Tăng huyết áp - Hướng dẫn điều trị của who/ish và jnc vii

*Cập nhật điều trị THATĂNG HUYẾT ÁP HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA WHO/ISH VÀ JNC VII (Cập nhật thông tin )BS Dương Chí Uý BVĐK Tỉnh DAKLAK Biên soạn: *Cập nhật điều trị THA DẪN NHẬP Năm 1997, JNC VI (Joint national committee) đã đưa ra bảng phân giai đọan tăng huyết áp và chiến lược điều trị, đã được ủy ban điều phối chương trình giáo dục quốc gia về tăng huyết áp (NHBPEP) chuẩn y. So với cách phân lọai của WHO/ISH-1993), JNC VI có giá trị thực tế về mặt chiến thuật điều trị, ngoài việc đánh giá tổn thương các cơ quan đích còn tính đến các yếu tố nguy cơ, nên toàn diện hơn. *Cập nhật điều trị THA DẪN NHẬP(tt) Năm 1999, WHO/ISH đã đưa ra những hướng dẫn điều trị THA đề cập đến các yếu tố nguy cơ, TOD và ACC, cũng như chiến lược điều trị cho toàn cầu, tuy nhiên nó gần giống với hướng dẫn của châu Âu hơn là JNCVI.  Năm 2003, JNC VII đã bổ sung thêm một số vấn đề mới về điều trị tăng huyết áp trên cơ sở JNC VI. ESH và ESC cũng cập nhật ngay sau đó.*Cập nhật điều trị THA DẪN NHẬP(tt) Năm 2004, tại Sao Paulo- Brazil, WHO/ISH đã thảo luận và cập nhật những vấn đề mới, bổ sung cho WHO/ISH 1999. Theo WHO/ISH &JNC 7, với người lớn  18 tuổi được chẩn đoán tăng HA khi HATT 140mmHg và/ hoặc HATTr 90mmHg*Cập nhật điều trị THAVÀI VẤN ĐỀ CƠ BẢN1.Phương pháp đo HA(Hội TMHQGVN,2006):1.1.Kỹ thuật đo: -Máy đo HA: thủy ngân chính xác nhất. -Ngồi nghỉ hòan toàn ít nhât 5 phút. -Đo ở tư thế ngồi, chân đặt lên sàn nhà,tay đặt lên bàn ngang mức tim(hoặc tư thế nằm ngữa, tay kê gối) -Một số trường hợp (người già, bệnh đái đường) nên đo thêm ở tư hế đứng, đo cả chi dưới. -Băng quân HA phải quấn được 80% cánh tay nguời đo.*Cập nhật điều trị THA1.Phương pháp đo HA(tt) - Đo ít nhất 2 lần cách nhau 2 phút, nếu chênh nhau >5mmHg, đo lần 3, lấy trung bình cộng. - Cần đo cả 2 tay để đối chiếu. 1.2.Xác định các trị số HA: HATT: tiếng đập đầu tiên (K1). HATTr: tiếng đập mất hẳn(K5), lấy K4 nếu không nghe được K5.*Cần lưu ý lỗ trống HA và khoảng im lặng tối thiểu.*Cập nhật điều trị THA2.Những vấn đề điều chỉnh bổ sung: - THA là nguyên nhân thúc đẩy xơ vữa động mạch, khác với quan niệm trước đây cho rằng THA là do xơ vữa động mạch. - Hiện tại khuyên không dùng từ THA dao động, vì HA thay đổi theo thời gian trong ngày. - HA kẹt: bình thuờng HATTr bằng nửa HATT cộng thêm 10-20mmHg.Trên giới hạn đó gọi là kẹt.Gần đây người ta không dùng khái niệm đó, mà chỉ dùng cụm từ THATT,THATTr hoặc tăng cả 2.*Cập nhật điều trị THA2.Những vấn đề điều chỉnh bổ sung(tt): - Ở phụ nữ có thai, cho dù trị số đo HA15mmHg hoặc TT tăng thêm 30 mmHg(VHA-2006),xem như là bệnh lý. -Tăng HA ở người trẻ hay gặp thứ phát, diễn biến nhanh, nặng hơn,biến chứng hơn, nên cần điều trị tích cực và theo dõi kỹ hơn. -Ở một số người lớn tuổi có hiện tượng đảo ngược HA, tức là THA ban đêm.*Cập nhật điều trị THA3.THA Tâm thu - THA TT chiếm 2/3 THA ở người lớn tuổi. - Nguy cơ tim mạch thường đi kèm với THA TT - Mục tiêu chính trong điều trị THA, khó điều trị. - Mỗi mức giảm 10mmHg HATT, giảm 36-42% đột quỵ, 25-30% NMCT,31-32%biến cố tim mạch. -Thuốc HA lợi tiểu đuợc chọn ưu tiên trong điều trị THATT(thiazid và indapamide)*Cập nhật điều trị THA3.THA Tâm thu(tt) - Đối với BN quá lớn tuổi(>80), chỉ điều trị khi HATT>160 và không để HATTr 55 tuoåi;  Nöõ > 65 tuoåi.  Roái loïan lipid maùu. Tieàn caên gia ñình coù beänh tim maïch sôùm.  Beùo phì, thieáu hoaït ñoäng theå löïc.  CRP> 1mg/dl*Cập nhật điều trị THA4.2.Toån thöông cô quan ñích (Target organ damage-TOD): + Phì ñaïi thaát traùi + Microalbumin nieäu(20-300mmg/ngaøy). + Baèng chöùng SA vaø böùc xaï coù maûng xô vöõa . + Beänh Thaän taêng huyeát aùp ñoä III, IV 4.3.Caùc trình traïng laâm saøng keát hôïp ( ACC:Associated clinical condition): + Ñaùi ñöôøng. + Beänh tim, tim maïch. + Beänh thaän. + Beänh maïch maùu ngoaïi bieân. *Cập nhật điều trị THA Đơn giản hơn so với hướng dẫn năm 1999. 5-Xeáp loaïi nguy cô ñeå löôïng ñònh tieân löôïng(WHO/ISH- Stratification of risk to quantify prognosis): Yeáu toá nguy cô vaø beänh söû (Other risk factor and disease history) Huyeáp aùp( Blood Pressure) mmHg Ñoä1(grade)SBP140-159 or DBP 90-99 Ñoä2(grade)SBP160-179 or DBP 100-109 Ñoä3(grade)SBP180 or DBP 110 I- Khoâng coù yeáu toá nguy cô ThaápTrung bình Cao II- coù 1-2ù yeáu toá nguy cô Trung bình Trung bình Cao III-  3 yeáu toá nguy cô hoaëc TOD or ACC Cao Cao Cao *Cập nhật điều trị THAXác định nguy cơ tim mạch toàn thể để thiết lập ngưỡng và mục tiêu điều trị.Gía cả- sự hiệu quả.Bắt đầu trị liệu bằng liều thấp, gia tăng dần liều để đạt mục tiêu ( vài tuần); sử dụng thuốc có tác dụng kéo dài, ngày 1 lần, xác định liều, phối hợp thuốc liều thấp vẫn hiệu quả và giảm tác dụng phụ. Nên tthêm liều nhỏ thuốc thứ hai hơn là tăng liều của loại thuốc đầu. Nên thay thế một thuốc khác nhóm nếu đáp ứng kém hoặc không dung nạp với thuốc đầu tiên trước khi tăng liều thuốc đầu tiên hoặc thêm thuốc thứ hai. NGƯỠNG VÀ MỤC TIÊU LÀM HẠ HUYẾT ÁP1- Nguyên tắc: *Cập nhật điều trị THA  Hướng dẫn năm 1999 - WHO/ISH, khuyến cáo ngưỡng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao: HATT 140/90 hoặc >130/80mmHg ở bệnh nhân đái đường sau khi dùng 3 loại thuốc với liều gần tối đa, trong đó có lợi tiểu (khuyến cáo HTMH VN-12/2006) Điều này có thể do: + Đo HA không đúng + Dùng thuốc không đúng, thất bại trong điều chỉnh lối sống. + Tăng HA thứ phát, xơ cứng thận, hẹp động mạch thận.*Cập nhật điều trị THATăng huyết áp đề kháng(tt) + Tăng HA áo choàng trắng. + Kháng viêm không-Steroid, ngừa thai + Nhập Natri quá mức, tương tác thuốc. Điều chỉnh theo nguyên nhân. Khuyến cáo thuốc cho THA kháng trị: lợi tiểu + CCB+ ACEI + Minoxidil.*Cập nhật điều trị THACƠN TĂNG HUYẾT ÁP KỊCH PHÁT(HYPERTENSIVE CRISIS) I-ĐỊNH NGHĨA: Cơn tăng HA kịchphát (>180/120) làmột cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải hành động tức khắc, được chia thành 2 loại : -Tăng HA cấp cứu (hypertensive emergency). -Tăng HA khẩn cấp (hypertensive urgency) Sự khác nhau giữa tăng HA cấp cứu và khẩn cấp phụ thuộc vào sự có tổn thương cơ quan đích hơn là mức độ HA*Cập nhật điều trị THAII-CHẨN ĐOÁN: Để điều trị thành công, điều cần thiết là phân biệt tăng HA cấp cứu vàkhẩn cấp. 1-Tăng HA cấp cứu: Đặc trưng với một vài hoặc tất cả các dấu hiệu hoặc tình trạng lâm sàng sau: * Tăng đột ngột hoặc kéo dài HATTr >120mmHg. * Suy thận cấp. * Suy tim trái cấp vơiù phù phổi cấp. * Nhồi máu cơ tim cấp/ cơn đau thắt ngực không ổn định. * Phình bóc tách đông mạch chủ. * Rối loạn chức năng thần kinh( co giật, bệnh não tăng HA). * Phù gai thị. * Thiếu máu huyết tán vi mạch có triệu chứng.*Cập nhật điều trị THA2- Tăng HA khẩn cấp: -Tăng HA nặng,đột ngột > 180/120mm Hg -Đặc trưng là không có biến chứng, không tổn thương cơ quan đích.*Cập nhật điều trị THAIII- ĐIỀU TRỊ: 1-Tăng HA cấp cứu:1.1.Nguyên tắc: - Giảm tức khắc HA là cần thiết để ngăn chặn và hạn chế tổn thương cơ quan đích. - Điều trị với thuốc hạ HA tĩnh mạch. - Giảm MAP không hơn 25% trong vòng vài phút đến 2 giờ, sau đó giảm đến 160/100 mmHg trong 2-6 giờ(JNC VI). - Tránh hạ HA quá mức. *Cập nhật điều trị THAĐiều trị tăng HA cấp cứu(tt):1.2.Thuốc lựa chọn: +Sodium Nitropusside: khởi đầu 0,25-0,5g/kg/phút truyền tĩnh mạch, gia tăng 0,5g/kg/ph cho đến khi đáp ứng.Liều tối đa 10g/kg/ph. +Hydralazin 10-20mg IV(10-50mg IM) mỗi 4-6 giờ nếu cần. +Labetalol 20-80mg IV bolus trong 10 phút sau đó 2mg/ph truyền tĩnh mạch.*Cập nhật điều trị THAĐiều trị tăng HA cấp cứu(tt): Trong điều kiện VN, Hội tim mạch quốc gia khuyến cáo tháng 12/2006: +Nitroglycerin xịt hoặc ngậm dưới lưỡi. +Captopril ngậm dưới lưỡi(15’). +Labetalol100-200mg(30’). BVĐK Tỉnh Đăk Lăk chưa có các thuốc này. Kiến nghị Lãnh đạo duyệt cung ứng trong thời gian đến. ** Riêng đối với Nifedipin(Adalate)10mg/viên nhộng,có thể dùng 1-3 giọt, theo dõi chặt chẻ, có thể lập lại nếu cần, nhưng rất thận trọng.*Cập nhật điều trị THA2- Điều trị tăng HA khẩn cấp: 2.1.Nguyên tắc: *Giảm HA trong 1 vài giờ (phù gai thị,phẩu thuật,TOD tiến triển.). *Điều trị bằng thuốc uống tác dụng nhanh. *Đo HA lập lại sau mỗi 30 phút. *Giảm 25% HA trung bình trong 24-48 giờ.*Cập nhật điều trị THA2- Điều trị tăng HA khẩn cấp(tt): 2.2.Thuốc lựa chọn: + Captopril 25mmg PO (by mouth), lập lại nếu cần. + Clonidin 0,1-0,2 mmg PO, mỗi giờ nếu cần, tổng liều 0,8mmg. + Labetalol 200-400mmg PO, lập lại mỗi 2-3 giờ.*Cập nhật điều trị THA TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ (HYPERTENSION IN PREGNANCY)I-KHÁI NIỆM: Tăng HA thai kỳ chia thành những khái niệm sau: 1-Tăng HA mãn : HA≥140/90mmHg có trước khi có thai hoặc trước tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc chỉ sau tuần 20 nhưng kéo dài đến 6 tuần sau sinh. 2-Tăng HA thai nghén : được chẩn đoán lần đầu sau giữa thai kỳ,không có Protein niệu, không triệu chứng,và kết quả xét nghiệm bình thường.*Cập nhật điều trị THA 3-Tiền sản giật: Thường xãy ra sau tuần 20 của thai kỳ trong thai kỳ lần đầu. * HA ≥140/90mmHg với * Protein niệu. 4-Tiền sản giật trên nền bệnh nhân tăng HA mãn xãy ra ở nhưng phụ nữ có tăng HA trước tuần thứ 20 và có khởi đầu protein niệu. Theo khuyến cáo xử trí THA của BSH-2004(hội THA Anh quốc) và NHBPEP on high BP in pregnancy-2000.*Cập nhật điều trị THAII-ĐIỀU TRỊ: 1.Nguyên tắc chung: * Mục tiêu chính là bảo vệ bà mẹ. * Trường hợp THA mãn & T HA thai nghén được điều trị theo liệu pháp thông thường. * Trường hợp tiền sản giật & tiền sản giật trên nền bệnh nhân tăng HA mãn được điều tri như tăng huyết áp cấp cứu *Cập nhật điều trị THA 2.Cụ thể: 2.1.Tăng HA mãn và tăng HA thai nghén: -Với những phụ nữ có tăng HA vô căn độ 1 với chức năng thận bình thường có thể điều trị với liệu pháp không thuốc dưới sự giám sát chặt chẽ. - Những phụ nữ được kiểm soát tăng HA tốt, có thể tiếp tục dùng trị liệu hiện tại của họ, ngoại trừ phải loại bỏ thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin*Cập nhật điều trị THA2.1.Điều trị THA mãn và THA thai nghén(tt):THUỐC: * Methyldopa là thuốc thích hợp nhất. Liều 125mg PO 2-3 Llần/ngày, gia tăng mỗi 2 ngày từ 0,5-2 g/ngày PO, chia liều. *Thuốc thay thế là Labetalol 100-400mg, PO, 2 lần/ngày *Cập nhật điều trị THA * Thuốc ức chế Ca (tác dụng kéo dài) & hydralazin thường dùng thứ 2 (khuyến cáo của Hội tim mạch VN tháng 12/2006). * Lợi tiểu đang còn bàn cãi( gây giảm thể tích huyết tương và tuần hoàn nhau thai; Hậu sản giảm lượng sửa và gây sự ức chế tiết sửa).Chống chỉ định : Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin là chống chỉ định vì gây hạn chế phát triển bào thai, thiểu ối, suy thận bào thai và tử vong bào thai *Cập nhật điều trị THA2.2. Điều trị tiền sản giật và tiền sản giật trên nền THA mãn: - Hydrazin IV hoặc IM - Labetalol IV . - Nifedipin 5mg uống và lập lại trong 30 phút nếu cần thiết. - Nếu tất cả thuốc trên thất bại, dùng Sodium Nitropusside.*Cập nhật điều trị THA2.2. Điều trị tiền sản giật và tiền sản giật trên nền THA mãn(tt): - Khi có co giật xãy ra, Sulfate de magnesium hiệu qủa hơn Seduxen và phenyltoin. - Đình chỉ thai nghén là biện pháp điều trị triệt để. - Điều trị phòng ngừa bằng aspirin liều thấp (còn bàn cải) và bổ sung canxi. *Cập nhật điều trị THAKẾT LUẬN Tầm quan trọng của mối quan hệ giữa thầy thuốc- bệnh nhân và sự tuân thủ điều trị của BN Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch đặc biệt không dung nạp glucose, tăng lipide máu cũng như quản lý điều trị bệnh tim mạch toàn thể. Đánh giá BN, xếp loại nguy cơ, phát hiện TOD, ACC, lựa chọn thuốc thích hợp, đơn trị, hoặc phối hợp tùy trường hợp, có thể thêm thuốc thứ hai, thứ ba liều thấp hơn là tăng thuốc đầu tiên hoặc thuồc thứ hai . *Cập nhật điều trị THAKẾT LUẬN(tt) Bốn loại thuốc chính để chọn lựa ban đầu là lợi tiểu, ức chế canxi, ức chế  và ức chế men chuyển. Phần lớn BN tăng HA sẽ cần 2 hoặc nhiều hơn các loại thuốc để đạt mục tiêu. Khi HA ban đầu là cao hơn 20/10 mmHg trên mục tiêu, trị liệu đầu tiên là 2 loại thuốc(trong đó có lợi tiểu).*Cập nhật điều trị THA CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP