Tiếp cận lâm sàng một bệnh nhân shock

TIEÁP CAÄN LAÂM SAØNGMOÄT BEÄNH NHAÂN SHOCK Baùc só Ñoã Quoác Huy Khoa Hoài Söùc Tích Cöïc Beänh Vieän Nhaân Daân 115 ÑAÏI CÖÔNG Shock - hoäi chöùng suy tuaàn hoaøn caáp: Do nhieàu NN khaùc nhau gaây ra vaø Coù beänh caûnh laâm saøng raát ña daïng, nhöng Coù b/chaát: cung caáp oxy cho moâ khoâng thoûa ñaùng Suy tuaàn hoaøn caáp  RL chöùc naêng teá baøoRL ch/naêng caùc cô quan ñícht/thöông khoâng hoài phuïc neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò ñuùng vaø kòp thôøi Beänh caûnh LS cuûa Shock raát khaùc nhau tuøy theo ng/nhaân vaø cô cheá buø ñaép thích öùng cuûa cô theå. TIEÁP CAÄN THEO NGUYEÂN NHAÂN Shock do tim: Thöïc söï: beänh cô tim, van tim, loaïn nhòp tim. Taéc doøng maùu: thuyeân taéc maïch phoåi, cheøn eùp tim caáp, heïp van hai laù hay ñmc, u nhaøy nhó traùi… Shock khoâng do tim: Giaûm theå tích: do maát maùu, maát dòch löu haønh… Phaân phoái: nhieãm khuaån, thaàn kinh… Phaûn veä… Khaû naêng co boùp cuûa cô tim Theå tích toáng maùu Cung löôïng Tim Taàn soá tim Theå tích löu haønh (Tieàn taûi) TIEÁP CAÄN THEO BEÄNH SINH Haäu taûi (söùc caûn heä thoáng) TIEÁP CAÄN THEO CÔ CHEÁ BEÄNH SINH Thöïc teá laâm saøng  khoù coù theå tìm nguyeân nhaân Trong hoaøn caûnh caáp cöùu, Trong 30 - 60 phuùt ñaàu tieáp xuùc vôùi bn shock, Chöa (khoâng) coù ñk laøm t/thuaät xaâm laán  huyeát ñoäng. Thöïc teá LS  ñoøi hoûi quyeát ñònh xöû trí nhanh: Phuïc hoài theå tích löu haønh hoaëc Duøng thuoác vaän maïch. Caàn tieáp caän theo boä ba vaán ñeà tim - maïch: Vaán ñeà taàn soá. Vaán ñeà theå tích dòch löu haønh. Vaán ñeà söùc boùp cô tim. PHAÙC ÑOÀ XÖÛ TRÍ SHOCK Daáu hieäu LS giaûm töôùi maùu Baûn chaát vaán ñeà laø gì ? Theå tích Söùc boùp Truyeàn dòch-maùu Can thieäp nguyeân nhaân Xem xeùt thuoác vaän maïch Huyeát aùp ÑMtt ? HAtt100mmHg Norepinephrin 0.5-30g/p IV or Dopamin 5-20g/kg/p Dopaminc 2.5 -20g/kg/p IV (theâmNorepi. Neáu Dopa>20g/kg/p) Dobutamined,e 2-20g/kg/p IV Nitroglycer10-20g/p IV (neáu TMCB vaø HA coøn cao, chænh ñeán hieäu quûa) Caàn laøm ngay... Quaù nhanh Quaù chaäm CAÀN LAØM NGAY KHI TIEÁP CAÄN BN SHOCK Ñaùnh giaù quy trình ABC Baûo veä ñöôøng thôû Thôû oxy Laäp ñöôøng truyeàn TM Gaén monitor (SpO2, HA) Ñaùnh giaù sinh hieäu Khai thaùc beänh söû Khaùm laâm saøng ECG 12 chuyeån ñaïo XQ tim phoåi taïi giöôøng CHUÙ THÍCH Ño HAÑM xaâm laán neáu coù theå. Neân thöû bolus 250 - 500ml NaCl 0.9% neáu khoâng ñaùp öùng seõ duøng vaän maïch. Giaûm Dopamine vaø ngöøng Noradre neáu HA caûi thieän. Traùnh duøng Dopamine (neân duøng Dubotamine) neáu khoâng coù daáu  töôùi. Theâm Dopamine (vaø traùnh Dobutamine) neáu HATTtöông ñoái). Baèng: dòch tinh theå, keo, saûn phaåm maùu, maùu. Soá löôïng, toác ñoä buø phuï thuoäc:hañm, ALTMTT vaø hct. Neân thöû buø nöôùc (chalenge) roài môùi duøng vaän maïch khi nghi ngôø shock lieân quan ñeán vaán ñeà giaûm theå tích. Duøng vaän maïch cuøng vôùi ñoå ñaày: Quyeát ñònh "teá nhò": Giaûm theå tích töông ñoái > tuyeät ñoái Möùc ñoä RLHÑ naëng caàn naâng HA nhanh  BÑ sinh toàn. Khoâng duøng vaän maïch ngay töø ñaàu hoaëc ñôn ñoäc. VAÁN ÑEÀ SÖÙC BOÙP CÔ TIM Chæ ñöôïc ñaùnh giaù OPTIMA khi thaêm doø xaâm laán baèng catheter swans-gantz (CI, CO). Thöïc teá chuû yeáu vaãn phaûi döïa vaøo LS cuûa CO Ngöôïc doøng (öù huyeát phoåi, phuø phoåi, xanh tím, khoù thôû nhanh, ran, ñôøm boït, TM caûnh noåi,…) Xuoâi doøng (tuït giaûm HA keøm d/hieäu giaûm töôùi maùu, yeáu cô, maïch nhoû…). Caàn coá gaéng tìm chính xaùc ng/nhaân suy bôm: ph/thuaät: khi ñöùt coät nhuù, vôõ vaùch LT, sa van caáp... duøng thuoác: neáu ngoä ñoäc thuoác -blocker, cheïn Ca++  ñieàu trò thích hôïp nhieàu khi coù theå cöùu soáng Caàn tìm yeáu toáCO thöù phaùt:oxy, glucose, ATP… Xeáp loaïi thuoác kích thích thuï theå  - ADRENERGIC Hoãn hôïp Dopamine ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ SÖÙC BOÙP Söûa chöõa caùc vaán ñeà ñi keøm (V hay F). Ñieàu chænh kòp thôøi caùc vaán ñeà tieàm aån: thieáu oxy, haï ñöôøng maùu, quùa lieàu hay ngoä ñoäc thuoác…, vaø Hoã trôï hay taêng cöôøng söùc boùp cô tim: Duøng thuoác taêng co boùp nhö dopamine, dubotamine…, Giaûm haäu taûi (söùc caûn h/thoáng) baèng thuoác giaõn maïch, Giaûm tieàn taûi baèng thuoác giaõn maïch, lôïi tieåu,… vaø Söû duïng caùc thieát bò trôï giuùp cô hoïc (boùng noäi ñoäng maïch doäi ngöôïc) hoaëc phaãu thuaät. Thöû nghieäm truyeàn dòch(Fluid Challenge Protocol) Chæ ñònh: khi HA maø khoâng coù öù huyeát phoåi Muïc tieâu: duy trì HA ôû möùc chaáp nhaän ñöôïc Thaän troïng: ECG coù NMCT dieän roäng caàn ECHO tim tröôùc. BN lôùn tuoåi, nghi ngôø coù suy tim, thaân troïng thaáp... Caùch laøm: Söû duïng 50 - 250 ml dòch NaCl 0,9% trong 10 phuùt (tuyø vaøo CVP). Ñaùnh giaù laïi sau moãi 10 phuùt (HA, CVP, LS). Ngöng ngay khi CVP> 2 - 4 cmH2O.