Thất bại điều trị

Thất bại điều trị HAIVNChương trình AIDS củaĐại học Y Harvard tại Việt Nam Mục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên sẽ có thể: Nhận biết 3 loại thất bại điều trị Giải thích cách chẩn đoán thất bại điều trị dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch học và virus họcGiải thích được các chỉ định xét nghiệm tải lượng virus ở Việt Nam và cách đọc kết quả tải lượng virusTổng quan Ước tính tần suất thất bại điều trị tại Việt Nam khoảng 2-3% trong năm đầu điều trị, theo tiêu chuẩn lâm sàng và miễn dịchTỷ lệ mắc cao nhất ở các bệnh nhân đã uống thuốc ARV trước khi đăng ký vào chương trình ARV miễn phíChuyển sang điều trị bậc 2 theo thất bại điều trị về virus học hoặc miễn dịch học nhằm ngăn ngừa tiến triển bệnh trên lâm sàngTổng quan về kháng thuốc (1)Nồng độ thuốc thấp (do không tuân thủ) hoặc hiệu lực của thuốc yếu (do đã kháng thuốc trước đó) khiến cho virus nhân lên, tạo đột biến ở ARN và ADN virusĐột biến mới phát sinh và những đột biến này sẽ dẫn tới sự đề kháng thuốc đang sử dụngVirus kháng thuốc sẽ nhân lên thuận lợi hơn, dần dần dẫn tới thất bại điều trịTổng quan về kháng thuốc(2)Trước điều trịPhản ứng ban đầu Điều trị ARV HIV hoang dại HIV kháng thuốcVấn đề tuân thủBa loại thất bại điều trị Thứ tự điển hình của thất bại điều trịThất bạilâm sàngThất bạimiễn dịch họcThất bại virus họcThất bại Lâm sàngThất bại miễn dịch họcThất bại vi rút học Đây chỉ là phần bạn “nhìn thấy” đươc (không có xét nghiệm)Thất bại điều trị lâm sàngTiêu chuẩn của Bộ Y tếBiến cố giai đoạn IV theo TCYTTG mới xuất hiện hoặc tái phátLưu ý: Cần phải phân biệt với HC PHMDMột số tình trạng Giai đoạn IV có thể xuất hiện ngay cả khi có sự ức chế hoàn toàn về mặt virus học và không phải thất bại điều trị trong khi một số tình trạng Giai đoạn III có thể là thất bại điều trịThất bại điều trị miễn dịch họcTiêu chuẩn BYT: (ít nhất hai lần đo CD4)Số lượng CD4 giảm đến hoặc dưới giá trị trước khi điều trịSố lượng CD4 giảm đến hoặc dưới 50% giá trị đỉnh khi đang điều trị Số lượng CD4 dai dẳng ở dưới 100 trong 1 năm Các nguyên nhân khác gây thay đổi CD4 phải được cân nhắc Theo dõi tế bào CD4Kiểm tra CD4 3-6 thángXây dựng hệ thống xem xét lại tất cả số lượng CD4 để xét lại và so sánh mỗi xét nghiệm với kết quả trước đóXét nghiệm CD4 giống như vé số: bạn chỉ biết được có trúng số hay không khi so kết quả sau đó!Thất bại điều trị virus họcTiêu chuẩn BYT:Tải lượng virus > 5.000 bản sao/ml Khẳng định thất bại virus học bằng 2 xét nghiệm tải lượng virus cách nhau ít nhất 1 tháng trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2 Xét nghiệmtải lượng virus (TLVR)Xét nghiệm tải lượng virus – Định nghĩaXét nghiệm PCR HIV (TLVR):Số lượng bản sao RNA HIV trong một ml huyết tươngXét nghiệm tải lượng virus sẽ được hỗ trợ ở một số tỉnh thành ở Việt NamXét nghiệm tốt nhất để đánh giá điều trị thành công hay thất bạiXét nghiệm TLVR– Xét nghiệm tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trịNghiên cứu tại TP HCM năm 2008 về kháng thuốc ARV ở bệnh nhân thất bại điều trị phác đồ bậc 1248 bệnh nhân có xét nghiệm TLVR từ tháng 6-12,2007 96% phác đồ 1 (d4T/AZT + 3TC + NVP/EFV)Kết luận:TLVR không phát hiện được: 100 (41,5%)TLVR phát hiện được: 148 (58,5%)Tải lượng virus theo mục đíchMục tiêu:Khẳng định các nghi ngờ thất bại lâm sàng hoặc miễn dịchTăng tối đa lợi ích lâm sàng của điều trị bậc 1Để giảm việc chuyển sang điều trị bậc 2 không cần thiếtHiện nay WHO khuyến cáo sử dụng tải lượng virus để khẳng định thất bại điều trịChiến lược tải lượng virus theo mục đích sẽ được hỗ trợ ở Việt NamKhi nào Làm xét nghiệm TLVR?Sau khi chắc chắn rằng bệnh nhân:Điều trị với ARV > 6 thángTuân thủ đầy đủLàm xét nghiệm TLVR nếu bệnh nhân xuất hiện một trong các mục sau: Tiêu chuẩn thất bại điều trị lâm sàngTiêu chuẩn thất bại điều trị miễn dịch họcCác bệnh hoặc yếu tố nguy cơ nghi ngờ thất bại điều trị khácĐọc kết quả tải lượng virusKết quả của xét nghiệm TLVR sẽ là một trong các kết quả này:Chú ý: Phụ thuộc vào máy dùng để đo TLVR, giới hạn phát hiện có thể là 250 hoặc 48Phải làm gì nếu kết quả TLVR là dưới ngưỡng phát hiệnĐọc kết quả: Ức chế VRKhông xác định thất bại điều trịĐọc kết quả: Phát hiện được nhưng dưới ngưỡng thất bại điều trị Phải làm gì nếu kết quả TLVR là phát hiện thấp?Phải làm gì nếu TLVR> 5000?3 Bước để chẩn đoán thất bại điều trịThực hành lâm sàng: 3 Bước để chẩn đoán thất bại điều trịThực hành lâm sàng: Bước 1 (1)Nếu bệnh nhân không tuân thủTư vấn cho bệnh nhân về tuân thủĐánh giá lại bệnh nhân sau 3 tháng tuân thủ tốtKhám lâm sàngLàm lại CD4 và/hoặc TLVR nếu có thể  Xem xét chuyển sang bậc 2 chỉ khi bằng chứng của thất bại điều trị vẫn còn khi bệnh nhân tuân thủ tốt với điều trị ARVThực hành lâm sàng: Bước 1 (2)Bệnh nhân có bị NTCH cấp tính không?NTCH cấp tính như lao có thể giảm tạm thời lượng CD4 Vì vậy, trước khi chuyển sang điều trị bậc 2 ARV: Điều trị NTCH trước Sau đó đánh giá lại tình trạng lâm sàng và miễn dịch của bệnh nhânThực hành lâm sàng : Bước 2Thất bại lâm sàng Các bệnh hoặc tình trạng mới hoặc tái phát giai đoạn 4CD4 Thất bại cLượng CD 4 giảm về hoặc dưới mức nền trước điều trị Giảm 50% so với giá trị đỉnh từ khi bắt đầu điều trị ARV (nếu biết)Lượng CD4 5,000/ml Kiểm tra bệnh nhân dựa trên tiêu chuẩn BYT về Thất bại điều trị Thực hành lâm sàng: Bước 3 – Quyết định Tiêu chuẩnGiai đoạn lâm sàng 1 - 234Thất bại CD4(không đo được TLVR)Không đổi phác đồ ARVTheo dõi sự xuất hiện của các biểu hiện lâm sàng của thất bại điều trị Làm lại CD4 sau 3 tháng Cân nhắc chuyển sang ARV bậc 2Chuyển sang ARV bậc 2 Thất bại CD4 và TLVRChuyển sang ARV bậc 2Nếu bệnh nhân được khẳng định thất bại điều trị, phải làm gì ? Trước khi chuyển sang ARV bậc 2:Tư vấn tuân thủ lại Điều trị bất cứ NTCH cấp tính nào trước Cung cấp tư vấn và giáo dục bệnh nhân về phác đồ mới ARV bậc 2 là ARV bậc cuối cùng ở Việt NamChuyển ARV do thất bại điều trịARV bậc 1ARV bậc 2TDF + 3TC + NVP/EFVAZT + 3TCHoặc ddI + ABC+ LPV/rAZT/d4T + 3TC + NVP/EFVTDF + 3TCHoặc ddI + ABCAZT/d4T + 3TC +TDF/ABCEFV/NVP + ddIBộ Y tế, HIV/AIDS. Hướng dẫn điều trị, 2009. Nghiên cứu trường hợp Các điểm chínhQuan trọng là nhận biết kháng thuốc và thất bại điều trị3 dạng thất bại điều trị là: lâm sàng, miễn dịch học, virus họcLuôn đánh giá tuân thủ của bệnh nhân trước khi chuyển sang ARV bậc 2Chẩn đoán thất bại điều trị qua:Xét nghiệm TLVR (chính xác nhất)Nếu TLVR không có sẵn, dùng kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng và/hoặc miễn dịch học Cảm ơn!Câu hỏi?