Tóm tắt hướng dẫn về chẩn đoán & điều trị viêm tai giữa cấp

TÓM TẮT HƯỚNG DẪN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GiỮA CẤP  Viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa-Kỳ 4/2004Bác Sĩ HÙYNH KHẮC CƯỜNGBộ Môn Tai-Mũi-Họng – Đại Học Y Dược tphố HCMACUTE OTITIS MEDIAĐặt Vấn Đề GuidelinesLạm dụng chẩn đóan và trị liệu bệnh VTG cấp Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh ngày càng tăngY học chứng cứ (74 randomized trials _ 760 ref) AAP phối họp cùng với AAFP công bố 4/2004, được AAOH&NS nhất trí vào tháng 1/2005Áp dụng đ/v trẻ khỏe mạnh từ 2 tháng – 12 tuổiĐề cập đến VTG cấp không biến chứngNhững Thắc Mắc ChínhChẩn đoán chính xác VTG cấp tính ??Giảm đau : có cần thiết không ??Theo dõi “watchful waiting” hay dùng thuốc kháng sinh ngay tức thời ??Phòng ngừa VTG cấp : risk factors ??Di chứng hậu quả VTG ?? Chọn thuốc nào thích họp nhất ??Kháng sinh liệu pháp ngắn hạn (3–5 ngày) ??What is acute otitis media?Sudden onset, short duration 48-72 giờQUAN SÁT THEO DÕI và KHÔNG DÙNG KHÁNG SINHTuổi▲ (+)▲ (±)2 tuổiQuan sát nếu không nặngQuan sátAetiology of otitis mediabacteria isolated in 70% of casesvirus isolated in about 20% of casesMain bacteria :Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisVI KHUẨN HỌCVi trùng : S. pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalisTỷ lệ phế cầu vẩn caoTỷ lệ vi khuẩn sinh men beta-lactamase ngày càng nhiều Brazil 13.4% 3.0%Mexico36% 17.5%USA10.7% 22.7%South Africa36.3% 15.4%Saudi Arabia 31.2% 24.7%Russia3.1% 0.0%Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/mL)Penicillin-resistant (MIC >2 µg/mL)Hong Kong3.6% 71.4%Japan20.2% 30.9%Singapore12.2% 32.6%Beta-lactam resistance in AsiaAlexander Project 2000 – GlaxoSmithKline data on fileBeta-lactam resistance in AsiaSong JH & ANSORP – personal communication ANSORP Project 2000–2001VietnamThailandChinaSingaporeSri LankaKoreaHong KongMalaysiaTaiwanSaudi ArabiaIndiaPhilippines% PRSP 685 invasive isolates from 11 Asian countries 7155(Penicillin MIC >2 mg/L)KHÁNG SINH BAN ĐẦUAmoxicillin 80-90mg/kg/ngày, chia uống làm 2 lần, nếu không có dấu hiệu nặngAmoxicillin (90 mg/kg) + clavulanate (6,4 mg/kg) nếu có dấu hiệu nặngVTG cấp nặng = nếu >390C và nhức tai (++)Amoxicillin liều cao 80-90 mg/kgNồng độ thuốc trong dịch tai giữa đủ cao : diệt tất cả những dòng S. pneumoniae nhạy  và không nhạy với PNC diệt những dòng có MIC đ/v PNC từ  0,8-1,2μg/ml, >2 μg/ml và thậm chí 8 μg/ml Chia làm 2 lần uống trong ngày (bid)DỊ ỨNG VỚI BETALACTAMSTMP/SMX và ERY/SULF : dùng hạn chếType I (IgE)Non-type IAzithromycinCefdinirClarithromycinCefuroximeCefpodoximeDIỄN TIẾN THUẬN LỢI24 giờ đầu : ổn định triệu chứng24 giờ tiếp theo : giảm các triệu chứngSau 72 giờ mà không cải thiện, thì phải đổi kháng sinh và xem lại chẩn đoánĐỔI KHÁNG SINHĐiều trị ban đầuThất bại sau 48-72 giờQuan sátAmoxicillin 80-90 mg/kgAmoxicillin liều caoAmoxiclavAmoxiclavCeftriaxone IM/IV 3 ngàyĐỔI KHÁNG SINHĐiều trị ban đầuThất bại sau 48-72 giờCefdinirCefuroximeCefpodoximeCeftriaxone IM/IV 3 ngàyAzithromycinClarithromycinClindamycinCeftriaxone IM/IV 3 ngàyTrích rạch màng nhĩTHỜI GIAN THEO DÕI> 6 tuổi : 5 ngày256mcg/mlIs Amoxicillin the best initial agent for AOM?Initial therapy should focus on DRSP, as H. influenzae and M. catarrhalis are less common than S. pneumoniae and more likely to resolve spontaneously Amoxicillin is the most active of commonly used oral antibiotics against DRSPRecommended for initial therapy at high (80-90 mg/kg) doseshigh dose if prior abx, day care or other risk factorsBut why does amoxicillin sometimes fail?How effective is high dose (90mg/kg/d) amoxicillin* against pneumococcus?Dagan et al. Poster 107, ICAAC 2000*Study done with amoxiclav, but clavulante has no activity against pneumococcusTime above MIC: Best Predictor of Bacterial Eradication for β-lactams012 hr24Time (hrs)SerumConc.(ug/ml)MIC 1.0 ug/ml1684210.50.250.125> 40 % of dosing interval4.5-6 hrs4.5-6 hrsMEF amoxicillin concentration after oral dose of 25mg/kg in AOMSome children do not achieve predicted MEF levelsCanafax PIDJ 1998;17:149-156An alternative approach As amoxicillin is the most active oral betalactam against DRSP, other classes of antibiotic should be considered after treatment failure with high-dose amoxicillinCeftriaxone IM: 50 mg/kgConc.(ug/ml)0.1110012 hr24MIC 2.0 ug/mlPeak 70 ug/ml12 hr/ 24 hr = 50%S. pneumoniae12 hoursSelection of antibiotic after high-dose amoxicillin failure: focus on pneumococcusMacrolides/Azalides as alternative second-line agentsDifferent mechanism of pneumococcal resistance resistance not mediated by penicillin binding protein Despite cross-resistance, many penicillin-resistant strains are fully susceptible to macrolides65% of intermediate resistant and 40% of penicillin-resistant strains remain fully susceptible to macrolides in USA*Efflux resistance more common in USALikely activity of 30mg/kg azithromycin single dose therapy against many efflux resistant strains*Whitney NEJM 2000;343:1917-24Single dose azithromycin vs. 10 day amoxicillin/clavulanateBlock SL et al. Poster 174 ICAAC 2000