Thải ghép cấp và mạn trong ghép thận

THAÛI GHEÙP CAÁP VAØ MAÏN TRONG GHEÙP THAÄN Laurence Chan, MD, PhD Professor of Medicine University of Colorado THAÛI GHEÙP Laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát gaây maát chöùc naêng thaän gheùp Ảnh hưởng nhiều đến đồi sống thận gheùp Nhöõng yeáu toá aûnh höôûng : Yeáu toá do trung taâm gheùp ( phaùc ñoà UCMD) Hoïai töû oáng thaän caáp sau gheùp Phaûn öùng maãn caûm mieän dòch Gheùp thaän laïi Tieàn söû gheùp Möùc ñoä töông thích HLA Cô cheá thaûi gheùp Nhöõng thaùch thöùc trong gheùp thaän Maëc duø caûi thieän tyû leä thaän gheùp coøn hoïat ñoäng sau 1 naêm, nhöng thaûi gheùp vaãn laø vaán ñeà quan troïng trong gheùp thaän. Trong 10 naêm qua, nöûa ñôùi soáng (half life) cuûa bn gheùp thaân chæ taêng nheï trong 10 naêm gaàn ñaây . Thaûi gheùp maïn laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp gaây maát chöùc naêng thaän maïn tính ? Laøm sao chaån ñoùan sôùm ? Laøm sao döï ñoùan Toác ñoä maát thaän gheùp vaãn tieáp tuïc aûnh höôûng leân KQ laâu daøi sau gheùp Hariharan S et al. Kidney Int. 2002. Nhöõng yeáu toá nguy cô aûnh höôûng leân ñôøi soáng thaän gheùp Nhöõng ñôït thaûi gheùp caáp Maãn caûm (Noàng ñoä cao PRA (high panel reactive antibodies) Gheùp thaän laïi Töông thích HLA Hoïai töû oáng thaän caáp hoaëc trì hoõan chöùc naêng thaän gheùp ngay sau gheùp Hoïai töû oáng thaän caáp Nhöõng bieän phaùp ñieàu trò naâng ñôõ Duy trì huyeát ñoäng hoïc oån ñònh Traùnh thuoác ñoäc cho thaän Duy trì thuoác öùc cheá mieãn dòch ôû lieàu thích hôïp Duøng OKT3 trong phaùc ñoà daãn nhaäp coøn baøn caõi AÛnh höôûng cuûa thôøi gian thieáu maùu laïnh Tyû leä thaän gheùp coøn hoïat ñoäng sau 1naêm giaûm 1-2% öùng vôùi moãi 12h thôøi gian thieáu maùu laïnh (CIT) Coù khuynh höôùng giaûm nöûa ñôøi soáng (half life) thaän gheùp Xuaát môùi maéc cuûa trì hoõan CN thaän sau gheùp giaûm ñaùng keå töø 19% vôùi neáu gheùp thaän sôùm vôùi CIT 3-12h so vôùi 35% khi gheùp thaän treã vôùi CIT >36h Terasaki P et al. Organ Transplant 1989. THAÛI THAÄN GHEÙP LOÏAI THEÅ DÒCH TEÁ BAØO Toái caáp +++ - Tieán trieån ++ + Caáp Teá baøo : + +++ Maïch maùu +++ + Maïn ++ +? Phaân loïai Banff trong thaûi thaän gheùp (Kid Int 44:411,1993) Bình thöôøng- Thöôøng gaëp thaâm nhieãm töøng ñaùm teá baøo ñôn nhaân,khoâng keøm vieâm oáng thaän Thay ñoåi tôùi haïn – Khoâng vieâm noäi maïc maïch maùu, vieâm nheï oáng thaän vaø noäi maïc maïch maùu caàu thaän Thaûi gheùp caáp Ñoä I – Vieâm oáng thaän ++ Ñoä II- Vieâm oáng thaän vaø vieâm caàu thaän Ñoä III- Vieâm noäi maïc ñoäng maïch, moâ keõ xuaát huyeát / toån thöông daïng fibrin/ huyeát khoái Nhöõng phaùc ñoà öùc cheá mieãn dòch Thôøi ñaïi tröôùc CsA - Corticosteroids Azathioprine 1980’s- Cyclosporine OKT3 Polyclonal antithymocyte 1990’s- Mycophenolate mofetil Tacrolimus (FK506) 2000’s- Rapamycin (Sirolimus) Humanized anti-CD25 (IL-2r) Thymoglobulin Enteric coded MPA (Myfortic) Ñieàu tri öùc cheá mieãn dòch Caùc phaùc ñoà UCMD daãn nhaäp Caùc phaùc ñoà UCMD duy trì Giai ñoïan ñaàu sau gheùp thaän Giai ñoïan treã sau gheùp thaän Ñieàu trò choáng thaûi gheùp Nhöõng phaùc ñoà UCMD daãn nhaäp (trong vaøi ngaøy ñaàu sau gheùp thaän) Phaùc ñoà chuaån Corticosteroids Azathioprine hoaëc Mycophenolate hoaëc Sirolimus CsA or FK506 Daãn nhaäp baèng khaùng theå Thymoglobulin or OKT3 Zenapax Chæ ñònh duøng khaùng theå trong ñieàu trò daãn nhaäp Bn coù nguy cô thaûi gheùp cao Gheùp thaän laàn thöù 2 Noàng ñoä khaùng theå khaùng HLA cao (PRA) Coù hoïai töû oáng thaän caáp Öùc cheá mieãn dòch GÑ duy trì CsA hoaëc FK506 Mycophenolate, Azathioprine hoaëc Rapamycin Prednisolone Ñieàu trò choáng thaûi gheùp TM methylprednisolone 0,5 hoaëc 1 g x3 OKT3 ATGAM Khaùng theå khaùng thymocyte cuûa thoû (Thymoglobulin) Humanized anti-CD25 (IL-2 receptor)- TM moãi 2 tuaån Khaùng theå khaùng-ICAM-1 vaø khaùng-LFA-1 Chöông trình gheùp thaän Ñaïi Hoïc Colorado Töø 1962 ñeán nay, 3,000 ca gheùp thaän Treân 120 ca gheùp thaän moãi naêm, khoaûng 50% thaän gheùp laáy töø ngöôøi cheát ~ 95% thaän gheùp coøn hoïat ñoäng sau 1 naêm Taån suaát trì hoõan CN thaän sau gheùp thaáp 5 ng/mL 150 - 400 ng/mL Soá Bn tham gia = 525 Phaân ngaãu nhieân: thaùng thöù 3 n = 430 Nhoùm SRL+CsA , n = 215 Sirolimus (> 5 ng/mL) CsA (75 - 200 ng/mL < 2 yrs) (50 - 150 ng/mL ³ 2 yrs) Steroids Nhoùm SRL , n = 215 Sirolimus (20 - 30 ng/mL < 1 yr) (15 - 25 ng/mL ³ 1 yr) Steroids Bn tham gia neáu: - Thaûi gheùp caáp Banff ñoä 3 - Thaæ gheùp caáp maïch maùu - Bn leä thuoäc TNT - Suy chöùc naêng thaän gheùp Ngöng CsA ñeå chöùc naêng thaän ñöôïc toát hôn At 48 months: n = 95, SRL+CsA group; n = 111, SRL group. GFR öôùc ñoùan khaùc bieät coù yù nghóa : Phaân tích ITT * *Patients with graft loss, GFR = 0. n = 208 203 183 185 p < 0.001 p < 0.001 Ngöng CsA caûi thieän huyeát aùp Note: Significantly fewer antihypertensive agents were used in the SRL group. Thaän gheùp coøn hoïat ñoäng  sau gheùp 48 thaùng TOÙM TAÉT Tyû suaát thaûi gheùp caáp chöùng minh baèng sinh thieát cao hôn (p = 0.205) Caûi thieän ñaùng keå GFR öôùc ñoùan (p < 0.001) Huyeát aùp trung bình (p < 0.05) Tyû leä thaän gheùp hoïat ñoäng (p = 0.025) Keát quaû ôû thôøi ñieåm 48 thaùng cho thaáy nhöõng bn ngöng CsA coù: Nhöõng phaùc ñoà khôûi ñaàu khoâng duøng CNI vaø AcR Thuoác % thaûi gheùp caáp 1 naêm Srl + CsA +Pred 25 MacDonald et al. TX 2001; 71:271 Srl + Aza + Pred 40 Groth et al. TX 1999; 67:1036 Srl + MMF + Pred 30 Kreis et al. TX 2000; 69:1252 IL2R + MMF + Pred 53 Vincenti et al. TX 2001; 71:1282 Lieäu duøng UCMD daãn nhaäp baèng khaùng theå khaùng teá baøo T phoái hôïp SRL + MMF + Pred coù giaûm toái ña thaûi gheùp caáp (coøn 10%) khi khoâng duøng thuoác öùc cheá calcineurin khoâng? Thöû nghieäm ngaãu nhieân duøng cyclosporine hoaëc sirolimus Tieâu chuaån choïn beänh Gheùp laàn ñaàu chæ thaän Baát töông hôïp giöõa ngöôøi cho thaän coøn soáng vaø ñaõ cheát Tuoåi tuø 18-70, caû 2 giôùi Caân naëng <105 kg Flechner et al Transplantation 2002; 74:1070-1076 Nhoøm I Nhoøm II Basiliximab 20 mg Ngaøy 0, 4 Ngaøy 0, 4 Mycophenolate 1000 bid 1000 bid Steroids 500mg x 3, giaûm daàn x 3, giaûm daàn Sirolimus 15 mg ngaøy 2 -- 5 mg (10-12 ng/ml) (5-10 ng/ml) Cyclosporine -- 6-8 mg/kg trì hoõan 8-10 ngaøy (200-250 ng/ml) Thöû nghieäm ngaãu nhieân duøng cyclosporine hoaëc sirolimus Phaân tích hoài quy töông quan ngaãu nhieân (ñoä doác) Toång cuûa ñieåm soá trung bình theo phaân loïai Banff maïn tính ( 0-3) vaøo 2 naêm: CsA/MMF hoaëc sirolimus/MMF Creùatinine huyeát thanh 1 naêm sau duøng nhieàu phaùc ñoà khaùc nhau 1983 1994 1999 2002 2000 2000 2002 2001 Nhöõng chæ ñònh coù theå xeùt chuyeån töø CI sang Sirolimus Ñoäc cho thaän (caáp vaø maïn ) Ñaùi thaùo ñöôøng sau gheùp thaän Hoäi chöùng taùn hueáyt ureù huyeát Thaän gheùp keùm chöùc naêng ngay töø ñaàu / môõ roäng tieâu chí nhaän thaän gheùp Taùc duïng phuï cuûa CI Raäm loâng, phì ñaïi nöôùu, ñoäc thaàn kinh Roái loïan CN thaän sau gheùp cô quan khaùc ngoaøi thaän Khaùc ? Polyoma, beänh taêng sinh lymphocyta sau gheùp (lymphoma) Hieäu quaû cuûa CsA hoaëc Tacrolimus (FK506) treân bn gheùp thaän duøng Rapamycin Keát luaän (1) Thaûi gheùp laø nguyeân nhaân gaây suy chöùc naêng thaän gheùp thöôøng gaëp nhaát.Nguy cô cao nhaát trong nhöõng tuaàn ñaàu sau gheùp thaän vaø nhieàu thaùng sau gheùp, vaø giaûm daàn veà sau. Thuoác öùc cheá mieãn dòch caàn ñaït noàng ñoä cao nhaát trong giai ñoïan ñaàu vaø phaûi giaûm daàn lieàu trong ñieàu trò laàu daøi veà sau. Chieán löôïc toái öu laø duøng moät löôïng thuoác öùc cheá mieãn dòch ñuû ñeå ngaên ngöøa thaûi gheùp caáp vaø traùnh ñöôïc caùc bieán chöùng Beänh lyù aùc tính thöôøng gaëp treân bn gheùp thaän Ung thö da :4- 20 laàn cao hôn coäng ñoàng Lymphoma- Beänh taêng sinh lympho baøo sau gheùp ; 96% non-Hodgkin’s; Taàn suaát cao coù lieân quan ñeán EBV; Khoâi phuïc laïi hoïat ñoäng mieãn dòch goác cuûa bn laø ñìeâu trò quan troïng nhaát Kaposi’s sarcoma Ung thö bieåu moâ teá baøo thaän Keát luaän (2) Thaûi gheùp maïn moät khi ñaõ xaùc ñònh, khoâng ñaùp öùng vôùi taêng lieàu öùc cheá mieãn dòch Nhieãm truøng vaø beänh aùc tính laø nhöõng taùc duïng phuï ñaùng sôï nhaát cuûa thuoác öùc cheá mieãn dòch. Neân theo doõi toång löôïng ÖCMD söû duïng vaø neân caân nhaéc khi ñieàu trò thaûi gheùp khaùng trò Nhöõng thuoác ÖCMD theá heä môùi coù tính ñaëc hieäu hôn vaø coù theå ñuù khaû naêng ñeå baûo veä thaän gheùp laâu daøi.