Viêm gan B và viêm gan C ở bệnh nhân nhiễm HIV

Viêm gan B và viêm gan C ở bệnh nhân nhiễm HIVHAIVNChương trình AIDS củaĐại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tậpKết thúc bài này học viên sẽ có khả năng: Giải thích được bệnh gan ảnh hưởng như thế nào đến người nhiễm HIVGiải thích được cơ chế tương tác giữa HIV/VGB và HIV/VGC Mô tả được cách phòng tránh nhiễm VGB, VBCGiải thích được các lựa chọn điều trị đồng nhiễm HIV/VGB và HIV/VGCTỷ lệ tử vong do bệnh gan giai đoạn cuối trong tổng số tử vong của bệnh nhân HIV0102030405060Tỷ lệ tử vongÝ (Brescia)Tây Ban Nha (Madrid)Mỹ (Boston)13%35%5%12%45%50%Trước-ARVThời kỳ có ARVViêm gan B (VGB)Những nét cơ bản về VGBViêm gan B là một nhiễm trùng do vi rút tấn công ganNó có thể gây bệnh cấp tính hoặc mạn tínhTriệu chứng của viêm cấp bao gồm:Vàng da, vàng mắt (hoàng đảm)Nước tiểu sẫm màuRất mệt mỏiBuồn nôn, nôn Đau bụng Viêm gan mạn có thể dẫn đến:Xơ ganUng thư ganLây truyền VGBNgười nhiễmMẹ nhiễmTrẻ em nhiễm( = 8% - Cao2% - 8% - Trung bình 8%) Tỷ lệ nhiễm VGB (HBsAg+) trong các quần thể khác nhau bao gồm:Quần thể dân cư chung: 10-20%Nhân viên y tế: 8-18%HIV +: 10-15%Nguyen TTM. Liver International 2008Nguyen TC. CROI Abstract 2010 Phòng tránh VGBVGB có thể dự phòng được bằng vắc xin an toàn và hiệu quảTất cả trẻ nhũ nhi nên được tiêm phòng vắc xin VGB Người lớn trong các nhóm nguy cơ cao cũng nên tiêm phòng, bao gồm:Những người có hành vi tình dục nguy cơ cao Bạn tình và người nhà tiếp xúc với người nhiễm VGBNhững người TCMT Bệnh nhân HIVNhân viên y tếAnh/chị đã tiêm vắc xin chưa?Chẩn đoán VGBHBsAgAnti-HBsAnti-HBcIgM Anti-HBcDiễn giải---Dễ mắc-++Có miễn dịch do nhiễm tự nhiên-+-Có miễn dịch do vắc xin+-++Nhiễm cấp+-+-Nhiễm mạnTương tác VGB/HIVSo sánh với bệnh nhân chỉ nhiễm HIV, bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB có khả năng cao hơn:Tiến triển thành mạn tính (21% so với 7%)Có “kháng nguyên E” dương tính và nồng độ vi rút cao hơn Bệnh gan tiến triển nhanh hơn và tỷ lệ chuyển thành xơ gan và ung thư gan cao hơnVGB dường như không ảnh hưởng tới tiến triển tự nhiên của nhiễm HIVĐiều trị HIV/VGB (1): lúc nào điều trịĐiều trị VGB mạn tính ở người nhiễm HIV được chỉ định khi:Có chỉ định điều trị HIV VÀ / HOẶCCó chỉ định điều trị VGBĐiều trị HIV/VGB (2): Tiêu chuẩn điều trị VGBTăng ADN của VGB và tăng ALTHBeAg dương tínhADN VGB > 20,000 đv/ml vàALT > 2 lần bình thường HBeAg âm tínhADN VGB > 2,000 đv/ml vàALT > 2 lần bình thườngSự có mặt của HBsAg và men gan tăng lặp đi lặp lại gợi ý bệnh đang hoạt động và cần điều trị VGBCác lựa chọn điều trị VGBThuốcLiềuLamivudine (3TC, Epivir)100 mg/ngày (chỉ nhiễm VGB)300 mg/day (đồng nhiễm HIV)Tenofovir (TDF, Viread)300 mg/ngàyAdefovir (Hepsera)10 mg/ngàyEntecavir (Baraclude)0.5 mg/ngày1 mg/ngày nếu kháng 3TCTelbivudine600 mg/ngàyPeg-Interferon180 mcg SQ/tuần3TC, TDF, Entecavir có tác dụng trên cả HIV và VGBCác lựa chọn điều trị VGB (1)Chỉ địnhĐiều trịNếu có chỉ định điều trị HIVBắt đầu ARV và có các thuốc kháng VGB (TDF+3TC)Nếu không có chỉ định điều trị HIV nhưng có chỉ định điều trị VGBXem xét điều trị ARV sớm và có các thuốc kháng VGB (TDF+3TC) hoặcĐiều trị bằng thuốc kháng VGB (không ARV) mà không có tác dụng lên HIVCác lựa chọn điều trị VGB (2)Những thuốc điều trị cả HIV:LamivudineTenofovirEntecavirKhông dùng đơn trị liệu cho VGB vì có nguy cơ HIV phát sinh kháng thuốcThuốc không kháng lại HIV:AdefovirTelbivudineInterferon-alphaCó thể dùng đơn trị liệu cho VGB: không có nguy cơ HIV kháng ARVLựa chọn ARV điều trị đồng nhiễm HIV/VGBTDF và 3TC cho tất cả các bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB Tác dụng đối với cả HIV và VGBLàm tăng tỷ lệ VGB kháng 3TC nếu dùng đơn độcƯu tiên Efavirenz hơn NevirapineDo nguy cơ gây nhiễm độc ganTại Việt Nam, phác đồ bậc 1 ưu tiên là TDF + 3TC + EFVSơ đồ điều trị HIV/VGBHBsAg dương tínhĐủ tiêu chuẩn điều trị ARV theo hướng dẫn của Bộ y tế?CóKhôngBắt đầu ARVTDF+3TC+EFVĐủ tiêu chuẩn điều trị VGB?CóKhôngXem xét điều trị ARV sớmĐánh giá lại nhu cầu điều trị HIV và/hoặc VGB 3-6 tháng một lầnNhận định lâm sàng: Bùng phát VGB khi điều trị ARVBùng phát VGB: tăng nhanh men gan, có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm gan Nguyên nhân:Hội chứng phục hồi miễn dịch (HCPHMD)Dừng thuốc điều trị VGB (3TC, TDF) khi dừng ARV Phát sinh kháng thuốc kháng lại các thuốc chống VGBNhận định lâm sàng:Bùng phát VGB và HCPHMDBùng phát VGB thứ phát sau HCPHMD – trong vài tháng đầu điều trịCó thể khó phân biệt với nhiễm độc gan do ARVCần tiếp tục điều trị thuốc kháng VGB khi nghi ngờ có bùng phát VGBNếu không có cách nào phân biệt được giữa bùng phát VGB và nhiễm độc gan độ 4, thì dừng tất cả các thuốc ARV cho đến khi tình trạng cải thiệnBùng phát VGB khi dừng ARVDừng thuốc kháng VGB ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB có thể gây bùng phát VGB nặngCó nhiều ca tử vong do VGB cấp đã xẩy ra trong tình huống nàyCần theo dõi rất sát những bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB buộc phải dừng thuốc kháng VGB trong phác đồ ARV (3TC, FTC hay TDF)Viêm gan C (VGC)Những nét cơ bản về VGCViêm gan C là một bệnh nhiễm trùng do vi rút làm tấn công ganGiống như VGB, nó có thể gây bệnh cấp hoặc mạn tínhĐa số bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng tại thời điểm nhiễm nhưng sẽ tiến triển thành mạn tính suốt đờiVGC có 6 nhóm kiểu genKiểu gen ảnh hưởng đến đáp ứng điều trịLây truyền VGCU.S.A. 4 MSOUTHAMERICA10 MAFRICA 32 MEAST MEDITERRANEAN20MSOUTH EAST ASIA30 MAUSTRALIA0.2 MWEST EUROPE 9 MFAR EAST ASIA60 M170 triệu người nhiễm trên toàn thế giới, 3-4 triệu ca mắc mới mỗi nămVGC: Một vấn đề sức khỏe toàn cầuSource: WHO 1999Tỷ lệ nhiễm VGC tại Việt namQuần thể dân cư chung: 1-5%Bệnh nhân lọc máu: 54%Người NCMT: 60-90%Nakata S: J Gastroenterol Hepatol. 1994 Jul-Aug;9(4):416-9. Nguyen VTT. Hepatol Int (2007) 1:387–393Dự phòng VGCHiện nay chưa có thuốc hay vắc xin dự phòng nhiễm VGCTiến triển của VGC (1)Hiếm khi gây tử vong đột ngộtNhiễm cấp có triệu chứng 40Tiến triển lâm sàng của VGCTiến triển của bệnh không tiên lượng được bằng các xét nghiệmHình thái tăng ALT không tương đồng chính xác với kết cục của bệnh Kể cả ARN của VGC (tải lượng vi rút)Sinh thiết gan là yếu tố tiên lượng bệnh tốt nhất Tương tác HIV/VGCẢnh hưởng của HIV lên VGCLàm tiến triển nhanh hơn đến xơ gan, suy gan và ung thư gan so với nhiễm VGC đơn thuầnTải lượng vi rút VGC cao hơnTỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con cao hơnẢnh hưởng của VGC lên HIVKhông ảnh hưởng đến tiến triển tự nhiên của HIV, nhưngTăng nguy cơ nhiễm độc gan khi điều trị ARVĐiều trị VGC: Chỉ địnhXét nghiệm ARN VGC dương tính  ALT dai dẳngSinh thiết gan có xơ và viêm ít nhất ở mức trung bìnhTình trạng HIV ổn địnhKhông có chống chỉ định dùng PEG-interferon hay ribavirinĐiều trị sẵn cóĐiều trị VGC: Phác đồThuốcLiềuTác dụng phụ thường gặpPegylated Interferon alphaα2a: 180 mcg SQ mỗi tuần 1 lầnα2b:1.5 mcg/kg SQ mỗi tuần 1 lầnSuy tủyTrầm cảmĐau cơSốtCỘNG VỚIRibavirin800-1200 mg hàng ngàyThiếu máu tan máuGây quái thaiThời gian: 48 tuầnTỷ lệ đáp ứng tùy thuộc vào kiểu genĐiều trị HIV/VGC: Cân nhắcPhối hợpNguy cơChống chỉ định phối hợp Ribavirin và ddITăng nguy cơ gây độc ty lạp thể (viêm tụy, toan lactic)Tránh dùng Ribavirin và AZT nếu có thểTăng nguy cơ thiếu máuEFV và Interferon có thể dùng đồng thời nhưng:Tăng nguy cơ tác dụng phụ lên tâm thần kinhLiệu pháp Interferon làm giảm số lượng tế bào CD4 (CD4% không bị ảnh hưởng)Sơ đồ điều trị VGC cho bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGCQuyết định điều trị dựa vào lâm sàng và xét nghiệmKhởi động pegylated interferon + ribavarinĐịnh lượng ARN VGC sau 12 tuần điều trịARN VGC dưới ngưỡng phát hiện hoặc giảm ≥ 2 log10 Định lượng lại ARN VGC sau 24 tuầnARN VGC trên ngưỡng và < 2 log10 Dừng điều trịARN VGC dưới ngưỡng khôngcóDừng điều trịHoàn thành 48 tuần điều trịHIV/VGC: Các khuyến cáo quan trọngKiêng rượuTiêm phòng vắc xin VGA và VGB nếu chưa có miễn dịchNghiên cứu trường hợpNhững điểm chínhVGB và VGC đều phổ biến ở Việt NamHIV thúc đẩy VGB và VGC gây bệnh gan VGB/HIV có thể cùng điều trị bằng thuốc ARV là tenofovir và lamivudineTại Việt Nam, đa số bệnh nhân không tiếp cận được với điều trị VGCQuan trọng là cần kiêng rượu để giảm thiểu tổn thương ganCảm ơn!Câu hỏi?