Thảo luận với nhân viên y tế khác về bệnh nhân của bạn

Thảo luận với nhân viên y tế khác về bệnh nhân của bạn –Trình bày trường hợp VCHAP Viet Nam-CDC-Harvard Medical School AIDS Partnership Mục tiêu học tập Cuối bài trình bày, mỗi học viên có thể biết: Tầm quan trọng biết được cách báo cáo trường hợp bệnh nhân theo trình tự với nhân viên y tế khác. Các yếu tố chìa khoá trình bày trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS Mẫu báo cáo súc tích, thông tin đầy đủ về trường hợp bệnh Báo cáo trường hợp là gì? Một báo cáo miệng và/hoặc bằng viết đưa tất cả thông tin biết được về bệnh nhân theo trật tự và trình bày rõ ràng. Trình bày bệnh sử của bệnh nhân theo mối liên quan tại sao bệnh nhân đến khám tại phòng khám hoặc bệnh viện. Mỗi một bệnh có các điểm nhấn mạnh riêng về bệnh sử - có một vài yếu tố cần phải đề cập với mỗi điều kiện (ví dụ: ung thư phổi - tiền sử hút thuốc) Báo cáo trường hợp có thể dài và theo mẫu chính thức trạng trọng hoặc ngắn không trang trọng, phụ thuộc vào nơi báo cáo, báo cáo cho ai (cố vấn lâm sàng, một chuyên gia khám bệnh nhân; một giáo sư hướng dẫn ở một trung tâm y tế) Những điểm chính trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS Giới thiệu về bệnh nhân Phàn nàn chính (CC)/ Bệnh sử bệnh hiện tại (HPI) Rà soát các triệu chứng hệ thống (ROS) Tiền sử bệnh trước đây (PMH) Bệnh sử về HIV Tiền sử ngoại khoa (PSH) Tiền sử dùng thuốc và dị ứng Tiền sử tâm lý – xã hội Tiền sử bệnh tật gia đình (FMH) Khám thực thể Xét nghiệm và chụp phim Đánh giá lâm sàng Kế hoạch điều trị Những điểm chính trình bày tóm tắt bệnh nhân HIV/AIDS Giới thiệu về bệnh nhân Phàn nàn chính (CC)/Bệnh sử bệnh hiện nay (HPI) Bệnh sử về HIV và những điểm khoá của các thông tin đúng về sức khoẻ, tiền sử sản khoa, tiền sử tâm lý – xã hội, tiền sử dùng thuốc và dị ứng. Tìm các dấu hiệu thích đáng qua khám thực thể Tìm các dấu hiệu liên quan qua xét nghiệm và chiếu chụp phổi Đánh giá lâm sàng Kế hoạch điều trị Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS Phàn nàn chính (CC): Tóm tắt tại sao bệnh nhân đến phòng khám hoặc tại sao anh/chị ấy đến bệnh viện. Không nhất thiết cho chẩn đoán nhưng hỏi bệnh nhân than phiền về cái gì và đã bao lâu? Ví dụ - “xuất hiện ho và khó thở từ 5 ngày nay” Ví dụ - “bệnh nhân đến khám theo dõi sau 2 tuần bắt đầu điều trị ARV” Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS Giới thiệu về bệnh nhân: Một câu giới thiệu về bệnh nhân gồm các thông tin chính như: tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp, bệnh nhân đến phòng khám hoặc bệnh viện từ bao giờ? Ví dụ – “bệnh nhân nữ 24 tuổi, nông dân, đến từ Hải dương; được theo dõi chăm sóc HIV ở bệnh viện Bạch Mai từ năm 2000” Ví dụ - “bệnh nhân nam 32 tuổi, lái xe taxi, đến từ Hà Nôi; được theo dõi chăm sóc HIV tại Bạch Mai từ năm ngoái, khi anh ấy được chuyển từ bệnh viện quận Đống Đa” Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 3. Tiền sử HIV a. Chẩn đoán HIV: khi nào, ở đâu, và tại sao được chẩn đoán HIV, yếu tố nguy cơ. Có thể gổm cả giai đoạn lâm sàng của WHO vào thời điểm chẩn đoán và/hoặc tế bào CD4 nếu biết. ví dụ - “bệnh nhân được chẩn đoán HIV năm 2000 tại bệnh viện bà mẹ và trẻ em, khi chị ấy được theo dõi thời kỳ có thai. Vào thời đó chị ấy không có triệu chứng của HIV nhưng chồng chị ấy là người nghiễn chichs matuý.” ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV giai đoạn IV năm 2005, vào thời điểm anh ấy đến khám ở bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán lao phổi. Bác sĩ đã cho thử xét nghiệm khi bệnh HIV bệnh nhân ở ngoại trú; anh ấy có yếu tố nguy cơ là quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm” ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV năm 2003 tại trung tâm tư vấn xét nghiệm tự nguyện (VCT) Đống đa, vì ânh ấy lo lắng sau khi dùng chung bơm kim tiêm với bạn, bạn của anh ấy gân đây bị ốm. Vào thời điểm khi xét nghiệm anh ấy không có triệu chứng gì.” Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 3. Bệnh sử HIV: b. Nhiễm trùng cơ hội: tiền sử - đã được chẩn đoán và điều trị như thế nào, số lượng tế bào CD4 hoặc tổng lympho TLC, đánh giá lần đầu, giá trị số lượng tế bào CD4 thấp nhất và giá trị gần đây nhất. ví dụ - “Bệnh nhân có tiền sử lao phổi từ năm 1999, chẩn đoán dựa vào soi đờm BK và được điều trị theo phác đồ của quốc gia tại bệnh viện lao HàNội. Anh ấy cũng có tiền sử bị nấm họng và zonna 2 lần, lần cuối năm 2003. xét nghiệm số lượng tế bào CD4 lần cuối 2/2006 là 107 tháp hơn xét nghiểệm lần đầu 3/05 là 210 Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 3. tiền sử HIV: c. Các thuốc liên quan với HIV: gồm cả thuốc điều trị dự phòng và ARV. ví dụ - “ bệnh nhân đã điều trị Cotrimoxazole từ khi bắt đầu đến khám tại Bạch Mai 2/05, tuân thủ điểu trị tốt, không phát ban. Anh ấy cũng đã bắt đầu được điều trị NVP + D4T + 3TC từ 3/06, anh ấy nói tuân thủ điều trị rất tốt và chiỉ có phát ban nhẹ và được điều trị khỏi với kháng HIstamin. Bệnh nhân đã mua indinavir 3 lần và uống trước khi đến khám phòng khám của chúng tôi ở Bạch mai. Nhưng anh ấy không nhơ uống thuốc kéo dài bao lâu, anh ấy ước chừng khoảng 10 ngày mỗi đợt. Anh ấy có dùng thuốc khác là flucozaole, 2 lần để điều trị nấm miệng và thỉnh thoảng uống Effergen mỗi khi đau đầu Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS Bệnh sử bệnh hiện tại: Hiện tại vấn đề gì xaỷ ra? Bệnh nhân có một vài triệu chứng hay anh ấy đến theo lịch khám theo dõi định kỳ tại phòng khám? Phần này chính là điểm chính giải thích vấn đề liên quan đến bệnh nhân, triệu chứng… ví dụ - “Hôm nay bệnh nhân đến phòng khám nói có sốt một tuần trước. Anh ấy có ho khan. Nhưng không có các dấu hiệu khác, không khó thở, không buồn nôn/nôn/ỉa chảy. Anh ấy nói ơ nhà không ai bị ốm và anh ấy không biết có tiếp xúc với ai bị lao. Anh ấy bị đau ở ngực trên bên phải và phía trước, đặc biệt khi ho.” Ví dụ - “ Bệnh nhân nhập viện cách đây 5 ngày khi được đưa đến phòng cấp cứu vì sốt hai tuần trên 390 . Đau đầu và cơn buồn nôn. Anh ây nói anh ấy đau đầu sau khi sốt – đau ở phía trước và liên tục. Anh ấy cũng nói có đau ở vùng cổ khi anh ấy ngẩng, cúi đầu. Người nhà thông báo thỉnh thoảng anh ấy có cử chỉ không bình thường” Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 5. Rà soát hệ thống (ROS) Bất kỳ triệu chứng nào bệnh nhân có thể có. Các triệu chứng có hoặc có thể không liên quan với lý do phàn nàn chính của bệnh nhân. Ví dụ - “thêm vào, bệnh nhân nói có ngứa ở tay và chân đặc biệt ở bàn tay khoảng từ 2 tháng trước đây. Bôi kem chống ngứa không hết. Cũng có nhìn mờ đặc biệt khi nhìn vật từ xa. Hiện tưọng nhìn mờ càng tăng khi đau đầu Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 6. Tiền sử (PMH) bất kỳ tiền sử về sức khoẻ nào mà bệnh nhân có thể có. Những vấn đề này có thể có hoặc không liên quan với HIV. Nếu tiền sử liên quan có ý nghĩa với lý do phàn nàn chính, điều đó có thể bắt đầu với bệnh sử bệnh HIV gồm cả tiền sử sản khoa – có thai.. Nếu là bệnh nhân nữ ví dụ - “bêệnh nhân có tiền sử cao huyết áp từ 5 năm, huyết áp không ổn dịnh mặc dù phối hợp hai thuốc. Bệnh nhân thỉnh thoảng có đau đầu vùng trước trán khi huyết áp tăng, mức độ tương tự như đau đầu hiện tại. Lần kiểm tra huyết áp gần đây vào tháng trước. Bệnh nhân có thai 3 lần (1987, 1999, 2003) nhưng chỉ sinh 2 con, cả hai lần đều đẻ thường. chị nạo thai lần đầu khi thai 3 tháng. Chu kỳ kinh cuối vào giữa tháng 5. chị ấy không mắc nhiễm trùng cơ hội Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 7. tiền sử ngoại khoa (PSH) Bất kỳ tiền sử ngoại khoa nào mà bệnh nhân trải qua – khi nào, tại sao, ở đâu và tiền sử truyền máu và các tai biến phẫu thuật và sau mổ. Bao gồm cả tiền sử mổ sản khoa - mổ đẻ… ví dụ - “bệnh nhân có tiền sử mổ cắt ruột thừa khi 12 tuổi. Năm 2003, chị sinh con gái, phải mổ đẻ. Không có tai biến và không truyền máu.” Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS tiền sử tâm lý xã hội: Bất kỳ tiền sử nào biết về bệnh tâm thần - buồn phiền, lo lắng, ý nghĩ tự tử. Hiện nay bệnh nhân sống ở đâu? Với ai? Bệnh nhân đã có gia đình và/hoặc có bạn tình? Lần cuối sinh hoạt không sử dụng bao cao su khi nào? Con và kế hoặch có con trong tương lai? Họ đã làm xét nghiệm HIV? Bệnh nhân đã nói với ai về tình trạng HIV của mình. Bệnh nhân được hỗ trợ từ đâu? Bệnh nhân có dùng matuý hoặc rượu? Tiêm chích matuý? Dùng chung bơm kim tiêm? Có tiền sử ở trung tâm 06? Lần cuối bệnh nhân dùng heroin khi nào ? Công việc? Công việc trước đây? Trình độ văn hoá? Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 8. tiền sử tâm lý xã hội: ví dụ: “ bệnh sống ở nhà với chồng và 2 con. Chồng có HIV + (tiền sử chích matuý) và họ sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục lần gần đây nhất. Họ có 1 con 6 tuổi và 1 con 9 tuổi, chúng chưa làm xét nghiệm HIV nhưng chúng có vẻ khoẻ. Bệnh nhân có thời kỳ rất buồn phiền về chẩn đoán HIV của mình nhưng được sự giúp đỡ của chồng và chị gái. Con chị không biết về tình trạng bệnh của bố mẹ chúng. Bệnh nhân bán đồ gia dụng tại một cửa hiệu gần nhà. Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 9. tiền sử sức khoẻ trong gia đình (FMH): Đặc biệt tiền sử về bệnh lao trong gia đình (nếu bệnh nhân có tiếp xúc gần với thành viên gia đình) và tiền sử bệnh ung thư, cao huyết áp, tiểu đường và bệnh mạch vành Ví dụ - “mẹ bệnh nhân chết vì ung thư phổi ở tuổi 67. Không một ai trong gia đình được chẩn đoán lao và điều trị lao” Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 10. tiền sử dùng thuốc khác và dị ứng thuốc Đặc biệt với bất kỳ thuốc nào khác - gồm cả vitamin và thuốc thay thế (chè, thuốc lá …). Cũng cần khai thác các thông tin về dị ứng thuốc – Chính xác điều gì đã xảy ra khi bệnh nhân uống thuốc? ví dụ – “ bệnh nhân uống nhiều vitamin và chè để điều trị mất ngủ. dị ứng với Ciprofloxacin – phát ban.” Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 11. Khám thực thể: Từ đầu tới chân, dấu hiệu thực thể dương tính và/hoặc dấu hiệu âm tính gồm khám thần kinh nếu là thăm khám lần đầu hoặc nếu bệnh nhân phàn nàn về triệu chứng thần kinh. Khám thực thể luôn luôn kiểm tra cân nặng, huyết áp, nhiệt độ. . ví dụ – “ bệnh nhân nữ, người Việt, gầy cân nặng 45kg. Huyết áp bình thưòng, không sốt, nhiệt độ miệng 37.6 0 Khám thực thể các bộ phận đầu, mắt, tai bình thường. Không có nấm họng, hạch cổ không sở thấy. Cổ mềm. Tiếng tim nhịp đều tần số bình thường. Khám phổi nghe phổi rõ…. . Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 11. Khám thực thể: Từ đầu tới chân, dấu hiệu thực thể dương tính và/hoặc dấu hiệu âm tính gồm khám thần kinh nếu là thăm khám lần đầu hoặc nếu bệnh nhân phàn nàn về triệu chứng thần kinh. Khám thực thể luôn luôn kiểm tra cân nặng, huyết áp, nhiệt độ. . ví dụ – “……….khám bụng phát hiện gan lách to. chị ấy không có loét sinh dục. chị có một vài nốt viêm nang lông ở tay và chân. Không chảy mủ tại nơi viêm nang lông. chị khoẻ bình thường và phản xạ các chi bình thường. chị lanh lợi, tự chăm sóc bản thân” Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 12. Làm các xét nghiệm cần thiết và chụp phim Kiểm lại tất cả các kết quả xét nghiệm âm tính và dương tính . . ví dụ – “công thức máu bạch cầu 5000, HgB 13, tiểu cầu 160; ALT 30; AST 35; Creatinine 0.6; cấy máu 2 mẫu âm tính với vi khuẩn từ 5/3/06; soi đờm 3 lần âm tính với BK từ 1/5/06; 2/5/06; 3/5/06 phim chụp phổi có thâm nhiễm ở thuỳ dưới phổi phải“ Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 13. Đánh giá lâm sàng Bác sĩ cần tóm tắt lại các dấu hiệu tìm được ở bệnh nhân. Luôn nhắc lại tuổi, giới, giai đoạn lâm sàng của WHO, tế bào CD4 (nếu biết) và những điểm chính tìm thấy về bệnh sử và khám thực thể, với một chẩn đoán phân biệt của tình trạng bệnh cấp tính. ví dụ -” bệnh nhân nữ 26 tuổi chẩn đoán HIV + năm 2000, giai đoạn lâm sàng III, hiện tại có sốt, xuất hiện ho và vã mồ hôi về đêm từ 2 tuần. Phim chụp phổi có thâm nhiễm và đang chờ kết quả soi BK đờm. Chẩn đoán phân biệt giữa lao phổi và viêm phổi nhiễm khuẩn”. Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 14. Kế hoạch điều trị Kế hoạch điều trị nên sắp xếp theo thứ tự số. Bác sĩ có thể ghi y lệnh điều trị, tham khảo điều trị, và hẹn tái khám Ví dụ 1. bắt đầu điều trị thử với viêm phổi nhiễm khuẩn bằng Ceftriaxone 1 g 12 giờ một lần đường tĩnh mạch. chờ kết quả cấy máu, soi BK đờm. Điều trị nấm họng với Diflucan 200 mg uống 1 liều sau đó uống100 mg/ngày trong 7 ngày. Bắt đầu điều trị dự phòng Cotrimoxazole 960 mg/ngày. Bệnh nhân được tập huấn về HIV, sử dụng bao cao su, và điều trị. Tư vấn bệnh về việc cần thiết xét nghiệm HIv cho bạn tình. Những điểm chính trình bày tóm tắt bệnh nhân HIV/AIDS Giới thiệu về bệnh nhân Phàn nàn chính (CC)/Bệnh sử bệnh hiện nay (HPI) Bệnh sử về HIV và những điểm khoá của các thông tin đúng về sức khoẻ, tiền sử sản khoa, tiền sử tâm lý – xã hội, tiền sử dùng thuốc và dị ứng. Những lý do phàn nàn khác khi rà soát hệ thống (ROS) Tìm các dấu hiệu thích đáng qua khám thực thể Tìm các dấu hiệu liên quan qua xét nghiệm và chiếu chụp phổi Đánh giá lâm sàng Kế hoạch điều trị Cảm ơn! Câu hỏi?