Tiếp cận các hội chứng tiêu hoá thường gặp: Nuốt đau, đau bụng và tiêu chảy

Tiếp cậncác hội chứng tiêu hoá thường gặp: Nuốt đau, đau bụng và tiêu chảyHAIVNChương trình AIDS củaĐại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tập Kết thúc bài trình bày này, mỗi học viên sẽ có khả năng:Liệt kê các chẩn đoán phân biệt nuốt đau, đau bụng hoặc tiêu chảyBiết cách khám, chẩn đoán và điều trị các trường hợp nàyTrường hợp 1: Anh (1)BN Anh, nữ, 23 tuổi, nhiễm HIV, có biểu hiện rất đau khi nuốt khoảng 2 tuần nayBN sụt 2 kg và không ăn rất ítĐau xuất hiện cả khi ăn và uốngKhông sốt, không tiêu chảyTrường hợp 1: Anh (2)Tiền sử y khoaNhiễm HIV cách đây 3 nămĐã dùng qua stavudine (D4T) và didanosine (DDI) nhưng chỉ có khả năng mua thuốc điều trị trong 6 thángLao phổi đã điều trị 8 tháng bằng 3 thuốc từ 3 năm trướcBây giờ không dùng thuốc gìTrường hợp 1: Anh (3)Tiền sử xã hộiBệnh nhân sống ở Hà NộiChồng chết cách đây 2 năm do lao. Bệnh nhân có 2 con, cả hai con HIV âm tínhBệnh nhân không hút thuốc, không uống rượuKhông TCMTTrường hợp 1: Anh (4)Toàn trạng: ốm nhẹ, đau rõDấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ 38.6° CNhịp tim 90nhịp/phútHA 134/80 mmHgĐầu/cổ: Nấm miệng trung bình(+) hạch cổ 1-2 cm Tuyến giáp bình thườngRất đau và khó khăn khi nuốtPhổi: nghe rõTim: nhịp đềuBụng: mềm, gầy, ấn không đauDa: bình thườngKhám thực thểChẩn đoán phân biệt là gì? Nuốt đauNguyên nhân: Candida là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất : 50 – 70% các trường hợpVirus: 30% các trường hợpViêm thực quản do vi rút Herpes simplex (HSV)Viêm thực quản do Cytomegalovirus (CMV)Các nguyên nhân khác:Viêm thực quản do phức hợp mycobacterium aviumLoét (áp-tơ, acid)Ung thư mô liên kết KaposiBệnh do HistoplasmaBạn muốn biết thêm thông tin gì về bệnh nhân này?Xét nghiệmCông thức máu: BC 4.200 (TT 78%, L 18%) Hematocrit 34%Tiểu cầu: 346.000Tổng số bạch cầu lympho: 756Glucose 5.1 mmol/L (92 mg/dL) Ure 2.1 mmol/L (5.6 mg/dL)CD4: 128Nên làm gì tiếp theo?Tiếp cận nuốt đauĐiều trị theo hướng Nấm Candida thực quản Fluconazole 200-300 mg / ngàyCải thiện sau 7 ngày điều trịTiếp tục điều trị trong 14 ngàyĐiều trị dự phòng CTXBắt đầu điều trị ARVCân nhắc điều trị theo hướng herpes simplexSoi thực quản Nuốt đauCải thiện sau 7 ngày điều trị Có KhôngNguyên nhân thường gặp: Candida, HSV, CMV, HIVBệnh sử: Đau hoặc khó nuốt, giảm lượng ăn vào. Tiền sử: Lưu ý các thuốc mới dùng, dấu hiệu AIDS. Khám lâm sàng: Chú ý nấm miệng, loét miệng, mất nước, tình trạng dinh dưỡng . Không CóTrường hợp 1: Anh (5)Điều trị Bệnh nhân này được bắt đầu điều trị bằng fluconazole 200 mg/ngày. Bệnh nhân trở lại sau 7 ngày nấm miệng đã hết. Tuy nhiên, bệnh nhân này vẫn nuốt rất đau và không thể ăn được.Nên làm gì tiếp theo? Trường hợp 1: Anh (6)Xét nghiệm thêm Xem xét điều trị HSV với acyclovir (nếu nuốt đau không đỡ sau 7 ngày điều trị fluconazole)Liều Acyclovir:400 mg x 3/ngày x 7 ngày200 mg x 5/ngày x 7 ngàyNếu có điều kiện nội soi, có thể giới thiệu bệnh nhân đi làm thủ thuật này kèm theo sinh thiết bất kỳ tổn thương nào tìm thấyTrường hợp 1: Anh (7)Theo dõiAnh được cho acyclovir 200 mg 5x/ngàyShe quay lại sau 7 ngày, tình trạng nuốt đau đã đỡ nhiều. Ăn uống khá hơn và tăng 1,5 kg tuần trước. Bệnh nhân tiếp tục dùng acyclovir 1 tuần nữa và được giới thiệu đến tư vấn về điều trị ARV.Nuốt đau: Tóm tắt Nuốt đau và nuốt khó rất phổ biếnNguyên nhân thường gặp nhất là bệnh do candida, HSV và CMV thực quảnHầu hết bệnh nhân bị bệnh candida thực quản cũng sẽ có nấm họng. Tuy nhiên, bệnh candida thực quản có thể xuất hiện kể cả khi không nhìn thấy nấm họngBệnh do candida và HSV thực quản thường gặp khi CD4 500 Vi khuẩn thường gặpTân sảnCD4 100-500 Lao Vi khuẩn CD4 3 ngàyLoperamide, SmectaBù dịchTư vấn dinh dưỡngXem lại các thuốcTheo dõiCấy phân, soi tìm trứng và ký sinh trùng nếu có thểAzithromycin hoặc cipro x 5 ngàyLoperamide, SmectaBù dịchTư vấn dinh dưỡngXem lại các thuốcKhông đỡMetronidazole x 7 ngày(nhất là khi nghi entamoeba)Tiêu chảy cấp tính có mất nước hoặc hạ huyết áp, sốt, đau bụngNghi tiêu chảy nhiễm khuẩnNghi nhiễm khuẩn huyếtCho nhập việnCấy máu, cấy phân, soi tìm trứng và ký sinh trùng, nhuộm đặc biệt nếu có.Bù dịch truyền tĩnh mạchCipro hoặc cephalosporin thế hệ 3MetronidazoleĐiều trị Tiêu chảy cấp tính (2)Hỏi bệnh sửKhám lâm sàngHoàn thành điều trị trong 14 ngàyCải thiệnĐiều trị thử fluoroquinolone và metronidazole trong 7 ngàyĐiều trị theo nguyên nhân XN Soi phân không sẵn cóAlbendazole + CTX Điều trị loperamideHoàn thành điều trị trong 21 ngàyCân nhắc các nguyên nhân khác như lao, MAC và điều trị phù hợp Điều trị ARVĐiều trị dự phòng co-trimoxazole Đánh giá mức độ mất nước, bù nước và điện giải, tư vấn chế độ ăn hợp lýCó KhôngKhông xác địnhCóCóKhông Cải thiệnSơ đồ tiêu chảy mạn tính – Bộ Y tếSoi, cấy phân tìm nguyên nhân, các xét nghiệm và thăm dò khácNhững Điểm Chính Viêm thực quản do candida là nguyên nhân phổ biến nhất của nuốt đau. Điều trị với fluconazole 200 mg/ngàyỞ bệnh HIV tiến triển, đau bụng thường là dấu hiệu của một nhiễm trùng toàn thân như lao, MAC, CMV hoặc nhiễm nấm lan toảTiêu chảy phổ biến ở bệnh nhân HIV: Các trường hợp tiêu chảy cấp tính thường tự kiểm soát, có thể điều trị bằng các biện pháp hỗ trợCác trường hợp tiêu chảy mạn tính được điều trị bằng ART và cơ chế hồi phục miễn dịchCảm ơn!Câu hỏi?