U đặc tủy - U nang tụy

U ®Æc tôy §ai c­¬ng U ¸c tÝnh cña tôy chñ yÕu lµ u tuyÕn èng ngo¹i tiÕt (adÐnocarcinome canalaire exocrine), tiªn l­îng xÊu Mét sè u ¸c tÝnh kh¸c tiªn l­îng kh¸ h¬n ChÈn ®o¸n c¸c khèi u tôy ngµy cµng tèt nhê c¸c ph­¬ng tiªn chÈn ®o¸n h×nh ¶nh hiÖn ®¹i, nhÊt lµ CLVT Ph©n lo¹i 1- u èng tuyÕn 2-u tuyÕn nang tôy Ung th­ tuyÕn nang (Adénocarcinome acineux) Ung th­ tuyÕn d¹ng nang cña chïm nang (Cystadénocarcinome acineux) U lµnh tÝnh trong èng tuyÕn U nang Ung th­ tuyÕn U ngo¹i tiÕt SARCOMES LYMPHOMES 3- C¸c khèi u cã nguån gèc kh«ng x¸c ®Þnh Ung th­ huû cèt bµo (tumeur des cellules) ostÐoclastiques U nhó d¹ng nang (Tumeur cystopapillaire) U nguyªn bµo tôy (PancrÐatoblastome) Ung th­ tÕ bµo nhá (Cancer à petites cellules) C¸c khèi u n«i tiÕt (TUMEURS ENDOCRINES) Ho¹t ®éng Kh«ng ho¹t ®éng Di c¨n tôy C¸c khèi u ngo¹i tiÕt U tôy ngo¹i tiÕt chiÕm 10% ung th­ tiªu ho¸, 10/100.000 U tôy ngo¹i tiÕt chñ yÕu lµ ung th­ èng tuyÕn chiÕm 85% c¸c khèi u ®Æc ë tôy Mäi løa tuæi DÞch tÔ häc ch­a râ rµng ngoµi viªm tôy m¹n vµ thuèc l¸, kh«ng cã yÕu tè thuËn lîi Ung th­ tuyÕn ngo¹i tiÕt (ADK) -ADK hay gÆp: CÊu tróc èng (85%) møc ®é biÖt ho¸ kh¸c nhau (85%) -ADK Ýt gÆp : * Ung th­ tuyÕn cã v¶y (adénosquameux) *Ung th­ ®a d¹ng TB: Rêt hiÕm, tiÕn triØen nhanh, ho¹i tö nhiÒu, di c¨n h¹ch nhanh *Ung th­ keo niªm m¹c -ADK cã nguån gèc nang tuyÕn: RÊt hiÕm Cïng h×nh ¶nh, cïng tiªn l­îng Gi¶i phÉu bÖnh - VÞ trÝ: §Çu (60-80%), th©n (10-15%), ®«i (5-10%) - KÝch th­íc: U nhá, vïng ®Çu th­êng cã KT lín h¬n - H×nh ¶nh: §¬n ®éc, giíi h¹n kh«ng râ, cøng, tr¾ng nh¹t, kh«ng chÎ theo thí, th©m nhiÔm, hiÕm h¬n cã d¹ng no, ho¹i tö. ADK ngo¹i tiÕt Gi¶i phÉu bÖnh - Vi thÓ: U gåm c¸c cÊu tróc èng, TB kh«ng ®iÓn h×nh, biÖt ho¸ Ýt hoÆc nhiÒu ADK Ngo¹i tiÕt Gi¶i phÉu bÖnh - TiÕn triÓn : * Th©m nhiÔm trong tôy qua ®­êng kÕ cËn * C¶n trë èng * Th©m nhiÔm khu vùc qua rÏ thÇn kinh vµ m¹ch m¸u * Di c¨n: H¹ch, phóc m¹c, gan ADK ngo¹i tiÕt Gi¶i phÉu bÖnh ADK Ngo¹i tiÕt ChÈn ®o¸n ChÈn ®o¸n l©m sµng th­êng muén. 3 bÖnh c¶nh l©m sµng: Vµng da t¾c mËt ®èi víi u ®Çud tôy Héi chøng ®¸m rèi d­¬ng ®èi víi c¸c khèi u n»m sau th©n tôy, th©m nhiÔm vµo ®¸m rèi thÇn kinh GÇy sót, c©n, viªm t¾c tÜnh m¹ch ®èi víi c¸c khèi u vïng ®u«i Tiªn l­îng xÊu: Sèng sau 7 th¸ng kÓ tõ khi chÈn ®o¸n 50% di c¨n gan 40% x©m lÊm khu vùc, m¹ch m¸u Th- êng lµ ®iÒu trÞ gi¶m ®au ChÈn ®o¸n sinh häc • Ýt hiÖu qu¶: CA 19-9 Se 85% nh­ng Sp 65% CÆp: §au + t¨ng amilasa m¸u ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh Siªu ©m: Se 60% (VN 90%) CLVT: Se 85% Chôp èng wirsung qua néi soi: Se 98% C¸c kü thuËt míi nh­: CLVT Xo¾n èc, CLVT ®a dy ®Çu dß, siªu ©m néi soi, CHT cã gi¸ trÞ cao h¬n nhiÒu C§HA lµ ph­¬ng tiªn chÈn ®o¸n tèt nhÊt víi 3 môc ®Ých: 1. ChÈn ®o¸n khèi u sím nhÊt (KT < 2cm) 2. Ph¸t hiÖn sù x©m lÊn, nhÊt lµ x©m lÊn m¹ch m¸u 3. Ph¸t hiÖn di c¨n ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh H×nh ¶nh ADK tôy thay ®æi theo giai ®o¹n tiÕn triÓn vµ vÞ trÝ §Ó tiÖn tr×nh bµy, chóng t«i chia: -Ung th­ ®Çu tôy + H×nh ¶nh hay gÆp + H×nh ¶nh sím -Ung th­ th©n tôy -Ung th­ ®u«i tôy ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh Ung th­ ®Çu tôy ThÓ ®iÓn h×nh: Khèi u: §Çu tôy to, khèi giíi h¹n kh«ng râ, gi¶m ©m CLVT: khèi u ®Æc, gi¶m tû träng ®ång nhÊt, b¾t thuèc kÐm • ø trÖ èng tuyÕn: Gian èng Wirsung tíi khèi u; gi·n ®- êng mËt trong vµ ngoµi gan Chôp èng Wirsung: HÑp hoµn toµn èng Wirsung vµ OMC Di c¨n h¹ch hoÆc gan ThÓ ®­îc chÈn ®o¸n sím ChÈn ®o¸n khèi u KT nhá nhê vµo CLVT vµ CHT L¸t c¾t máng, Tiªm thuèc c¶n quang Khèi u d- íi 2cm, th- êng kÌm theo dÊu hiªu cña viªm tôy lµm che lÊp tæn th- ¬ng u Khèi u th- êng chØ biªu hiÖn b»ng dÊu hiÖu gi¸n tiÕp CLVT: Khèi u: KT tôy kh«ng t¨ng nh- ng bê bÞ biÕn d¹ng, mÊt h×nh thuú Gi¶m tû träng khu tró, ®ång tû träng, t¨ng tû träng sau khi tiªm CQ • èng tuyÕn: Gi¶m Ýt hoÆc kh«ng gi·n Tôy b×nh th- ¬ng BiÕn d¹ng bê, ®ång tû träng T¨ng tû träng Gi¶m tû träng ADK tôy (CHT) ADK U th©n tôy Gièng nh­ u ®Çu tôy: H×nh khèi + Gin èng th­îng l­u, th­¬ng kh«ng g©y gin OMC ThÓ ®Æc biÖt: khèi u th©m nhiÔm ra phÝa sau, khèi u ph¸t triÓn ngoµi tôy x©m lÊn nhanh chãng cÊu truc m¹ch m¸u vµ thÇn kinh - Siªu ©m: kh«ng thÊy - CLVT, CHT: CÊu tróc tæ chøc bao quanh m¹ch m¹c treo trµng trªn, h¹ch, thay ®æi tæ chøc mì sau phóc m¹c èng tuyÕn gian nhÑ hoÆc kh«ng gin ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: X¬ ho¸ sau phuc m¹c, lymphome ThÓ khèi ThÓ th©m nhiÔm U ®u«i tôy ChÈn ®o¸n khã kh¨n do LS nghÌo nµn, khèi u n»m ngo¹i vi: Th¨m kh¸m siªu ©m th- êng khã kh¨n, CLVT +++ Sù lan réng cña khèi u ChÈn ®o¸n lan réng cña khèi u lµ mét yÕu tè quan träng ®Ó ®iÒu trÞ. C§HA t×m: - Th©m nhiÔm m¹ch m¸u - Di c¨n phóc m¹c, h¹ch, gan Th©m nhiÔm m¹ch m¸u PhÉu thuËt kh«ng thÓ c¾t bá c¸c m¹ch m¸u m¹c treo còng nh­ tÜnh m¹ch cöa CLVT:CLVT XO § thay thÕ chôp m¹ch m¸u. Th©m nhiÔm m¹ch m¸u biÓu hiÖn b»ng sù c¾t côt, bê kh«ng ®Òu hoÆc mét ®o¹n m¹ch bÞ cøng Siªu ©m Doppler rÊt co hiÖu qu¶ CHT Di c¨n H¹ch quanh tôy Di c¨n phóc m¹c vµ gan Kh«ng cã h×nh ¶nh ®Æc thï cho c¸c di c¨n nµy, H­íng tíi di c¨n khi cã kh«i u tôy+ c¸c khèi thÊy trªn SA, CLVT, CHT… KÕt luËn 1 – Siªu ©m: Ph¸t hiÖn tèt u ®Çu tôy; h¹n chÕ u th©n ®u«i tôy vµ ®¸nh gi¸ sù ln réng 2 – CLVT vµ CHT c¹nh tranh nhau 3 – Néi soi, SA néi soi ADK ngo¹i tiÕt U tôy néi tiÕt Ýt gÆp h¬n, 10-15% c¸c khèi u tôy, 5-8% c¸c khèi u ¸c tÝnh Hai lo¹i kh¸c nhau: •U ho¹t ®éng •U kh«ng ho¹t ®éng U ho¹t ®éng - Gi¶i PhÉu bÖnh : U cã nguån gèc tõ c¸c ®¶o tôy néi tiÕt, insulinome ( B), glucagonome (A2), gastrinome (A1), somato- statinome (D), vipome (D1), HPP (D2 ou F). U tôy néi tiÕt -Vi trÝ: th©n vµ ®u«i tôy -C¸c khèi u chÕ tiÕt cµng m¹nh, KT cµng bÐ th× cµng cã kh¶ n¨ng lµnh tÝnh. Insulinome th- êng lµnh tÝnh, glucagonometh- êng ¸ c tÝnh -C§HA chØ nghÜ ®Õn ¸c tÝnh khi thÊy di c¨n U tôy néi tiÕt U ho¹t ®éng - EPIDEMIOLOGIE : pas de terrain particulier en dehors des néoplasies endocriniennes multiples (NEM I et II) - Fonctionnelles : cliniquement parlantes, tumeurs de très petite taille, difficile à voir. - CLINIQUE : Syndromes endocriniens, Zollinger-Ellison, Verner-Morrison, WDHA, hyperinsulinisme… Diagnostic biologique : dosage de l’hormone ou de NSE (Neuron Spécific Enolase). U tôy néi tiÕt U ho¹t ®éng Siªu ©m qua ®­êng bông Insulinome Se 60% Gastrinome 20% (khu tró ngoµi tôy) Khèi KT bÐ, giíi h¹n râ, trßn hoÆc bÇu dôc, t¨ng, gi¶m hoÆc ®ång ©m Siªu ©m Doppler cã thÓ cho thÊy dßng ch¶y u (víi thuèc c¶n quang) H×nh ¶nh Siªu ©m néi soi Cho phÐp ph¸t hiÖn c¸c khèi u 2- 3mm Khèi trßn, giíi h¹n râ, gi¶m ©m, +/- t¨ng ©m phÝa sau. Siªu ©m trong mæ CLVT §é nh¹y > siªu ©m, kho¶ng 66% Kü thuËt: Líp máng, tiªm thuèc nhanh, chup th× ®éng m¹ch, th× nhu m« vµ th× tÜnh m¹ch Kh«ng nªn cho BN uèng c¶n quang tr- íc khi chôp Tr- íc khi tiªm: khèi u ®Æc, ®ång tû träng, v«i ho¸, èng tôy kh«ng gi·n Sau khi tiªm: b¾t thuèc c¶n quang nhanh m¹nh, tam thêi, ®«i khi h×nh vßng 20-50% kh«i u tôy néi tiÕt b¾t thuèc c¶n quang nhu nhum« tôy hoÆc kÐm h¬n Th× muén cho c¸c khèi u x¬ ho¸. CLVT B×nh th- êng Tr- íc khi tiªm Th× muén gastrinome 8 mm Ýnulinome MRI T1 FAT-SAT / C- Glucagonome Insulinome Khèi u kh«ng ho¹t ®éng -L©m sµng: kh«ng cã triªu chøng, ph¸t hiÖn khi u to ®Ì Ðp hoÆc sê thÊy u bông - Th- êng > 10cm - Cã thÓ thÊy ë giai ®o¹n KT bÐ do th¨m kh¸m siªu ©m U tôy néi tiÕt -Siªu ©m: khèi lín, kh«ng ®Òu, ho¹i tö - CLVT: khèi lín, kh«ng ®Òu, b¾t thuèc CQ kÐm, th- êng kh«ng g©y gi·n èng tuyÕn. U tôy néi tiÕt Khèi u kh«ng ho¹t ®éng Avant injection Temps arteriel Temps veineux tardif