Tăng huyết áp ở bệnh nhân có nguy cơ cao: bệnh thận mạn (CKD)

TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO: BỆNH THẬN MẠN (CKD) PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến Viện Tim mạch Quốc gia THA và Bệnh thận giai đoạn cuối 0 40 80 120 160 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998I n c id e n c e P e r M il li o n P o p u la ti o n Glomerulonephritis Hypertension Diabetes Year United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report • WWW.USRDS.ORG THA và Suy thận giai đoạn cuối (ESRD) N/c dọc 16 năm ở 332,544 nam - N/C MRFIT 1.0 1.2 22.1* 11.2* 6* 3.1* 1.9* 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 Optimal Normal High Normal Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Blood Pressure Category A d ju s te d R e la ti v e R is k Hypertension § Men with optimal blood pressure was the reference category. Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18. * p<0.001 THA và BỆNH THẬN MẠN 332,544 nam giới – nghiên cứu MRFIT) 0 50 100 150 200 250 <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 A g e- A d ju st ed R a te o f E S R D P er 1 0 0 ,0 0 0 P er so n -Y ea rs 180 160-179 140-159 130-139 120-129 <120 Systolic BP (mm Hg) Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18. © Massachusetts Medical Society Tỷ lệ THA ở bệnh thận mạn tính 0 10 20 30 40 50 60 70 80 H y p e rt e n s io n P re v a le n c e ( % ) MCN CIN IgA MGN APKD DN MPGN FSGN MCN=minimal change nephropathy CIN=chronic interstitial nephritis IgA=IgA nephropathy MGN=membranous glomerulonephritis APKD=adult-onset polycystic kidney disease DN=diabetic nephropathy MPGN=membranoproliferative glomerulonephritis FSGN=focal segmental glomerulonephritis Smith MC and Dunn MJ, in Hypertension. Laragh JH, Brenner BM. Raven Press; 1995:2081-2101. Bệnh nhân bệnh thận mạn có nguy cơ tử vong cao (hơn là tiến triển đến S.Th) Bệnh thận mạn làm tăng tỷ lệ tử vong và nguy cơ nhập viện Tử vong Nhập viện Tần suất tử vong và nhập viện/100 người - năm Microalbumin niệu tăng nguy cơ các biến cố thận và TM THA và microalbumin niệu làm gia tăng Nguy cơ tim mạch 0 1 2 3 4 5 6 SBP 160 R e la t iv e R is k Normoalbuminuria Microalbuminuria Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 999;19(8):1992-1997. N=2,085; 10 year follow-up Không có MA Có MA niệu 0.5 1 1.5 2 2.5 3 S m o k in g M ic ro a lb u m in u ri a M a le G en d e r T o ta l C h o le st er o l S y st o li c B P R e la t iv e R is k Microalbuminuria gia tăng nguy cơ BTTMCB (so với các YTNC khác) N=2,085; 10 year follow-up Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(8):1992-1997. Những bệnh lý thường đi kèm bệnh thận mạn tính 0 20 40 60 80 Congestive heart failure Ischemic heart disease Myocardial infarction Cardiac dysrhythmia CVA/TIA Peripheral vascular History of hypertension Diabetes mellitus § Diabetes on insulin ‡ COPD Percent of Total Patients § Diabetes mellitus as a primary or contributing diagnosis. ‡ Diabetes mellitus that requires insulin treatment, which is a subset of the diabetes category. United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report • WWW.USRDS.ORG Hướng dẫn của ESH/ESC 2013 Đánh giá nguy cơ TM tổng thể Huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân THA có bệnh thận mạn ? Tần suất biến cố ở b.n STGĐC dựa trên HATT ( n/c RENAAL) > = 140 mmHg < 140 mmHg Có hiện tương đường cong J trong bảo vệ thận đối với hạ HA không? Jafar et al, Ann Intern Med 2003; 139:224-252 HƯỚNG DẪN CỦA JNC 8 Kết luận về HA mục tiêu ở bệnh nhân THA có bệnh thận mạn HATT <140 mmHg HATTr < 90 mmHg (Mức II a – chứng cứ B / theo ESH) Đo huyết áp tại cơ sở Y tế có đủ để đánh giá ở bệnh nhân THA có bệnh thận mạn không? Tỷ lệ trũng HA ban đêm ở bn CKD (nghiên cứu AASK) THA ẩn ở bn CKD có tỷ lệ cao Nguy cơ STGĐC ở bn có trũng và không có trũng HA ban đêm Nguy cơ suy thận GĐC ở bn HATT cao đo tại cơ sở Y tế / mức HA 24 giờ Tỷ lệ STGĐC/ tử vong và biến cố tim mạch theo số HA đo tại cơ sở y tế và T.D 24 giờ Suy thân và tử vong theo số HA đo tại PK và theo dõi 24 giờ Tóm tắt về đặc điểm của THA ở C.K.D • Bn CKD có đặc điểm: – Tỷ lệ cao bn không có hiện tượng trũng HA về ban đêm. – Tỷ lệ THA “ẩn dấu” cao • Theo dõi HA 24 giờ ở bn CKD giúp đánh giá và điều trị tốt hơn. Lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị THA ở bệnh nhân CKD? Liên quan giữa HATT và biến cố ở bệnh nhân STGĐC (nghiên cứu RENAAL) Arch Intem Med 2003;163(13):1555-1565 Khuyến cáo chung khởi đầu điều trị thuốc ESH/ESC 2013 Hạ huyết áp bằng thuốc được chỉ định ngay ở THA giai đoạn I ở bn có nguy cơ tim mạch tổng thể cao do tổn thương cơ quan đích, bệnh ĐMV, hoặc bệnh thận mạn Khuyến cáo điều trị ở bệnh nhân bệnh thận ESH/ESC 2013 Các thuốc ức chế hệ Renin Angiotensin có hiệu quả giảm albumin niêu hơn các nhóm thuốc hạ áp khác, nên được ưu tiên chỉ định ở bn THA có microalbumin hoặc protein niệu Để đạt HA mục tiêu thường phải phối hợp thuốc, và ưu tiên phối hợp thuốc ức chế hệ Renin Angiotensin với các nhóm khác Nghiên cứu RENAAL: Thay đổi protein niệu so với ban đầu Proteinuria measured as the urine albumin:creatinine ratio from a first morning void. 0 12 24 36 48 Months M e d ia n P e rc e n t C h a n g e -60 -40 -20 0 20 40 751 661 558 438 167 p=0.0001 Placebo (+CT) Losartan (+CT) 762 632 529 390 130 P L 35% Overall Reduction 2.9 2.7 2.5 2.3 2.1 1.9 1.7 1.5 1.3 1.1 0.9 0.7 S e ru m C re a ti n in e ( m g /d L ) 0 Tuần1 2 3 4 A B C ACEI hoặc ARB Bakris GL, Weir M. Arch Intern Med. 2000;160(5):685-693. Reprinted by permission, American Medical Association. ACEI hoặc ARB làm chậm quá trình tăng Creatinine ở bệnh nhân THA + Bệnh thận mạn A: hẹp ĐM thận 2 bên B THA+SThận C Creatinin bình thường N/C ONTARGET: Tỷ b.n phải lọc thận tăng cao khi phối hợp 2 loại ức chế hệ Renin Kết quả biến cố thận với hai loại điều trị phối hợp ở bn THA nguy cơ cao ( nghiên cứu ACCOMPLISH) Tiến triển của CKD và tử vong tim mạch với hai loại điều trị phối hợp ở bn THA nguy cơ cao(n/c ACCOMPLISH) Tóm tắt về điều trị THA ở bn CKD (1) • Bệnh nhân THA có suy thận là thuộc nhóm nguy cơ rất cao bị các biến cố tim mạch • Ở các BN này kiểm soát huyết áp có vai trò quan trọng ngừa tiến triển đến suy thận GĐC và các biến cố tim mạch • BN bệnh thận mạn có tỷ lệ cao THA “ẩn” và không có HA trũng vào ban đêm. • HA 24h nên chỉ định ở BN bệnh thận mạn Tóm tắt về điều trị THA ở bn CKD (2) • Khởi đầu điều trị bằng thuốc sớm (ngay G.Đ 1) • Thuốc tác động ức chế hệ Renin Angiotensin (UCMC, Chẹn TT) là lựa chọn hàng đầu. • Trong phối hợp thuốc: phối hợp thuốc ức chế hệ Renin- Angiotensin ( UCMC hoặc chẹn TT) với thuốc chẹn kênh canxi là lựa chọ tốt nhất.