Viêm phổi bệnh viện

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TS. BS. Nguyễn Hữu Lân  I. ĐỊNH NGHĨA: Viêm phổi bệnh viện (hospital-acquired pneumonia) là viêm phổi xảy ra  48h kể từ sau khi nhập viện và đã loại trừ các nhiễm trùng đang ủ bệnh ở thời điểm nhập viện. Viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia): viêm phổi xuất hiện hơn 48-72h sau khi bệnh nhân được đặt nội khí quản. Viêm phổi mắc phải liên quan với chăm sóc y tế (healthcare-associated pneumonia): viêm phổi ở bệnh nhân đã từng nhập viện ít nhất 2 ngày trong vòng 90 ngày trước, bệnh nhân sống trại điều dưỡng, bệnh nhân mới được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch, hóa trị hoặc chăm sóc vết thương (mổ) trong vòng 30 ngày trước, bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ. Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, và viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế được xếp chung vào một phổ (spectrum) bệnh vì đều có thể do vi khuẩn đa kháng thuốc gây ra. Quản lý tối ưu bệnh nhân viêm phổi bệnh viện đòi hỏi sự cộng tác chặt chẽ giữa các bác sĩ chuyên khoa hô hấp, săn sóc đặc biệt, bệnh lý nhiễm trùng, và vi trùng học. II. SINH BỆNH HỌC: Nhiễm trùng hô hấp chỉ xảy ra khi có ít nhất 1 trong 3 điều kiện sau: (1) Suy giảm sức đề kháng của bệnh nhân, (2) vi trùng nhiễm ở đường hô hấp dưới phải có số lượng đủ lớn và (3) độc lực của vi trùng cao. 1. Đường xâm nhập của vi trùng vào phổi: Hít chất tiết có vi trùng gây bệnh ở vùng hầu họng, hít dịch thực quản/dạ dày, hít các hạt khí dung nhiễm trùng, lan theo đường máu từ các ổ nhiễm trùng ở xa phổi, xâm nhập ngoại sinh từ ổ nhiễm trùng kế cận phổi Mục tiêu: 1) Chẩn đoán được một trường hợp viêm phổi mắc phải bệnh viện. 2) Nắm vững sinh bệnh học, vi trùng học và phân nhóm viêm phổi bệnh viện. 3) Nắm vững nguyên tắc điều trị viêm phổi bệnh viện. (ví dụ, khoang màng phổi), nhiễm trực tiếp qua ống nội khí quản ở bệnh nhân nằm điều trị ở khoa săn sóc tích cực và có thể chuyển dịch từ đường tiêu hóa. 2. Yếu tố nguy cơ: - Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân: Bệnh nhân bị bệnh cấp hay mạn tính nặng, hôn mê, suy dinh dưỡng, nằm viện lâu ngày, giai đoạn tiền phẫu, tụt huyết áp, toan chuyển hóa, hút thuốc lá và có các bệnh nặng có thể gây tử vong đi kèm theo như rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, suy hô hấp và tuổi già. - Yếu tố nguy cơ liên quan đến sự kiểm soát nhiễm trùng: Do nhân viên y tế không rửa tay sạch hoặc không thay găng tay sau khi chăm sóc một bệnh nhân, sử dụng dụng cụ không vô trùng khi chăm sóc điều trị cho bệnh nhân. Đường tiêu hóa có thể là nguồn gốc chính của sự nhiễm trực trùng gram âm đường ruột ở cây khí phế quản. - Yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp điều trị: Các loại thuốc an thần có thể làm ức chế chức năng của hệ thần kinh trung ương làm gia tăng nguy cơ viêm phổi hít. Corticosteroids, thuốc độc tế bào làm giảm chức năng đề kháng của cơ thể, phẫu thuật kéo dài hoặc có biến chứng, đặc biệt phẫu thuật ngực – bụng kết hợp với một số thay đổi chức năng của hệ thống tiêm mao đường hô hấp và chức năng tế bào; tương tự, đặt ống nội khí quản làm suy giảm chức năng của hệ thống tiêm mao đường hô hấp nên làm giảm sự thanh thải nhầy của đường hô hấp dưới, dẫn đến tổn thương biểu mô đường hô hấp dưới, nên làm gia tăng sự gắn kết vi trùng gây bệnh vào bề mặt đường hô hấp dưới gây viêm phổi. Dùng kháng sinh dài ngày và không thích hợp làm gia tăng chủng vi trùng đa kháng thuốc, bao gồm trực khuẩn gram âm có độc lực mạnh. Kháng acids, ức chế Histamine type 2 (H2) để phòng ngừa viêm và loét dạ dày làm gia tăng viêm phổi di trực trùng gram âm đường ruột. Nuôi ăn qua ống mũi thực quản có thể gây viêm phổi do vi trùng gram âm. III. VI TRÙNG HỌC VÀ PHÂN NHÓM VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN: Chủng vi trùng viêm phổi bệnh viện liên quan nhiều đến các vi trùng vùng hầu họng. Siêu vi chỉ nghĩ đến khi có dịch. Tác nhân thường gặp nhất là trực trùng gram âm đường ruột và Staphylococcus aureus, nhưng ½ bệnh nhân thở máy nhiễm nhiều loại cùng lúc. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện dựa vào lâm sàng, nhưng chẩn đoán vi trùng học phải dựa vào cấy bệnh phẩm lấy từ chải phế quản có bảo vệ, và/hoặc rửa phế quản phế nang, cấy máu, đàm hoặc dịch hút trong ống nội khí quản. Nhận diện độ nặng của viêm phổi bệnh viện phải dựa vào mức độ nặng của bản thân viêm phổi, những bệnh lý đặc biệt đi kèm, điều trị trước đó (bao gồm kháng sinh), thời gian nằm viện. Để phân loại thích hợp bệnh nhân viêm phổi bệnh viện cần trả lời được 3 vấn đề sau: (1) Viêm phổi nhẹ, vừa hay nặng (Bảng 4)? (2) Có sự hiện diện một vi trùng chuyên biệt do các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân và trị liệu? (3) Viêm phổi bị sớm (xảy ra <5 ngày kể từ khi nhập viện) hay muộn (xảy ra 5 ngày kể từ khi nhập viện)? Viêm phổi bệnh viện được phân loại thành ba nhóm. Khi bệnh nhân có một trong những yếu tố thuộc nhóm nào, sẽ được xếp vào nhóm đó. 3 nhóm này là: - Nhóm 1: Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ bất thường có viêm phổi bệnh viện từ nhẹ đến vừa, xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào trong thời gian nằm viện hay có viêm phổi nặng xảy ra sớm (bảng 1). - Nhóm 2: Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chuyên biệt có viêm phổi từ nhẹ đến vừa, xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào trong thời gian nằm viện (bảng 2). - Nhóm 3: Bệnh nhân viêm phổi nặng hoặc xảy ra sớm và có yếu tố nguy cơ chuyên biệt hoặc xảy ra muộn (bảng 3). Bệnh nhân nhóm 1 thường bị viêm phổi bệnh viện do những loại vi trùng được nêu trong bảng 1. Những loại vi trùng này cũng gây viêm phổi bệnh viện ở tất cả bệnh nhân thuộc nhóm khác. Nhưng những bệnh nhân thuộc nhóm 2 và 3 có nguy cơ nhiễm thêm những loại vi trùng khác. Những loại vi trùng thường gây viêm phổi bệnh viện là: trực trùng gram âm đường ruột, như là Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Serratia marcescens, Hemophilus influenza; và vi trùng gram dương như là Staphylococcus aureus nhạy với Methicillin và Steptococcus pneumoniae. Không bao gồm trong nhóm vi trùng thường gây viêm phổi bệnh viện là: vi trùng gram âm có khả năng kháng thuốc cao, như là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus kháng với Methicillin. IV. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN: Mục đích của các thủ thuật chẩn đoán nhằm xác định 3 vấn đề sau: (1) Bệnh nhân có bị viêm phổi bệnh viện. (2) Vi trùng gây viêm phổi bệnh viện. (3) Độ nặng của viêm phổi bệnh viện. Tiếc thay, những bằng chứng lâm sàng và vi trùng học không phải luôn luôn đáng tin cậy để trả lời xác đáng 3 vấn đề đề trên. Chiến lược chẩn đoán viêm phổi bệnh viện là sử dụng tổng hợp các bằng chứng lâm sàng và các kỹ thuật xâm lấn để lấy mẫu xét nghiệm vi trùng học. Về mặt lâm sàng, viêm phổi được xác định bởi sự hiện diện tổn thương phổi dạng thâm nhiễm mới kèm với sự mới xuất hiện các triệu chứng sốt, khạc đàm mủ và tăng bạch cầu. Chẩn đoán vi trùng căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện dựa vào việc cấy các mẫu nghiệm từ dịch hút xuyên phế quản, máu, dịch màng phổi nếu có, từ các thủ thuật xâm lấn như chải phế quản có bảo vệ, rửa phế quản phế nang dành cho các bệnh nhân đã đặt nội khí quản. Không có cách tiếp cận chẩn đoán lâm sàng nào là không có vấn đề. Chẩn đoán lâm sàng thì nhạy quá mức: Bệnh nhân có thể được điều trị viêm phổi khi thực tế họ không có thêm viêm phổi bệnh viện hoặc không có viêm nhiễm, không phải tất cả bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng viêm phổi có nhiễm trùng đường hô hấp dưới, và nhiều quá trình không viêm nhiễm có thể dẫn đến tổn thương thâm nhiễm phổi và sốt như suy tim sung huyết, xẹp phổi, thuyên tắc phổi, phản ứng thuốc, xuất huyết phổi, hội chứng nguy ngập hô hấp cấp. Chẩn đoán vi trùng học bằng các kỹ thuật lấy mẫu xâm lấn lại có những vấn đề khác như: Đắt tiền, cần trang thiết bị đặc biệt, cần các kỹ thuật viên lành nghề. Khi đã hội đủ các yêu cầu trên, vẫn có thể không có chẩn đoán xác định nếu bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh tại thời điểm xét nghiệm, và các thủ thuật chẩn đoán này không đủ nhậy để chẩn đoán tất cả các trường hợp viêm phổi bệnh viện, đặt biệt ở giai đoạn sớm của nhiễm trùng. Tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh viện cần phải được hỏi bệnh sử cẩn thận, khám lâm sàng kỹ lưỡng để đánh giá độ nặng và đôi khi nhờ các yếu tố nguy cơ có thể tiên đoán được tác nhân gây bệnh, cho chụp Xquang lồng ngực (thẳng và nghiêng), và cho cấy máu ở 2 vị trí khác nhau, đo khí máu động mạch hoặc SpO2. Xquang lồng ngực để xác định tổn thương mới, vị trí thâm nhiễm, độ nặng (số thuỳ phổi tổn thương, tốc độ lan rộng, sự tạo hang), và biến chứng (như tràn dịch màng phổi). Cấy máu tại 2 vị trí khác nhau vừa giúp xác định chẩn đoán (dương tính trong 8-20% trường hợp), vừa giúp nhận biết tiên lượng (gia tăng biến chứng, nhiều tác nhân nhiễm trùng thêm vào). Khí máu động mạch hoặc SpO2 để xác định độ nặng và sự cần thiết cung cấp thêm O2 cho bệnh nhân. Các xét nghiệm khác như: Công thức máu, ion đồ máu, chức năng gan, thận giúp xác định độ nặng nhưng không giúp nhận biết nguyên nhân. Rút dịch màng phổi nên thực hiện khi bệnh nhân có lượng dịch trong khoang màng phổi >10ml trên phim Xquang lồng ngực được chụp ở tư thế bệnh nhân nằm nghiêng bên, hay khi bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm độc do nhiễm trùng. Xét nghiệm dịch màng phổi bao gồm định lượng protein, LDH, glucose, nhuộm gram, tìm BK, nấm. Huyết thanh chẩn đoán không nên làm thường qui vì chỉ có giá trị dịch tễ, chẩn đoán hồi cứu, chỉ cho lợi ích nhỏ trong chẩn đoán ban đầu. Nhuộm Gram và cấy đàm không đủ đặc hiệu và nhậy để xác định căn nguyên, chỉ hữu ích trong các trường hợp nhiễm lao hay nấm. Trên các bệnh nhân đặt nội khí quản có thể lấy bệnh phẩm bằng hút dịch nội khí quản, chải phế quản có bảo vệ, rửa phế quản phế nang nhưng kết quả đôi khi còn cần thảo luận. Trong chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy, cả hai phương pháp xâm nhập (hút dịch trong khí quản) lẫn xâm nhập (chải phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản phế nang hướng dẫn bởi nội soi) đều sử dụng được, với điều kiện mẫu lấy phải được cấy định lượng. Cấy định lượng giúp hướng dẫn kháng sinh trị liệu. Không có chứng cứ cho thấy phương pháp xâm nhập xét về mặt rút ngắn thời gian nằm hồi sức cấ cứu và giảm tử vong. Kết quả chẩn đoán vi trùng học chỉ có giá trị khi tìm được vi khuẩn với nồng độ > 103 CFU/ml trong mẫu bệnh phẩm dịch chải phế quản có bảo vệ, > 104 CFU/ml trong mẫu bệnh phẩm dịch rửa phế quản – phế nang hay 106 CFU/ml trong mẫu bệnh phẩm dịch hút khí quản. V. ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc cơ bản: - Chỉ 33%-50% tử vong là do viêm phổi bệnh viện, phân nửa còn lại là do các nguyên nhân khác, nhưng kháng sinh liệu pháp đúng giúp cải thiện tỷ lệ tử vong. - Nếu trị liệu được chỉ định, sự chọn lựa KHÁNG SINH phải dựa theo liệu pháp kháng sinh cũ nếu có, loại vi trùng thường trú tại bệnh viện, đơn vị hồi sức tích cực, các bệnh kèm theo, và kết quả cấy các mẫu bệnh phẩm tìm vi trùng. - Vì không xác định được vi trùng gây bệnh, đa số các bệnh nhân được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm tùy thuộc loại viêm phổi bệnh viện được xếp vào nhóm nào trong bảng 1, 2 và 3. Chúng ta nên chọn một phối hợp kháng sinh có tác dụng tốt đối với P.aeruginosa, trực trùng gram âm đường ruột thường gặp và S.aureus. Nếu Staphylococcus aureus kháng với Methicillin thường thấy về mặt dịch tễ học, nên dùng Vancomycin nhưng phải ngưng Vancomycin nếu cấy không thấy Staphylococcus aureus kháng với Methicillin. Cephalosporins thế hệ 3 có tác dụng diệt Pseudomonas (Cepoperazone, Ceftazidime) có thể hữu hiệu khi dùng đơn độc nhưng cần cẩn thận. Hơn nữa, kháng sinh phối hợp làm tăng tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết kèm viêm phổi do Pseodomonas nhưng không có hiệu quả hơn hơn đối với các viêm phổi bệnh viện do trực trùng gram âm đường ruột khác. Cần đặc biệt chú ý bệnh nhân nặng đã dùng kháng sinh trước đó, Pseudomonas và Acinetobacter rất thường gặp. Một chiến lược khác là chọn 2 kháng sinh từ các thuốc có sẵn như Penicillins có tác dụng diệt Pseudomonas (Piperacillin, Azlocillin, Mezlocillin), Ceftazidime, Cefoperazone, Imipenem-cilastin, Aztreonam, Ticarcillin-clavulanate acid, Ciprofloxacin, và Aminoglucosides (Gentamycin, Tobramycin). Trường hợp viêm phổi hít, đặc biệt bệnh nhân bị bệnh lý răng miệng, cần phối hợp thuốc diệt vi trùng kỵ khí. Điều trị Quinolones đơn độc không được khuyến cáo vì tác dụng yếu với cầu trùng Gram dương và vi trùng kỵ khí. Aminoglucosides chỉ đạt được 30-40% nồng độ huyết tương trong phổi, tuy nhiên chúng có tác dụng cộng hưởng với Beta-lactam để diệt P.aeruginosa. Ở các đơn vị hồi sức tích cực tìm thấy Enterobacter species kháng thuốc cần cẩn thận tránh dùng các Cephalosporins thế hệ 3, tốt hơn nên dùng Penicillin phổ rộng hay Imipenem-cilastin. 2. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc: - Đã dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước - Nhập viện từ  5 ngày. - Tần suất kháng thuốc cao trong cộng đồng hoặc tại khoa. - Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế:  Đã từng nhập viện 2 ngày trong vòng 90 ngày trước.  Sống trong trại điều dưỡng.  Dùng thuốc truyền tĩnh mạch tại nhà (gồm kháng sinh).  Được chăm sóc vết thương (mổ) tại nhà.  Chạy thận nhân tạo trong vòng 30 ngày trước.  Trong gia đình có người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc. - Bệnh suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch. 3. Điều trị kháng sinh cho viêm phổi khởi phát sớm không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào: Aminopenicillin + Ức chế -lactamase Amoxicillin – Clavulanic Acid 2.2g x 3 lần/ngày Ampicillin – Sulbactam 3g x 3 lần/ngày Hoặc, Cephalosporin thế hệ thứ 2 Cefuroxime 1.5g x 3 lần/ngày Hoặc, Cephalosporin thế hệ thứ 3 Cefotaxime 2g x3 lần/ngày Ceftriaxone 2g x 1 lần/ngày Hoặc, Quinolone hô hấp (không dùng Cirpofloxaxin) Levofloxacin 750mg x 1 lần/ngày Moxifloxacin 400mg x 1 lần/ngày 4. Điều trị kháng sinh cho viêm phổi khởi phát muộn: Piperacilline/Tazobactam 4.5g x 3 lần/ngày Hoặc, Ceftazidime 2g x 3 lần/ngày Hoặc, Imipenem/Cilistatin 1g x 3 lần/ngày Hoặc, Meropenem 1g x 3 lần/ngày Kết hợp: Ciprofloxacin hay Levofloxacin 400mg x 3 lần/ngày 750mg x 1 lần/ngày Thêm kháng sinh điều trị Staphylococcus aureus (MRSA) nếu nghi ngờ MRSA: Vancomycin Hay Linezolid 1g x 2 lần/ngày 600mg x 2 lần/ngày 5. Điều trị kháng sinh cho viêm phổi có yếu tố nguy cơ với khởi phát bất kỳ: MRSA Vancomycin 1g x 2 lần/ngày Hay Linezolid 600mg x2 lần/ngày P.aeruginosa Điều trị kháng sinh chống P.aeruginosa (xem điều trị kháng sinh cho viêm phổi khởi phát muộn) Acinectobacter spp Imipenem/Cilistatin 1g x 3 lần/ngày Hay Ampicillin/Sulbactam 3g x 3 lần/ngày (Tigecycline 100mg x 1 lần/ngày sau đó 50mg x 2 lần/ngày) Legionella Quinolone hô hấp (xem điều trị kháng sinh cho viêm phổi khởi phát sớm) Nấm Fluconazole 800mg x 2 lần/ngày Hay Caspofungin 70mg x 1 lần/ngày, sau đó 50mg x 1 lần/ngày. Hay Voriconazole 4mg/kg x 2 lần/ngày nếu nghi ngờ nhiễm Aspergillus spp 6. Thời gian điều trị: Chưa có các nghiên cứu có kiểm soát về thời gian điều trị nên người ta khuyên là nên điều trị tối thiểu từ 14-21 ngày sẽ làm giảm tỷ lệ tái phát. Với Staphylococcus aureus nhạy với Methicillin và H. influenza chỉ cần điều trị 7-10 ngày. Có thể chuyển sang kháng sinh đường uống khi vi trùng nhậy với kháng sinh đang điều trị, đáp ứng lâm sàng tốt, và hấp thu đường miệng tốt. 7. Khuyến cáo: Trị liệu theo kinh nghiệm ban đầu cần nhắm vào các loại vi trùng thường gặp, nhưng nếu có các yếu tố nguy cơ khác cần xét lại điều trị. Đối với nhiều trường hợp đơn trị liệu là thích hợp, nhưng đa trị liệu cần trong một số trường hợp như vi trùng kháng thuốc, nhiễm P.aeruginosa, Acinetobacter, trực trùng gram âm đường ruột đa kháng, hay Staphylococcus aureus kháng với Methicillin. Sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh cần đánh giá cẩn thận về lâm sàng, sinh lý học, vi trùng học để khẳng định là bệnh nhân đáp ứng tốt. Nặng lên nhanh hay không cải thiện sau 72h cần đánh giá lại bằng các thủ thuật xâm lấn. Bởi vì CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN THƯỜNG KÉM CHÍNH XÁC, khi không đáp ứng với KHÁNG SINH trị liệu ban đầu có thể là bệnh nhân không phải bị nhiễm trùng hay là đó là hệ quả của các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và vi trùng.