Tích hợp xương và các yếu tố ảnh hưởng trong cấy ghép nha khoa

TCNCYH 86 (1) - 2014 99 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2014 TÍCH HỢP XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TRONG CẤY GHÉP NHA KHOA Hoàng Đạo Bảo Trâm Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Địa chỉ liên hệ: Hoàng Đạo Bảo Trâm, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, 217 Hồng Bàng, Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh Email: hoangdaobaotram@gmail.com Ngày nhận: 24/8/2013 Ngày được chấp thuận: 17/2/2014 1. ĐÁNH GIÁ TÍCH HỢP XƯƠNG Ổn định sơ khởi của implant là một tiêu chuẩn cơ bản để đạt được tích hợp xương và việc đánh giá ổn định sơ khởi cho phép tiên lượng khả năng tích hợp xương. Đánh giá lâm sàng Đối với cảm nhận xúc giác của phẫu thuật viên, có thể xác định ba mức ổn định: implant chắc, implant lung lay một phần (ổn định theo chiều ngang nhưng xoay nhẹ), và implant lung lay (có chuyển động ngang hay dọc). Một implant lung lay cần được lấy ra và có thể thay thế bằng một implant khác dài và/hoặc lớn hơn. Phân tích tần số âm Phân tích tần số âm là một kỹ thuật không xâm lấn giúp xác định sự ổn định sơ khởi và ổn định thì sau của implant. Giá trị tần số âm có thể phản ánh tình trạng xương sau khi đặt implant. Nó giúp chẩn đoán sớm tình trạng implant trong xương và có thể là tham chiếu để tiên lượng thời gian lành thương. Như vậy, RFA là một phương pháp chắc chắn và cụ thể để đánh giá sớm quá trình tích hợp xương. Tuy nhiên, theo một số tác giả, kỹ thuật này ưu việt hơn khi đánh giá sự ổn định sơ khởi và thứ cấp của hàm dưới, so với hàm trên. Đánh giá bằng tần số âm và ghi độ rung Lachmann và cộng sự đánh giá mức độ tin cậy đối với khả năng lặp lại của hai hệ thống đo mức độ tích hợp của implant là OsstellTM (ghi tần số âm) và PeriostestTM (ghi độ rung) [4]. Đây là hai thiết bị cho phép đánh giá mức độ ổn định của implant ngay sau khi đặt, và ở các giai đoạn tiếp theo của quá trình tích hợp xương. Các implant được đặt vào các đoạn xương sườn bò khác nhau về nguồn gốc giải phẫu và mật độ xương. Đo đạc được lặp lại nhiều lần với sự thay đổi a) lực vặn vít, b) chất lượng xương nơi đặt, và c) tình trạng bộc lộ đường ren trong tổn thương xương quanh implant. Cả hai phương pháp đều thể hiện mức độ tin cậy tương đương nhau và có độ kiên định tốt. Đối với lực vặn vít, hai thiết bị cho kết quả tương đương nhau, nhưng đối với những khác biệt về chất lượng xương và sự tiêu giảm xương quanh implant, kết quả khác nhau có ý nghĩa giữa hai phương pháp. Các tác giả kết luận rằng hai hệ thống chẩn đoán không xâm lấn này có thể sử dụng tốt để theo dõi tiếp hợp của implant trong một thời gian lâu dài. Trong một nghiên cứu in vitro [5], các tác giả đã phân tích khả năng ghi của thiết bị Periotest, và khả năng phân tích tần số âm của Osstell™ trong việc đánh giá tình trạng mất xương quanh implant. Các implant dạng vít được trùng hợp trong lòng các khối nhựa acrylic. Sự mất xương được mô phỏng bằng cách lấy dần vật liệu quanh implant từng milimét. Hai hệ thống cho kết quả tương tự, với sự thống nhất khi đánh giá ổn định của 100 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC implant; tuy nhiên l'Osstell™ cho kết quả chi tiết hơn. Nedir và cộng sự nhận thấy rằng phương pháp RFA không đủ tin cậy để xác định mức độ lung lay của implant, trong khi đó sự ổn định của implant có thể được xác nhận một cách chắc chắn khi đạt ISQi ≥ 47. Theo các tác giả, mặc dù các kết quả đánh giá đó chỉ mang tính sơ bộ, song có thể hướng bác sỹ đến những lựa chọn khác nhau về quy trình phục hình và chịu lực của implant trong thời gian lành thương tiếp theo [4]. Các kỹ thuật hình ảnh Phim quanh chóp và phim toàn cảnh hỗ trợ theo dõi tình trạng implant sau phẫu thuật. Phim chụp cắt lớp cho phép phát hiện sự tiêu xương quanh implant rõ hơn, đặc biệt trong những trường hợp vị trí tiêu xương lệch về phía hành lang hoặc phía lưỡi, hoặc bị che lấp bởi một cấu trúc đặc, ví dụ như vỏ xương dày. Khảo sát cắt lớp điện toán đánh giá mật độ xương xác định được một cách chính xác implant nằm trong xương xốp, tiếp xúc với vỏ xương, hay lệch tâm. Đôi khi mật độ xương thấp quanh implant không tương ứng với một vùng tiêu xương. Thực tế đó là hình ảnh được tạo ra khi khảo sát cắt lớp điện toán quanh một vật thể kim loại; ở vùng tiếp giáp, các số đo bị sai lệch và không phân tích được chi tiết. Hình ảnh mật độ xương thấp giả này rất mảnh, chạy thành một đường bao quanh implant, dễ phân biệt với một tiêu xương bệnh lý. Hình ảnh này được khắc phục trên các thiết bị chụp thế hệ mới. 2. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÍCH HỢP XƯƠNG 1. Các yếu tố liên quan đến implant Xét về tình trạng bề mặt, có thể phân thành ba phân nhóm: implant bề mặt sần có lớp phủ [titanium plasma-sprayed (TPS) hoặc hydroxyapatite-coated (HA)], implant bề mặt nhẵn, và implant bề mặt sần không có lớp phủ (thổi cát hoặc xói mòn). Sự biến đổi hóa học bề mặt implant titan giúp cải thiện sự tích hợp xương mà không làm tăng thêm khả năng nhiễm bề mặt. Đáp ứng sinh học của nguyên bào xương bao gồm sự bám dính của tế bào, sự tăng trưởng và hoạt động chức năng của tế bào. Các kết luận về quá trình biệt hóa và chuyển hóa của nguyên bào xương còn chưa thống nhất. Một số thử nghiệm in vitro cho thấy tính nhám của bề mặt thúc đẩy quá trình biệt hóa nhưng giảm quá trình tăng sinh của nguyên bào xương, một số khác lại thấy quá trình tăng sinh được cải thiện. Những kết quả này đưa đến suy luận rằng còn có những yếu tố khác điều hòa quá trình tăng sinh, biệt hóa, và chế tiết khuôn ngoại bào của các nguyên bào xương trong thử nghiệm in vitro. 2.2. Các yếu tố tại chỗ của người nhận: thể tích và chất lượng xương Mật độ xương có vai trò quan trọng trong việc duy trì tích hợp xương và thành công lâu dài của implant. Đánh giá xương là một bước thiết yếu trong đặt implant. Phân tích mô học hình thái trắc đồ là một phương tiện tốt nhất để đánh giá mật độ xương. Tuy nhiên phương pháp này không áp dụng được trên lâm sàng. Được biết đến và phát triển nhiều nhất là các kỹ thuật tia X, các kỹ thuật này giúp phân tích toàn diện cũng như cụ thể về hình thái, thể tích và chất lượng xương còn lại. 2.2.1. Phim toàn cảnh Phim toàn cảnh cho phép quan sát hình thái của hàm trên và hàm dưới. Ở hàm dưới, có thể đánh giá chiều cao xương ổ, vị trí lỗ cằm và ống răng dưới; ở hàm trên, có thể TCNCYH 86 (1) - 2014 101 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2014 đánh giá chiều cao xương ổ, so sánh với hốc mũi và xoang hàm trên. Tuy nhiên, hình ảnh trên phim này có biến dạng do có sự phóng đại, tùy thiết bị và tùy vùng quan sát. Phim cho phép đo được một cách tương đối chiều cao xương, song không cho biết độ nghiêng và độ dày của xương hàm trên, hàm dưới, cũng như mào xương ổ. Phim cũng không cho thông tin chính xác về cấu trúc xương. Phim toàn cảnh không đủ để chuẩn bị cho một phẫu thuật đặt implant, song không thể thiếu để phân tích một phim cắt lớp. 2.2.2. Các kỹ thuật hình ảnh hiện đại Đối với implant, khảo sát đo mật độ cắt lớp (TDM: tomodensitometry) cho thông tin kép, vừa về hình thái, vừa về cấu trúc. Phương pháp này tốt hơn so với phim cắt lớp điện toán cổ điển (vì thiếu chính xác và nhiễm tia nhiều). khảo sát đo mật độ cắt lớp cho phép quan sát về giải phẫu ở kích thước thật. Kỹ thuật này cho phép xác định chính xác chiều cao xương, chiều dày ngoài trong, và chiều dày mào xương; phim cũng cho thông tin về độ nghiêng của xương hàm trên và hàm dưới, định vị các cản trở giải phẫu. Về cấu trúc xương, khảo sát đo mật độ cắt lớp phân biệt rõ xương xốp với lưới bè xương ít nhiều lỏng lẻo, đối với xương vỏ đặc chắc, có thể đo được bề dày. Các biến đổi cấu trúc xương như đặc xương, mất khoáng, hoặc các tổn thương xương cũng đều có thể phân tích tốt. Những tiến bộ công nghệ của phần mềm Dentascan hiện nay cho phép thể hiện mô phỏng thể tích xương nơi đặt implant. 2.2.3. Dụng cụ đo mật độ xương Hai kỹ thuật cho phép định lượng đặc hiệu khối lượng xương khoáng hóa là thiết bị đo sự tiêu xương và thiết bị đo mật độ xương nhờ scanner. Thiết bị đo tiêu xương đánh giá vùng quan sát bằng hai loại tia X có năng lượng khác nhau. Vùng xương bị tiêu khác với mô mềm và khác với xương thể hiện trên hình ảnh số hóa. Thiết bị đo mật độ thể hiện bằng g/cm2 bề mặt. Thiết bị đo mật độ xương bằng scanner cho phép đánh giá bằng g/cm3. Thiết bị này áp dụng tốt để đánh giá mật độ xương bằng scanner là một kỹ thuật tốt để đánh giá mức độ khoáng hóa xương. Tuy vậy, trong thực hành, hiện nay người ta thường sử dụng máy đo tiêu xương lưỡng quang tử, máy này cho kết quả nhanh hơn, rẻ hơn, ít nhiễm tia. Mặt khác, máy cho khả năng lặp lại cao, sử dụng tia lưỡng năng lượng làm hạn chế sai số đối với các thành phần mỡ. Do vậy, thiết bị này rất hữu ích trong giai đoạn chuẩn bị đối với các trường hợp phụ nữ tuổi mãn kinh và người lớn tuổi. 2.2.4. Phân tích ứng suất (phương pháp phân tích phần tử hữu hạn) Năm 2005, Sevimay và cộng sự công bố kết quả một thử nghiệm in vitro đánh giá ứng suất tác dụng lên implant với bốn dạng xương [10]. Tất cả các thông số như kích thước và cấu trúc của khối xương, mão kim loại - sứ, implant, lực tác dụng, đều được chuẩn hóa. Hình 1 thể hiện phân bố các ứng suất trên mẫu. Phân tích ứng suất trên abutment và implant cho thấy đối với dạng xương D1, D2, và D3, các ứng suất von Mises tác động lên phần cổ của implant, lực lớn nhất là 150Mpa, 152MPa, và 163MPa tương ứng với dạng D1, D2, và D3. Đối với dạng D4, các ứng suất von Mises tác động lên phần cổ và phần giữa của implant, lực lớn nhất là 180MPa (Hình 2). 102 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình 1. Phân bố lực trong lòng mẫu Hình 2. Phân bố lực trong implant và abutment A: Xương D1, 150 Mpa; C: Xương D3, 163 MPa; B: Xương D2, 152 Mpa; D: Xương D4, 180 MPa. Các yếu tố khác như tỷ lệ tiếp xúc xương, module đàn hồi, các đường viền trục của lực đều chịu ảnh hưởng bởi mật độ xương. Ở những người loãng xương, có sự giảm các hoạt động của dòng tế bào sinh xương (tế bào trung mô chưa biệt hóa và nguyên bào xương), bên cạnh đó có sự tăng hoạt động của nguyên bào hủy xương. Mất cân bằng giữa các yếu tố đồng hóa và dị hóa ảnh hưởng đến sự tạo xương và quá trình tái cấu trúc. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự thay đổi các yếu tố toàn thân có liên quan đến quá trình tái cấu trúc xương. Ở người lớn tuổi và loãng xương, có hiện tượng tăng tức thì các cytokine tiền viêm như TNFα, Fas Ligand, IL - 6, IL - 1, PGE2, trong khi các yếu tố sinh xương (IGF - 1, TGF - β1, PDGF, calcitonine...) giảm. Các yếu tố hormon cũng ảnh hưởng đến quá trình tăng sinh mạch máu và tái lập tuần hoàn, là quá trình giữ vai trò quan trọng trong tạo xương và tái cấu trúc xương. 2.2.5. Cảm giác tay Trong thực hành, cảm giác xúc giác cho phép nhận biết chất lượng xương của ba dạng: xương mềm, xương bình thường, và xương đặc nhưng không cho phép phân biệt các dạng xương trung gian. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ áp dụng được ngay thời điểm khoan để đặt implant, do đó có ý nghĩa tiên lượng hơn là chẩn đoán. 2.3. Các yếu tố phục hình: thời hạn cho implant chịu lực, đặt implant lập tức sau nhổ răng Trong một thời gian dài, người ta cho rằng tích hợp xương là điều kiện thiết yếu để thực hiện một phục hình chức năng trên implant, và implant chịu lực sớm sẽ dẫn tới tạo mô sợi và ngăn cản sinh xương quanh implant. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã cho thấy quá trình tạo mô quanh implant liên quan đến môi trường cơ học tại giao diện xương - implant. Một sự chịu lực sinh lý có thể thúc đẩy quá trình sinh xương [6; 8; 12]. TCNCYH 86 (1) - 2014 103 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2014 Meyer và cộng sự đã nghiên cứu hoạt động của nguyên bào xương và quá trình khoáng hóa trong giai đoạn sớm của quá trình tích hợp xương, trong những điều kiện chịu lực khác nhau [6]. Kết quả cho thấy có sự tích hợp xương, hình ảnh mô học tương tự ở hai nhóm thử. Tiếp xúc trực tiếp giữa xương và implant đạt được gần như suốt chiều dài implant. Thấy được các lá xương xốp trên bề mặt implant. Ở độ phóng đại lớn hơn, có thể thấy các tế bào xương trên bề mặt implant và ở xương lân cận (hình 3). Hình 3. Mẫu chịu lực, 3 ngày Hiển vi điện tử truyền sáng: a) Tiếp xúc bề mặt implant với xương trưởng thành (x 10) b) Quan hệ xương/implant ở các đường ren (x 20) c) Giao diện xương/implant (x 20) d) Các tế bào ở bề mặt implant và trong xương lân cận (x 40). Qua hình ảnh hiển vi điện tử quét, có thể nhận thấy lực bám dính giữa xương và implant tương đương với lực bám dính giữa các tế bào ở mô xương xung quanh, có tiếp xúc trực tiếp giữa nguyên bào xương và bề mặt titan. Bám dính tế bào và các protein khuôn ngoại bào thấy được ở thời điểm một ngày và trong suốt thời gian thử nghiệm, ở tất cả các nhóm. Việc chịu lực không làm thay đổi tình trạng tiếp xúc xương-implant ở vùng có tiếp xúc trực tiếp trên bề mặt implant. Hình ảnh hiển vi điện tử quét ở vùng giao diện cho thấy quá trình khoáng hóa tiến triển theo thời gian. Sự tạo xương mới thể hiện qua hiện tượng sáp nhập các tinh thể để tạo thành các hạt dạng xương (hình 4 - a,b,c). Quá trình khoáng hóa kết hợp với quá trình sinh collagen (hình 4 - d). Quá trình tạo xương cũng được thấy trên hiển vi điện tử truyền sáng. 104 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình 4. Mẫu chịu lực - Hiển vi điện tử quét: Khoáng hóa trên bề mặt implant: các hạt dạng xương hình thành trực tiếp trên bề mặt implant. a) 3 ngày b) 7 ngày c, d) 14 ngày Đánh dấu miễn dịch ở ngày thứ nhất trên fibronectin, thụ thể của fibronectin, và osteonectin cho thấy các tế bào bám dính trên bề mặt titan có khả năng thực hiện hoạt động chức năng của các tế bào xương và không thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm (hình 5). Hình 5. Mẫu chịu lực, 3 ngày - Đánh dấu miễn dịch protein a, b) Lắng đọng fibronectin ngoại bào trên bề mặt titan, ở các độ phóng đại khác nhau. Các phần tử fibronectin xen vào xương giữa các tế bào và implant. c) Osteonectin phân tán đều trong khuôn ngoại bào khoáng hóa. d) Tổng hợp osteonectin do các nguyên bào xương trên bề mặt titan. TCNCYH 86 (1) - 2014 105 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2014 Trong nghiên cứu này, lực nhai dường như không ảnh hưởng đến tiếp xúc xương - implant. Năm 2005, De Smet và cộng sự đánh giá tác động của việc chịu lực sớm đối với tích hợp xương. Tần số âm được đo bằng RFA ngay sau khi đặt và mỗi tuần một lần sau đó. Tất cả các implant tiếp hợp tốt và không có biến chứng. Trong khi các implant chứng có sự giảm ổn định ở thời điểm một tuần, và thấp nhất ở ba tuần (- 200 Hz), các implant thử nghiệm (chịu lực) có sự tăng ổn định dần dần. Sau sáu tuần, tần số âm trung bình của các implant thử và chứng đạt cùng giá trị (biểu đồ 1). Kết quả cho thấy một tình trạng chịu lực có kiểm soát có thể có ích cho sự ổn định implant trong giai đoạn lành thương sớm [3]. Biểu đồ 1. Giá trị tần số âm trung bình (Hz) của các implant thử và chứng từ ngày 0 tới sáu tuần sau khi đặt. Kích thích cơ học (implant thử) bắt đầu từ ngày thứ 7 sau phẫu thuật Trong một nghiên cứu công bố năm 2004, Nedir và cộng sự so sánh chỉ số ISQitv của các implant chịu lực tức thì (IL) và các implant chịu lực ba tháng sau khi đặt (DL). Chỉ số ISQ được đo ngay sau khi đặt và sau 1, 2, 4, 6, 8, 10 và 12 tuần. Tất cả các implant được kiểm soát lực trong vòng một năm. Các tiêu chuẩn thành công là: (1) không có lung lay phát hiện được trên lâm sàng, (2) không có đau hoặc cảm giác lạ khác, (3) không có nhiễm khuẩn tái diễn quanh implant và (4) không có vùng sáng liên tục quanh implant trên phim tia X sau khi chịu lực ở thời điểm 3, 6, và 12 tháng. Sau một năm, hai implant phải lấy bỏ do lung lay, một của nhóm IL và một của nhóm DL. Kết quả cho thấy chỉ số ISQ của hai nhóm IL và DL là ngang nhau ở thời điểm 12 tuần, không phụ thuộc đường kính và độ dài của imlant. Sau một năm, tất cả các implant nhóm IL với ISQi ≥ 54 và implant nhóm DL với ISQi ≥ 49 đều tích hợp xương tốt. Tỷ lệ thành công của implant IL là 98,4% sau một năm, tương đương với implant theo quy trình DL chuẩn [7]. 3. BÀN LUẬN Vật liệu và bề mặt implant Titan là một kim loại rất thích hợp đối với implant nhờ các đặc tính sinh học và cơ sinh học của loại vật liệu này. Titan có độ kháng mòn và kháng ăn mòn hóa học tốt, có các đặc tính cơ học phù hợp, đồng thời cũng có thể dễ dàng chế tạo dưới nhiều hình dạng và cấu trúc khác nhau. Là một kim loại hoạt động, trong môi trường không khí, trong nước, hoặc bất kỳ môi trường điện phân nào khác, titan tạo một lớp oxit xung quanh, chính lớp này 106 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC mang lại tính tương hợp sinh học cho titan. Trạng thái bề mặt giữ vai trò quan trọng trong quá trình các tế bào xương định vị và đáp ứng với bề mặt vật liệu. Sự ổn định sơ khởi và tích hợp xương thuận lợi ở những implant có bề mặt nhám ở mức độ vi thể, nhờ các kỹ thuật khác nhau. Trong các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình sinh xương quanh implant, hình thái bề mặt implant là một yếu tố đặc biệt quan trọng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả có lợi của bề mặt nhám đối với sự bám dính và đáp ứng tế bào cũng như đối với một số yếu tố điều hòa tại chỗ, như TGFβ1 và PGE2. Theo Albrektsson và cộng sự, một bề mặt có một độ nhám thấp, ở mức micromét, thường thuận lợi hơn đối với sự tạo xương quanh implant hơn là một bề mặt nhẵn hoặc sần nhiều [1]. Kết quả các nghiên cứu cũng cho thấy lớp phủ phosphat calci, như HA [11] có hiệu quả thúc đẩy quá trình tạo xương quanh implant. Lớp phủ này tạo thành một rào chắn cơ học đối với các ion kim loại và các phần tử titan được giải phóng. Phosphat calci có thể làm tăng sự hấp thu protein trên bề mặt implant, tạo điều kiện thuận lợi cho sự bám dính và hoạt hóa tiểu cầu, các mối liên kết sợi, và thúc đẩy lành thương. Đã có những nghiên cứu kết luận vật liệu phosphat calci với cấu trúc xốp đặc hiệu có tính kích tạo xương, tức là có khả năng dẫn tới sự tạo xương tại một vị trí mà trong điều kiện bình thường xương không được tạo ra [2]. Trong khi đó, cũng có những bàn luận về khả năng của lớp phủ HA trong thời gian dài. Một nghiên cứu trên người cho thấy mặc dù 22,75% lớp phủ HA mất đi sau 10 năm, song các implant tích hợp xương tốt và thấy được xương tiếp hợp trên bề mặt implant [13]. Những biến đổi điện hóa trên bề mặt implant như oxy hóa anod hoặc xử lý titan bằng NaOH có thể giúp khơi mào quá trình tạo apatite trên một bề mặt dạng sinh học. Tiến bộ trong kỹ thuật lắng đọng tia dương cực (ASD: anodic spark deposition) đã dẫn tới sự phát triển các cấu trúc phủ hữu cơ thủy tinh - sứ trên bề mặt kim loại với một lực bám dính có thể đạt tới 25 Mpa [9; 14]. Bằng các phép thử lực cắt và phân tích mô học, người ta thấy rằng một bề mặt nhám ở mức độ vi thể, có xử lý thổi cát và oxy hóa anod trên một bề mặt sần tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tạo xương và cố định implant. Các implant có bề mặt oxy hóa vùi calci cho phép tạo liên kết hóa học với xương mới sinh và thuận lợi hơn cho quá trình tích hợp xương hơn implant nhẵn; các implant có bề mặt oxy hóa dương cực cho tiếp xúc xương - implant tương tự như implant phủ HA. Kỹ thuật mô phỏng sinh học thứ cấp (BSP) trên bề mặt ASD giúp cải thiện các đặc tính lý- hóa của bề mặt titan, tạo hình thái sợi nhỏ ở mức nanomét và làm thay đổi bản chất hóa học của bề mặt (BioSpark™) với một tỷ lệ Ca/ P cao hơn (2.9). Quá trình BioSpark™ cải thiện tính tương hợp sinh học của titan và tăng hoạt tính sinh học cũng như các đặc tính tích hợp xương của vật liệu mà không gây hậu quả bất lợi đối với các đặc tính cơ học của vật liệu [9]. Tuy vậy, các nghiên cứu lâm sàng đối với các bề mặt anod hóa hoặc thổi cát có xói mòn axit chỉ giới hạn trong thời gian nghiên cứu vài năm, cần có những kết quả lâm sàng ở thời hạn dài [1]. Vấn đề chịu lực Các tiêu chuẩn sinh cơ học, hóa sinh, chức năng, và thẩm mỹ là các yếu tố cơ bản để đảm bảo một thành công lâu dài trên lâm sàng. Nhìn chung, thời gian cơ bản cần thiết cho quá trình tích hợp xương của implant là khoảng 3 tháng đối với hàm dưới và 5 đến 6 tháng đối với hàm trên. Kết quả một số nghiên TCNCYH 86 (1) - 2014 107 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2014 cứu cũng cho thấy khả năng rút ngắn giai đoạn chờ đợi. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu này có tính hồi cứu hoặc không có nhóm chứng. Các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thành công của implant chịu lực tức thì bao gồm lựa chọn bệnh nhân, chất lượng xương, chiều dài implant đạt được, cấu trúc vi thể và đại thể của implant, kỹ năng thực hành của bác sỹ, sự ổn định sơ khởi, kiểm soát lực cắn khớp và hướng dẫn đối với phục hình. Sự ổn định của implant ngay khi đặt và trong giai đoạn lành thương quanh implant là một yếu tố quan trọng dẫn tới thành công trên lâm sàng. Yếu tố sinh cơ học liên quan chặt chẽ tới quá trình tạo xương tại giao diện xương-implant. Chịu lực quá mức có thể gây vi dịch chuyển trong giai đoạn lành thương, gây tổn hại lưới sợi và mạng lưới tuần hoàn mới ở vùng giao diện, gây tiêu dần xương xung quanh, từ đó làm lung lay implant và dẫn tới thất bại. Cần tiếp tục có các thử nghiệm lâm sàng theo dõi dọc, song song, tiến cứu, ngẫu nhiên và theo dõi trong thời gian dài hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albrektsson T., Wennerberg A (2004). Oral implant surfaces: Part 2-review focusing on clinical knowledge of different surfaces. Int J Prosthodont, 17(5), 544 - 564. 2. Chang Y.L., Lew D., Park J.B et al (1999). Biomechanical and morphometric analysis of hydroxyapatite-coated implants with varying crystallinity. J Oral Maxillofac Surg, 57(9), 1096 - 1108. 3. De Smet E., Jaecques S., Vandamme K et al (2005). Positive effect of early loading on implant stability in the bi-cortical guinea-pig model. Clinical Oral Implants Research, 16(4), 402 - 407. 4. Lachmann S., Jäger B., Axmann D et al (2006). Resonance frequency analysis and damping capacity assessment - Part 1: An in vitro study on measurement reliability and a method of comparison in the determination of primary dental implant stability. Clinical Oral Implants Research, 17(10), 75 - 79. 5. Lachmann S., Laval J.Y., Jäger B et al (2006). Resonance frequency analysis and damping capacity assessment - Part 2: Peri-implant bone loss follow-up. An in vitro study with the Periotest and Osstell instru- ments. Clinical Oral Implants Research, 17(1), 80 - 84. 6. Meyer U., Joos U., Mythili J et al (2004). Ultrastructural characterization of the implant/bone interface of immediately loaded dental implants. Biomaterials, 25(10), 1959 - 1967. 7. Nedir R., Bischof M., Szmukler- Moncler S et al (2004). Predicting osseointegration by means of implant primary stability - A resonance-frequency analysis study with delayed and immediately loaded ITI SLA implants. Clinical Oral Implants Research, 15(5), 520 - 528. 8. Romanos G.E (2004). Present status of immediate loading of oral implants. J Oral Implantol, 30(3), 189 - 197. 9. Sandrini E., Morris C., Chiesa R et al (2005). In vitro assessment of the osteointegrative potential of a novel multiphase anodic spark deposition coating for orthopaedic and dental implants. J Biomed Mater Res B Appl Biomater, 73(2), 392 - 399. 10. Sevimay M., Turhan F., Kiliçarslan M.A et al (2005). Three-dimensional finite element analysis of the effect of different bone quality on stress distribution in an implant- supported crown. The Journal of Prosthetic Dentistry, 93(3), 227 - 234. 11. Shirakura M., Fujii N., Ohnishi H et al (2003). Tissue response to titanium 108 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC implantation in the rat maxilla, with special reference to the effects of surface conditions on bone formation. Clin Oral Implants Res 14 (6), 687 - 696. 12. Simmons C.A., Meguid S.A., Pilliar R.M (2001). Differences in osseointegration rate due to implant surface geometry can be explained by local tissue strains. J Orthop Res 19(2), 187 - 194. 13. Trisi P., Keith D.J., Rocco S (2005). Human histologic and histomorphometric analyses of hydroxyapatite-coated implants after 10 years of function: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants, 20(1), 124 - 130. 14. Zhu X., Ong J.L., Kim S et al (2002). Surface characteristics and structure of anodic oxide films containing Ca and P on a titanium implant material. J Biomed Mater Res, 60(2), 333 - 338.