Tuân thủ và điều trị ARV

Tuân thủ và điều trị ARVHAIVNChương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:Mô tả được tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và những hậu quả của việc không tuân thủGiải thích được mối liên quan giữa tuân thủ và kháng thuốcXác định được những rào cản có thể đối với tuân thủĐánh giá sự sẵn sàng bắt đầu điều trị ARV của bệnh nhânThảo luận những chiến lược để tăng cường tuân thủ thành côngTổng quan về tuân thủ điều trịTuân thủ đối với hầu hết các phác đồ thuốc ở tất cả các quần thể và trên tất cả các loại bệnh nhìn chung là kémVD: Bệnh tiểu đường, lao, bệnh tim mạch20% đến 100% (trung bình: 50%) không thể dùng thuốc theo như đã kêVới hầu hết các bệnh mạn tính, tuân thủ đạt trên 80% được coi là thành côngTrong điều trị ARV, tuân thủ đạt mức trên 95% là rất cần thiết!Tầm quan trọng của Tuân thủ gần mức hoàn hảoCourtesy of Paterson, 6th CROIMối liên hệ giữa tuân thủ và thành công về virus họcAnn Intern Med 2000;133:21 Tuân thủ, %%bệnh nhân với thành công về virus học Tại sao tuân thủ lại quan trọng trong trường hợp HIV?Tuân thủ là tối quan trọng trong trường hợp HIV bởi vì:Virus nhân lên nhanh chóng khi không có thuốcKhi tải lượng virus tăng lên thì xuất hiện càng nhiều đột biến gây đề kháng thuốcMột khi xuất hiện đề kháng thì thuốc đó sẽ không dùng được nữaĐiều này lại càng tạo thêm ra đột biến làm cho điều trị sau này trở nên khó khănKháng thuốc phát triển nhanh như thế nào?Việc tuân thủ không tốt có thể dẫn đến đề kháng với những thuốc ARV nhất định trong một vài tuầnĐề kháng với từng thuốc NNRTI và 3TC chỉ cần một đột biến đơnĐề kháng với nevirapine hoặc là efavirenz có thể nhanh chóng xuất hiệnKháng với 1 thuốc có nghĩa là kháng cả 2Kháng thuốc 3TC có thể nhanh chóng xuất hiệnCác phương diện tuân thủĐúng thời gian*Cách 12 giờ2 lần một ngàyThời gian đủ dài (suốt đời)Liên tục>95%Đúng thuốc và đúng liềuRifampicin/NVPPIs/RifampicinĐúng cáchCó thức ănKhông có thức ănTránh các chất có cồnTránh các thuốc thảo dượcĐúng số lượng viên thuốcDuy trì tuân thủ điều trị là nhân tố quan trọng nhất để điều trị ARV thành công!Hoạt động nhóm nhỏNhững yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ: Nhóm yếu tố về thuốcTuân thủ chịu ảnh hưởng của những yếu tố liên quan đến thuốc, bao gồm:Tần suất dùng thuốcSố lượng viên thuốc (tất cả các thuốc)Tính chất phức tạp của điều trịYêu cầu về thức ănTác dụng phụ (trên thực tế hoặc dự kiến)Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ: Mối quan hệ bệnh nhân – nhân viên y tế (1)Quan hệ bệnh nhân-nhân viên y tế tồi sẽ làm giảm mức độ thành công về tuân thủ điều trị của bệnh nhânNhững yếu tố có thể góp phần làm xấu đi mối quan hệ bao gồm:Thái độ ‘Trịch thượng’ của bác sỹ và điều dưỡngBác sỹ, điều dưỡng, dược sỹ cung cấp thông tin mâu thuẫn nhau Thiếu sự tin tưởng và tin cậy của những người nhiễm HIV vào nhân viên y tếThiếu sự hỗ trợ của nhân viên y tế Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ: Mối quan hệ bệnh nhân – nhân viên y tế (2)Tuân thủ cũng bị ảnh hưởng bởi nhân viên y tế:Có đủ hay không kiến thức về HIV, ARV, tác dụng phụ và tương tác thuốcHiểu được mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và kháng thuốcCó thể sớm phát hiện không tuân thủ và hỗ trợ cho bệnh nhân tuân thủ Có kỹ năng giao tiếp hiệu quả và có thể tạo dựng mỗi quan hệ tin tưởng với bệnh nhânCó đủ kỹ năng giáo dục bệnh nhânNhững yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ: Yếu tố bệnh nhân (1)Tuân thủ của bệnh nhân cũng bị ảnh hưởng bởi chính bệnh nhân:Sự hiểu biết về cách thức nhân lên của HIV, cách tác động của thuốc ARVSự tin tưởng vào lợi ích điều trịHệ niềm tin – “tự tin”Tin tưởng vào nhân viên y tế và hệ thống y tếSự cạnh tranh giữa niềm tin và thực hành tôn giáo/văn hóa (VD: Thuốc y học cổ truyền)Ốm, đau, các bệnh khácNhững yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ: Yếu tố bệnh nhân (2)Việc tuân thủ có thể khó khăn hơn với những nhóm đặc thù, ví dụ:Trẻ em/Vị thành niênNgười nghiệnTù nhânNgười có bệnh tâm thầnNhững vấn đề hay khó khăn cụ thể nào liên quan đến tuân thủ mà mỗi nhóm nêu trên gặp phải?Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ: Yếu tố tâm lý xã hộiVấn đề tài chínhNhiều ưu tiên cạnh tranh nhauVô gia cư, cuộc sống không ổn địnhĐói, không đủ ănNghiện rượu hay nghiện một số chất khácTrầm cảm, những vấn đề sức khỏe tâm thần khácKỳ thịThiếu sự hỗ trợ từ gia đìnhSợ bị lộ thông tin, bị bỏ rơi, cô lậpChia thuốc cho người trong gia đình, bạn tìnhVấn đề tâm lý xã hội hoặc phong cách sống cũng có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ và khả năng thích ứng với điều trị ARV:Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ: Dịch vụ y tếDịch vụ y tế hoạt động tốt làm tăng khả năng bệnh nhân tuân thủ thành công thông qua:Duy trì khả năng tiếp cận tới phòng khám, khoa dượcThời gian làm việc linh hoạtLàm việc vào ngày cuối tuầnTuyển dụng được những nhân viên có kinh nghiệm, được đào tạo bài bảnTheo dõi bệnh nhân chặt chẽLiên kết với những dịch vụ hỗ trợ cộng đồng & chăm sóc tại nhàCung cấp đủ số lượng thuốc ARV cho tới lần khám tiếp theo, có cả lượng “thuốc gối/đệm”Tránh tình trạng hết thuốcThảo luận nhómĐánh giá sẵn sàng điều trị (1)Để đánh giá bệnh nhân đã sẵn sàng điều trị ARV chưa, định rõ sự hiểu biết của bệnh nhân về:Sinh bệnh học HIV và ý nghĩa của nóMục đích và tác dụng của điều trị ARVCác lựa chọn điều trị và hạn chế của từng lựa chọnBên cạnh đó cần xác định:Niềm tin và thực hành văn hóa liên quan đến bệnh và điều trị Những kinh nghiệm trước đó về bệnh và điều trị, ví dụ tuân thủ điều trị cotrimoxazoleĐánh giá sẵn sàng điều trị (2)Để đánh giá xem bệnh nhân đã sẵn sàng bắt đầu điều trị ARV chưa, hãy xem xét:Tính ổn định của môi trường xung quanhThu nhập, chỗ ở, tiếp cận với nước sạch và tủ lạnh Lối sốngĐộc thân, có gia đình, có conNguy cơ đối với các thành viên khác trong gia đình có HIV dương tính hoặc bị ốmGia đình, bạn bè, cộng đồngHỗ trợ hay rào cản nào?Đánh giá sẵn sàng điều trị (3)Việc sẵn sàng điều trị của bệnh nhân cũng bị ảnh hưởng bởi:Vấn đề đi lại – có khả năng đến phòng khám thường xuyên không?Những việc định kỳCông việc – Thời gian nghỉ để đi khámĐi xa – đi làm ăn xa, đi du lịchSử dụng các chất có cồn, tiêm chích ma túySẵn sàng bộc lộ tình trạng nhiễm với gia đình, bạn tình Đánh giá sẵn sàng điều trị (4)Tình trạng thể chất hiện tạiHọ có thể tự giải quyết vấn đề điều trị của họ hay cần sự hỗ trợ từ người chăm sóc?Sức khỏe tâm thần và sự hiểu biết về bệnhTrầm cảm liên quan đến tình trạng HIVKỳ thị, phân biệt đối xửẢnh hưởng của HIV tới hệ thần kinh, ví dụ như sa sút trí tuệHoạt độngChiến lược để tuân thủ thành công (1)Chiến lược để tuân thủ thành công bao gồm:Chỉ bắt đầu điều trị ARV khi bệnh nhân sẵn sàngKế hoạch điều trị ARV thích hợp cho từng bệnh nhânKết hợp can thiệp để có được hiệu quả tối đaTiếp cận nhóm đa ngànhHệ thống ghi chép đầy đủTập huấn về điều trị ARV và tuân thủ cho tất cả nhân viên y tế trong nhómChiến lược để tuân thủ thành công (2)Chiến lược để tuân thủ thành công cũng bao gồm:Xây dựng mối quan hệ tin cậy giữa bệnh nhân và nhân viên y tếThái độ hỗ trợ và không phán xétThường xuyên chỉnh sửa công cụ đánh giá để để đáp ứng được nhu cầu thay đổi của bệnh nhânXác định người hỗ trợ điều trị ngay từ ban đầuTăng cường hỗ trợ tuân thủ khi có vấn đềBắt đầu điều trịTrước khi bắt đầu điều trị:Xác nhận 1 lần nữa lựa chọn của bệnh nhân để bắt đầu và cam kết điều trị suốt đờiĐặt 1 mục tiêu, chẳng hạn tuân thủ > 95% Giải thích về thuốc, thời gian uống thuốc và những hạn chếThảo luận về việc sử dụng các thuốc khácTương tác thuốcThuốc y học cổ truyềnTác dụng phụChuẩn bị cho các tác dụng phụ có thể gặp phải và đề xuất những hướng xử trí thiết thựcĐảm bảo bệnh nhân hiểu rõ những gì họ mong đợi từ mỗi loại thuốcCam đoan lại một lần nữa với bệnh nhân rằng các tác dụng phụ có thể xử trí đượcHỗ trợ thiết thực (1)Mức độ tuân thủ thành công được nâng cao nếu phác đồ điều trị phù hợp với hoạt động thường ngày của bệnh nhân, vì vậy rất cần phải:Yêu cầu bệnh nhân quyết định số lần uống thuốc phù hợp nhất theo hướng dẫn dùng thuốcCung cấp một bảng minh họa thời gian uống thuốcHỗ trợ thiết thực (2)Tuân thủ thành công cũng phụ thuộc vào hiểu biết của bệnh nhân về phác đồ điều trị, do vậy:Yêu cầu bệnh nhân giải thích lại kế hoạch điều trị cho bác sỹCho bệnh nhân xem mẫu thuốcĐể cho bệnh nhân giải thích cách uống từng loại thuốc như thế nàoĐối với trẻ em:Để cho người nhà đưa những viên thuốc đầu tiên cho trẻ em tại phòng khám, việc đó sẽ cho phép giải quyết vấn đề ngay lập tứcHỗ trợ thiết thực (3)Hỗ trợ bệnh nhân có kế hoạch trước cho những thay đổi định kỳ, chẳng hạn việc đi xaCác tình huống khác nhau để giải quyết vấn đềĐưa ra lời khuyên về công cụ hỗ trợ tuân thủ thích hợpNgười hỗ trợ tuân thủ Hộp thuốcĐồng hồ báo thứcChuông báo thức điện thoạiThẻ lịch trình dùng thuốc ARV dành cho bệnh nhânNgười hỗ trợ tuân thủ/điều trịNgười nhà hay bạn bè nên tham gia hỗ trợ bệnh nhân trong quá trình điều trịGiới thiệu bệnh nhân cách tiếp cận những hỗ trợ từ phòng khám:Biết số điện thoại của bác sỹ và điều dưỡng tại phòng khámPHẢI tiếp cận được nhân viên y tế Có thể tận dụng các cán bộ y tế cộng đồng và những người khác để hỗ trợ cho bệnh nhânCách đánh giá tuân thủ (1)Để đánh giá tuân thủ điều trị:Không phán xétKhuyến khích bệnh nhân thông báo những vấn đề tuân thủĐánh giá tuân thủ tại mỗi lần tái khámXây dựng các thước đo thích hợp cho đơn vịKhó khăn nhất khi bạn uống thuốc là gì?Bạn đã quên bao nhiêu liều 3 ngày gần đây, tuần qua, tháng qua?Những rào cản khó khăn lớn nhất khi bạn uống thuốc hàng ngày là gì?Cách đánh giá tuân thủ (2)Các phương pháp sau đây có thể dùng để đánh giá tuân thủ:Hộp đựng thuốc cho bệnh nhânTự thuậtĐếm thuốc (tại phòng khám hay tại nhà)Cách khác (sử dụng cho những mục đích nghiên cứu)MEMS (Theo dõi điện tử vi chíp)Theo dõi nồng đồ thuốcLàm sao để biết bệnh nhân tuân thủ kémĐánh giá tại sao tuân thủ lại không đầy đủXem lại phác đồ hiện tạiHỏi để biết về các vấn đề quản lý thuốc – thực hiện một đánh giá mô tảXem xét lại AI, CÁI GÌ, KHI NÀO, NHƯ THẾ NÀOQuan sát việc quản lý thuốcĐưa ra những khó khăn về tuân thủNhững khó khăn trong tuân thủ:Cần làm gì tiếpXác định và đưa ra những khó khăn cụ thể trong tuân thủXem xét ngừng phác đồ hiện tại Thay đổi phác đồ hiện tại hoặc chuyển phác đồThay thế điều trị 3 thuốc hay 1 thuốc kết hợpĐổi phác đồ trong trường hợp thất bại điều trịBắt đầu lạiGiáo dục về tuân thủChuẩn bị cho tuân thủGiám sát tuân thủHỗ trợ tuân thủĐánh giá tuân thủ thường xuyênNhững nguyên nhân quên uống thuốc thay đổi theo thời gian:Thay đổi trong cách sốngMệt mỏi với viên thuốcSức khỏe được cải thiệnThỉnh thoảng nhập viện do các vấn đề không liên quan đến HIVVì thế bác sỹ cần phải hỏi về tuân thủ thường xuyên và liên tụcNhững điểm chínhTuân thủ là yếu tố quyết định nhất tới thành công trong điều trịĐừng bao giờ bắt đầu điều trị mà không đánh giá sẵn sàng điều trịGiáo dục bệnh nhân về tất cả các khía cạnh của HIV, lựa chọn điều trị và kết quảĐề nghị hỗ trợ để hướng tới đích là tuân thủ 100%Giám sát và tư vấn về tuân thủ điều trị tại mỗi lần khám, kể cả là sau nhiều tháng/nămCảm ơn!Câu hỏi?