Tổng hợp tai mũi họng viêm nhiễm thông thường vùng hàm mặt

hệ sau chỉ gặp 15-20% trẻ bị dị tật này. Những bệnh nhân bị nhiễm xạ, nhiễm chất độc có thể gây đột biến gen tế bào sinh dục truyền từ thế hệ này sang thế hệ sau hoặc sau nữa. 2.2. Cơ chế bệnh sinh. Có nhiều thuyết giải thích sự hình thành KHM-VM trong quá trình mang thai, trong số đó có thuyết “các nụ mặt” (nụ mầm) là được công nhận và đáng tin cậy. Theo thuyết “các nụ mặt”, ở tháng thứ 2 của thời kỳ bào thai, môi trên, mũi, vòm miệng đã được hình thành và phát triển tương đối đầy đủ. Trong giai đoạn này ở đầu của ống phôi nguyên thủy (thuộc trung bì) xuất hiện 5 trung tâm phát triển là 5 nụ mặt gồm “nụ trán” ở giữa, hai “nụ hàm trên”, “nụ hàm dưới”ở hai bên. Từ nụ trán mỗi bên phát triển ra 2 “nụ mũi giữa” và “nụ mũi bên”. Ba nụ mũi giữa, bên và hàm trên phát triển dần, đến gần và hợp nhất với nhau để hình thành và phát triển thành mũi, hàm trên và môi trên. Qúa trình phát triển của các cơ quan này diễn ra một cách hoàn chỉnh nếu không có tác nhân tác động vào. - Các tác nhân đã nêu ở trên tác động và ngăn cản làm chậm hoặc không cho các nụ mặt ở một vị trí nào đó phát triển không hoàn chỉnh, để lại các di chứng là các khe hở ở môi trên và vòm miệng. Đó là các dị tật bẩm sinh KHM-VM. 3. PHÂN LOẠI KHE HỞ MÔI –VÒM MIỆNG. Dựa vào vị trí tính chất, mức độ tổn thương, các KHM-VM được phân loại như sau: 3.1. Khe hở môi trên: gồm có: 3.1.1. Khe hở môi trên một bên: theo mức độ tổn thương có 3 loại KHM trên: KHM độ I: là khe hở chỉ có làn môi đỏ. KHM độ II: Có khe hở môi đỏ và một phần chiều cao môi. KHM độ III: là khe hở toàn bộ môi, được chia ra làm hai độ nhỏ: + Độ IIIa khe hở toàn bộ môi đơn thuần, chỉ thông vào đến nền lỗ mũi. + Độ IIIb khe hở toàn bộ môi kết hợp với khe hở cung răng và vòm miệng. 3.1.2. Khe hở môi trên hai bên (khe hở môi kép). Có 2 khe hở môi ở cùng môi trên. Phân loại mức độ cũng giống KHM một bên. Hai khe hở có thể cùng một mức độ hoặc khác nhau. 3.2. Khe hở vòm miệng: được chia làm 3 mức độ: KHVM độ I: chỉ có khe hở ở vòm miệng mềm KHVM độ II: có KHVM mềm và một phần vòm miệng cứng. KHVM độ III a: có khe hở vòm miệng toàn bộ một bên. KHVM độ III b: khe hở vòm miệng hai bên tương ứng với KHM kép độ III b. 4. LÂM SÀNG CÁC KHE HỞ MÔI-VÒM MIỆNG. 4.1. Những rối loạn chức năng. - Rối loạn về ăn uống: khi mới sinh, trẻ bú rất khó, không mút được vú, khi bú hay bị sặc, có khi sặc gây ngạt hoặc viêm phế quản phổi phải cấp cứu. - Rối loạn phát âm: tập nói khó khăn, nói ngọng hoặc phát âm không chuẩn ở một số âm mũi do có KHVM. - Rối loạn hô hấp: thở hỗn hợp qua cả mũi và miệng, hay bị viêm mũi họng do thức ăn vướng lại ở vòm họng, amidal phì đại gây ra thở rít, ngáy khi ngủ. 4.2. Những tổn thương thực thể. - Ở môi trên: có một (hoặc hai) khe hở, chia môi trên thành các phần không cân đối. Khe hở có hình tam giác, đáy ở phiá cung môi (cung Cupidon), đỉnh tam giác hướng về phía lỗ mũi hoặc thông với mũi và vòm miệng. Khe hở càng rộng hơn khi BN cười hoặc khóc. - Những thay đổi ở mũi: tùy theo mức độ khe hở, thường thấy ở KHM độ II và III: + Cánh mũi bị xẹp thấp ở bên khe hở, hai lỗ mũi mất cân đối, chân cánh mũi bị kéo doãng rộng ra ngoài và xuống thấp so với bên lành. + Trụ mũi bị lệch và xoắn vặn kéo theo lệch đầu mũi, có khi lại ngắn kéo đầu mũi sát môi trên (trong các KHM hai bên). - Những thay đổi ở xương hàm và cung răng: phía ngoài bên có KH bị thiểu sản, kém phát triển. Phía trong bên có KH, hàm bị đưa ra trước. Toàn bộ cung hàm mất cân đối. Do có KH cung hàm, càng làm cho môi và mũi biến dạng hơn. Răng kém phát triển, mọc lệch, xoay trục, cá biệt có trường hợp răng mọc xuyên vào vòm miệng hoặc lỗ mũi. - Thương tổn ở vòm miệng: có một khe hở ở vòm miệng kéo dài từ trước ra sau, làm tách đôi vòm miệng mềm và lưỡi gà. KHVM thông lên khoang mũi, các xương cuốn mũi bị viêm phì đại. 4.3. NHỮNG BỆNH LÝ KẾT HỢP TRONG KHM-VM. - Viêm mũi họng, viêm đường hô hấp trên, phế quản.iêm amidal, viêm tai giữa. - Suy dinh dưỡng, còi xương do ăn uống kém. - Các dị tật bẩm sinh khác kèm theo: bệnh tim bẩm sinh, dị dạng vành tai, thừa ngón chân tay… 5. ĐIỀU TRỊ KHE HỞ MÔI-VÒM MIỆNG BẨM SINH. 5.1. Tuổi phẫu thuật. 5.1.1. Tuổi phẫu thuật các KHM: Tuổi trung bình để phẫu thuật tạo hình KHM ở Việt nam là 5 – 6 tháng tuổi. Tùy theo tình trạng toàn thân và mức độ rộng của KHM có thể kéo dài tuổi lên tháng thứ 8 hoặc thứ 10. 5.1.2. Tuổi phẫu thuật KHVM: Ở Việt nam các KHVM được mổ khi trẻ 5-6 tuổi. Tùy theo khả năng gây mê nội khí quản và hồi sức sau mổ ở các cơ sở, có thể mổ từ lúc trẻ 2,5 – 3 tuổi. 5.2. Nguyên tắc kỹ thuật: Bằng các đường rạch da và niêm mạc theo các phương pháp kỹ thuật khác nhau tạo ra các vạt tổ chức có chân nuôi hình tam giác hoặc tứ giác, di chuyển xoay đẩy và lật các vạt, lắp ráp vào nhau, khâu tái tạo hình thể môi và vòm miệng. 5.3. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình KHM. - Khe hở môi một bên: các phương pháp thường được sử dụng hiện nay ở nước ta là: + Phương pháp đường thẳng (Veau.1938). + Phương pháp sử dụng vạt tứ giác (Le Mersurier.1949) + Phương pháp sử dụng các vạt tam giác (Tennison.1952; Millard.1957) - Khe hở môi hai bên: + Phương pháp Barsky. + Phương pháp Millard Các phương pháp phẫu thuật trên sẽ được các phẫu thuật viên vận dụng linh hoạt tùy theo mức độ và loại khe hở. Sự lựa chọn phương pháp còn do thói quen của PTV trong suốt quá trình làm việc ở một cơ sở điều trị. 5.4. Phương pháp tạo hình khe hở vòm miệng. Phương pháp kinh điển được Langenback đề xuất cho đến nay vẫn còn nguyên giá trị. Tận dụng niêm mạc ở 2 bên bờ khe hở tạo thành các vạt lật và trượt để tái tạo lên lớp niêm mạc phía nền mũi và vòm miệng. Phương pháp này được nhiều tác giả cải tiến bằng các đường rạch phụ bổ xung để đóng kín vòm miệng được tốt hơn. Sau phẫu thuật đóng kín KHVM, bệnh nhân và gia đình cần kết hợp tập cho bệnh nhân luyện phát âm một số âm mà trẻ nói ngọng. 6. SỬA CHỮA BIẾN DẠNG MÔI-MŨI SAU TẠO HÌNH KHE HỞ MÔI. Theo thống kê của nhiều tác giả, có khoảng 80% số bệnh nhân bị biến dạng, lệch lạc môi mũi sau tạo hình KHM kỳ đầu. Biểu hiện lâm sàng của biến dạng môi mũi rất đa dạng, cho nên không có một phương pháp kỹ thuật cụ thể nào, cần vận dụng linh hoạt các kỹ thuật tạo hình cơ bản kết hợp với tạo hình độn để sửa chữa biến dạng. Tuổi để sửa chữa biến dạng môi mũi: + Sửa chữa môi: có thể thực hiện ở các lứa tuổi theo mức độ biến dạng và nhu cầu của bệnh nhân. Không nên sửa chữa nhiều lần dễ gây thiếu hụt môi, nếu còn biến dạng thứ phát sẽ không còn tổ chức để phẫu thuật sửa chữa tiếp. + Sửa chữa biến dạng mũi: chỉ nên sửa chữa ở lứa tuổi từ 16 trở lên, lúc này sụn mũi đã phát triển đầy đủ, không còn biến dạng thứ phát sau sửa chữa kỳ 2. - Các kỹ thuật có thể áp dụng: + Tạo hình chữ Z, V-Y. + Tạo hình bằng vạt xoay có chân nuôi. + Tạo hình bằng các vạt trượt. + Tạo hình độn bằng ghép sụn, xương… Như vậy, một bệnh nhân KHM, KHVM bẩm sinh cần phải trải qua nhiều chặng điều trị với các biện pháp tổng hợp, trong đó phẫu thuật tạo hình đóng vai trò chủ yếu. Bệnh nhân và gia đình cũng cần hiểu, thực hiện các giai đoạn điều trị thích hợp theo sự hướng dẫn của các bác sỹ, không nên nóng vội đốt cháy giai đoạn sẽ không mang lại kết quả về thẩm mỹ và chức năng CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH HAY GẶP Ở VÙNG HÀM MẶT - Mục tiêu - Đại cương 1. U hệ thống mạch máu 1.1.U mạch máu 1.2.U bạch mạch 2. U lành tính tuyến nước bọt *U hỗn hợp tuyến nước bọt. 3. U lành tính xương hàm 3.1. U xương lành tính. 3.2. U men. ĐẠI CƯƠNG Ở vùng hàm mặt, cũng như các vùng khác trên cơ thể có thể gặp đầy đủ các loại tổ chức,cho nên cũng xuất hiện tất cả các loại u có nguồn gốc từ các tổ chức này. Ngoài ra có một số loại u mang tính đặc thù ở vùng hàm mặt mà nơi khác không có như : u lợi, u hỗn hợp tuyến nước bọt, u nguyên bào men. Chẩn đoán và điều trị u lành tính vùng hàm mặt không phức tạp nhưng phải đạt được 2 yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ. 1. U hệ thống mạch máu 1.1. U mạch máu ( Hemangioma) - U mạch máu thường được gọi tắt là u máu. Thực chất đây là u do sự phát triển dị dạng quá mức của hệ thống động mạch, tĩnh mạch và thường là mao mạch ở bất kỳ vị trí nào trên mặt. - Tính chất: là loại u mang tính chất bẩm sinh, có thể xuất hiện sớm hoặc muộn tuỳ theo loại u mạch máu. - Tỉ lệ : Chiếm 7-20% tổng số các u lành của cơ thể. Có 50% u máu gặp trên vùng đầu cổ mặt. Phẫu thuật u máu chiếm vị trí thứ 2 sau khe hở môi, vòm miệng bẩm sinh. 1.1.1.Phân loại Theo giải phẫu lâm sàng: (Nguyễn Văn Thụ -1980) gồm các loại u sau: *U máu phẳng: là những bớt đỏ, tía xuất hiện sau khi sinh, u lớn theo sự tăng diện tích, không nguy hiểm nhưng ảnh hưởng đến thẩm mỹ. *U máu gồ: u đỏ tía, sần sùi nổi gồ đơn độc hoặc thành từng đám rải rác trên mặt da, có khi thành chùm dần dần sa trễ che kín mắt, mũi, môi. * U máu thể phình mạch rối: là loại u máu hỗn hợp, có sự phát triển liên thông của cả động và tĩnh mạch. Trên lâm sàng sờ có nhịp đập, rung miu, nghe có tiếng thổi. * Umáu dưới da: là đám rối tĩnh mạch quấn quít với nhau, liên thông với nhau thành hang máu. Sự kém lưu thông máu trong u dễ tạo thành các viên sỏỉ rải rác trong lòng u. * U máu niêm mạc: xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong niêm mạc miệng. Có thể gặp thể phẳng hoặc thể gồ. Cũng có thể gặp dưới niêm mạc hoặc u ở sâu trong tổ chức lưỡi. * U máu trong cơ và xương: + Hay gặp ở trong cơ cắn, trong xương hàm dưới. + U xâm lấn vào tổ chức cơ và tổ chức xương xốp, phá huỷ không giới hạn các tổ chức này. + Phẫu thuật hoặc nhổ răng có nguy cơ chảy máu lớn dữ dội, khó cầm máu, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. 1.1.2. Lâm sàng và chẩn đoán u mạch máu - Lâm sàng: + Màu đỏ tía( hoặc tím) nhìn rõ ở da và niêm mạc. + Mật độ mềm, không đau, ranh giới không rõ. + Ấn vào u xẹp nhỏ, buông tay ra lại phình to như cũ. ở tư thế thấp ( cúi đầu) u to nhanh, ở tư thế bình thường u trở lại trạng thái ban đầu. + Chọc hút: hút được máu tươi, để một lúc máu đông lại. - Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng, chọc hút, chụp mạch. 1.1.3. Điều trị u máu * Điều trị bảo tồn: là những biện pháp gây xơ hoá các mạch máu nhằm ngăn chặn hoặc làm giảm quá trình phát triển của u máu. Các biện pháp điều trị bảo tồn gồm: - Gây xơ hoá u bằng nhiệt: + Áp lạnh bằng Ni to lỏng( cryosurgery): gây xơ bằng nhiệt độ thấp thường áp dụng cho các u máu phẳng ở da và niêm mạc. + Tiêm xơ bằng nứơc muối sinh lí đun sôi 1000c. - Gây xơ hoá u bằng hoá chất: + Tiêm xơ hoá u bằng Prednisolon liều nhỏ: áp dụng cho trẻ nhỏ. + Tiêm xơ bằng cồn tuyệt đối. - Thuốc gây xơ hoá: Thrombova3%, Morhuate Natri. - Điều trị bằng tia xạ: Tia Roengen, P32. *Điều trị bằng phẫu thuật Tuỳ theo loại u, có thể áp dụng một trong các biện pháp sau, hoặc kết hợp cùng một lúc 2, 3 biện pháp: - Thắt động mạch đến u, kết hợp phẫu thuật cắt u. - Phẫu thuật cắt một phần khối u kết hợp khâu xơ, tiêm xơ. - Cắt bỏ khối u, kết hợp khâu xơ, tiêm xơ. - Phẫu thuật bằng Laser: Laser CO2, Laser YAG - Phẫu thuật cắt u máu phẳng, ghép da dày toàn bộ. 1.2. U bạch mạch( Lymphangioma) U bạch mạch cũng là loại u huyết quản, có nguồn gốc từ hệ thống bạch huyết, do sự tăng sinh và giãn rộng của các mạch bạch huyết. 1.2.1. Lâm sàng : - Cũng là u có tính chất bẩm sinh hay gặp ở những tháng đầu của tuổi, chiếm 1/3 tổng số u huyết quản. - Xuất hiện ở các vị trí trên mặt, hay gặp ở dưới hàm, cổ, má, niêm mạc miệng, lưỡi. - Màu sắc da và niêm mạc trên u gần như bình thường. Nếu ở niêm mạc có thể thấy hơi dày với các nốt sần to nhỏ không đều. - Bóp và thay đổi tư thế không thay đổi kích thước. - Gặp u bạch mạch thể nang và thể hang xen kẽ, có những nang khá lớn, có thể chọc hút ra được dịch bạch mạch màu vàng nhạt và nhớt. - U bạch mạch dễ bị bội nhiễm nên không nên lạm dụng chọc hút u để chẩn đoán. 1.2.2. Điều trị : - Bảo tồn: có thể tiêm gây xơ nhưng kết quả hạn chế. - Phẫu thuật : cắt gọn hoặc một phần u. U bạch mạch có thể kết hợp với u máu ở một vài vị trí gọi là u máu- bạch mạch. Biểu hiện lâm sàng của loại u này thiên về các triệu chứng của u máu nên khó chẩn đoán chính xác. Chỉ được xác định bằng kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh lí sau phẫu thuật. 2. U lành tính tuyến nước bọt Có 3 đôi tuyến nước bọt chính là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi. Ngoài ra có thể còn có cả hệ thống tuyến nước bọt phụ nằm rải rác dưới niêm mạc miệng. U lành tính tuyến nước bọt hay gặp là u hỗn hợp tuyến nước bọt. * U hỗn hợp tuyến nước bọt( Pleomorphic adenoma) 2.1. Lâm sàng Là loại u do sự phát triển của liên bào túi tuyến và ống tuyến với các tổ chức liên kết đệm, tạo thành loại u có nhiều loại mô kết hợp với nhau. U phát triển chậm kéo dài hàng năm( cá biệt u tồn tại hàng chục năm) - Triệu chứng cơ năng: giai đoạn đầu khi u còn nhỏ không thấy triệu chứng gì đặc biệt, bệnh nhân đi khám do tình cờ sờ thấy u hoặc nhìn thấy khi u đã nổi gồ trên mặt da làm biến dạng mặt. Khi u phát triển to gây chèn ép xung quanh gây cảm giác căng tức, khó chịu hoặc gây ảnh hưởng vận động hàm và chức năng ăn nhai. Có khi u bị viêm nhiễm do bội nhiễm. - Triệu chứng thực thể + Vị trí thường gặp: hay gặp u ở vùng tuyến mang tai và tuyến dưới hàm, ngoài ra có thể gặp ở niêm mạc miệng( thường ở vòm miệng). + Nhìn: u nổi gồ mặt da hoặc đẩy tuyến nước bọt ra trước làm mất cân đối mặt. Da trên bề mặt u bình thường. + Sờ: u có mật độ chắc, di động tương đối dưới da tuỳ theo vị trí u, mặt u hơi gồ ghề, ranh giới rõ. - Tiến triển: U hỗn hợp tuyến nước bọt là u lành tính, nhưng phát triển lâu, có các yếu tố kích thích tại chỗ có thể bị thoái hoá ác tính thành ung thư biểu mô tuyến. + Tại chỗ đau, loét, bội nhiễm, rò dịch.. + Nếu u ở tuyến mang tai có thể thấy các triệu chứng liệt dây VII ngoại vi. 2.2. Điều trị u hỗn hợp tuyến nước bọt Phương pháp duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ u. Cần chẩn đoán và phẫu thuật càng sớm càng tốt, kết quả càng cao, tránh được tái phát u. Phương pháp phẫu thuật: có 2 cách + Cắt u đơn thuần: khi u nhỏ, di động, không dính vào tuyến nước bọt. + Cắt u kết hợp với cắt một phần hoặc toàn bộ tuyến nước bọt: khi u dính hoặc nằm trong tuyến. - Riêng u hỗn hợp tuyến mang tai: phẫu thuật theo các mức độ sau: + Cắt u đơn thuần, bảo tồn tuyến mang tai. + Cắt u kết hợp cắt thuỳ nông tuyến mang tai: khi u dính một phần vào tuyến. + Cắt u kết hợp cắt tuyến mang tai toàn bộ, bảo tồn dây VII. Phẫu thuật này có tên là phẫu thuật Rédone. + Cắt u và cắt tuyến không bảo tồn dây VII: khi u bị ung thư hoá xâm lấn cả vào dây VII. 3. U lành tính xương hàm 3.1. U xương lành tính( Osteoma) - Là loại u do phát triển tổ chức xương lành quá mức có thể là u xương nguyên phát từ các tế bào tạo xương hay thứ phát từ tế bào tạo sụn xơ. - U phát triển chậm, kéo dài, không đau, chỉ đau khi có chèn ép thần kinh hoặc các cơ quan có liên quan. - U lớn làm mất cân đối mặt. - Sờ cứng chắc nổi gồ, bất động( liên quan chặt chẽ với xương). - Trên Xquang: U cản quang đậm đặc thuần nhất hơn phần xương lành xung quanh. - Điều trị : chủ yếu phẫu thuật cắt đẽo, gọt theo yêu cầu thẩm mỹ. Có thể phải mổ nhiều lần do u phát triển tiếp sau đẽo gọt u cho đến khi ổn định ngừng phát triển. 3.2. U nguyên bào tạo men( Ameloblastoma) 3.2.1. Nguồn gốc u: u phát triển từ tế bào tạo men răng trong xương hàm còn sót lại trong quá trình phát triển răng. Những đám tế bào còn sót lại này đến một giai đoạn nào đó( tuỳ theo từng cá thể ) phát triển thành u men xương hàm. 3.2.2. Lâm sàng u nguyên bào tạo men - U chiếm khoảng 1% tổng số u trong miệng, gặp ở xương hàm dưới nhiều gấp 4 lần ở xương hàm trên. - Lúc đầu u còn nhỏ chưa có triệu chứng gì, có khi tình cờ đi khám chụp X quang răng phát hiện trên phim. - Khởi phát bằng đau và lung lay các răng liên quan với u đau tăng, răng lung lay nhiều khi u càng lớn và phá huỷ xương càng nhiều. - U nổi gồ ra ngoài đẩy tổ chức phần mềm làm biến dạng mặt. U có thể phát triển vào phía trong miệng làm biến dạng vòm miệng hoặc mặt trong xương hàm dưới. - U cứng không di động. Da niêm mạc trên mặt u bình thường, nếu đã có viêm do bội nhiễm thì có màu đỏ tía, có khi kèm theo loét do tỳ ấn của các răng đối diện lên mặt u. 3.2.3. Hình ảnh X quang Trên X quang quy ước thường gặp 3 loại tổn thương chính: - U nguyên bào men thể nang: có một hoặc nhiều nang tạo các vết ấn có ranh giới kề sát nhau. - U nguyên bào men thể đặc: U phá huỷ tạo khối cản quang không đồng nhất có ranh giới tương đối rõ với xương lành. - U xơ răng nguyên bào men: hình ảnh lẫn lộn giữa u đặc và u nang, trong u có một số chỗ cản quang rất đậm có hình thù giống một răng hoặc một số mẩu cản quang như răng. 3.2.4. Điều trị u nguyên bào tạo men Phẫu thuật loại bỏ u là phương pháp duy nhất. Tuỳ theo kích thước, mức độ phá huỷ xương và vị trí của u men, có thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật ở các mức độ sau: * U men xương hàm trên: cắt gọn toàn bộ khối u, đường cắt xương cách giới hạn u 0,5cm. * U men xương hàm dưới: - Cắt block xương có u, giữ lại bờ dưới xương hàm dưới. Chỉ định ở trẻ em, người trẻ nhưng bờ xương hàm còn chắc. - Cắt đoạn xương hàm dưới, kể cả tháo bỏ lồi cầu bị phá huỷ. Tạo hình khuyết xương hàm dưới sau cắt u bằng xương tự thân, xương đồng loại hoặc vật liệu kim loại. Có thể tạo hình xương ngay sau cắt đoạn xương hoặc tạo hình thứ kỳ 6 tháng sau khi cắt u. Câu hỏi ôn tập 1. Kể tên và hiểu biết gì về các khối u lành tính trên vùng hàm mặt 2. Lâm sàng và phương pháp điều trị u máu vùng hàm mặt. 3. Lâm sàng và điều trị u bạch mạch vùng hàm mặt. 4. Lâm sàng u hỗn hợp tuyến nước bọt mang tai 5. Lâm sàng và điều trị u nguyên bào men. 5. Trả lời các câu hỏi trắc nghiệm Các biện pháp dự phòng bệnh răng miệng Bệnh răng miệng đứng hàng đầu là sâu răng và bệnh quanh răng là rất phổ biến. Trên thế giới và trong nước tỷ lệ người mắc sâu răng rất cao 50 - 90% dân số tỷ lệ mắc bệnh quanh răng chiếm trên 90% trong đó có khoảng 10% mắc bệnh quanh răng nặng. Do tỷ lệ mắc bệnh cao cho nên chi phí cho việc điều trị sâu răng và bệnh quanh răng cho cả cộng đồng là rất tốn kém vì vậy việc chăm sóc và dự phòng là vấn đề cần đư ợc nghiên cứu và thực hiện. Mục tiêu toàn cầu dự phòng sâu răng của tổ chức y tế thế giới đến năm 2010 Tuổi 5-6 50% không bị sâu răng Tuổi 12 Chỉ số sâu mất trám < 1 Tuổi 18 100% giữ được toàn bộ răng Tuổi 35 - 44 Giảm 50% số người không còn răng (75% người lên 2 răng) Tuổi ≥ 65 Giảm 25% số người không còn răng (50% người còn 20 răng) 1.Các biện pháp dự phòng bệnh sâu răng 1.1.Sử dụng Fluo Fluo hoá nguồn cung cấp nước công cộng với độ tập trung fluo từ 0,7 - 1,2 mg/l mà độ tập trung tối ưu tùy thuộc vào khí hậu Đưa Fluo vào muối với độ tập trung Fluo là 250 mg F/kg muối Dùng thuốc viên Fluo Fluo hoá nguồn cung cấp nước ở trường học với độ tập trung fluo cao hơn mức độ tập trung fluo tối ưu trong nước công cộng 4,5 lần Xúc miệng với các dung dịch fluo pha loãng: cho trẻ em xúc miệng hàng ngày với dung dịch fluo 0,05% hoặc xúc miệng mỗi tuần một lần với dung dịch fluo 0,2% Dùng kem đánh răng fluo Dùng gel fluo hoặc vecni fluo Sử dụng các dạng phối hợp fluo khác như: Đưa fluo vào sữa cho trẻ em uống Cơ chế tác dụng của Fluo Fluo đi vào men răng trong thời kỳ phát triển của răng tạo ra một cấu trúc tinh thể men, tinh thể men này đề kháng tốt hơn dưới sự tác động của axít Fluo có trong môi trường miệng, làm giảm chuyển hoá đường do vi khuẩn gây nên vì vậy làm giảm sinh axít, mảng bám răng Fluo làm tăng quá trình tái khoáng hoá ở men răng, Fluo ở môi trường miệng kích thích quá trình sửa chữa các tổn thương sâu răng sớm, bằng sự kết tủa các tính thể men, quá trình này gọi là quá trình tái khoáng hoá men răng. Công thức Ca10 (PO4)6 (OH)2 +2F -> Ca10(PO4)6 F2 +2 (OH) Fluo ngăn cản sự hình thành mảng bám bằng cách ngăn cản sự hình thành Enzym của vi khuẩn. 1.2.Các biện pháp khác Trám hít hô rãnh: áp dụng với các mặt nhai để ngăn ngừa sâu ở hố và rãnh răng sau khi răng vĩnh viễn mọc Sử dụng chất trám là Composite, glassinomer cement Chế độ ăn uống hợp lý phòng sâu răng kiểm soát các thức ăn và đồ uống có đường bao gồm các biện pháp sau: Kiểm soát các thực phẩm có đường tại trường học. Giảm số lần ăn các thực phẩm có đường Giảm mức độ tiêu thụ đường ở tầm quốc gia Thay đổi đường trong các loại thực phẩm bằng chất làm ngọt nhân tạo nhưng không sinh a xít Hướng dẫn vệ sinh răng miệng Các biện pháp được giám sát chặt chẽ ở trường học bao gồm chải răng và dùng chỉ nha khoa. Các biện pháp không giám sát được như thực hiện chải răng và các biện pháp vệ sinh răng miệng khác tại nhà tuỳ theo đặc điểm cụ thể ở mỗi nước, mỗi khu vực mà lựa chọn các biện pháp khác nhau cho phù hợp với hoàn cảnh thực tế của địa phương. Việc vệ sinh răng miệng sau khi ăn quan trọng hơn và đơn giản hơn việc giảm lượng đường đưa vào cơ thể. Ở nước ta đề ra hai chương trình lớn nhằm chăm sóc răng cho nhân dân và trẻ em, chương trình nha học đường và nha khoa cộng đồng. Chương trình nha học đường được tiến hành với 4 nội dung. Giáo dục nha khoa: tuyên truyền, giáo dục cho học sinh các biện pháp giữ gìn vệ sinh răng miệng ngăn ngừa các thói quen vệ sinh răng miệng, ngăn ngừa các thói quen xấu có hại, biết được kiến thức cơ bản về phòng bệnh và có khả năng tự chăm sóc răng miệng. Cho học sinh xúc miệng dung dịch Fluo 0,2% mỗi tuần 1 lần để phòng sâu răng. Tổ chức phòng khám chữa răng tại trường để khám và điều trị các bệnh răng miệng sớm cho trẻ em. Trám bít các hố rãnh trên mặt răng vĩnh viễn bằng nhựa tổng hợp để phòng sâu răng Chương trình nha cộng đồng được tổ chức dưới dạng phòng khám nha khoa nhằm: Tuyên truyền hướng dẫn các biện pháp vệ sinh răng miệng cho cộng đồng. Tổ chức phòng khám chữa răng cho cộng đồng Lập bản đồ Fluo trong nước tự nhiên để từ đó có kế hoạch sử dụng Fluo, Fluo hoá nước uống, nước xúc miệng và các dạng fluo khác. 2.Các biện pháp dự phòng bệnh quanh răng. 2.1.Các biện pháp cơ học làm sạch mảng bám răng 2.1.1.Các kỹ thuật chải răng Có nhiều kỹ thuật chải răng nhưng phải đạt các yêu cầu sau: Phải làm sạch được tất cả các mặt răng, đặc biệt là vùng rãnh lợi và vùng kẽ răng. Việc di chuyển bàn chải không được làm tổn thương các mô mềm và mô cứng. Đánh răng theo hướng thẳng đứng và chiều ngang có thể làm co lợi và mòn răng Kỹ thuật đơn giản và dễ học. Kỹ thuật phải đảm bảo sao cho tất cả các phần của răng đều được chải Các kỹ thuật chải răng Kỹ thật cuốn: được sử dụng khi lợi nhạy cảm - cạnh của bàn chải được đặt tiếp xúc với răng, các lông bàn chải hướng vế phía cuống răng và song song với trục răng, lông bàn chải được xoay nhẹ nhàng xuống dưới đối với hàm trên và lên trên đối với hàm dưới sao cho các lông bàn chải quét qua lợi và răng, mỗi vùng chải khoảng 10 nhịp và chuyển sang vùng khác theo trình tự. Kỹ thuật Bas: kỹ thuật này làm sạch lợi bàn chải được cầm sao cho lông bàn chải và trục răng tạo thành góc 450 và lông bàn chải hướng về phía rãnh lợi sau đó ấn bàn chải hướng về phía lợi và di chuyển với các chuyển động xoay tròn nhỏ sao cho lông bàn chải đi vào rãnh lợi và còn ép vào giữa các răng. Kỹ thuật này có thể gây đau nếu tổ chức bị viêm và nhạy cảm nhưng là phương pháp hữu hiệu để làm sạch mảng bàn răng nên khi lợi lành mạnh thì dùng kỹ thuật Bass để chải răng 2.1.2.Làm sạch kẽ răng Vùng kẽ răng là nơi giữ mảng bám nhiều nhất và rất khó đưa bàn chải tới được vì vậy phải dùng các phương pháp đặc biệt để làm sạch như: Dùng chỉ nha khoa (dental floss) có tác dụng làm sạch mảng bám răng ở vùng kẽ răng ,để có tác dụng thì chỉ phải kéo quanh răng theo đường cong và tiếp xúc chặt với mặt răng. Dùng tăm gỗ (the dental woodstick) để làm sạch răng ở vùng ranh giới răng lợi giữa các răng. Chải kẽ răng: vùng giữa các răng hàm và kẽ chân răng không thể làm sạch hoàn toàn được bằng chỉ và tăm nhưng có thể làm sạch tốt hơn bằng chải kẽ răng. Bàn chải máy: Đầu chải nhỏ, dùng pin hoặc sạc điện đầu chải xoay tròn có thể chải được ở vùng khó chải. 2.1.3.Phương pháp tưới Đây là biện pháp bổ sung cho chải răng nhất là chỗ có cầu răng, gắn mắc cài phương pháp này có tác dụng làm sạch các mảnh vụn thức ăn. Có thể tưới bằng nước ấm, nước muối, bổ sung thêm chất sát khuẩn, như chlohexidine. 2.2. Kiểm soát mảng bám răng bằng phương pháp hoá học Biện pháp bằng nước xúc miệng có tác dụng lên mảng bám theo cơ chế sau: Kìm hãm các khuẩn lạc trong miệng Ngăn cản việc định cư của các vi khuẩn ở bề mặt răng Ức chế hình thành mảng bám răng Hoà tan các mảng bám răng đã hình thành. Ngăn ngừa khoáng hoá các măng bám răng Nước xúc miệng đơn giản nhất và sử dụng rộng rãi nhất là nước muối ấm pha loãng chất kháng khuẩn như cholohexidine gluconate 0,2% chống sâu răng mỗi ngày xúc miệng 2 lần mỗi lần 30 giây có thể xúc trước và sau khi chải răng, chất gây ẩm như sorbitol để phòng khô miệng, xylitol chống sâu răng. 2.3.Khắc phục và sửa chữa các sai sót 2.3.1.Về vị trí răng: Răng lệch lạc khó vệ sinh. trường hợp mất răng bị nghiêng tạo khoảng tam giác khó làm sạch răng phải tìm biện pháp phù hợp để làm sạch như chỉ hay bàn chải đặc biệt. 2.3.2.Các điểm tiếp giáp Khi răng bị tiêu hay mòn mặt bên răng thì vùng tiếp giáp rộng trên dùng chỉ tơ nha khoa 2.3.23.Sửa chữa các phục hồi sai quy cách. Phục hồi răng không tốt là nguyên nhân hay gặp nhất làm giữ mảng bám, có các trường hợp như: Bờ chỗ hàn nhô ra Không tạo được điểm tiếp giáp giữa các răng Bờ chụp răng dưới lợi Nên phải chú ý sửa chữa lại các chỗ sai khi làm phục hình phải chú ý đến tổ chức quanh răng 2.4.Chế độ ăn uống Thiếu hụt dinh dưỡng không gây viêm lợi nhưng bệnh do mảng bám răng gây ra mà có sẵn thì thiếu hụt dinh dưỡng ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh. Các thức ăn có nhiều chất xơ làm sạch răng . Các thực phẩm mềm, dính, có đường lại hình thành mảng bám răng. 2.5. Tuyên truyền phòng bệnh Tuyên truyền để mọi người có kiến thức am hiểu từ đó để có các thói quen tốt trong chăm sóc răng miệng. Trong khi tuyên truyền cần chú ý dùng từ dễ hiểu, ngắn gọn, đơn giản để mọi người dễ nhớ. Tóm lại trong dự phòng bệnh quanh răng có hiệu quả nhất là hướng dẫn vệ sinh răng miệng và lấy cao răng. Câu hỏi 1.Trong các bệnh răng miệng - Bệnh nào chiếm tỷ lệ cao nhất ? a.Viêm loét niêm mạch miệng ? b.Viêm quanh răng ? c. Sâu răng ? d.Viêm quanh răng, sâu răng ? 2.Dự phòng sâu răng bằng Fluo như thế nào ? a.Cho vào nước uống ? b.Cho vào nước công cộng ? c.Cho vào muối ? kem đánh răng ? d.Cả a,b,c ? 3.Các biện pháp để dự phòng bệnh sâu răng ? a.Sử dụng Fluo ? b.ăn thức ăn có đường ? c.Trám bít hố rãnh ? d.Chải răng và dùng chỉ tơ nha khoa ? 4.Các biện pháp cơ học làm sạch mảng bám răng ? a.Chải răng ? b.Làm sạch kẽ răng ? c.Phương pháp tưới ? d.Cả a, b, c ? 5.Các biện pháp dự phòng bệnh quanh răng ? a.Biện pháp cơ học ? b.Biện pháp hoá học ? c.Khắc phục và sửa chữa sai sót ? d.Chế độ ăn uống, tuyên truyền phòng bệnh Đáp án Câu 1; d Câu 2: d Câu 3: a, c, d Câu 4: d Câu 5: a, b, c, d Kỹ thuật xử tri vết thương Mục tiêu: Khâu lại vt càng sớm càng tốt nhằm phòng ngừa nhiễm trùng , quá trình xơ hoá tổ chức dẫn tới nhũng biến dạng về sau ảnh hưởng xấu tới thẩm mỹ và chức năng. VT hàm mặt 1.Những nguyên tắc xử trí: Thưòng có điều kiện trì hoãn nên có thể kiểm tra kỹ VT, đánh giá chính xác những thương tổn và yêu cầu can thiệp. Vì khu vực được tưới máu tốt , khả năng PT baỏ tòn cao ngay cả khi BN đến muộn. Trước khi đặt vấn đề xử lý các VT rách nát trên mạt , phải xác định không có yêu cầu giải quyết cấp bách các vấn đề: khai thông đường thở , cầm máu chảy , xửa trí tổn thương sọ não kèm theo. - không nên cắt lọc quá mức gây ra những tổn khuyết rộng ảnh hưởng xấu tới cả chức năng và thẩm mỹ. Trường hợp không tránh được việc cắt lọc rộng, phải đặt ván đề tạo hình ngay hoặc sơm. 2, Những kỹ thuạt xử trí Tận dụng những đường nét giải phẫu tự nhiên làm mốc cho mọi can thiệp phục hồi trên mặt, không tạo nên những vết sẹo kém thẩm mỹ và đôi khi còn ảnh hưởng tới chức năng. Gặp những VT lớn thông vào các xoang hốc tự nhiên , những khuyết rộng tổ chức không thể đóng kín ngay kể cả với những biện pháp tạo hình, cần xem xét khả năng khâu niêm mạc 9 mũi miệng ) vào da mặt nhằm đạt lành sẹo nhanh chóng và tránh nguy cơ hình thành những khối sẹo xơ cứng lớn khó xử lý về sau. VT vùng cổ 1. mọi vết thương xuyên thủng vơ bám da cổ đêu f phải được kiểm tra theo dõi các biểu hiện lâm sàng đặc biệt và nếu cần cho chuụp mạch máu , tiến hành nội soi( thành khí quản ) . TH đặc biệt chảy máu nhiều mà không có điều kiện phẫu thuật ngay có thể tạm thời khâu VT để có thì giờ chuẩn bị tốt cho cuộc mổ chính thức. Có chỉ đinh can thiệp PT để kiểm tra trong những trường hợp sau: ư Chaủy máu tiếp diễn Mạch giảm hoặc không bắt được. Cos khí thũng dưới da Có những triệu chứng liên quan tới chức năng thần kinh. Thay đổi giọng nói. Khó thở , khó nuốt. Máu tụlan rộng. Ho, khạc , nôn máu. Những VT đặc biệt 1. vết thương má kiểm tra và xử trí các vT ống stennon, dây thần kinh mặt nếu có 2. VT miệng VT thấu miệng liên quan tới các môi , lưỡi, vòm miệng.. cần được khâu lại. 3. VT mi mắt các vạt da rách còn cuống nuôi cần được sắp xếp lại đúng vị trí ban đầu và khâu phuc hồi từng lớp một . để bảo vệ nhãn cầu cần khâu cò mắt nếu thấy cần thiết. 4. VT vành tai chích tháo máu tụ, băng ép vành tai trên khuôn đề phòng biến dạng vành tai gặp những VT xuyên thủng phải khâu lại 3 lớp bao gồm lớp sụn vành tai. 5. VT do người hoặc súc vât cắn luôn được coi là những VT ô nhiễm nặng kết hợp các biện pháp tảy rửa, cắt lọc , khâu định hướng hoặc khâu có dẫn lưu phối hợp với sử dụng kháng sinh. V. xử trí VT ô nhiễm Mọi VT ít nhhiều đều bị ô nhiễm. Mức ô nhiễm có thể coi là chấp nhận được khi có khong quá 100.000/g tổ chức và không có liên cầu tan huyết.. Nếu ô nhiễm quá mức đố khả năng nhiễm trùng dễ xảy ra nếu VT đwocj khâu kín lại. Nguyên tắc xử trí các VT ô nhiễm cấp : 1. đa số các VT do chấn thương thời bình có thẻ khâu kín kỳ đầu sau cắt lọc đúng kỹ thuật có kêt shợp với tảy rửa kỹ VT. 2. Đối với loậi VT ô nhiễm nặng như VT do người súc vật cắn, VT thời gian sau chấn thương dài, dập nắt rộng... thì không bao giờ được khâu kín cho dù VT đã được cắt lọc rộng rãi. 3. kháng sinh chi có tác dụng khi sử dụng đủ liều, đúng mức kịp thời 4. Thận trọng khi đóng VT - hạn chế sử dụng những nút khâu vùi vì bản thân các nút thắt trở thành những dị vật tăng thêm nguy cơ nhiễm trùng. Dùng loại chỉ sợi đơn thay vì dùng chỉ bện dễ làm ổ cho VK phát triển. Dán băng dinh xốp để dễ thấm dịch. 5. cần theo dõi sát những VT ô nhiễm sau mổ trong 48 h đầu để có thể phát hiện sớm những triệu chứng nhiễm trùng và kịp thời can thiệp lại khi có yêu cầu. 6. Th có nghi vấn nên trì hoãn đóng VT, có thể cắtlọc thêm , khi đóng chỉ khâu thưa hoặc khâu có dãn lưu. 7. đối với những VT ô nhiêm kéo dài như các VT rách nát đến muộn ( ngoài 24h sau chấn thương) các vết bỏng vết loét do tổn thương mạch máu, VT có tổ chức hạt , việc cắt lọc cũng không kém quan trọng so với các VT mới và công việc xử trí như sau: Thoa các loại thuốc mỡ có tác dụng kháng khuẩn ( dùg đường toàn thân ít có tác dụng vi khó qua được lớp xơ của VT có tổ chức hạt) đặt các băng sinh học để giảm thoát huyết tương, tránh ô nhiễm thêm, bớt đau đớn cho BN và để chuẩn bị cho việc ghép da tự thân về sau. đóng vt với một vạt da để muộn , một mảnh ghép hay vạt ghép da tự do vi phẫu MỘT SỐ NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT CƠ BẢN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH chấn thương , PT nhiễm trùng gây nên gián đoạn cấu trúc giải phẫu của cơ thể, tác động xáu tới chức năng . Một quá trình hàn gắn bằng liền sẹo , sự hàn gắn một tổn thương không để lại sẹo chỉ có trên bào thai. ậ người và trể sơ sinh thì luôn để lại sẹo. Hình dạng vết sẹo tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, chủng tộc, cơ chế vị trí, dạng quy mô chấn thương, khuynh hướng hình thành sẹo lồi và sẹo phì đại , khả năng liền sẹo bẩm sinh, tác động của những can thiệp điều trị . KHÂU CÁC VẾT THƯƠNG DA Thủ thuạt đóng vt phải thích ứng với các diễn biến sinh học – phát triển tổ chức xơ , biểu mô , co rút vết thương, phản ứng của cơ thể bệnh nhân, tình hình nhiễm trùng VT. Phải coi mỗi mũi khâu là một dị vật gâya nên 1 phản ứng viêm tổ chức có thể cản trở lành sẹo , gây nhiễm trùng , bật đường khâu. Mọi chấtliệu để khâu bao gồm cả chi r khâu tự tiêu và không tiêu, đều gây nên một phản ứng viêm nhất định. PTV phải biết lựa chọn và đặt mũi khâu cho thích hợp . Việc lựa hcọn chỉ khâu phải tuỳ thuộc vào những tính chất và đòi hỏi riêng biệt của từng loại tổ chức, những đặc tính sinh hoá học và vật lí của chỉ khâu, vị trí nơi khâu trên cơ thể và yêu cầu của từng bn. CHỈ KHÂU việc lựa chọn chỉ khâu có ý nghĩa rất quan trọng trong thời gian đầu quá trình hàn gắn vết thương bởi trước hết khép các mép VT. 3-4 ngày đầu lực căng các mép da tăng khi fibrin đọng lại và lấp đầy hốc VT. 1 tuần sau cắt chỉ , lực căng da mới chỉ là 5% độ căng da lành. 10% sau 2 tuần, 25% sau 4 tuần , 40% sua 6 tuần và kkông bao giờ vượt quá 70-80% lực căng của da lành như vậy việc dùng chỉ tiêu khi khâu nội bì , nhưngc chỉ mất lực căng trong một vài tuần lễ khi vết thương còn rât syếu sẽ dẫn tới toác hở Vt. Thực tế nghiên cứu hco thấy khâu nội bì với khâu da không sự khác biệt chẳng đáng là bao , sẹo sẽ đặc biệt nhỏ như các mép sau nội bì đwocj khâu bàng chỉ nhiều tuần , thậm chí nhiều tháng sau còn ở vị trí. Các mép vt bao giờ cũng phải khâu áp không găng và ỏ vị trí vểnh . Sau khi thắt, vòng chỉ khâu phaỉi có hình trái lê và mép da nhô lên cao. Các mép da vểnh sau cụp dần và phẳng. phù nề sau mổ sẽ tăng sức găng dẫn tới nghẹt và thiếu máu hoại tử, phỉa khâu tái tạo từng lớp , khâu dưới biểu bì , chỉ thắt vừa đủ chắc , không quá chặt gây nghẹt và dẫn tới hoại tử. Có nhiều phương pháp khâu da khac snhâu bao gồm: Khâu mũi rời đơn giản dọc -Khâu liên tục dưới biểu bì -Khâu đệm nửa vùi -Khâu liên tục có vắt cài chỉ Khâu rời đơn giản phải lùa kim sao cho lúc vào lúc ra cùng một góc độ , gom cùng một khối lượng tổ chức để khi ráp sẽ chuẩn Khâu liên tục dưới biểu bì ( nội bì) loại bỏ nhu cầu khâu mũi rời , tránh để dấu vết trên da cho sẹo đẹp hơn cả. loại khâu này phải để tại chỗ chỉ khâu nhiều tuần . polypropylene thưòng đựoc dùng cho kiểu khâu này vì ít gây phản ứng viêm duy trì được lực căng , lấy bỏ dễ dàng. Khâu đệm chữ u nửa vùi đặc biệt chỉ định để khâu những vết thương chữ V hay ráp nhữg mép da có độ dày khác nhau vì cấu trúc khác nhau. Khâu kiểu này tránh được hoại tử đầu chữ V ( sẽ bị khi khâu rời đơn giản ) . khi phần vùi của chỉ lùa qua nọi bì vạt da , thiếu máu và kẹt da nừm trên chỉ sẽ tránh được . Khâu liên tục có vắt cài chỉ thường dùng để đóng da đầu , khi khâu cần nhanh và đảm bảo cầm máu. Sau cùng bất động vết thương quan trọng để cho vết thương phần mềm lành tốt cũng như với gãy xương. thực hiện bằng băng dính băng dán bột bó. Phân loai chỉ : chỉ tự nhiên hay tổng hợp, tự tiêu không tiêu. bện hoặc đơn sợi . còn có thể phaqan loại theo thời gian tiêu, mức gây phản ứng tổ chức , lực căng. Chỉ tự tiêu: Catgut: làm tự lớp dưới niêm mạc ruột cừu, Catgut gây phản ứng tổ chức trung bình, sau bị các men tiêu đạm cảu cơ thể tiêu huỷ trong 60 ngày . Lực căng giảm nhanh và mất đi sau 7-10 ngày. xử lí bằng acid chromic sẽk éo dài thời gian mất lực căng và tiêu hoá. chỉ định chính là thắt các mạch máu nông và khâu tổ chức liền sẹo mau như niêm mạc miệng . còn chỉ định khi không muốn phải cắt chỉ như khi khau cho trẻ nhỏ , khâu núm quầng vú sau pt htu nhỏ vú. Polyglactin và acid Polyglyconic và những chỉ tổng hợp tương tự. Phản ứng tổ chức thấp , tự tiêu huỷ bằng thuỷ phân sau 90 ngày. Lực căng sau 2 tuân còn 60-70% và mất đi sau 1 tháng. Dùng tốt để khâu nội bì vì phản ứng chỉ thấp . tuy vậy cần cân nhắc khi khâu vùi chúng không bền vững khi có viêm tại chỗ. Dùng chúng để khâu da , sẹo vẫn có thể giãn rộng . Chỉ cần cắt bỏ sau 7 . chỉ bện có tiềm năng gây nhiễm trùng , do vậy chúng không có chỉ định để khâu vt ô nhiễm. Polydioxanone (PDS) là loại chỉ tổng hợp tự tiêu, sợi đơn , có phản ứng tổ chức tối thiểu , tự tiêu bằng thuỷ phân sau 6-9 tháng. Do tiêu rất chậm , như vậy hiện tượng chồi chỉ thành vần đề. chỉ sợi đơn , nhiễm trùng khó đậu . lực cằng được chỉ giữ lâu: sau 4 tuần còn 50%, sau 6 tuần còn 25%. Mất hết lưc cằng sau 1 năm phẫu thuật polyglyconate là chỉ tự tiêu sợi đơn có nhưng đặc tính như cảu PDS song chỉ giữ được lực căng trong 3-4 tuần. Loại chỉ sợi đơn( nylon và polypropylen ) và sợi bện khong tiêu( nyon và polyeste) gây phản ứng viêm tói thiểu , trượtdễ , cắt bỏ dễ , do đó dùng để khâu vắt liên tục nội bì tốt . chỉ polypropylen giữ được lực căng lâu hơn nylon, NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐÓNG VẾT THƯƠNG Thương tổn da có thể được khoét bỏ theo đường rạch hình bầu dục , hình nêm, hình tròn. đa số các thương tổn đó được cắt bỏ với đường rạch hình bầu dục với trục dài trên hay song song với một nếp nhăn, 1 đường nét giải phẫu tự nhiên . lý tưởng thì đọ dài hình bầu dục gấp 4 lần trục ngang. Với tương quan bé hơn thì sẽ có tai chó. Tai chó thường xuất hiện khi có lệch nhiều giữa 2 mép khâu. Có trường hợp tai chó mọc cân xứng ở đầu đường khâu : móc lên cắt đều 2 bên theo trục vt rồi khâu lại Tai chó lệch , cắt đi một tam giác khâu kín thành chữ - nằm. Tổn thương rộng có thể cắt bỏ làm nhiều lần hoặc đăt túi dãn da Thủ thuật cắt hình nêm thương áp dụng ở những vùng có bờ tự do: tai , mũi, môi , mi mắtư Một số nhân tố quan hệ trục tiếp tới chất lượng liền sẹo chấn thương tổ chức trong thao tác kỹ thuật 2. đường rachj da -nên đặt song song với các đường căng da của langer( theo sự bố trí của các bó sợi keo và sợi đàn hồi) và thẳng góc với các đường co rút cơ , co duỗi của các khớp xương. -để tránh sự co rut của các đường sẹo thẳng có thể mở những đường rạch cong, chữ S. 3. giảm thiểu sức căng khi khâu các mép da -bóc tách rộng vừa đủ - tháo các diện bám của cơ bám da ( cổ mặt) -mở các đường ranh giới. -Dùng các thủ thuạt tạo hình cầm máu kỹ và triệt để đóng khâu vt và vết mổ trong vt không còn dị vật không gây chấn thương các mép da, dùng kim chỉ không chấn thương, sắc. nên khâu 2 lớp : dưới da, nội bì KỸ THUẬT KHÂU DA 1. rạch da 2. sửa các mép da -băg dao sắc, gọn cầm máu các mạch nhỏ dưới da bằng chỉ catgut hoặc mắy đốt lưỡng cực 3. khâu không căng 4. xử lý tốt các lớp tổ chức dưới da giảm sự căng kéo da bằng cách khâu các bình diện dưới da khâu mối khâu lộn để chỉ vùi xuống dưới. Thắt mũi khâu vừa phải đủ ráp chặt các diện khâu 5. kỹ thuật khâu da phương tiện: kim chỉ không chấn thương , mảnh nên dùng chỉ nylon. Ráp 2 mép vt: áp mép vừa đủ , thắt chỉ cũng vừa đủ. Thắt chặt dễ để lại sẹo chân rết. Cắt chỉ: đúng lúc Các phương pháp khâu da: 1. các móc da( agrafes) 2. phương pháp khâu liên tục: khâu nội bì cổ điển với chỉ không tiêu chassaignac khâu với 2 đầu chỉ mắc trên một tấm plastic để soẹ sau mổ không co rút. Khâu bằng chỉ tự tiêu: Watts khâu bằng chỉ catgut( không dùng trên mặt) Cáckiểu khâu vắt liên tục: ( tốt khi 2 mép da cùng một độ dày) Khâu vắt đơn giản : thẳng góc hoặc chéo góc vết mổ Khâu vắt có hãm chỉ: cầm máu tốt , thươngd dùng trên da đàu. n gây nghẹt các mép da Khâu mũi rời: Khâu mũi rời đơn giản Khâu mũi rời thẩm mỹ: kim chỉ lấy nội bì chỉ thắt không làm tổn thương biểu mô. nút thắt nằm trên đương fkhâu. Mũi Blair do nati: khi các mép da có độ dày khác nhau Mũi khâu corap ( xa gần , gần xa) KỸ THUẬT ĐÓNG NHỮNG KHUYẾT DA VÀ NIEM MẠC Có 4 phương pháp sử dụng vạt kế cận để đóngk huyết da các vạt xê dịch các vạt dồn đẩy: vy các vạt xoay: xoay tròn , im re các vạt hoán vị: chữ Z Được Denonvilliers mô tả lần đầu tiên vào năm 1856 để điều trị hở mi dưới. sau đó được y văn Mỹ mô tả lần đầu tiên bởi Mc Curdy, năm 1913, để điều trị sẹo co kéo mép . Limberg năm 1928 đã môtả thêm nhiều chi tiết về mặt hình học.sự liên quan giữa chiều dài và các góc của các nhánh chữ Z đã được ghi nhận cho Davis 1946. chỉ định kỹ thuật chữ Z được đặc biệt chỉ định cho những sẹo chạy ngang qua các đường căng da mặt.sự thay đổi đơn giản hưóng của những đường nhánh trung tâm vào đường này đã cho kết quả tốt. Sự thay đổi lại sự căng da của vết thương nhờ kỹ thuật chữ Z rất có ý nghĩa với các vết thương có sự co kéo hoặc ở các đơn vị thẩm mỹ như với các sẹo ở góc mắt ở mép. Các sẹo là một đường thẳng thường dễ nhận thấy, dùng chữ Z có thể thay đổi được hướng của sẹo thành các đoạn nhỏ khó nhận thấy hơn. các cách sử dụng khác của chữ Z. . giới hạn/phòng sự co kéo của các sẹo dài.đặc biệt khi chúng chạy qua ranh giới của các đơn vị thẩm mỹ trên mặt ( như ranh giới môi đỏ ) hoặc khi chúng chay qua bề mặt của các hình lõm ( như góc mắt) . thay đổi chiều dài của sẹo ( sẹo co kéo môi mắt, cổ) .thay đổi hướng của sẹo( đặt lại vị trí của sẹo theo rãnh mũi má) .đặt lại vị trí của những tổ chức bị sai vị trí( hay dùng cho tổn khuyết trapdoor và pin-cushion) .xoá bỏ sự co kéo của các màng( như mô tả ở danh sách trên đay) .đóng các tổn khuýet da( những tổn khuyết hình oval, những đường rò da họng) .tạo hình lại những chỗ hẹp ( chỗ mở khí quản, ống tai ngoài) bằng cách sử dụng chữ Z đơn giản hoặc đa chữ Z. .giải phãu liên quan và chống chỉ định giải phẫu liên quan tạo hình chữ Z đòi hỏi độ dày của da phù hợp , một vạt quá nhiều mô dưới da sẽ khó đăt vị trí do góc xoay hạn chế. Một vạt da mỏng sẽ co kéo ngay lập tức và không đẹp . lí tưởng nhất, là một mặt phẳng phát triển đám rối dưới da và mô mỡ dưới da cung caps sự chông đỡ nhưng lại không bị giới hạn góc quay. Chống chỉ định Khi thiết kế một vạt tại chỗ, cần phải xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng. Cố gắng xác định các yếu tố liên quản đến sức khỏe ảnh hưởng đến sự cung cấp máu cho vạt ( bênh vữa xơ động mạch, đái đường, hút thuốc, bệnh lí collagen, có tia xạ trước mổ, không đông máu). Tiền sử liền vết thương kém, sẹo lồi hoặc sẹo quá phát là những chôngts chỉ định có liên quan tới tạo hình chữ Z. điều trị phương pháp phẫu thuật khi da đã được xác đinh , vẽ hai vạt da tam giác. đỏi vị trí của hai tam giác này để thay đổi lại sự căng của vết thương và thay đổi hướng của nhánh trung tâm. sự kéo dài của sẹo mới không những chỉ dựa trên đặc điểm tính chất và sự co dãn của da xung quanh mà còn phụ thuộc vào góc quay của chữ Z. góc 60 thì kéo dài sẹo được 75%, góc 45 kéo dài 50% và 30 kéo dài 25%. đặt các nhánh bên song song với đường mà sẽ là nhánh trung tam sau tạo hình. Chi tiết trước phẫu thuật Xác định tổn khuyết và xem các tổ chức xung quanh bị ảnh hưởng thế nào sau phẫu thuật. đánh giá mức độ giãn của da. Một mẫu tổn khuyết có thể sử dụng để xác định vị trí lấy da tốt nhất. Sau đó vẽ đường rạch theo kế hoạch .miễn là sự cân đối được duy trì , chữ Z có thể được thiết kế thêo một số cấu hình . kiểu phù hợp nhất là dựa trên của sẹo với đường căng da và các tổ chức giải phẫu xung quanh. Chi tiết tỏng phẫuu thuật Ngay khi vạt chữ Z đã được thiết kế theo ý muốn. Rach da và bóc tách vạt ngay dưới ranh giới tổ chức da mỡ . thực hiện thì này một cách chính xác ròi tiến hành cầm máu bằng dao điẹn lưỡng cực . Ngay sau khi chuyển đổi vị trí giữa hai vạt đặt một mũi chỉ định hướng. Cần lưu ý khi chuyển vat thì trục của vạt phải được khâu với tổn khuyết tại vị trí đối diện của nền vạt kia Biến chứng Tạo hình chữ Z làm tăng chiều dài của sẹo và đòi hỏi có 2 đường rạch thêm , cần thông báo trước cho bệnh nhân biết trước điều này. đầu vạt tam giác có thể thiểu dưỡng hoặc thậm chí hoặc tử nếu như góc xoay là quá nhỏ, khâu vét thương thật chính xác đề phòng biến chứng này tương lai và triển vọng