Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy

Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy Ths Bs Vũ Đình Thắng Dàn bài Đại cương: Khí máu ĐM với tình trạng toan kiềm Khí máu ĐM với tình trạng suy HH TD KMĐM trong khi thở máy: Mục đích và yêu cầu Ảnh hưởng của thở máy với thông khí Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hóa máu Cài đặt bước đầu theo KMĐM Điều chỉnh máy thở theo KMĐM Hạn chế của KMĐM Đại cương Giá trị bình thường của KMĐM KMĐM và tình trạng toan kiềm Giá trị bình thường: pH: 7.35 – 7.45 (TB 7.4) PaCO2: 35 – 45 mmHg (TB 40) HCO3- : 22 – 26 (TB 24) Áp dụng 5 luật khi đọc KMĐM KMĐM và tình trạng suy hô hấpKhái niệm cơ bản PaO2: O2 toàn bộ = O2 hòa tan và O2 gắn Hb O2 hòa tan chiếm phần nhỏ và liên quan trực tiếp PaO2 PaO2 cho biết tình trạng O2 máu, không phải O2 mô BN thở máy  chỉ cần đạt PaO2 > 60 mmHg và SaO2 > 90% KMĐM và tình trạng suy hô hấpKhái niệm cơ bản Phương trình khí phế nang: PAO2 = (PB – P H2O) x FiO2 – PaCO2/R PAO2 áp lực O2 trong phế nang PB là áp lực khí quyển = 760 mmHg (ngang mực nước biển) P H2O là áp lực hơi nước = 47 mmHg tại nhiệt độ cơ thể R thương số HH = VCO2/VO2 = 0.8, có thể bỏ khi FiO2 > 0.6 Khi thở máy phải cộng thêm AL TB đường thở vào PB KMĐM và tình trạng suy hô hấpKhái niệm cơ bản Chênh lệch áp lực oxy phế nang – động mạch: (A-a) PO2 = PAO2 – PaO2 FiO2 = 21%  (A-a) PO2 20  có vđề tại phổi (RL khuếch tán, V/Q mismatch, shunt, thông khí khoảng chết) KMĐM và tình trạng suy hô hấpKhái niệm cơ bản PaO2/PAO2: Không thay đổi khi FiO2 thay đổi như (A-a) PO2 20% Thường dùng trong tổn thương phổi: 20% shunt > 200  45 mmHg Suy HH thể hỗn hợp KMĐM và tình trạng suy hô hấpCơ chế Nồng độ oxy khí thở vào thấp: Trên núi cao Có 1 khí khác trong khí thở vào ĐĐ: PaO2, (A-a) PO2 BT, PaCO2 BT Nhậy với tăng FiO2 RL khuếch tán khí: Không phải là yếu tố quan trọng trong  oxy máu ĐĐ: PaO2, (A-a) PO2 , PaCO2 BT or giảm Đáp ứng với tăng FiO2 KMĐM và tình trạng suy hô hấpCơ chế VA/Q mismatch: BT = 1 Chủ yếu do những vùng VA/Q thấp ĐĐ: PaO2, PaCO2 (trong trường hợp nặng), (A-a) PO2 Đáp ứng tốt với tăng FiO2 FiO2 = 100%  PaO2 ≥ 500 mmHg KMĐM và tình trạng suy hô hấpCơ chế Shunt: PaO2, PaCO2 BT (tăng khi có mệt cơ),(A-a) PO2 Không đáp ứng với tăng FiO2 PaO2/FiO2 20% shunt > 200  30 l/ph  tạo Auto-PEEP VT điều chỉnh từ 4 – 15 ml/kg nặng: Chiến lược bảo vệ phổi: Pplatteau ≤ 30 - 35 mmHg Permissive Hypercapnia Mode thở hỗ trợ ta chỉ có thể điều chỉnh VT Thở máy có thể làm tăng VD  VA  Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hóa máu Áp lực đường thở trung bình: Cao nhất với dạng sóng giảm dần I/E: thông khí I/E đảo ngược trong ARDS FiO2: không nên để FiO2 > 60% quá 48 giờ PEEP: Làm tăng dung tích cặn chức năng Rất hữu ích trong trường hợp suy HH do shunt Cải thiện VA/Q Giảm shunt bệnh lý Tăng khả năng khuếch tán khí Cài đặt bước đầu theo KMĐM SHHC loaïi hypoxemia (PaO2/FiO2 30 cmH2O SHHC loaïi hypercapnia (PaCO2>45mmHg; pH 30l/p  auto-PEEP Điều chỉnh máy thở theo KMĐM Kết hợp LS, XQ và KMĐM Cần xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi BN để điều chỉnh phù hợp Không nên điều chỉnh nhiều thông số một lúc Toan kiềm CH phải điều chỉnh bằng các biện pháp khác, không nên chỉnh máy thở Điều chỉnh máy thở theo KMĐM Đối với PaCO2 có thể theo công thức sau: VE  PaCO2 = VE'  PaCO2' VT  f  PaCO2 = VT'  f'  PaCO2’ (nên tăng VT trước) Đối với PaO2: PaO2 / FiO2 = PaO2'/ FiO2' (khi PaO2/FiO2  300) Hạn chế của KMĐM Chỉ là số đo 1 thời điểm không phải 1 quá trình  nên kết hợp với TD SpO2 Là chỉ số muộn của SHH  ít có giá trị cảnh báo sớm SHH (Tobin, 1990) Kết quả KMĐM có thể sai lệch do: Dùng bơm tiêm nhựa: PaO2 có thể thấp hơn thực tế: PO2 > 221mmHg  lọt khí ra Khó đuổi hết khí Máu khó đẩy pit tông  khó phân biệt máu ĐM và TM Dùng lực hút máu  hút khí vào  lúc đuổi khí ra làm thoát cả O2 và CO2 trong máu ĐM Kết quả KMĐM có thể sai lệch do: Nhiều heparin quá: Khí trong heparin (PO2=150, PCO2 = 0.3mmHg) trộn với khí trong mẫu máu Không quá 0.2ml heparin/3 – 5 ml máu Nếu 1 phút không phân tích mẫu máu hoặc không làm lạnh mẫu máu xuống 20C  pH và PaO2 , PaCO2  Máu TM  PO2 thấp và PCO2 cao hơn ĐM Tài liệu tham khảo Chang D W. Clinical application of mechanical ventilation. Second edition. Delmark 2001 Hess D R, Kacmarek R M. essentials of mechanical ventilation. Second edition. McGraw-Hill 2002 Levitzky M G. pulmonary physiology. Fourth Edition. McGraw-Hill 1995 MacIntyre N R. Mechanical Ventilation. WB Saunders 2001 Xin trân trọng cảm ơn! Đọc kết quả khí máu Khái niệm cơ bản [H+] = 24 x (PaCO2 / [HCO3-]) Diễn đạt bằng pH, [H+] và pH thay đổi nghịch chiều RL toan kiềm nguyên phát  cơ thể điều chỉnh sao cho PaCO2/[HCO3-] không thay đổi (đáp ứng bù trừ) RL nguyên phát là CH (HCO3-)  bù trừ là HH (PaCO2) RL nguyên phát là HH (PaCO2)  bù trừ là CH (HCO3-) Sự thay đổi bù trừ Sù thay ®æi bï trõ pH = pHBN - 7.4 PaCO2 = PaCO2 BN - 40 [PaCO2] lµ trÞ tuyÖt ®èi cña (PaCO2 - 40) v× khi kiÒm HH  PaCO2 7,44 PaCO2 Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ tiªn ph¸t Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ tiªn ph¸t LuËt 2: RL toan kiÒm HH kÌm theo nÕu PaCO2 ®o ®­îc > PaCO2 dù ®o¸n: toan HH PaCO2 ®o ®­îc 44 mmHg pH  KiÒm h« hÊp PaCO2 7.44  nhiÔm kiÒm PaCO2 BT or cao  kiÒm CH nguyªn ph¸t So s¸nh chªnh lÖch vÒ PaCO2 cho biÕt RL toan kiÒm HH kÕt hîp (QL 2) PaCO2 thÊp  kiÒm HH lµ nguyªn ph¸t (QL1) Sù chªnh lÖch gi÷a pH ®o ®­îc vµ pH chuÈn (7.4) cho biÕt RL cÊp or m·n vµ cã RL toan kiÒm CH kÕt hîp hay kh«ng (QL 4) pH b×nh th­êng PaCO2 cao  toan HH vµ kiÒm CH hçn hîp (QL5) PaCO2 thÊp  kiÒm HH vµ toan CH hçn hîp PaCO2 BT vµ pH BT  toan CH ®ång thêi cã kiÒm CH Anion Gap (kho¶ng trèng anion) AG = Na+ - (HCO3- + Cl-) = 3 - 11 mEq/L AG cho biÕt toan CH lµ do tÝch tô acid hay do mÊt HCO3- AG t¨ng  tÝch tô acid h÷u c¬ (lactic acid, ketoacids) hoÆc suy thËn kh«ng th¶i acid ®­îc AG BT  toan CH mÊt HCO3- Oxy khí thở vào FiO2, PAO2 Máu ĐM O2 hòa tan (PaO2), HbO2 (đường cong phân ly oxy hemoglobin, nồng độ Hb) Mô Tiêu thụ oxy: Trực tiếp: VO2 Gián tiếp: lac tat, pH dịch vị Trao dổi khí ở phổi Tuần hoàn: cung lượng tim Quá trình oxy hóa máu