Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) vùng nối giữa thực quản - dạ dày: kết quả điều trị phẫu thuật tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức

66 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN (ADENOCARCINOMA) VÙNG NỐI GIỮA THỰC QUẢN - DẠ DÀY: KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIÊU HÓA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Đỗ Trường Sơn Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật đối với ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) vùng nối thực quản dạ dày (TQ - DD) tại khoa Phẫu thuật tiêu hóa, bệnh viện Việt Đức. Kết quả cho thấy 135 bệnh nhân gồm 71 nam (52,6%), 64 nữ (47,4%); tuổi trung bình 54,3 ± 13,22 tuổi (19 - 82). Theo phân loại Siwert, type I có 11 bệnh nhân (8,1%), type II 56 bệnh nhân (41,5%) và type III 68 bệnh nhân (50,4%). Chỉ có độ biệt hóa là có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm, các yếu tố khác như giới, tuổi, p(T), p(N) và giai đoạn bệnh khác nhau không có ý ngh ĩa. Tỷ lệ sống 5 năm là 18,8% trong đó nhóm II là 13,2%, nhóm III là 18%. Việc phân loại các ung thư biểu mô tuyến vùng nối thực quản - dạ dày theo Siwert là có tính khả thi và phù hợp với các u ở vùng này. Tỷ lệ sống 5 năm ở nghiên cứu là tương đối thấp do đa số bệnh nhân đến viện muộn. Từ khóa: ung thư vùng nối thực quản - dạ dày, phân loại Siwert, cắt toàn bộ dạ dày Địa chỉ liên hệ: Đỗ Trường Sơn, Bộ môn Ngoại, trường Đại Học Y Hà Nội. Email: dotruongsonn28@gmail.com Ngày nhận: 23/9/2013 Ngày được chấp thuận: 17/2/2014 I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) vùng nối thực quản - dạ dày (TQ-DD) được coi là thể bệnh ung thư đường tiêu hóa có tiên lượng xấu và tỷ lệ mới mắc đang có xu hướng gia tăng, nhất là ở các nước phát triển. Đa số bệnh nhân đến viện với các biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn bệnh tiến triển và khả năng mổ cắt được u triệt căn chỉ khoảng 50% [1]. Mặc dù về điều trị, ung thư vùng nối thực quản - dạ dày thuộc nhóm điều trị đa phương thức nhưng phẫu thuật lấy bỏ u triệt căn, khi còn cơ hội, vẫn là lựa chọn chính để hy vọng có thời gian sống thêm lâu dài. Trong lĩnh vực phẫu thuật, do tổn thương ác tính phát triển tại vùng giáp ranh giữa thực quản và dạ dày, hai tạng này nằm ở hai khoang giải phẫu lớn là lồng ngực và ổ bụng nên hiện vẫn còn tồn tại nhiều ý kiến trái chiều về lựa chọn đường mổ cho phù hợp với loại ung thư ở vị trí này. Các phẫu thuật viên lồng ngực thường sử dụng đường mở ngực trong khi các phẫu thuật viên tiêu hóa lại quen đường mở bụng. Chính do vậy đã có khá nhiều phương pháp mổ khác nhau cho các ung thư vùng nối thực quản - dạ dày đã được đề xuất và thực hiện như cắt thực quản qua đường ngực hoặc qua lỗ hoành, cắt toàn bộ dạ dày hoặc cắt dạ dày cực trên (phẫu thuật Sweet) qua đường bụng hoặc qua đường ngực trái. Cũng có nhiều ý kiến khác nhau về mức độ rộng cắt bỏ u, đa số khuyến cáo nên cắt mở rộng (extended resection) kèm theo nạo vét hạch D2 để đảm bảo 2 mép cắt trên và dưới của phần thực quản - dạ dày cắt bỏ không còn tế bào ung thư (R0). Tóm lại, nhiều ý kiến khác nhau về việc phân định các ung thư biểu mố tuyến (UTBMT) ở vùng nối giữa thực quản - dạ dày [2], thường xếp chung vào một chẩn đoán là ung thư tâm vị, từ đó có những quyết định về phương pháp mổ không phù hợp, khó cho việc so sánh các thông tin khoa học liên quan giữa các nhà nghiên cứu. Chính vì vậy, tại Hội nghị khoa học của Hiệp TCNCYH 86 (1) - 2014 67 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2014 hội ung thư dạ dày quốc tế và Hiệp hội bệnh thực quản quốc tế họp tại Munich tháng 4/1997, các chuyên gia đã nhất trí chọn định nghĩa và phân loại của Siwert [3] làm cơ sở để nghiên cứu và báo cáo thông tin về điều trị bệnh ung thư tâm vị. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả một số đặc điểm lâm sàng mô bệnh học và kết quả điều trị phẫu thuật của các ung thư biểu mô tuyến vùng nối dạ dày - thực quản theo phân loại của Siwert tại Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, bệnh viện Việt Đức. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư vùng nối giữa thực quản - dạ dày và được mổ cắt u với ý đồ triệt căn, tại khoa Phẫu thuật tiêu hóa, bệnh viện Việt Đức trong khoảng thời gian từ tháng 1/2004 đến tháng 12/2011. Tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu: - Vị trí tổn thương: tâm của khối u hay loét phải nằm trong phạm vi 5cm trên và 5cm dưới so với đường Z, đường phân định ranh giới giữa niêm mạc thực quản và dạ dày. - Có xác nhận kết quả giải phẫu bệnh là adenocarcinome. Tiêu chuẩn loại trừ - Xét nghiệm giải phẫu bệnh trả lời ung thư biểu mô vẩy (squamous cell carcinoma). - Ung thư đồng thời ở nhiều vị trí khác nhau. 2. Phương pháp Mô tả hồi cứu dựa trên cơ sở dữ liệu (database) về ung thư dạ dày thực quản tại khoa Phẫu thuật tiêu hóa, bệnh viện Việt Đức. Phân loại ung thư vùng nối thực quản - dạ dày theo Siwert: Type I, ung thư biểu mô tuyến ở đầu xa của thực quản có tâm của u nằm trong phạm vi từ 1 - 5 cm cách đường nối giải phẫu giữa thực quản - dạ dày; type II: ung thư tâm vị chính cống, có tâm u nằm trong phạm vi 1 cm trên và 2 cm dưới đường nối tiếp thực quản - dạ dày; type III: ung thư dưới tâm vị, tâm của u nằm trong phạm vi 2 - 5 cm cách dưới đường nối thực quản - dạ dày. Phân loại độ biệt hóa và giai đoạn ung thư (TNM) theo hướng dẫn của AJCC/UICC sửa đổi phiên bản 7 năm 2009 [4]. Phẫu thuật triệt căn (R0) được định nghĩa là không còn tổn thương ung thư khi kết thúc cuộc mổ (cả về vi thể lẫn đại thể); R1: ở mép cắt trên hoặc dưới của bệnh phẩm cắt bỏ, mắt thường không nhìn thấy tổn thương nhưng vi thể có thấy tế bào u; R2: mắt thường đã phát hiện được tổn thương u ở 2 mép trên hoặc dưới. 3. Xử lý số liệu Các số liệu được trình bày dưới dạng các tỷ lệ % hoặc trung bình (± độ lệch chuẩn), giá trị tối thiểu, tối đa; các biến liên tục được so sánh bằng test Mann-Whitney; biến thứ hạng được so sánh bằng test χ2; thời gian sống thêm toàn bộ (OS, overall survival) tính theo Kaplan-Meier, có sử dụng test log-rank để so sánh các đường biểu diễn xác suất sống thêm sau mổ với mức ý nghĩa khi p ≤ 0,05. Quá trình phân tích có sử dụng phần mềm tính toán SPSS 13.0. 4. Đạo đức nghiên cứu Đây là một nghiên cứu quan sát, hoàn toàn không có can thiệp mới, dựa trên các dữ liệu hồ sơ bệnh nhân đã được phẫu thuật điều trị ung thư vùng thực quản - dạ dày theo qui định thường qui tại khoa Phẫu thuật tiêu hóa, bệnh viện Việt Đức. Mục đích của nghiên cứu này nhằm phân tích các yếu tố tác động đến kết quả điều trị của người bệnh nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả chữa bệnh trong tương lai. 68 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nghiên cứu này tuân thủ các qui định về Đạo đức cho một nghiên cứu quan sát, đảm bảo quyền tự quyết định của đối tượng khi tham gia phỏng vấn để lấy thông tin sau mổ; không công bố danh tính của người bệnh trong các báo cáo khi công bố, và đã được Thường trực Hội đồng Đạo đức cấp cơ sở bệnh viện Việt Đức chấp thuận. III. KẾT QUẢ Trong 8 năm (1/2004 - 12/2011) đã có 135 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu này, gồm 71 nam (52,6%) và 64 nữ (47,4%); tuổi trung bình 54,3 ± 13,22 tuổi (19 - 82). Theo phân loại Siwert, type I có 11 bệnh nhân (8,1%), type II 56 bệnh nhân (41,5%) và type III 68 bệnh nhân (50,4%). Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống về giới, tuổi của bệnh nhân thuộc các type phân loại nêu trên, cụ thể lần lượt cho các type I, II, III về giới có tỷ lệ nam: nữ là 1.2:1, 1.1:1, 1.3:1, và tuổi trung bình là 49,2 ± 15,24; 56,7 ± 13,87; 53,2 ± 12,12 (p = 0,142). Các yếu tố khác như độ xấm lấn u (pT), hạch di căn (pN) và giai đoạn bệnh cũng đều không có sự khác biệt giữa các nhóm I, II, III; chỉ có độ biệt hóa là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm này (bảng 1). Bảng 1. Một số đặc điểm giải phẫu bệnh lâm sàng của các nhóm Đặc điểm Type I n1 (%) Type II n2 (%) Type III n3 (%) p Độ biệt hóa Mạnh Vừa kém 5 (45,5) 4 (36,4) 2 (18,2) 7 (12,5) 26 (46,4) 23 (41,1) 21 (15,6) 54 (40,0) 50 (44,4) 0,033 Xếp loại pT T2 T3 T4 1 (9,1) 4 (36,4) 6 (54,5) 3 (5,4) 19 (33,9) 34 (60,7) 7 (10,3) 28 (41,2) 33 (48,5) 0,697 Xếp loại pN N0 N1 N2 N3 0 4 (36,4) 5 (45,5) 2 (18,1) 8 (14,3) 18 (32,1) 13 (23,2) 17 (30,4) 13 (19,1) 19 (27,9) 23 (37,9) 13 (19,1) 0,194 Giai đoạn bệnh IIb IIIa IIIb IIIc IV 1 (9,1) 3 (27,2) 1 (9,1) 5 (45,5) 1 (9,1) 8 (14,3) 4 (7,1) 8 (14,3) 35 (62,5) 1 (1,8) 16 (23,5) 9 (13,2) 9 (13,2) 28 (41,2) 6 (8,2) 0,194 Chỉ có độ biệt hóa là có ý nghĩa thống kê trong số các nhóm. TCNCYH 86 (1) - 2014 69 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2014 Các phương pháp phẫu thuật đã áp dụng Chủ yếu và nhiều nhất là cắt toàn bộ dạ dày (TBDD) với 129 bệnh nhân (95,6%) trong đó có 18 bệnh nhân (13,3%) có cắt kèm theo một hoặc 2 tạng khác như lách, thân đuôi tụy, cắt gan hạ phân thùy II, III (do có nhân di căn), buồng trứng, nhiều nhất là cắt lách kèm theo (15/135 bệnh nhân). Có 2 trường hợp cắt làm phẫu thuật Sweet qua đường bụng (1,5%) và 4 trường hợp (3%) làm phẫu thuật Lewis Santy (cắt thực quản và cực trên dạ dày, miệng nối thực quản - dạ dày trong lồng ngực qua đường mở bụng và ngực phải). Trong số 129 bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày có 15 bệnh nhân (11,6%) được mổ bằng phẫu thuật nội soi hỗ trợ, chủ yếu là những bệnh nhân thuộc giai đoạn tương đối sớm (IIb hoặc IIIa) và thuộc type II hoặc III. Xét theo các tiêu chuẩn mổ triệt căn, chỉ có 66 bệnh nhân (48,9%) đạt loại R0, trong đó type I có 3 bệnh nhân, type II 26 bệnh nhân và type III 37 bệnh nhân. Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,462). Biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ Tỷ lệ biến chứng chung cho cả các nhóm là 9,6% (13/135 bệnh nhân), trong đó viêm phúc mạc do bục miệng nối có 2 trường hợp (1,5%), áp xe tồn dư trong ổ bụng 2 bệnh nhân, áp xe dưới cơ hoành 1 bệnh nhân, áp xe thành bụng 2 bệnh nhân, tràn dịch màng phổi 3 bệnh nhân và tràn máu màng phổi 2 bệnh nhân. Đặc biệt có một trường hợp viêm phổi sau mổ dẫn đến suy thở và tử vong vào ngày thứ 12 sau mổ. Tử vong sau mổ có một bệnh nhân (0,7%), 72 tuổi, mổ cắt toàn bộ dạ dày qua đường bụng, sau mổ bị viêm phổi dẫn đến suy thở và tử vong. Kết quả theo dõi xa sau mổ Tính chung cho cả 3 nhóm, thời gian sống thêm trung vị (median) của ung thư vùng nối thực quản - dạ dày là 16 tháng (95% CI: 13,389 - 18,611). Thời gian này có liên quan rất rõ đến giai đoạn bệnh (biểu đồ 1). Biểu đồ 1. Xác xuất sống thêm theo giai đoạn bệnh Log-rank test, p < 0,001. 70 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 2. Thời gian sống thêm theo các nhóm (Siwert types) Type Siwert Thời gian sống thêm trung vị (median) của các nhóm Ước lượng Sai số chuẩn 95% CI Type I Type II Type III Chung 3 nhóm 12 tháng 13 tháng 18 tháng 16 tháng 2,752 1,247 1,123 1,332 6,605 - 17,395 10,555 - 15,445 15,798 - 20,202 13,389 - 18,611 Chưa phát hiện thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sống thêm (trung vị) giữa các nhóm theo phân loại Siwert. Biểu đồ 2. Sống thêm của các nhóm theo phân loại Siwert Log-rank test, p = 0,121. Không phát hiện thấy sự khác biệt về thời gian sống thêm theo các nhóm. IV. BÀN LUẬN Phân loại các ung thư biểu mô tuyến tại vùng nối thực quản - dạ dày của Siwert đã và đang được chấp nhận và sử dụng rộng rãi trong các báo cáo liên quan trên toàn thế giới [5]. Tại Việt nam, cách phân loại này còn rất ít được quan tâm sử dụng và cũng chưa có công bố khoa học nào nào về đánh giá kết quả xa sau mổ có sử dụng phân loại này. Kết quả này của chúng tôi cho thấy, có 11 bệnh nhân (8,1%) trong nhóm I, 56 bệnh nhân (42,5%) nhóm II và 68 bệnh nhân (50,4%) nhóm III. Như vậy nhóm I (type I Siwert) là rất thấp so với nhóm II và III. Tỷ lệ này thấp hơn so với tác giả Ji-Gang Bai [6], Trung Quốc (19,2%) nhưng lại quá cao so với số liệu công bố của Takashi Ichikura [7], Nhật Bản (trong số 65 bệnh nhân chỉ có 1 bệnh nhân - 1,5% TCNCYH 86 (1) - 2014 71 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2014 thuộc type I). Sự khác biệt này có lẽ là do cách nhận định bệnh phẩm sau khi mổ còn chưa nhất quán. Về đặc điểm lâm sang - mô bệnh học, chúng tôi thấy đa số bệnh nhân được mổ là đã ở giai đoạn muộn: 30,4% là giai đoạn IIa, IIb và IIIa; Các giai đoạn IIIb, IIIc và IV chiếm tới 69,6% số trường hợp. Chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm như giới, tuổi, mức độ xấm lấn u (pT), mức di căn hạch (pN) và giai đoạn bệnh (theo phân loại của AJCC/UICC 7th), ngoại trừ độ biệt hóa là có khác biệt có ý nghĩa thống kê, trong đó độ biệt hóa mạnh của nhóm I là cao nhất (45,5% biệt hóa mạnh) và độ biệt hóa kém hay không biệt hóa thì nhóm III là nhiều nhất (44,4% biệt hóa kém). Về các phương pháp phẫu thuật chung cho cả 3 nhóm thì cắt toàn bộ dạ dày là chiếm đa số (129 bệnh nhân chiếm 95,6%) và chủ yếu là đường mổ bụng đơn thuần, chỉ 4/135 trường hợp sử dụng đường mở ngực để làm phẫu thuật Lewis Santy. Số trường hợp mổ đạt tiêu chuẩn triệt căn (R0) chỉ đạt 66/135 bệnh nhân (48,9%), hơn 50% số trường hợp chỉ đạt mức R1 hoặc R2 (còn thấy tế bào ung thư trên diện cắt khi làm xét nghiệm vi thể hoặc thấy rõ tổn thương u trong khi mổ phải để lại). Có 8 bệnh nhân (5,9%) khi mổ phát hiện có nhân di căn nhỏ ở gan mà khối u vẫn còn khả năng cắt được, các trường hợp này được coi như mổ mang tính “tạm thời” (palliative). Tổng số hạch vét được cho 135 bệnh nhân là 222 hạch trong đó tổng số hạch có di căn là 627 hạch. Như vậy số hạch trung bình lấy được là 16,5 ± 6,00 (3 - 35 hạch), số hạch di căn trung bình là 4,6 ± 4,10 hạch. Kết quả sống thêm toàn bộ sau mổ trong nghiên cứu này là không cao, tỷ lệ sống 5 năm tính chung cả 3 nhóm là 18,8%, trong đó nhóm II là 13,2%, nhóm 3 là 18,0% (p > 0,05). Riêng nhóm I trong số 11 bệnh nhân đã có 9 bệnh nhân tử vong với thời gian sống thêm trung bình là 10,7 tháng (4 - 18 tháng), hai bệnh nhân còn lại vẫn còn đang sống với thời gian theo dõi là 26 và 30 tháng. V. KẾT LUẬN Việc phân loại các ung thư biểu mô tuyến vùng nối thực quản - dạ dày là việc nên áp dụng để có cơ sở so sánh với các nghiên cứu khác trên toàn cầu. Với nghiên cứu này cho thấy theo cách phân loại của Siwert, type I chiếm 8,1%, Type II và III lần lượt là 41,5% và 50,4%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ biệt hóa giữa type I và type II, III, tuy nhiên thời gian sống thêm giữa các nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Cần tiếp tục tiến hành những nghiên cứu sâu hơn với số lượng bệnh nhân nhiều hơn để có thể khẳng định lợi ích của cách phân loại này đối với các ung thư biểu mô tuyến vùng nối giữa thực quản và dạ dày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Crew KD, Neugut AI (2004). Epidemiol- ogy of upper gastrointestinal malignancies, Semin Oncol, 31, 450 - 464. 2. Marsman WA, Tytgat GNJ, Ten Kate FJW, van Lanschot JJB (2005). Differences and similarities of adenocarcinoma of the esophagus and esophagogastric junction. J Surg Oncol, 92, 160 - 168. 3. Siewert JR, Stein HJ (1996). Adenocar- cinoma of the gastroesophageal junction: clas- sification, pathology and extent of resection. Dis Esophagus, 9, 173 - 182. 4. Edge SB, Byrd DR, Compton CC et al (2009). AJCC Cancer Staging Manual 7th ed. New York: Springer. 72 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 5. Hiroaki Ito,Haruhiro Inoue, Noriko Odaka et al (2013). Comparison of Clinicopa- thological Characteristics in the Patients with Cardiac Cancer with or without Esophagogas- tric Junctional Invasion: ASingle-Center Retro- spective Cohort Study. International Journal of Surgical Oncology Article ID 189459, 7 pages 6. Ji-Gang Bai,Yi Lv and Cheng-Xue Dang (2006). Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction in China According to Siewert’s Classification, Jpn J Clin Oncol; 36(6), 364 - 367. 7. Takashi Ichikura, M.D., Toshiya Ogawa, M.D., Toshinobu Kawabata, M.D et al (2003). Is Adenocarcinoma of the Gastric Cardia a Distinct Entity Independent of Subcardial Carcinoma? World J. Surg. 27, 334 - 338. Summary ADENOCARCINOMA OF THE ESOPHAGOGASTRIC JUNCTION: OUTCOMES OF SURGICAL TREATMENT AT THE DEPARTMENT OF DIGESTIVE SURGERY, VIET DUC HOSPITAL The objective of this study was to evaluate the surgical outcomes of adenocarcinoma at esophago-gastric junction by long-term follow-up after surgery. The results showed that there were 135 patients involved this study, which consisted of 72 male (52.6%) and 64 female patients (47.4%). The median age was 54.3 ± 13.22 years old (19 - 82). According to Siwert classification, 11 patients were classified as having type I (8.1%), 56 patients had type II (41.5%) and 68 patients had type III (50.4%) adenocarcinoma at the esophagogastric junction. Only the differen- tiation grading was significantly different between these groups. Other characteristic such as gender, age, p (T), p (N) and disease staging were insignificantly different. The overall 5-years survival rate of the whole study was 18.8% with 13.2% in type II and 17% in type III. In conclusion, The Siwert classification for adenocarcinoma of esophagogastric junction was feasible and appro- priate to carcinoma of this area. The 5-years survival rate of the patients in this study was rela- tively low due to advanced diseases. Keywords: EGJ carcinoma, Siwert classification, total gastrectomy