Viêm dạ dày, loét dạ dày - tá tràng

Bs. NGUYỄN THỊ BÍCH NGỌC Email: bichngocnt2@yahoo.com.vn Mục tiêu • Nêu Sinh lý bệnh • Trình bày Vai trò của Hp • Nêu Các xét nghiệm phát hiện nhiễm H.p • Nêu Các xét nghiệm xác định hiệu quả điều trị H.p • Trình bày Các phát đồ điều trị • Nêu Vai trò của bác sĩ gia đình TỔNG QUAN 1. Định nghĩa: • Viêm dạ dày: tình trạng viêm niêm mạc dạ dày • Loét dạ dày-tá tràng: tổn thương ở lớp niêm, xuyên qua lớp cơ niêm đến lớp cơ. Sinh lý bệnh NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 1. LỊch sử và đặc điểm của H.pylori • 1874: Bottcher – xoắn khuẩn trong DD/ Đv có vú • 1906: Kreinitz (Đức) tìm ra loại xoắn khuẩn trong dịch DD bệnh nhân ung thư DD • 1982: Warren & Marshall nuôi cấy thành công – Campylobacter pyloridis • 1989: Helicobacter pylori – chính thức được công nhận. Chiếm hơn 50% dân số thế giới • Tỉ lệ nhiễm Hp Tổn thương Tham khảo Việt Nam Viêm dạ dày Loét dạ dày 70 – 90% 55,17% Loét tá tràng 90 – 100% 66,66% VN: sinh thiết (cần thơ, mô học : bộ môn vi sinh - ĐHYD) Hậu quả Lâm sàng • Đau • Tiêu hóa • Toàn thân • Triệu chứng báo động: • Nuốt nghẹn. • Thiếu máu • Sụt cân không chủ ý. • Nghi ngờ XHTH trên • Nôn kéo dài/nôn thức ăn cũ. • Khối u vùng bụng trên. • Mới khởi phát ở tuổi >40. • Không đáp ứng/ tái phát sau khi điều trị thử 2 – 4 tuần Cân lâm sàng • CTM, SA bụng, máu trong phân, xquang dạ dày cản quang • Nội soi DD: ∆+ • Chỉ định: • Xuất huyết tiêu hóa • Nuốt nghẹn/đau • Viêm DD/ loét DDTT • Hẹp môn vị • Polyp dạ dày • Giun chui ống mật • Thiếu máu CRNN • Sụt cân CRNN • Bệnh Crohn 4. Chẩn đoán QUA NỘI SOI: 1. Clo test 2. Giải phẩu bệnh 3. PCR (polymerase chain reaction) 4. Nuôi cấy KHÔNG NÔI SOI 1. Xét nghiệm Ig 2. Hơi thở 3. Xét nghiệm phân 4. Test HT tìm KT kháng CagA 5. Tìm KT kháng H.p/ nướctiểu 5. Tìm KT kháng H.pylori/ Nbọt 6. PCR chẩn đoán H.p/ phân PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN NHIỄM HP • KHÁNG SINH: 4 TUẦN, • KHÁNG TIẾT: 2 TUẦN • BĂNG/BẢO VỆ NIÊM MẠC: 24 GIỜ NGƯNG THUỐC ÍT NHẤT: Giá trị của các test 14C UBT Mô học PCR Cấy 13C UBT IgG KN / phân Ðộ nhạy 92.6 96.3 92.6 96.3 100 88.9 92.6 Ðộ đặc hiệu 100 100 96.2 100 100 80.8 100 Ðộ chính xác 96.2 98.1 94.3 98.1 100 84.9 96.2 TỔNG QUAN 5. Chẩn đoán phân biệt o Hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim o Viêm tụy cấp o Sỏi thận o Viêm đường mật o Viêm túi mật & sỏi túi mật o Sỏi đường mật o Bệnh túi thừa o Viêm thực quản o Viêm gan o Bệnh viêm ruột o Thuyên tắc phổi BIẾN CHỨNG Biến chứng Xuất huyết tiêu hóa Thủng dạ dày Hẹp môn vị Ung thư dạ dày. Điều trị 1. Các thuốc băng niêm mạc 2. Các thuốc bảo vệ niêm mạc 3. Các phác đồ điều trị H. pylori Nhóm ức chế H2 Khoảng liều Dạng thuốc Cách dùng Thời gian hấp thu Max (giờ) % hấp thu Thời gian nửa đời T/2 (giờ) Ghi chú Tươ ng tác Cimetidi n 400 - 800mg Viên nén: 200, 300, 400mg Tiêm: 300mg/2ml Uống một lần vào buổi chiều, tốt hơn uống nhiều lần 1 - 1,5 63 - 78 1,7 - 2,1 Tăng men Transamina se, vú to +++ Ranitidin e 150 - 300mg Viên nén: 150 - 300mg Tiêm: 50mg/2ml Uống một lần vào buổi chiều 1 - 3 49 - 65 2,1 - 3,1 ít hơn cimetidine + Nizatidin e 20 - 40mg Viên nén: 10, 20, 30mg Tiêm: 50mg/2ml Uống một lần vào buổi chiều 90 1 - 2 Không 0 Famotidi ne 30 - 40mg Viên nén: 20 - 40mg Uống một lần vào buổi chiều 2 - 4 37 - 45 1,5 - 4,5 Không 0 6. Chỉ định điều trị tiệt trừ H.pylori 1. Chỉ định hiển nhiên: • Nhiễm Hp có VDD hay loét DDTT • Tiệt trừ Hp thất bại hay tái nhiễm từ các thành viên khác trong gia đình→ điều trị cho các thành viên trong gia đình bị nhiễm. • Nhiễm Hp có RLTH, sử dụng thuốc kháng viêm, TS loét DDTT • Ung thư DD giai đoạn sớm, u MALT • VDD phì đại niêm mạc/ viêm teo (có/hoặc không kèm ác tính) 2. Chỉ Định chưa rõ ràng • Các thành viên trong gia đình người bị nhiễm không triệu chứng. 5. Lựa chọn thử nghiệm trong theo dõi sau điều trị tiệt trừ H.pylori •Nội soi: (bắt buột/ loét DDTT, ) CLO testMô BH Nuôi cấy PCR TT N mạc Loại ác tính Kháng thuốc Chủng Hp Không nội soi •Nghiệm pháp thở 13C/14C •Kháng nguyên trong phân Ngưng: • Kháng sinh: ≥ 4 tuần • Kháng tiết: ≥ 2 tuần • Bảo vệ, băng NM: ≥ 24 giờ 7. Phác đồ: HN đồng thuận 2/2002 – Maastricht • 7 ngày: • 3 thuốc: (2006: 3 thuốc/7ngày thất bại 20-40% so với 14ngày 12%) • (PPI+A1OOOmg+C500mg)X2Lần/ ngày • (PPI+C500mg/250mg+M/T500mg)x2Lần/ngày • (PPI+A1000mg+M/T500mg)x2 lần/ngày • 4 thuốc: • (B+M500mg+Te500mg)x3 lần/ngày +PPI 2 lần/ngày. 7. Phác đồ: (tt) • 14 ngày: • 3 thuốc: (PPI+A1g+C500mg/M và/hoặc T500mg)x2 lần • 4 thuốc: (B+M500mg+Te500mg)x3lần/ngày +PPI 2lần/ngày • Phối hợp đồng thời 3 KS (PPI+A1g+C500mg và M/T500mg)x2 lần/ngày • Nối tiếp: (PPI+A1g)x2 lần/ngày x 5ngày N6: ngưng A thay (C250/500mg + M/T 500mg)x2 lần/ ngày x 5 ngày. 7. Phác đồ: (tt) • “Cứu vãn”: • khi thất bại với phác đồ 3, 4 thuốc → cần dựa trên KSĐ • Có thể thay M/C bằng Furazolidone, Levofloxacin, Rifabutin trong phác đồ kinh điển 7. Phác đồ: (tt) • Tuần lễ bệnh tiêu hóa Châu Âu (10/2007):trong thất bại PĐ kinh điển 3 thuốc Nếu thất bại PĐ “cứu vãn”PĐ nối tiếpPĐ kinh điển 3 thuốc 14 ngày C 500mg x 2 lần/ ng Ti 500mg x 2 lần/ng Trong 5 ngày tiếp theo Tất cả trong 10 ng PĐ 4 thuốc PPI + BMT 7 ngày hoạc 14 ngày PPI x 2 lần/ng Amox 1g x 2 lần/ng trong 5 ngày PPI 20-40mg x 2 lần/ng Amox 1g x 2 lần/ng Levofloxacin 500mg hoặc Rifabutin 300mg/ng hoặc Furazolidone 200-400mg Trong 10 ngày 8. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị  Bệnh lý:* Hp/Loét DD hiệu quả cao hơn trong Hp/VDD * chủng Hp có CagA (+) hquả cao hơn cagA (-)  Tuân thủ điều trị: phác đồ và thời gian  Liều lượng kháng sinh  Sự kháng thuốc  Các thuốc mới: Levofloxacin, Furazolidazone, Rifabutin. 9. Chẩn đoán và điều trị H.pylori ở trẻ em  Có thể dùng PP có hay không có nội soi  Chẩn đoán có thể dùng huyết thanh chẩn đoán: 1 – 5 tuổi (không dùng đánh giá hiệu quả điều trị)  Trẻ trên 6 tuổi có thể dùng test hơi thở Chẩn đoán và điều trị H.pylori ở trẻ em 1 tiêu chuẩn: cấy (+) 2 tiêu chuẩn: GPB(+) và Test nhanh urease (+) hoặc Test hơi thở (+) hoặc Test kháng nguyên phân (+) H.pylori ở trẻ em CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO Hp/ TRẺ EM 1. Tất cả trường hơp loét dạ dày tá tràng do Hp 2. Trẻ có tiền căn loét dạ dày, tá tràng, hiện có Hp(+) 3. Viêm teo dạ dày kèm chuyển sản ruột 4. Trẻ có tổn thương viên trên nội soi, hiện Hp(+): 1. Ba/mẹ: bị loét/ ung thư dạ dày →điều trị 2. Không tiền căn gia đình → cân nhắc điều trị 5. Trẻ có triệu chứng lâm sàng gợi ý bệnh lý dạ dày tá tràng, dù có Hp(+) qua UBT/test phân cũng cần được làm nội soi tiêu hóa trước khi quyết định điều trị NHIỄM HELICOBACTER PYLORI trẻ em Điều trị: Các phác đồ Liều lượng (mg/kg/ng) Ome. (so với PPI khác) Amox Clari 1 (tổng liều ≤ 20mg/ng) 50 (tổng liều ≤ 1000mg/ng) 15 (tổng liều ≤ 500mg/ng) Ome. (so với PPI khác) Amox Metro 1 (tổng liều ≤ 20mg/ng) 50 (tổng liều ≤ 1000mg/ng) 20 (tổng liều ≤ 500mg/ng) Ome. (so với PPI khác) Metro Clari 1 (tổng liều ≤ 20mg/ng) 20 (tổng liều ≤ 500mg/ng) 15 (tổng liều ≤ 500mg/ng) Tuổi lây nhiễm: thường trước tuổi đến trường Cách thức và con đường lây nhiễm: • Miệng – miệng: miệng – nơi dự trử nguồn lây và tái nhiễm Hp • Dạ dày – miệng: trào ngược dịch vị • Phân – miệng: trẻ em • Nghề nghiệp: nha, BS tiêu hóa, Bs nội soi. • Nước: Hp. Có thể sống trong nước 3 ngày • Do động vật: vật nuôi, lò mổ Vacin phòng bệnh: trong tương lai Khả năng lây nhiễm 11. H.pylori: tái nhiễm / tái phát Việc xác định: rất khó – dựa trên dấu ấn di truyền DNA của các các chủng H.pylori trước và sau điều trị. • Tái phát: trong vòng 6 tháng sau khi ngưng điều trị(?) • Tái nhiễm: sau khi ngưng điều trị ít nhất 24 tháng (?) • Điều trị: xem trước đó bệnh nhân đã sử dụng 1. Phát đồ nào 2. Liều lượng 3. Thời gian và hiệu quả điều trị 4. Tỉ lệ kháng các loại thuốc tại địa phương 5. Chi phí của đợt ĐT tiếp theo, dung nạp thuốc và sự chấp thuận điều trị • Tái phát: PĐ 3 thuốc (thay 1/2 ks bằng KS mới)/ 4 thuốc • Tái nhiễm: ii . • Tỉ lệ kháng thuốc tại Việt Nam Thuốc Miền Nam Miền Bắc Amox ~ 100% Không thấy hiện tượng kháng thuốc Clarithromycin Có hiện tượng kháng Metronidazole 93% 7,01%96 – 25%98 Tetracycline Nhạy 2,7%96 – 10%98 Lục Thị Bích Vân (miền Nam) 1997 Phan Quốc Hoàn, Tạ Long (miền Bắc) 1996, 1998 VAI TRÒ CỦA BÁC SĨ GIA ĐÌNH • Theo hội khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập II – số 6 – 2007: BSGĐ điều trị bước 1  (PPI/RBC + A 1g + C 500mg/ M 500mg) x 2 lần/ ngày x ít nhất 7 ngày • PPI: thuốc ức chế bơm proton • RBC: Ranitidin Bismuth Citratrate Chuyển BS chuyên khoa  Cần sử dụng phác đồ 4 thuốc Các trường hợp tái phát hay thất bại điều trị Hướng dẫn bệnh nhân phòng lây nhiễm, tái nhiễm, tuân thủ điều trị GIÁO DỤC BỆNH NHÂN • Nguyên nhân: • Thuốc: STEROIDS, ASA, NSAIDS → dùng khi có chỉ định của bác sĩ • Hạn chế: trà, café, rượu, thuốc lá, các thức ăn nhanh • Giảm các yếu tố stress: nghỉ ngơi, ăn uống đúng giờ • Ăn uống hợp vệ sinh • Phát hiện: tuân thủ điều trị TÓM TẮT • Vai trò chủ yếu của acid và Hp • Các PP XN: phải ngưng KS và thuốc kháng tiết acid • XN huyết thanh không dùng trong theo dõi điều trị • Vai trò của BSGĐ: • Viêm DD, loét DDTT: không biến chứng, không nhiễm Hp • Nếu có nhiễm Hp: sử dụng phác đồ 3 thuốc kinh điển • Chuyển CK: • Có biến chứng • Thất bại diệt Hp • Tái phát Hp VIÊM, LOÉT DẠ DÀY LOÉT TÁ TRÀNG TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Thiện Trung: bệnh dạ dày tá tràng và nhễm helicobacter pylori 2. Trần Thiện Trung: bệnh viêm loét dạ dày-tá tràng, Y học gia đình tập 2 3. Alan M. Leichtner et al: NASPGHAN guidelines for training in Pediatric Gastroenterology, 2012 4. Helicobacter pylori in developing countries (World Gastroenterology Organisation Global Guidelines).