Thai kỳ và nhiễm siêu vi (HIV, viêm gan siêu vi, Rubella, Cytomegalovirus)

THAI KỲ VÀ NHIỄM SIÊU VI(HIV, VIÊM GAN SIÊU VI, RUBELLA, CYTOMEGALOVIRUS)BS. NGUYỄN THỊ TỪ VÂNMỤC TIÊUTầm quan trọng của các bệnh nhiễm siêu vi khuẩn trong thai kỳẢnh hưởng cho thai nhiCách phát hiệnCách phòng ngừaCách điều trị cho thai phụ và thai nhiLây truyền các tác nhân TORCH từ mẹ sang conTác nhân nhiễm khuẩnLây truyềnDấu hiệu lâm sàng( trẻ)Toxoplasma Giang maiParvovirus B 19RubellaCytomegalovirusSốt rétLaoPhongListeriaChlamydia trachomatisHIV Viêm gan B (HBV)Viêm gan C (HCV)Herpes simplex (HSV)Varicella zoster virus (VZV) Trong tử cungTrong tử cungTrong tử cungTrong tử cungTrong tử cungTrong tử cungTrong tử cung/ chu sinhTrong tử cung/ chu sinhTrong tử cung/ chu sinhChu sinhChu sinhChu sinhChu sinhChu sinhChu sinh/ trong tử cung Dị dạng /viêm võng mạcGiang mai bẩm sinhPhù rau thaiDị dạng (quý 1)Dị dạng Thai kém phát triển, sẩy thaiLao bẩm sinhPhong bẩm sinhThai chết trong tử cungViêm kết mạc/viêm phổiAIDSViêm ganViêm ganBệnh lý khu trú hoặc lan tỏaBệnh lý lan tỏaCon đường nhiễm trùng trong tử cungGoldenberg R.L., Hauth JC, Andrews WW. : Intrauterine Infection and PretermDelivery. With kindpermission from NEJM Vol.342:1500-1507, May 18, 2000,Number 20, ©Massachussetts Medical Society.Các ảnh hưởng trên sơ sinhNTSS / Taùc nhaânCMVHSVRUBELLAHIVHBVGan, laùch to++++Vaøng da++++Haïch--+Vieâm phoåi+++Da++Heä TK++Xöông++Khôùp--MaétTimThính giaùc.+++++Các ảnh hưởng lên thai kỳ & hậu sảnTCLSTaùc nhaân gaây beänhDTBSCMV, HSVThai SDD/TCCMV, HSVThai löuCMVHIV- Human Immunodeficiency Virus Virus gây suy giảm miễm dịch người (HIV)Biểu hiện lâm sàng Giai đoạn I: virus tràn ngập trong máu (105 – 107/ml). Khỏang 20% có các triệu chứng tương tự như tăng bạch cầu đơn nhân, sưng hạch, khó chịu, mỏi mệt, sốt. Giai đoạn II: lượng virus trong máu thấp (103 – 104/ml), không có dấu hiệu lâm sàng, keó dài 1–10 năm hoặc lâu hơn nữa. Giai đoạn III: bệnh lý hạch, gia tăng lượng virus trong máu, giảm tế bào T-helper (CD4-cells). Giai đoạn IV (AIDS): virus tràn ngập trong máu.Bạch cầu CD4 10000032%Chú ýCác trẻ sinh non và nhẹ cân dễ bị lây truyền hơn trẻ sinh ra bình thường đủ tháng. Nhiễm Virus HIV - Điều trị dự phòng -Biện pháp dự phòngNguy cơ lây truyềnKhông có biện pháp dự phòng15 – 25%Mổ lấy thai dự phòng7 – 12%Đơn trị liệu với zidovudine (RetrovirTM)5 – 8%Zidovudine phối hợp với mổ lấy thai dự phòng2.5 – 4%Phối hợp CombivirTM với mổ lấy thai dự phòng4 giờNguy cơ tương đối 4.4Sinh trọng lượng dưới 2.500 g Nguy cơ tương đối 4.3Các khuyến cáo trong thai kỳNên tầm soát cho tất cả các thai phụĐiều trị cho thai phụ trước khi chấm dứt thai kỳ (32- 36 tuần), trong khi chuyển dạ, trong khi mổ lấy thai cho đến khi kẹp cắt rốn cho trẻ sơ sinhTiếp tục điều trị cho mẹĐiều trị cho trẻ sơ sinh ngayTư vấn phá thai nếu thai 40 tuổi) bị nhiễmLà siêu vi gây nhiễm trùng bẩm sinh thường gặp nhấtVirus hiện diện trong dịch tiết cơ thể và lây qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết này. Có thể truyền từ mẹ sang con qua đường nhau thaiTồn tại lâu trong cơ thể  tái hoạt động  2 dạng nhiễm trùng : tiên phát và tái phátCytomegalovirusTriệu chứng lâm sàng :Thường không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt15% có hội chứng “bạch cầu đơn nhân” : - sốt nhẹ - đau họng - nổi hạch - đau khớp - XN: BC đơn nhân , men gan Cytomegalovirus và thaiNhiễm CMV tiên phát trong thai kỳ :  1% gây chết thai  30 – 40% nguy cơ lây truyền cho con và gây các biến chứng trầm trọng.(3 tháng đầu : 36% / giữa : 44% / chót : 78%) Tuy nhiên nếu nhiễm càng sớm ảnh hưởng lên thai càng trầm trọng.Tái nhiễm CMV trong thai kỳ :  0,15 – 2% nguy cơ lây truyền cho con và triệu chứng trên thai nhi cũng ít trầm trọng hơn.Nhiễm CMV bẩm sinhTần suất chung0,2% - 2%10% biểu hiện lâm sàng 90% không triệu chứng sau sanh (gan to, lách to, lâm sàng sau sanh vàng da, nổi mẩn) 20% 80% 15% sẽ có dư chứngtử vong dư chứng TK thần kinh những năm (chậm phát triển, mất sau đó thính lực hoặc thị lưc)* Nhiễm CMV là nguyên nhân thường gặp nhất của chứng điếc ở trẻ emNhiễm CMV bẩm sinhCác biểu hiện lâm sàng :Tăng độ mờ da gáyChứng đầu nhỏVôi hóa nội sọGan lách toNhẹ cânVàng daKhiếm khuyết thính giácViêm võng mạcTăng men gan, tăng bilirubin máuNhiễm CMV bẩm sinhViêm võng mạc do CMV Võng mạc bình thườngNhiễm CMV bẩm sinhGan to, lách to trong nhiễm CMV bẩm sinhCytomegalovirusChẩn đoán :Chẩn đoán nhiễm trùng tiên phát dựa vào sự chuyển dịch của IgG chuyên biệtIgM (+) có thể thấy trong nhiễm trùng tiên phát, tái nhiễm hoặc tái hoạt động của virus  không có giá trị trong huyết thanh chẩn đoánCytomegalovirusTầm soát huyết thanh học trong thai kỳ không được khuyến cáo vì :Không tiên đoán được hậu quả của nhiễm trùng tiên phát trên thaiNhiễm trùng bào thai có thể do tái nhiễm 1 dòng CMV khácHiện chưa có thuốc chủng hoặc điều trịCytomegalovirusChẩn đoán bào thaiCó thể phát hiện virus bằng PCR từ dịch ối, máu cuống rốn. Tuy nhiên không tiên lượng được hậu quả trên thaiSiêu âm : để tìm các bất thường như đầu nhỏ, phì đại não thất, hóa vôi trong não, gan to, lách to, báng bụng CytomegalovirusĐiều trị :Chưa có thuốc chủng và điều trị đặc hiệu Đang nghiên cứu dùng Ganciclovir để điều trị cho trẻ sơ sinh bị nhiễm CMV bẩm sinhPhòng ngừa : Rửa tay kỹ với xà phòng sau khi tiếp xúc với dịch tiết của trẻ em, nhất là tại các cơ sở nuôi dạy trẻ. Herpes simplex virusHerpes simplex virus (HSV) HSV-1 chủ yếu gây bệnh ở mặt – miệâng HSV-2 chủ yếu gây bệnh ở cơ quan sinh dục và vùng hậu môn.Sau nhiễm trùng nguyên phát, virus tồn tại rất lâu trong cơ thể, sau đó tái hoạt và tái nhiễm ở da.Herpes simplex virusTriệu chứng :Mụn rộp tại cơ quan sinh dục dưới dạng những bóng nước nhỏ, thường mọc hành từng chùm trên nền da ửng đỏ – kèm rát hoặc ngứaTự biến mất sau 1 – 3 tuần nhưng tái phát nhiều lần. Các lần tái phát triệu chứng thường không rầm rộ như lần đầuHerpes simplex virusHerpes simplex virusNhiễm HSV và thai :Bị nhiễm HSV tiên phát trong lúc mang thai có thể gây sẩy thai hoặc sanh non (1%)Hiếm khi lây truyền qua đường nhau thai. 90% lây truyền xảy ra trong quá trình chuyển dạ từ các sang thương tiên phát ở mẹ, hoặc mẹ bị nhiễm vào cuối thai kỳNhiễm Herpes tái phát : nguy cơ nhiễm chu sinh 0,5% - 3%Herpes simplex virusBiểu hiện lâm sàng trên trẻ sơ sinh bị nhiễm:Bệnh lý lan tỏa : viêm gan, viêm phổi, DIC  bệnh lý daBệnh lý khu trú : - viêm não - bệnh lý ở da, miệâng (bóng nước) hoặc ở mắt (viêm kết mạc sừng hóa)Herpes simplex virusHerpes simplex virusHerpes simplex virusĐiều trị :Các thuốc acyclovir, valaciclovir, famciclovir, penciclovir chỉ có tác dụng giảm nhẹ triệu chứng và kéo dài thời gian tái phátNếu sản phụ vào chuyển dạ với sang thương herpes nguyên phát đang tiến triển  mổ lấy thaiTrẻ sơ sinh bị nhiễm HSV cần được điều trị với acyclovir (TM)Herpes simplex virusDự phòng :National Institut of Health (NIH) đang trong giai đoạn III thử nghiệm thuốc chủng HSV-2. Hiệu quả : - 48% ngăn ngừa chuyển dạng huyết thanh - 78% phòng ngừa triệu chứng HSV-2 Varicella-Zoster VirusVaricella-zoster virus (VZV)Thuộc họ herpes virus, gây bệnh varicella (thủy đậu). Virus tồn tại tại các hạch thần kinh cảm giác  tái hoạt động gây bệnh dời (zona)90%-95% người trưởng thành có miễn nhiễm với VZV. Bệnh thường nặng hơn ở người lớn.Lây lan qua dịch đường hô hấp hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ sang thương bóng nước.Varicella-zoster virus (VZV)Triệu chứng :Thời gian ủ bệnh # 2 tuầnSốt nhẹ, mỏi mệtGiai đoạn phát ban : dát sẩn màu đỏ hồng với bóng nước nhỏ  vỡ ra để lại mài mỏng  bong ra sau # 4 - 7 ngày.Các sang thương xuất hiện 2-3 đợt kế tiếp nhau, thường ở mặt và thân, ít khi ở bàn tayVaricella-zoster virus (VZV)Varicella-zoster virus (VZV)Nhiễm VZV và thai :Nhiễm VZV lần đầu trong thai kỳ 0,3 – 0,5%.Nếu nhiễm trong ½ đầu thai kỳ (12 – 20 tuần)  3% thai nhi có khả năng bị varicella bẩm sinhNếu mẹ xuất hiện triệu chứng trong vòng 5 ngày trước – 2 ngày sau sanh  50% thai bị varicella bẩm sinh, một số ở dạng toàn phát (25% tử vong)Varicella-zoster virus (VZV)Nhiễm VZV và thai :Nếu thai phụ bị bị nhiễm VZV, nhất là trong 3 tháng chót thai kỳ sẽ có nhiều nguy cơ bị viêm phổi do varicella. Đây là biến chứng rất nặng, tỷ lệ tử vong 10% - 36%  cần điều trị tích cực với Acyclovir đường TMVaricella-zoster virus (VZV)Hội chứng varicella bẩm sinh : - sẹo ở da - giảm sản chi - di chứng ở mắt (viêm võng mạc, đục thủy tinh thể - tổn thương hệ thần kinh trung ương : liệt, co giật, chậm phát triển tâm thần- vận động, teo não - thai nhẹ kýVaricella-zoster virus (VZV)Varicella-zoster virus (VZV)Điều trị và dự phòng :Nếu thai phụ chưa được miễn nhiễm với VZV (IgG -) bị phơi nhiễm với nguồn bệnh  VZIG 125U/10kg. Thuốc có thể bảo vệ nếu sử dụng trong vòng 96 giờ sau khi tiếp xúc với nguồn lây.Một số tác giả sử dụng acyclovir để điều trị cho thai phụ bị nhiễm VZV (FDA chưa chấp nhận)Varicella-zoster virus (VZV)Điều trị và dự phòng :Nếu mẹ bị nhiễm VZV gần sát ngày dự sanh  có thể dùng thuốc ức chế cơn co để kéo dài thai kỳ để có đủ thời gian điều trị cho mẹ.Thuốc chủng Varivax : 2 liều cách nhau 4 – 8 tuần, có khả năng bảo vệ 97%.Thuốc đựoc khuyến cáo không dùng khi mang thai.(Tuy nhiên không có bằng chứng cho thấy thuốc có thể gây varicella bẩm sinh hoặc dị dạng thai nhi) Parvo-virus B19Parvovirus B19Được xếp vào họ Erythrovirus vì có khả năng xâm nhập nguyên bào hồng cầu trong tủy xương.Virus gây bệnh hồng ban nhiễm khuẩn (thường có dịch mỗi 3 – 4 năm)Lây truyền qua đường hô hấp và qua tiếp xúc tay-miệng♀ nhiễm bệnh nhiều nhất ở tuổi học đường và trong số nhân viên các cơ sở nuôi dạy trẻParvovirus B19Triệu chứng lâm sàng :25% không có triệu chứngThời gian ủ bệnh 4 – 14 ngàySốt, nhức đầu, mỏi mệt Vài ngày sau nổi những mảng hồng ban đối xứng trên mặt cho hình ảnh giống như “má bị tát”. Hồng ban sau đó lan xuống than và chiỞ người lớn có thể có triệu chứng viêm đa khớpParvovirus B19Parvovirus B19Parvovirus và thai :Nhiễm Parvovirus trong thai kỳ có thể gây sẩy thai, thai chết trong bụng hoặc phù thai Nếu nhiễm trước tuần 20  tử vong thai # 10%. Nếu nhiễm sau 20 tuần, tử vong thai không đáng kễ.Parvovirrus B19 không gây dị dạng thaiParvovirus B19Parvovirus B19Chẩn đoán :Mẹ : huyết thanh chẩn đoán - IgM (+)  nhiễm trùng cấp - IgG (+), IgM (-)  đã miễn nhiễmThai : PCR B19 mẫu dịch ối hoặc máu cuống rốnNếu mẹ nhiễm Parvovirrus B19  cần siêu âm thường xuyên để phát hiện sớm phù thai.TÀI LiỆU THAM KHẢO :Từ bài soạn của BS TRẦN BÌNH TRỌNGF.Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Katharine D. Wenstrom. William Obstetrics, 22nd edition.A.Clad, H-M-Runge. Postgraduate Training and Research in Reproductive Health. Module 8: Infection in pregnancy and childbirth.Bodeus.M. et al.. Increased risk of cytomegalovirus transmission in utero during late gestation. Obstetrics & Gynecology, vol.93. num.5, May 1999.Liesnard.C et al.. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection: prospective studybof 237 pregnancies at risk. Obstetrics & Gynecology, vol.95, num.6, Jume 2000.ACOG: ACOG practice bulletin. Management of herpes in pregnancy. Num.8 Oct.1999. Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists, Int. J. Gynaecol Obstet 2000 Feb.; 68(2): 165-73 [Medline]Brown ZA, Selke S. Zeh J, et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Eng J Med 2007 Aug 21;337(8) ; 509-15 [abstract]MODUL 8: Infection in pregnancy and childbirth.Từ bài soạn cỦa BS NGUYỄN QUANG VINHHướng dẫn quốc gia 2009 về chăm sóc sức khỏe sinh sản