Thuốc điều trị tiểu đường

THUOÁC ÑIEÀU TRÒ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG (ÑÖÔØNG UOÁNG) DSNT. Ñaëng Nguyeãn Ñoan Trang SINH BEÄNH HOÏC ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG TYPE 2 SINH BEÄNH HOÏC ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG TYPE 2 Giaûm chöùc naêng teá baøo beta do di truyeàn vaø/hoaëc ñeà khaùng Insulin Taêng ñöôøng huyeát nheï Maäp phì Ñeà khaùng Insulin Teá baøo  hoaït ñoäng keùm hieäu quaû ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG TYPE 2 Yeáu toá moâi tröôøng CAÙC NHOÙM THUOÁC ÑIEÀU TRÒ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG TYPE 2 (ÑÖÔØNG UOÁNG) Kích thích tieát Insulin töø teá baøo  tuïy Taêng nhaïy caûm vôùi Insulin taïi moâ söû duïng ÖÙc cheá haáp thu glucose töø ruoät non - Nhoùm Sulfamide haï ñöôøng huyeát (Sulfonylurea) - Nhoùm Glinide - Nhoùm Biguanides - Nhoùm Thiazolidinedione - Benfluorex - Nhoùm öùc cheá enzyme -glucosidase - Caùc thuoác laøm giaûm di chuyeån thöùc aên xuoáng ruoät VÒ TRÍ TAÙC DUÏNG CUÛA CAÙC THUOÁC TRÒ ÑTÑ TYPE 2 CAÙC NHOÙM THUOÁC KÍCH THÍCH TIEÁT INSULIN TÖØ TEÁ BAØO  TUÏY NHOÙM SULFONYLUREA Cô cheá : Kích thích teá baøo  tuïy taïng tieát insulin Döôïc ñoäng hoïc : Chuyeån hoùa qua gan, ñaøo thaûi qua gan, thaän. Qua ñöôïc nhau thai. Thaän troïng ôû beänh nhaân coù beänh lyù gan thaän, ñaëc bieät ôû ngöôøi cao tuoåi. Khoâng duøng cho phuï nöõ coù thai. NHOÙM SULFONYLUREA Phaân bieät giöõa caùc theá heä Sulfonylurea : NHOÙM SULFONYLUREA Phaân bieät giöõa caùc theá heä Sulfonylurea : NHOÙM SULFONYLUREA NHOÙM SULFONYLUREA Taùc duïng phuï : - Haï ñöôøng huyeát quaù möùc (taùc duïng caøng daøi, nguy cô haï ñöôøng huyeát caøng cao) - Taêng caân - Da : hoàng ban ña daïng - Haï natri maùu khi uoáng Chlorpropamide - Hieäu öùng antabuse khi uoáng Chlorpropamide NHOÙM SULFONYLUREA Löu yù : - Thöôøng uoáng tröôùc böõa aên (khoaûng 30 phuùt) - Caùc thuoác coù thôøi gian baùn huûy ngaén (nhö Tolbutamide) neân uoáng ngay tröôùc caùc böõa aên. - Ñoái vôùi daïng thuoác phoùng thích chaäm (Gliclazide 30mg MR) : neân uoáng duy nhaát 1 laàn/ngaøy vaøo buoåi aên saùng hay ngay tröôùc böõa aên saùng. - Duøng laâu ngaøy giaûm hieäu quaû khoaûng 10 % moãi naêm NHOÙM GLINIDE Cô cheá : Kích thích teá baøo  tuïy taïng tieát insulin nhöng gaén leân caùc thuï theå khaùc vôùi thuï theå SU. Löu yù : - Duøng ngay tröôùc böõa aên hay 15-30phuùt tröôùc böõa aên - ONE MEAL-ONE DOSE, NO MEAL-NO DOSE Bao goàm : Repaglinide (NOVONORM), Methiglinide, Nateglinide - Coù theå keát hôïp vôùi Metformin hay TZD. CAÙC NHOÙM THUOÁC LAØM TAÊNG NHAÏY CAÛM VÔÙI INSULIN TAÏI MOÂ SÖÛ DUÏNG NHOÙM BIGUANIDES Hieän chæ coøn söû duïng Metformin (GLUCOPHAGE) Cô cheá : - Taêng söï nhaïy caûm vôùi insulin ôû moâ ngoaïi bieân - ÖÙc cheá quaù trình taân taïo ñöôøng taïi gan - Ngoaøi ra, thuoác coøn coù khaû naêng caûi thieän chuyeån hoùa lipid Döôïc ñoäng hoïc : - Chuyeån hoùa gaàn nhö hoaøn toaøn taïi gan. NHOÙM BIGUANIDES Taùc duïng phuï : - Nhieãm toan acid lactic Löu yù : - Khoâng gaây haï ñöôøng huyeát quaù möùc vaø khoâng laøm leân caân  öu tieân söû duïng ôû beänh nhaân beùo phì. - Khoâng duøng cho bn suy thaän vaø suy teá baøo gan naëng. - Thaän troïng treân caùc ñoái töôïng : suy tim sung huyeát, nghieän röôïu, nhieãm toan chuyeån hoùa - Duøng moät mình hay phoái hôïp (sulfonylurea, acarbose, insulin), uoáng trong hoaëc sau khi aên NHOÙM THIAZOLIDINEDIONE (TZD) Cô cheá : -  taïo glucose ôû gan Bao goàm : Pioglitazone (ACTOS), Rosiglitazone (AVANDIA), Englitazone -  nhaïy caûm vôùi insulin,  ñeà khaùng insulin -  ñöôøng huyeát,  triglyceride,  HDL-cholesterol Thaän troïng : -  taïo glucose ôû gan - Phuï thuoäc söï hieän dieän cuûa insulin ñeå hoaït ñoäng NHOÙM THIAZOLIDINEDIONE (TZD) Löu yù : - Taùc duïng phuï hay gaëp nhaát laø phuø neà, coù theå ñöa ñeán suy tim sung huyeát  choáng chæ ñònh cho bn suy tim ñoä III vaø ñoä IV theo phaân loaïi cuûa NYHA. - Neân thöû chöùc naêng gan trong thôøi gian môùi ñieàu trò. Neáu transaminase taêng gaáp 2,5 laàn  choáng chæ ñònh Coù theå phoái hôïp thuoác vôùi sulfonylurea, insulin, metformin - Duøng 1 laàn/ngaøy, trong hoaëc ngoaøi böõa aên - Choáng chæ ñònh ôû bn ÑTÑ type 1 BENFLUOREX Cô cheá : Bieät döôïc : MEDIATOR, MEDIAXAL - Taêng nhaïy caûm vôùi insulin ôû moâ ngoaïi bieân, giaûm triglyceride - Khoâng coù nguy cô gaây haï ñöôøng huyeát Löu yù : - Söû duïng thuoác khi beänh nhaân khoâng dung naïp Metformin - CCÑ : vieâm tuïy maõn - Duøng thuoác nhieàu laàn/ngaøy sau caùc böõa aên CAÙC NHOÙM THUOÁC ÖÙC CHEÁ HAÁP THU GLUCOSE TÖØ RUOÄT NON NHOÙM ÖÙC CHEÁ MEN - GLUCOSIDASE Cô cheá : - Öùc cheá -amylase vaø -glucosidase trong oáng tieâu hoùa  laøm chaäm bieán ñoåi carbohydrate thaønh glucose  chaäm haáp thu glucose Taùc duïng phuï : Chuû yeáu ôû ñöôøng tieâu hoùa: sình buïng, ñaày hôi, tieâu chaûy Bao goàm : Acarbose (GLUCOBAY), Voglibose (BASEN), Miglitol NHOÙM ÖÙC CHEÁ MEN - GLUCOSIDASE Caùc beänh lyù daï daøy-ruoät gaây keùm haáp thu, caùc beänh lyù taêng taïo gas trong ñöôøng tieâu hoùa, loeùt ruoät Choáng chæ ñònh : Duøng thuoác ngay khi baét ñaàu aên Löu yù : THUOÁC LAØM GIAÛM DI CHUYEÅN THÖÙC AÊN XUOÁNG RUOÄT Laøm giaûm ñöôøng huyeát sau aên, coøn ñang ñöôïc thöû nghieäm laâm saøng (Vd : Amylin antagonists) HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI Sinh beänh hoïc cuûa ÑTÑ type 2: -Suy giaûm chöùc naêng teá baøo beta -Ñeà khaùng insulin ôû moâ ngoaïi vi -Khoâng kieåm soaùt ñöôïc möùc glucagon sau aên  taêng saûn xuaát glucose ôû gan (Theo 1 soá baùo caùo töø ADA, 6/2006) HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI + GLP-1 (Glucagon-like peptide 1): -Hormone incretin tieát ra töø oáng daï daøy-ruoät HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI + Vai troø cuûa GLP-1 (Glucagon-like peptide 1): -Kích thích tieát insulin phuï thuoäc glucose -ÖÙc cheá tieát glucagon -Giaûm toác ñoä laøm roãng daï daøy - Ñöa glucose vaøo trong teá baøo moâ ngoaïi vi phuï thuoäc insulin -Xuùc tieán caûm giaùc no -Taêng khoái löôïng teá baøo beta HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI + Nhöôïc ñieåm cuûa GLP-1  Taïo ra chaát gioáng GLP-1 coù taùc duïng daøi vaø ñeà khaùng vôùi DPP-IV Thôøi gian baùn thaûi quaù ngaén (90 giaây) vaø bò phaân huûy bôûi enzyme dipeptidyl peptidase (DPP-IV) HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI + GLP-1 töï nhieân -Duøng ñöôøng tieâm truyeàn trong nhöõng tröôøng hôïp caàn tieâm truyeàn insulin nhö hoäi chöùng maïch vaønh caáp hay taêng ñöôøng huyeát caáp cöùu. HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI + Chaát “baét chöôùc” GLP-1 Exenatide (BYETTA) -Gioáng 50% GLP-1 töï nhieân ôû ngöôøi -T1/2 = 10 giôø - CÑ: Khoâng kieåm soaùt ñöôïc glucose baèng metformin, sulfonylurea hay caû hai (coøn coù taùc duïng laøm giaûm caân) - TDP: Roái loaïn tieâu hoùa, buoàn noân, noân, tieâu chaûy HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI + Chaát öùc cheá DPP-IV Sitagliptin Vidalgliptin MOÄT SOÁ LÖU YÙ VEÀ VIEÄC SÖÛ DUÏNG CAÙC THUOÁC TIM MAÏCH TREÂN BEÄNH NHAÂN ÑTÑ DÒCH TEÃ HOÏC Nguy cô ñoät quî treân bn ÑTÑ : cao gaáp 2-4 laàn Töû suaát tim maïch cao töø 2-4 laàn ôû bn ÑTÑ. Ñaây laø nguyeân nhaân töû vong cao nhaát cuûa bn ÑTÑ ÑTÑ laø nguyeân nhaân daãn ñaàu cuûa suy thaän : khoaûng 44 % tröôøng hôïp suy thaän moãi naêm laø do ÑTÑ  Caùc thuoác tim maïch ñöôïc söû duïng ôû phaàn lôùn bn ÑTÑ 1. Baát kyø söï taêng naøo cuûa HbA1c hay HA ñeàu laøm taêng nguy cô bò bieán chöùng maïch maùu 2. Baát kyø söï taêng naøo cuûa caû hai ñeàu laøm taêng nguy cô beänh lyù maïch maùu nhieàu hôn. United Kingdom Prospective Study (UKPDS) THUOÁC LÔÏI TIEÅU - Caùc thuoác lôïi tieåu nhoùm thiazide (tröø indapamide) vaø lôïi tieåu quai aûnh höôûng ñeán söï chuyeån hoùa cuûa cô theå gaây taêng lipid huyeát vaø taêng ñöôøng huyeát. - Tuy nhieân, vì TLT laøm giaûm tyû leä töû vong ôû bn cao HA keøm ÑTÑ neân JNC 7 vaãn khuyeán caùo duøng TLT cho beänh nhaân ÑTÑ type 2 vôùi ñieàu kieän : - Ñieàu chænh cheá ñoä aên, taêng lieàu insulin hoaëc thuoác haï ñöôøng huyeát. - Ñieàu chænh kali huyeát THUOÁC ÖÙC CHEÁ MEN CHUYEÅN (ACEI) & ÖÙC CHEÁ THUÏ THEÅ ANGIOTENSIN II (ARB) Laø caùc thuoác ñöôïc khuyeán caùo haøng ñaàu ôû beänh nhaân cao HA keøm ÑTÑ (JNC 7) vì moät soá öu ñieåm sau : - Khoâng gaây roái loaïn chuyeån hoùa - Giaûm protein nieäu (laøm chaäm dieãn tieán daãn ñeán suy thaän ôû beänh nhaân ÑTÑ) neân ñöôïc xem laø caùc thuoác baûo veä thaän. CAÙC THUOÁC ÖÙC CHEÁ KEÂNH CALCI Ñöôïc xem laø löïa choïn thöù 2 sau öùc cheá men chuyeån vaø öùc cheá thuï theå angiotensin ôû beänh nhaân cao HA keøm ÑTÑ vì caùc thuoác naøy laøm giaõn nôû ñoäng maïch tôùi caàu thaän (diltiazem coøn laøm giaõn nôû ñoäng maïch ñi khoûi caàu thaän), ñoàng thôøi coù theå ngaên caûn söï phì ñaïi lôùp trung moâ. Öu tieân söû duïng treân nhöõng beänh nhaân coù keøm beänh maïch vaønh. CAÙC THUOÁC CHEÏN BETA Caùc thuoác cheïn  gaây taêng lipid huyeát vaø che daáu caùc bieåu hieän haï ñöôøng huyeát neân khoâng ñöôïc öu tieân löïa choïn ôû beänh nhaân ÑTÑ, ñaëc bieät laø ÑTÑ type 1. Tuy nhieân, neáu caàn thieát phaûi söû duïng caùc thuoác naøy : neân löïa choïn caùc -blocker loaïi coù hoaït tính cöôøng giao caûm noäi taïi (ISA (+)) nhö Pindolol, carteolol, acebutolol vì caùc thuoác naøy ít gaây roái loaïn lipid huyeát vaø ít che daáu caùc bieåu hieän cuûa haï ñöôøng huyeát. HUYEÁT AÙP MUÏC TIEÂU ÔÛ BN ÑTÑ - Toát nhaát neân duy trì ôû möùc 40 mg/dl (1.1 mmol/l) Nữ > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) Triglyceride < 150 mg/dl (1.7 mmol/l) ADA. Diabetes Care 2006. TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG 1 - Bn nöõ, 65 tuoåi, phaùt hieän ÑTÑ type 2 ñöôïc 3 thaùng, thaát baïi vôùi cheá ñoä aên kieâng, ÑH ñoùi 250 mg%. - Bn ñöôïc ñieàu trò vôùi Gliclazide 80mg 2v/ngaøy. Sau 2 ngaøy uoáng thuoác ÑH ñoùi coøn 150mg% nhöng BN noåi caùc boùng nöôùc nhoû ôû tay chaân, khoâng ngöùa. XN chöùc naêng gan, thaän bình thöôøng. - Chaån ñoaùn vaø xöû trí? TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG 2 Moät beänh nhaân nam, 58 tuoåi, nghieän röôïu maïn tính, vöøa ñöôïc chaån ñoaùn laø xô gan maát buø. Keát quaû xeùt nghieäm ñöôøng huyeát = 220 mg%, SGOT = 150 U/l, SGPT = 201 U/l. Haõy löïa choïn thuoác trò ÑTÑ cho bn naøy vaø phaân tích lyù do : A- Insulin B- Rosiglitazone (Avandia) C- Metformin (Glucophage) D- Acarbose (Glucobay) E- Glipizide (Minidiab) TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG 3 Moät beänh nhaân nam 52 tuoåi, môùi phaùt hieän bò ñaùi thaùo ñöôøng. Ñöôøng huyeát khi ñoùi = 168 mg%, ñöôøng huyeát 2 giôø sau aên = 347 mg%. Beân caïnh cheá ñoä aên vaø vaän ñoäng theå löïc, nhoùm thuoác naøo laø phuø hôïp nhaát trong tröôøng hôïp naøy ?