Tương tác thuốc bất lợi và vai trò của người điều dưỡng

Nguyễn Mai HoaTrung tâm DI & ADR Quốc gia TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI VÀ VAI TRÒ CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNGNỘI DUNG Tầm quan trọng của tương tác thuốc Khái quát về tương tác thuốc Quản lý tương tác thuốc: Phòng tránh tương tác thuốc Xử trí tương tác thuốc Kết luậnTHUỐCTHỰC PHẨMTHUỐCKHÁCThức ăn nuôi dưỡngThức ănChế phẩm bổ sungTương tác thuốc là phản ứng giữa một thuốc và một tác nhân thứ haiVD: thuốc-dược liệu, thuốc-rượu, thuốc-xét nghiệm, thuốc-bệnh lýTương tác thuốc-thuốc gây ra 4,6% số phản ứng có hại trong thời gian nằm việnKHOA CẤP CỨUTỷ lệ gặp tương tác thuốc-thuốc là 70,3%Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trên lâm sàng1. Classen DC, et al. JAMA.1997;277:301-306. 2. Jankel CA, et al. DICP. 1990;24:982-989.Hậu quả của tương tác thuốcGây phản ứng có hại trên bệnh nhânNguy cơ đe dọa tính mạng, tử vongNhập viện, kéo dài thời gian nằm việnTƯƠNG TÁC THUỐCBẤT LỢIClarithromycin + simvastatin: tăng nguy cơ xảy ra ADR do simvastatin tiêu cơ vân, mắc các bệnh cơ (đau cơ, yếu cơ)Ước tính khoảng 2,8% biến cố có hại có thể phòng tránh được ở bệnh nhân nằm viện có liên quan đến tương tác thuốc-thuốcGÂY PHẢN ỨNG CÓ HẠI TRÊN BỆNH NHÂNKanjanarat P, et al. Am J Health Syst Pharm. 2003;60:1750-59Digoxin + calci clorid IV: nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, trụy tim mạchNGUY CƠ ĐE DỌA TÍNH MẠNG, TỬ VONGCiprofloxacin + antacid: giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacinƯớc tính khoảng 0,6% số bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc NHẬP VIỆN, KÉO DÀI THỜI GIAN NẰM VIỆN Becker ML, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007;16:641-651.Tuy nhiênTương tác thuốc bất lợi có thể phòng tránh được bằng cách chú ý thận trọng đặc biệt hoặc tiến hành các biện pháp can thiệp để giảm thiểu nguy cơ.Cần có sự phối hợp của bác sĩ – dược sĩ – điều dưỡng trong quản lý tương tác. Bác sĩ kê đơnDược sĩ kiểm tra điều dưỡng thực hiện y lệnhVAI TRÒ CỦA NGƯỜI điều dưỡngTheo dõi đáp ứng điều trị và ADRCung cấp thông tin về phân bố các lần dùng thuốc cho bệnh nhânChủ động phát hiện tương tácTrao đổi với bác sĩ/ dược sĩ về bệnh nhân và về các thuốc sử dụngTT DƯỢC ĐỘNG HỌCTT DƯỢC LỰC HỌCTT THUỐC - THỨC ĂNTƯƠNG TÁC THUỐCKHÁI QUÁT VỀ TƯƠNG TÁC THUỐCTương tác dược động học là tương tác ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốcHấp thuPhân phốiChuyển hóaThải trừKHÁI QUÁT VỀ TƯƠNG TÁC THUỐCTương tác do thay đổi trong quá trình hấp thuTương tác do tạo phức giữa hai thuốc khi dùng đồng thờiAl3+/Mg2+(antacid)/Ca2+(sữa)/Fe2+/Fe3+ + kháng sinh nhóm fluoroquinolon/ tetracyclin tạo phức chelat hóa giảm hấp thu kháng sinh uống các thuốc cách nhau tối thiểu 2 giờTƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌCTương tác do thay đổi trong quá trình phân bố Tương tác do đẩy nhau khỏi protein liên kết với huyết tươngThuốc điều trị ĐTĐ đường uống nhóm sulfonylurea (glibenclamid, gliclazid, glimeprid) + aspirin Aspirin đẩy các thuốc nhóm sulfonylurea khỏi protein liên kết trong huyết tương Tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do, tăng tác dụng dược lý Nguy cơ hạ đường huyết Theo dõi chặt chẽ đường huyết của bệnh nhân, hiệu chỉnh liều nếu cần thiếtTƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌCTương tác do cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc ở ganPhenobarbital + nifedipinPhenobarbital gây cảm ứng enzym ganTăng chuyển hóa của nifedipinGiảm hiệu quả điều trị của nifedipinHiệu chỉnh liều nifedipin theo đáp ứng của bệnh nhânTương tác do thay đổi trong quá trình chuyển hóaTƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌCMột số thuốc gây cảm ứng enzym gan: phenobarbital, carbamazepin, rifampicinTương tác do ức chế enzym chuyển hóa thuốc ở ganErythromycin + theophylinErythromycin gây ức chế enzym ganGiảm chuyển hóa của theophylinTăng nồng độ và độc tính của theophylin (nôn, buồn nôn, đánh trống ngực, co giật)Theo dõi chặt chẽ các biểu hiện ngộ độc, hiệu chỉnh liều theophylin nếu cần thiếtTương tác do thay đổi trong quá trình chuyển hóaTƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌCMột số thuốc gây ức chế enzym gan: allopurinol, erythromycin/clarithromycin, cimetidin, isoniazid, fluoroquinolonTương tác do thay đổi quá trình bài tiếtTương tác do thay đổi bài tiết chủ động qua ống thậnMethotrexat + aspirinGiảm đào thải methotrexatTăng độc tính methotrexat (mất bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, độc trên thận, loét niêm mạc)Theo dõi chặt chẽ độc tính, đặc biệt là ức chế tủy xương và độc tính trên đường tiêu hóaTƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌCTương tác dược lực học là tương tác gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau:Tương tác được sử dụng với mục đích điều trị (giải độc thuốc) (ví dụ: naloxon + morphin)Tương tác làm tăng độc tính TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC Furosemid + gentamicinTăng độc tính trên thận và trên taiTăng nguy cơ suy thận và điếcTheo dõi chặt chẽ chức năng thận và chức năng nghe của bệnh nhân, tránh dùng quá liều.Amiodaron + erythromycinTăng tác dụng kéo dài khoảng QTTăng nguy cơ độc tính trên tim mạchTránh dùng phối hợpTƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌCThức ăn có thể đến thuốc:Làm thay đổi hấp thu / chuyển hóa / bài xuất của thuốc Thay đổi tác dụng và độc tính của thuốc Chỉ dẫn thời điểm uống thuốc hợp lý so với bữa ănTƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂNCác thuốc kém bền trong môi trường acid (ampicilin, erythromycin..)Các thuốc được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột / viên giải phóng kéo dàiCác thuốc kháng sinh fluoroquinolon / tetracyclin có khả năng tạo phức chất với sữa / các chế phẩm sắtUỐNG XA BỮA ĂN (trước hoặc sau ăn 1-2h)TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂNCác thuốc kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa (aspirin, NSAID)Các thuốc tan nhiều trong dầu như vitamin A, D, E, KUỐNG NGAY SAU ĂNTƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂNTương tác thuốc – thuốcTương tác thuốc – thức ăn nuôi dưỡng Thức ăn nuôi dưỡng chủ yếu làm ảnh hưởng đến hấp thu của thuốc Biện pháp: ngừng nuôi dưỡng trong 1-2h trước và sau khi đưa thuốcTƯƠNG TÁC THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀYTƯƠNG TÁC THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀYNguyễn Lê Trang. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày tại khoa hồi sức tích bệnh viện Bạch Mai. Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ. 2011.Phát hiện tương tác thuốcXử trí tương tác thuốcQUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐCXây dựng bảng tra cứu tương tác thuốc-thuốc và thuốc-thức ăn quan trọng dành cho điều dưỡng PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC25 cặp tương tác thuốc-thuốc quan trọng trên lâm sàngDanh mục thuốc sử dụng của bệnh việnTăng phản ứng có hạiGiảm hiệu quả điều trịBẢNG TRA CỨU TƯƠNG TÁCTHUỐC QUAN TRỌNGPHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐCBẢNG HƯỚNG DẪN THỜI GIAN UỐNG THUỐCBẢNG HƯỚNG DẪN ĐƯA THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀYChỉ đưa ra lưu ý về các tương tác có ý nghĩa lâm sàng“Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là các tương tác thuốc dẫn đến thay đổi hiệu quả điều trị và/hoặc độc tính của thuốc tới mức cần hiệu chỉnh liều hoặc có các biện pháp can thiệp” The European Agency for the Evaluation of Medicinal products (1995), Note for guidance on the investigation of drug interactions Luôn cân nhắc vấn đề tương tác thuốc khi phân phối thuốc cho bệnh nhân.Tương tác thuốc – thuốcTương tác thuốc – thức ănTương tác thuốc – thức ăn nuôi dưỡngSố lượng thuốc tăng  số lượng tương tác tăng lên.Cân nhắc đối tượng và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐCCác yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốcĐối tượng bệnh nhân:Người giàBéo phìSuy dinh dưỡngBệnh nặngCác tình trạng bệnh cụ thể:Bệnh tim mạch (suy tim xung huyết, loạn nhịp tim)Đái tháo đườngĐộng kinhBệnh ganTăng lipid máuSuy giápNhiễm khuẩn (HIV, nhiễm nấm)Rối loạn tâm thầnSuy giảm chức năng thậnBệnh hô hấp (COPD, hen suyễn)PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐCCác thuốc có khoảng điều trị hẹp, chú ý nguy cơ xảy ra tương tác thuốc:Kháng sinh aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin)CarbamazepinPhenobarbitalInsulinThuốc điều trị đái tháo đường đường uống nhóm sulfonylurea (glibenclamid, gliclazid, glimeprid)TheophylinHeparin không phân đoạnMethotrexatAmiodaronDigoxinPhenobarbitalThuốc hạ lipid máu nhóm statin (atorvastatin, simvastatin)PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐCTra cứu thông tin về tương tác thuốc:PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐCDược thư Quốc gia Việt NamMIMS, VIDAL VietnamTra cứu/ hỏi ý kiến của khoa DượcDược thư Quốc gia Việt Nam tuyến cơ sởPhụ lục 1: Tương tác thuốcDƯỢC THƯ QUỐC GIA VIỆT NAM tuyến cơ sởVí dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicinDược thư QG VN tuyến cơ sở: dấu * chỉ tương tác có nguy cơ cao, nên tránh hoặc thận trọng khi phối hợpDƯỢC THƯ QUỐC GIA VIỆT NAM tuyến cơ sởMIMS ONLINENhập 1 thuốc  tra cứu tất cả tương tác của thuốc đóNhập > hoặc = 2 thuốc  tra cứu tương tác các thuốc với nhauMIMS ONLINEVí dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicinMIMS online: phân loại mức độ nặng của tương tácMức 1 < Mức 2 < Mức 3 < Mức 4 < Mức 5MIMS ONLINEVí dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicinPhát hiện tương tác thuốcXử trí tương tác thuốcQUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐCLuôn theo dõi chặt chẽ các thuốc bệnh nhân đang sử dụng.Theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhânTheo dõi các phản ứng có hại của bệnh nhânChú ý những thuốc phối hợp có tương tác nhưng vẫn phải sử dụng trong điều trị.XỬ TRÍ TƯƠNG TÁCRifampicin + isoniazid:Điều trị: lao phổiTương tác: tăng độc tính trên ganXử trí: theo dõi chặt chẽ chức năng ganEnoxaparin + aspirinĐiều trị: hội chứng mạch vành cấp tínhTương tác: tăng nguy cơ chảy máuXử trí: theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm đông máu và biểu hiện xuất huyếtXỬ TRÍ TƯƠNG TÁCỨc chế men chuyển (captopril / enalapril / lisinopril / perindopril / quinapril / imidapril) + thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton) /các chế phẩm bổ sung chứa kali:Điều trị: tăng huyết ápTương tác: tăng nồng độ kali máuXử trí: theo dõi chặt chẽ điện giải đồCephalosporin (cefazolin / cefamandol / cefuroxim / cefoperazon / cefotaxim / ceftazidim / ceftriaxon / cefepim) + aminoglycosid (amikacin / gentamicin / tobramycin)Điều trị: các bệnh lý nhiễm khuẩnTương tác: độc tính trên thậnXử trí: theo dõi chặt chẽ chức năng thậnXỬ TRÍ TƯƠNG TÁCCHÚ Ý THEO DÕI CHẶT CHẼ BỆNH NHÂNCung cấp thông tin / dặn dò bệnh nhân phân bố các lần dùng thuốcVí dụ:Tetracyclin + antacid/sữa/thức ăn: uống cách xa nhau tối thiểu 2 giờVitamin C: uống ngay sau ăn, vào buổi sángXỬ TRÍ TƯƠNG TÁCChủ động phát hiện tương tác, đề xuất phương pháp thay thế thuốc cho bác sĩ/ dược sĩclarithromycin + simvastatin cân nhắc thay thế bằng kháng sinh macrolid khác không gây ức chế enzym gan (azithromycin)phenobarbital + nifedipin cân nhắc thay thế bằng thuốc điều trị tăng huyết áp khác không chuyển hóa qua enzym gan (nhóm ức chế men chuyển)XỬ TRÍ TƯƠNG TÁCKẾT LUẬNTương tác thuốc xảy ra phổ biến trong điều trị: gây giảm hiệu quả điều trị và tăng độc tính của thuốcNgười điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và hướng dẫn bệnh nhân phân bố các lần dùng thuốcCần xây dựng bảng tra cứu tương tác thuốc quan trọng cho điều dưỡngĐiều dưỡng luôn cân nhắc vấn đề tương tác thuốc khi thực hiện y lệnh