Viêm phổi mắc phải cộng đồng

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TS. BS. Nguyễn Hữu Lân  I. ĐỊNH NGHĨA: Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa như là một nhiễm trùng nhu mô phổi cấp tính với  2 triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng cấp tính và có tổn thương thâm nhiễm trên Xquang lồng ngực hay nghe được những dấu hiệu viêm phổi (ran khu trú và/hay thay đổi âm phế bào) và xảy ra ở những bệnh nhân không ở bệnh viện ít nhất 14 ngày kể từ khi có triệu chứng. Trong thực hành lâm sàng, cần phân biệt viêm phổi mắc phải tại cộng đồng với viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra  48h kể từ sau khi nhập viện và đã loại trừ các nhiễm trùng đang ủ bệnh ở thời điểm nhập viện. II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Triệu chứng viêm đường hô hấp dưới: Sốt hay hạ thân nhiệt, lạnh run, đổ mồ hôi, mới xuất hiện ho khan hay ho khạc đàm, hay ho khạc đàm mủ ở những người ho mạn tính, nặng ngực hay khó thở. Triệu chứng ngoài phổi: Mệt mỏi, đau cơ, đau bụng, nhức đầu, đau khớp, chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, lú lẫn. Lưu ý là bệnh nhân có thể không có, có một vài hoặc có tất cả các dấu hiệu này. Người già thường gặp rối loạn ý thức, có thể không có sốt. 40% trường hợp bệnh nhân viêm phổi có tràn dịch màng phổi, thường lượng ít. Người ta thường chia viêm phổi thành viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình. Mặc dù ngày nay người ta nhận thấy sự phân biệt này không rõ rệt lắm, không thể dùng triệu chứng lâm sàng phân biệt viêm phổi điển hình và không điển hình, nhưng chúng cũng có giá trị ít nhiều trong chẩn đoán. Mục tiêu: 1) Chẩn đoán được một trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng. 2) Phân tích giá trị của các xét nghiệm trong viêm phổi mắc phải cộng đồng. 3) Nắm vững nguyên tắc điều trị và chọn lựa kháng sinh cho từng đối tượng bệnh nhân. Viêm phổi điển hình: thường do Streptococcus pneumoniae nhưng đôi khi cũng có thể do các loại vi trùng khác như Hemophilus influenzae Khởi bệnh sốt cao đột ngột, ho đàm mủ và đau ngực kiểu màng phổi (đau khi hít thở mạnh). Đàm màu rỉ sét thường điển hình cho viêm phổi do Streptococcus pneumoniae và đàm có mùi hôi thường gặp trong viêm phổi do vi trùng kỵ khí. Khám lâm sàng thấy có dấu hiệu của hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, giảm rì rào phế nang) và có thể nghe được ran nổ ở vùng phổi bị tổn thương. Viêm phổi không điển hình: Thường do Mycoplasma pneumoniae nhưng cũng có thể do Legionnella pneumophila, Chlamydiae pneumoniae, Pneumocystic carinii, Streptococcus pneumoniae Khởi bệnh từ từ, ho khan và các triệu chứng ngoài phổi nổi bật hơn như nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, đau họng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy Ngoài ra còn các triệu chứng hiếm gặp như Mycoplasma pneumoniae có thể gây các biến chứng hồng ban đa dạng, thiếu máu tán huyết, viêm não. Legionella pneumoniae có thể gây các rối loạn thần kinh, rối loạn chức năng thận và gan, hạ Natri/ máu. Chlamydiae pneumoniae có thể gây đau họng, khàn tiếng, khò khè Một số trường hợp viêm phổi do vi trùng thường xuất hiện thứ phát sau nhiễm virus, đặc biệt đối với các virus cúm, sởi và thủy đậu do hậu quả của sự phá hủy hàng rào chất nhầy - lông chuyển của khí đạo. Viêm phổi bội nhiễm sau nhiễm virus có thể tiếp liền ngay sau đó hoặc sau vài ngày tạm thời giảm bớt triệu chứng, biểu hiện bởi tình trạng bệnh nhân xấu đi, xuất hiện sốt, ớn lạnh, ho đàm và đau ngực. Viêm phổi hít do vi trùng kỵ khí: Các biểu hiện thường gặp là ho đàm mủ và rất hôi, thường gặp ở những người có bệnh lý vùng răng miệng (viêm nha chu). Trong nhiều trường hợp biểu hiện lâm sàng của viêm phổi do vi trùng kỵ khí rất giống với lao phổi: Ho ít, sốt nhẹ, ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, đau ngực và ho đàm vướng máu kéo dài nhiều tuần lễ. III. DẤU HIỆU LÂM SÀNG: - Nhịp thở tăng. - Sốt > 38oC. - Dấu hiệu lâm sàng khu trú ở lồng ngực: Giảm độ giãn nở lồng ngực, gõ đục, giảm rì rào phế nang, âm thổi phế quản, ran nổ. Lưu ý: - Chỉ 40% bệnh nhân đến khám lần đầu tiên có triệu chứng đường hô hấp dưới mới xuất hiện + dấu hiệu lâm sàng khu trú ở lồng ngực có bằng chứng Xquang viêm phổi. - Dấu hiệu lâm sàng mới xuất hiện: Có ích, không đặc hiệu. - Ran nổ hay âm thổi phế quản: Không nhạy, không đặc hiệu. IV. XÉT NGHIỆM: - Xquang lồng ngực: Là xét nghiệm chẩn đoán căn bản, chứng minh có viêm phổi, phát hiện bệnh phổi phối hợp, đánh giá độ nặng, đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh. Trong hầu hết các trường hợp không thể chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh bằng hình ảnh Xquang lồng ngực. Hình ảnh Xquang lồng ngực có thể bình thường ở bệnh nhân viêm phổi nếu bệnh nhân thiếu nước. Tổn thương viêm phổi trên Xquang lồng ngực chỉ biến mất sau vài tuần hoặc vài tháng. - Công thức máu, VS, CRP. - Urê, créatinin, ion đồ, glucose, protide/ máu. - Bilirubin (trực tiếp, gián tiếp, toàn phần), SGOT, SGPT. - HbA1c nếu nghi ngờ tiểu đường - Soi, cấy (định danh, định tính) tạp trùng, kháng sinh đồ/ đàm khạc sâu hoặc đàm kích thích. - BK trực tiếp/ đàm hay BK thuần nhất/ đàm khạc sâu hoặc đàm kích thích. - BK cấy MGIT – kháng sinh đồ/ đàm khạc sâu hoặc đàm kích thích (nếu nghi viêm phổi lao). - Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực nên làm khi bệnh nhân không cải thiện lâm sàng hay tình trạng lâm sàng xấu đi. - Xét nghiệm chẩn đoán viêm phổi không điển hình: Huyết thanh chẩn đoán Mycoplasma species, Chlamydia species, Coxiella burnetii. Tìm kháng nguyên của Legionella species trong nước tiểu. Hiện không khuyến cáo tìm vi khuẩn không điển hình cho mọi bệnh nhân. - Soi phế quản khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh, nghi có dị vật đường thở, viêm phổi xảy ra trên nền ung thư phế quản. Các thủ thuật và xét nghiệm thực hiện trong khi soi phế quản bao gồm:  Soi, cấy (định danh, định tính) tạp trùng, kháng sinh đồ/ dịch rửa phế quản.  BKTN/ dịch rửa phế quản.  BK cấy MGIT – kháng sinh đồ/ dịch rửa phế quản.  Soi cấy định danh nấm/ dịch rửa phế quản.  Gắp dị vật đường thở nếu có.  Sinh thiết niêm mạc phế quản hay sinh thiết phổi xuyên thành phế quản nếu nghi ngờ có tổn thương ác tính.  Nếu xét nghiệm hình ảnh học (Xquang lồng ngực, siêu âm, chụp cắt lớp điện toán lồng ngực) cho thấy có tràn dịch màng phổi, cần tiến hành chọc dò, chọc tháo dịch màng phổi. Các xét nghiệm dịch màng phổi bao gồm:  Sinh hoá (protid, albumin, LDH, glucose).  Công thức tế bào.  Tế bào lạ.  Soi, cấy (định danh, định tính) tạp trùng, kháng sinh đồ/dịch màng phổi.  Soi, cấy (định danh, định tính) vi trùng kỵ khí, kháng sinh đồ/dịch màng phổi (dịch màng phổi phải được lấy bằng dụng cụ chuyên biệt làm xét nghiệm vi trùng kỵ khí).  BKTN/dịch màng phổi.  BK cấy MGIT – kháng sinh đồ/ dịch màng phổi. V. CHẨN ĐOÁN: 1. Chẩn đoán một trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng khi: - Có ít nhất 2 triệu chứng nhiễm trùng cấp tính. - Tổn thương mới xuất hiện trên Xquang lồng ngực hoặc thay đổi âm phế bào và/hoặc ran khu trú. - Không nhập viện hoặc không sống trong bệnh viện ít nhất 14 ngày trước khi có triệu chứng. 2. Chẩn đoán độ nặng của viêm phổi dựa vào hệ thống tính điểm CURB-65: - Lú lẫn mới xuất hiện (chỉ số test ngắn gọn về tâm trí 8 hoặc mất định hướng về bản thân, không gian, thời gian). - Urea/ máu >7mmol/L. - Nhịp thở ≥30 lần/phút. - Huyết áp thấp: HATT <90 mmHg hay HATTr 60 mmHg. - ≥65 tuổi. Chú thích: Test ngắn gọn về tâm trí: (1) Tuổi (2) Ngày sinh (3) Thời gian (4) Năm (5) Tên bệnh viện (6) Nhận biết 2 người (ví dụ: bác sĩ, điều dưỡng) (7) Nhớ lại địa chỉ (8) Ngày thống nhất đất nước (9) Tên của người lãnh đạo đất nước hiện nay (10) Đếm ngược từ 20  1 3. Chẩn đoán hình ảnh học viêm phổi: a. Xquang lồng ngực:  Xquang lồng ngực là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng đầu trong các bệnh lý viêm phổi. Xquang lồng ngực có thể giúp:  Xác định chẩn đoán viêm phổi.  Định vị thương tổn trên phổi và ảnh hưởng đến các bộ phận liên quan như màng phổi, hạch rốn phổi.  Theo dõi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị.  Hình ảnh Xquang lồng ngực không thể giúp xác định tác nhân gây bệnh. Trong 1 số trường hợp, hình ảnh Xquang lồng ngực kết hợp với lâm sàng và yếu tố dịch tễ học có thể giúp định hướng cho điều trị trong thời gian chờ đợi kết quả vi trùng học. Các hình ảnh Xquang lồng ngực trong viêm phổi được chia làm 4 dạng chính:  Hình ảnh tổn thương phế nang: Do hiện tượng phù viêm gây đông đặc các phế nang ở ngoại biên. Đây là hình ảnh viêm phổi thùy điển hình, được đặc trưng bởi hình mờ tương đối đồng nhất chiếm 1 thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường - hơi phế quản (air - bronchogram) ở bên trong. Các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy, hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản bởi dịch tiết. Nguyên nhân thường gặp nhất là do Streptococcus pneumoniae, tuy nhiên còn có thể do Klebsiella pneumoniae. Ngoài hình mờ khá đồng nhất, các trường hợp viêm phổi do Klebsiella pneumoniae thường có hình ảnh khá đặc hiệu là rãnh liên thùy phồng, tuy nhiên các hình ảnh này không đủ tin cậy để xác định tác nhân gây bệnh mà cần phải có bằng chứng về vi trùng học.  Hình ảnh tổn thương phế quản-phổi: Xuất hiện khi có tình trạng nhiễm trùng ở các phế quản và nhu mô phổi bao quanh nó. Biểu hiện trên Xquang phổi bởi những hình mờ lốm đốm không đồng nhất, những đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn. Thường gặp trong viêm phổi do Staphylococcus aureus hoặc Hemophilus influenzae không vỏ bọc. Đối với Staphylococcus aureus, hình ảnh đặc hiệu thường là những nang khí (pneumatocele) rải rác khắp 2 phổi tạo thành nhiều ổ abscess nhỏ, ngoài ra còn có thêm sự phối hợp của màng phổi đưa đến tràn dịch màng phổi tạo nhiều vách ngăn. Mặt khác, tổn thương kiểu phế quản-phổi này còn thường gặp trong những trường hợp viêm phổi xuất hiện trên cơ địa giãn phế quản hoặc viêm phế quản mạn.  Hình ảnh tổn thương mô kẽ: Thường cho thấy hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới - nốt khắp cả 2 phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ lốm đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới. Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất cho hình ảnh tổn thương mô kẽ. Cần phân biệt với các nguyên nhân không nhiễm trùng cũng cho hình ảnh tổn thương mô kẽ như bệnh Collagen, Sarcoidose, bụi phổi. Ở những người suy giảm miễn dịch, nhất là những người nhiễm HIV-AIDS, nguyên nhân được nghĩ đến trước tiên là Pneumocystic carinii. Ở nhóm người này, các nguyên nhân không nhiễm trùng cần chẩn đoán phân biệt là viêm phổi do thuốc (Bleomycin, Methotrexate), viêm phổi xạ trị, phù phổi  Thâm nhiễm dạng nốt: Là những hình mờ, tròn, giới hạn rõ, đường kính > 1cm2 trên phim Xquang lồng ngực. Có thể gặp trong viêm phổi hít gây abscess phổi nhưng chưa tạo mức nước hơi hoặc viêm phổi do Nocardiose. Cần phân biệt với u lao hoặc viêm phổi do nấm. b. Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực: Chụp CT scan lồng ngực có thể được chỉ định trong 1 số trường hợp khó khăn trong chẩn đoán viêm phổi, nhất là khi các hình ảnh Xquang không điển hình. CT scan có thể giúp xác định xem có hay không tình trạng tắc nghẽn do hạch hoặc u nội phế quản, có họai tử bên trong hay không, có ảnh hưởng đến màng phổi hay không CT scan còn đặc biệt hữu ích trong việc xác định khả năng cũng như vị trí để thực hiện các thủ thuật chọc dò xuyên thành ngực. 4. Chẩn đoán vi trùng học: a. Xét nghiêm đàm  Cách lấy mẫu đàm: o Khạc đàm: Kết quả xét nghiệm đàm có vai trò hết sức quan trọng trong việc xác định tác nhân gây bệnh và hướng dẫn điều trị. Giá trị của xét nghiệm đàm lại tùy thuộc vào phương pháp lấy mẫu đàm: Phải lấy được chất tiết của đường hô hấp dưới sau khi ho. Người bệnh cần được hướng dẫn kỹ để lấy được mẫu đàm đúng cách: Sau khi súc miệng và làm sạch họng, người bệnh hít sâu và nín thở khoảng 10 - 20 giây sau đó ho mạnh ra để khạc đàm. Để đánh giá xem mẫu đàm được lấy có đạt yêu cầu không, người ta quan sát dưới kính hiển vi: Một mẫu đàm tốt đòi hỏi phải có hiện diện 10 - 25 hoặc hơn các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính trên 1 quang trường x100, đồng thời không được có quá nhiều tế bào thượng bì tróc ra từ niêm mạc hầu họng (nếu có trên 10 tế bào thượng bì trên quang trường x100 cho thấy mẫu đàm này chưa đạt yêu cầu. Sự hiện diện của tế bào thượng bì trong mẫu đàm không những cho thấy mẫu đàm xuất phát từ đường hô hấp trên mà còn làm dễ nhầm lẫn giữa các chủng vi trùng gram dương thường trú hay bám trên bề mặt tế bào thượng bì với Streptococcus pneumoniae. o Phương pháp làm loãng đàm (Induced sputum): Có một số người không có đàm và do đó không thể có được mẫu đàm đạt yêu cầu. Trong những trường hợp này, người ta dùng cách “tạo ra đàm”: cho bệnh nhân hít dưới dạng khí dung nước muối ưu trương đã làm ấm 370C hoặc thuốc loãng đàm (Mucomyst) trong 10 - 15 phút, sau đó ho mạnh trong khoảng 15 - 20 phút. Đàm có thể có ngay sau đó hoặc trong vòng 2 -3 ngày sau và cần được giữ lại để xét nghiệm. o Chọc hút xuyên khí quản: Kỹ thuật này khá phổ biến trong vài thập niên trước đây nhằm mục đích loại trừ khả năng nhiễm phải vi trùng thường trú ở họng nhưng hiện nay ít được sử dụng. Kỹ thuật được thực hiện bằng cách dùng catheter đâm xuyên qua sụn giáp nhẫn hướng về phía carina để lấy chất tiết. Mặc dù độ nhạy khá cao nhưng độ đặc hiệu cũng thấp do vẫn có thể nhiễm phải các chủng vi trùng trú đóng trên cây khí phế quản nhưng không phải là vi trùng gây bệnh. Tai biến có thể gặp là nhiễm trùng tại chỗ, tràn khí trung thất hoặc tràn khí dưới da khi bệnh nhân ho nhiều.  Phết đàm: o Nhuộm Gram: Một số chủng vi trùng thường có hình dạng khá đặc trưng và gợi ý rõ rệt là tác nhân gây bệnh khi hiện diện với số lượng đáng kể trên mẫu đàm. Các chủng này thường là Streptococcus pneumoniae (song cầu gram dương hình bầu dục), Hemophilus influenzae (trực trùng gram âm nhỏ đa dạng), M. catarrhalis (song cầu gram âm), Staphylococcus aureus (cầu trùng gram dương lớn tập trung từng đám) Cần lưu ý là Streptococcus pneumoniae rất dễ nhầm với các chủng vi trùng Streptococcus thường trú ở họng, nên chỉ gợi ý đến viêm phổi do Streptococcus pneumoniae khi hiện diện >10 song cầu gram dương hình bầu dục trên quang trường kính dầu. o Nhuộm Giemsa: Thường nhằm tìm Pneumocystic carinii trong mẫu đàm của các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi. Nhuộm Giemsa mới có thể thấy được các thể dưỡng bào (trophozoite) và thể bào tử trong nang (intracystic sporozoite) của Pneumocystic carinii.  Cấy đàm: o Đối với phần lớn bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi trong bệnh viện, việc chẩn đoán nguyên nhân thường căn cứ vào kết quả kết hợp giữa phết đàm và cấy đàm. Cần lưu ý phải bảo đảm các tiêu chuẩn nghiêm nhặt khi lấy đàm như đã nêu trên thì mẫu cấy mới hữu ích trong việc chẩn đoán. Tuy vậy, chỉ có khoảng 50% bệnh nhân viêm phổi do Pneumococcus có mẫu cấy đàm dương tính. Các môi trường cấy thông dụng là môi trường thạch máu và môi trường Mac Conkey. Đối với những trường hợp nghi ngờ cần phải cấy trên các môi trường đặc biệt để tìm vi trùng lao, vi trùng kỵ khí, Mycoplasma, nấm b. Miễn dịch hùynh quang:  Kỹ thuật miễn dịch hùynh quang sử dụng kháng thể đơn dòng có ích lợi trong việc chẩn đoán nhiễm trùng phổi do Legionella pneumophila. Mẫu bệnh phẩm lấy từ các thủ thuật soi phế quản hoặc chọc hút xuyên thành ngực có giá trị hơn mẫu đàm vì tránh được phản ứng chéo với các chủng vi trùng khác thường trú hoặc trú đóng trên đường hô hấp trên. Ngoài ra, kỹ thuật này còn có thể phát hiện được viêm phổi do nhiều loại virus như Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, virus hợp bào hô hấp. c. Cấy máu:  Được chỉ định ở những bệnh nhân viêm phổi nghi ngờ có du khuẩn huyết (bacteremia) từ ổ nhiễm trùng nơi khác như viêm nội tâm mạc do Staphylococcus aureus hay nhiễm trùng vết phỏng do Pseudomonas aeruginosa. Ngoài ra, viêm phổi do Streptococcus pneumoniae có 30% trường hợp có du khuẩn huyết. d. Test huyết thanh học:  Các test huyết thanh học thường dùng trong chẩn đoán các loại viêm phổi do virus, nấm, Chlamydiae Tuy nhiên kỹ thuật này ít có giá trị trong chẩn đoán sớm và hướng dẫn điều trị vì đòi hỏi nồng độ kháng thể phải tăng lên gấp 4 lần giữa giai đoạn cấp và thời kỳ hồi phục. e. Tìm kháng nguyên vi trùng trong đàm:  Các kỹ thuật thường dùng là ELISA, ngưng kết hạt Latex và điện di miễn dịch đối dòng trong đó kỹ thuật ELISA là nhạy nhất. Các kỹ thuật này đã được ứng dụng đối với Streptococcus pneumoniae và Legionella pneumophila. Đối với Streptococcus pneumoniae, kỹ thuật ELISA có độ nhạy khá cao (70 - 90%) nhưng có nhiều dương tính giả có lẽ do khó phân biệt giữa vi trùng gây bệnh với vi trùng thường trú hay trú đóng (colonization). f. Sinh học phân tử:  Kỹ thuật sinh học phân tử được biết đến nhiều nhất hiện nay là phản ứng trùng hợp chuỗi (PCR = Polymerase chain reactions). Kỹ thuật này thường được áp dụng để tìm vi trùng lao. Ngoài ra còn có thể được áp dụng để tìm Chlamydiae pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae với thời gian chỉ 1 - 2 ngày so với kỹ thuật cấy phải mất ít nhất 3 tuần. g. Các tranh cãi hiện nay về chỉ định xét nghiệm vi trùng học trong viêm phổi mắc phải cộng đồng:  Nhuộm Gram và cấy đàm: o IDSA (Infectious Diseases Society of America): Nhuộm Gram và cấy đàm là xét nghiệm thường quy, nhằm xác định điều trị kháng sinh tối ưu cho từng bệnh nhân và theo dõi tình trạng kháng thuốc. o ATS (American Thoracic Society), BTS (British Thoracic Society): Nhuộm Gram và cấy đàm không là xét nghiệm thường quy, chỉ thực hiện trong trường hợp nghi kháng thuốc, không đáp ứng điều trị. Lý do là có đến 40-50% viêm phổi mắc phải cộng đồng không xác định được vi trùng gây bệnh. Nhuộm Gram và cấy đàm không phát hiện tác nhân không điển hình (vốn chiếm đến 3-40% nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng), vì các tác nhân gây viêm phổi không điển hình như Mycoplasma species, Chlamydia species, Coxiella burnetii được chẩn đoán bằng xét nghiệm huyết thanh. Chẩn đoán Legionella species nhờ tìm kháng nguyên trong nước tiểu.  Cấy máu định danh vi trùng gây bệnh: o IDSA, ATS, BTS: Cấy máu định danh vi trùng gây bệnh nên thực hiện thường quy cho bệnh nhân phải nhập viện điều trị. Lấy máu 2 lần ở 2 vị trí khác nhau. Lấy mẫu trong vòng 24 giờ sau nhập viện, trước điều trị kháng sinh. o Tuy nhiên, có một số ý kiến khác cho rằng chỉ thực hiện cấy máu có chọn lọc. Lý do thứ nhất là chỉ có 10% bệnh nhân nhập viện có kết quả cấy máu (+), đa số xảy ra trong trường hợp nhiễm trùng huyết do Pneumococcus hoặc bệnh nhân viêm phổi nặng, không điều trị kháng sinh trước nhập viện. Vì vậy chỉ thực hiện cấy máu ở bệnh nặng hay không đáp ứng điều trị. Lý do thứ hai là chỉ có 4-18% nhiễm trùng huyết có mẫu cấy máu thứ 2 (+). Trong khi giá thành của xét nghiệm cấy máu định danh vi trùng gây viêm phổi cao. Vì vậy chỉ thực hiện ở bệnh nhân có nguy cơ cao 5. Vai trò của xét nghiệm đo nồng độ C reactive protein: Hữu ích để quản lý viêm phổi vì 95% viêm phổi cộng đồng có C reactive protein >50mg/L. Tuy nồng độ C reactive protein không tương quan chặt chẽ với viêm phổi nhưng là dấu chỉ điểm đáp ứng điều trị. Khi nồng độ C reactive protein không giảm > 50% của ngày điều trị thứ 4, có khả năng xảy ra thất bại điều trị, hoặc viêm phổi có biến chứng như viêm mủ màng phổi. VI. ĐIỀU TRỊ: 1. Có thể quyết định nơi điều trị dựa vào CURB-65: - CURB-65 = 0-1 điểm : Điều trị tại nhà (ngoại trú). - CURB-65 = 2 điểm : Cân nhắc khả năng điều trị có giám sát tại bệnh viện. - CURB-65 ≥ 3 điểm : Điều trị tại bệnh viện như là viêm phổi nặng. - CURB-65 ≥ 4 điểm : Điều trị tại khoa chăm sóc tích cực. 2. Nguyên tắc điều trị: - Dùng kháng sinh liều đầu tiên trong vòng 4 giờ - 8 giờ tính từ khi nhập viện. - Không thay đổi kháng sinh trong vòng 72 giờ trừ khi tình trạng lâm sàng xấu đi và hoặc có bằng chứng vi trùng học. Điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu kháng sinh đang sử dụng không còn nhậy cảm theo kháng sinh đồ của vi trùng phân lập được và lâm sàng đáp ứng chậm hoặc kém. - Đánh giá đáp ứng điều trị:  Có đáp ứng lâm sàng sớm.  Không có đáp ứng lâm sàng (đánh giá ở ngày thứ 3 nhập viện).  Tình trạng lâm sàng xấu đi (xảy ra sớm ở giờ điều trị thứ 24-48). - Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch khi:  Viêm phổi nặng (CURB-65  3 điểm).  Kém hấp thu do bất thường chức năng hay thực thể.  Rối loạn ý thức.  Rối loạn phản xạ nuốt. - Nên chuyển sang kháng sinh đường uống khi có 4 tiêu chuẩn sau:  Cải thiện ho và khó thở.  Hết sốt (lấy thân nhiệt 2 lần cách nhau 8 giờ).  Số lượng bạch cầu giảm.  Chức năng đường tiêu hóa cho phép dùng thuốc bằng đường uống. - Thời gian sử dụng kháng sinh:  Viêm phổi không nặng: 7 ngày.  Viêm phổi nặng không bằng chứng vi trùng: tiêm mạch 10 ngày.  Viêm phổi do tác nhân “không điển hình”: 14 ngày.  Viêm phổi do S. aureus, và Gram (-):14 – 21 ngày.  S.pneumoniae và vi khuẩn đặc hiệu khác: 7-10 ngày.  Bệnh nhân sử dụng Corticosteroids mạn tính:  14 ngày. 3. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: a. Điều trị ngoại trú:  Kháng sinh dùng đường uống: o Amoxicillin 500-1000 mg  3 lần/ngày, hay o Erythromycin 500 mg  4 lần/ngày, hay o Clarithromycin 500 mg  2 lần/ngày. b. Viêm phổi không nặng (CURB < 3), điều trị tại bệnh viện:  Kháng sinh dùng đường uống: o Amoxicillin 500-1000mg  3 lần/ngày kết hợp với Erythromycin 500mg  4lần/ngày, hoặc o Clarithromycin 500mg  2 lần/ngày.  Nếu cần dùng kháng sinh tiêm mạch: o Ampicillin 500 mg  4 lần/ngày, hay o Benzylpenicillin 1200 mg  4 lần/ngày, Kết hợp với: o Erythromycin 500 mg  4 lần/ngày, hoặc o Clarithromycin 500 mg  2 lần/ngày.  Điều trị thay thế cho viêm phổi không nặng (CURB < 3), được điều trị tại bệnh viện: o Kháng sinh dùng đường uống:  Levofloxacin 500 mg  1 lần/ngày hoặc  Moxifloxacin 400 mg  1 lần/ngày. c. Viêm phổi nặng (CURB ≥ 3), điều trị tại bệnh viện:  Tất cả kháng sinh đều dùng đường tĩnh mạch: o Amoxicillin/Acid clavulanic: 1,2 g  3 lần/ngày, hoặc o Cefuroxime 1,5 g  3 lần/ngày, hoặc o Cefotaxime 1 g  3 lần/ngày, hoặc o Ceftriaxone 2 g  1 lần/ngày. Kết hợp với: o Erythromycin 500 mg  4 lần/ngày, hoặc o Clarithromycin 500 mg  2 lần/ngày.  Điều trị thay thế cho viêm phổi nặng (CURB ≥ 3), được điều trị tại bệnh viện: o Tất cả kháng sinh đều dùng đường tĩnh mạch: o Benzylpenicillin 1200 mg  4 lần/ngày + Levofloxacin 500 mg  2 lần/ngày 4. Đặt ống dẫn lưu dịch màng phổi khi: - pH dịch màng phổi < 7,3. - Glucose dịch màng phổi < 40 mg/dL (2.22mmol/L). VII. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN: Chỉ định xuất viện nếu trong vòng 24 giờ trước xuất viện, bệnh nhân không có nhiều hơn 1 trong các triệu chứng sau: - Thân nhiệt > 37,8oC - Mạch > 100 lần/phút. - Nhịp thở > 24 lần/phút. - Huyết áp tâm thu < 90 mmHg. - SpO2 < 90% - Không có khả năng dùng thuốc đường uống. - Tình trạng ý thức bất thường. VIII. THEO DÕI SAU XUẤT VIỆN: - Tái khám khoảng 6 – 10 tuần sau xuất viện, cần thực hiện:  Chụp Xquang lồng ngực nhằm theo dõi diễn tiến lâm sàng và loại trừ bệnh lý ác tính, đặc biệt ở bệnh nhân có tuổi, nghiện hút thuốc lá.  Chụp CT scan lồng ngực khi bệnh nhân không cải thiện lâm sàng và/hoặc tình trạng lâm sàng xấu. Mục đích loại trừ viêm mủ màng phổi, abscess phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1) CRAVEN D. E. (2004), “BLOOD CULTURES FOR COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA: PIECING TOGETHER A MOSAIC FOR DOING LESS”, AM. J. RESPIR. CRIT. CARE MED., 169, PP.327 - 328. 2) HOARE Z., LIM W.S. (2006), “PNEUMONIA: UPDATE ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT”, BMJ, 332, PP.1077 - 1079. 3) LUNA C. M. (2003), “BLOOD CULTURES IN COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA: ARE WE READY TO QUIT?”, CHEST, 123, PP.977 - 978. 4) MANDELL LA, BARTLETT JG, DOWELL SF, FILE TM JR, MUSHER DM, WHITNEY C. (2003), “UPDATE OF PRACTICE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN IMMUNOCOMPETENT ADULTS”, CLIN INFECT DIS, 37, PP. 1405 - 1433. 5) MACFARLANE J. (2001), “BTS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS”, THORAX, 56(SUPPL 4), PP. IV1-IV64. 6) NIEDERMAN M.S., MANDELL L.A., ANZUETO A., BASS J.B., BROUGHTON W.A., CAMPBELL G.D., DEAN N., FILE T., FINE M.J., GROSS P.A., MARTINEZ F., MARRIE T.J., PLOUFFE J.F., RAMIREZ J., SAROSI G.A., TORRES A., WILSON R., YU V.L.(2001), “GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA. DIAGNOSIS, ASSESSMENT OF SEVERITY, ANTIMICROBIAL THERAPY, AND PREVENTION”, AM. J. RESPIR. CRIT. CARE MED., 163, PP.1730 - 1754.