Tâm thần phân liệt Schizophrenia

TÂM THẦN PHÂN LIỆT Schizophrenia Bs VÕ HOÀNG LONGĐẠI CƯƠNGLà một bệnh loạn thần nặng, hay gặpChiếm khoảng 1% dân sốThường bắt đầu từ 15-45 tuổi, hiếm gặp trước 10 tuổi và sau 50 tuổiThường xuất hiện sớm ở phái nam so với nữNữ tiên lượng tốt hơn namBệnh thường xuất hiện ở người trẻ tuổi nên ảnh hưởng đến học tập, công việc của BNBệnh có khuynh hướng tiến triển mạn tínhBệnh thường có RL hành vi => ảnh hưởng trật tự, an toàn XHBleuler đã đưa ra 4 triệu chứng cơ bản của TTPL Rối loạn liên tưởng (Association disturbances) Rối loạn cảm xúc (Affective disturbances) Tự kỷ (Autism) Hai chiều (Ambivalence)Lâm sàng Đặc điểm chung: Các rối loạn về tư duy và tri giác, cảm xúc cùn mòn không phù hợp Người bệnh cho rằng các ý nghĩ cảm xúc và hành vi sâu kín nhất của họ bị người khác biết hoặc chia sẻ và có những sức mạnh siêu nhiên hoặc tự nhiên chi phối các ý nghĩ và hành vi của họ theo những phương thức kì quáiNgười bệnh cảm thấy mình là trung tâm của tất mọi việc đang xảy raCác ảo giác đặc biệt là ảo thanh rất thường gặp Khởi bệnh có thể cấp tính với rối loạn nặng nề về hành vi hoặc âm ỉ với sự phát triển từ từ các ý nghĩ và hành vi kì dịMột số biểu hiện thường gặpTính thiếu hòa hợp và tự kỷGiảm sút thế năng tâm thầnCác rối loạn tư duyCác rối loạn tri giácCác rối loạn cảm xúcCác rối loạn hành viThiếu hòa hợp và tự kỉThiếu hòa hợp: Thiếu hòa hợp giữa các hoạt động tâm thần của người bệnh và giữa người bệnh với môi trường xung quanhTự kỉ: Người bệnh ngày càng tách mình ra khỏi thực tại, thu mình vào thế giới nội tâmGiảm sút thế năng tâm thầnNgười bệnh không có các rối loạn nặng về trí nhớ, trí năng, mà chủ yếu là sự giảm sút hoạt động trong các lĩnh vực như trong học tập và công tác, trong quan hệ xã hội và chăm sóc cho bản thânCác rối loạn tư duyRối loạn hình thức tư duy: Tư duy nghèo nàn, ngắt quãng, không liên quan, trả lời bên cạnh, sáng tạo ngôn ngữ, nói hổ lốn, nói một mình hoặc không nóiRối loạn nội dung tư duy: Các hoang tưởng, hay gặp là hoang tưởng bị hại, bị theo dõi, tự cao, phát minhCó thể có tư duy vang thành tiếng, tư duy phát thanh, tư duy bị đánh cắp hay các hoang tưởng với nội dung kì quáiCác rối loạn tri giácCó thể gặp mọi loại ảo giác hay gặp nhất là ảo thanhNội dung: chửi bới, đe dọa, ra lệnh, bàn tán về BN, phê bình hành vi và ý nghĩ của họẢo thanh mệnh lệnh nó thể gây nguy hiểm cho bản thân BN hay những người chung quanhCác rối loạn cảm xúc Cảm xúc cùn mòn, bàng quan, vô cảm Cảm xúc trái ngược, cảm xúc hai chiều hay cảm xúc thiếu hòa hợp cũng hay gặpCác rối loạn hành vi Trì trệ, chậm chạp, thờ ơ với mọi việc, ăn mặc lôi thôi, hành vi kỳ dị, căng trương lực, đập phá, tấn công người xung quanh, tự gây thương tích cho bản thân hay tự sát Hiện nay các triệu chứng của bệnh TTPL được chia thành hai nhóm triệu chứng Triệu chứng dương tính Triệu chứng âm tính Triệu chứng dương tính: Hoang tưởng, ảo giác, kích động, căng trương lực, tư duy không liên quan,... Triệu chứng âm tính: Cảm xúc cùn mòn, thờ ơ, vô cảm, mất ý chí, tư duy nghèo nàn,Các thể lâm sàng Thể hoang tưởngThể thanh xuânThể căng trương lựcThể không xác địnhTrầm cảm sau phân liệtThể di chứngThể đơn thuầnThể hoang tưởng( F20-0)Thường gặp nhất, triệu chứng nổi bật là các hoang tưởng và ảo giácPhát bệnh trễ sau 30 tuổi và tiên lượng tốtThể thanh xuân (F20-1)Là thể có các biến đổi cảm xúc nổi bật, các hoang tưởng ảo giác thoáng qua và rời rạc, các hành vi vô trách nhiệm, các điệu bộ kì dị, cười một mình, thái độ tự mãn, kiêu căngKhởi đầu sớm: 15-25 tuổi, tiên lượng xấu nhấtThể căng trương lực (F20-2) Chủ yếu và nổi bật là các rối loạn tâm thần vận động Các cơn kích động dữ dội Trong sững sờ hay kích động căng trương lực BN có thể gây thương tích cho bản thân hay người chung quanh nên cần theo dõi và phòng ngừaThể căng trương lực (F20-2) Để chẩn đoán xác định thể này cần 1 hay nhiều hành vi sau:Sững sờ hay không nóiKích độngTư thế khác thườngPhủ địnhCứng nhắcUốn sáp tạo hình, nhại lời và nhại động tácThể không xác định (F20-3) Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán chung của TTPL nhưng không phù hợp với thể nào Thể này chỉ nên dùng cho các trạng thái loạn thần, nghĩa là cần loại trừ TTPL di chứng và trầm cảm sau phân liệtTrầm cảm sau phân liệt (F20-4) Xuất hiện như là hậu quả của TTPL Dù 1 số triệu chứng TTPL còn tồn tại nhưng không ưu thế Triệu chứng âm tính thường gặp nhiều hơn Thường có nguy cơ cao về tự sátThể di chứng (F20-5) Là giai đoạn mạn của TTPL Nổi bật là các triệu chứng âm tính: cảm xúc cùi mòn, tư duy nghèo nàn, mất ý chí, chậm chạp, thụ động, mất sáng kiến, tự chăm sóc bản thân và quan hệ XH kémThể đơn thuần (F20-6) Ít gặp Đặc trưng là xuất hiện âm thầm và tăng dần các nét kỳ dị trong hành vi tác phong, mất khả năng đáp ứng với các đòi hỏi của XH và giảm sút trong toàn bộ các hoạt động Tách rời XH tăng dần => lang thang, ăn không ngồi rồi, không mục đích Thường khó chẩn đoán một cách chắc chắnBỆNH NHÂN CỦA BẠN THUỘC THỂ BỆNH NÀO?*Chẩn đoánChẩn đoán xác định Theo ICD – 10:Tư duy vang thành tiếng, bị áp đặt, bị đánh cắp, bị phát thanhHoang tưởng bị kiểm soát, chi phối hay bị độngảo thanh lời nói liên tục: bình phẩm, bàn tán về BN hay ảo thanh lời nói xuất phát từ 1 phần nào đó của cơ thểCác loại hoang tưởng dai dẳng khác không phù hợp với văn hóa và hoàn toàn không thể cóChẩn đoán xác địnhCác ảo giác dai dẳng bất kỳ loại nào kèm các hoang tưởng thoáng qua hay mới hình thành, không có nội dung cảm xúc rõ rệt hay kèm các định kiến dai dẳng hoặc các ảo giác xuất hiện hằng ngày trong nhiều tuần, nhiều tháng liên tiếpTư duy bị ngắt quãng hay xẽn lẫn => ngôn ngữ không liên quan hoặc không phù hợp hoặc sáng tạo ngôn ngữChẩn đoán xác địnhHành vi căng trương lựcVô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, sự cùn mòn hay không phù hợp của các phản ứng cảm xúc => tách rời XH, giảm sút thành tích XHHành vi không mục đích, không hoạt động, tự thu rút và cô lập XHChẩn đoán TTPL cần: Ít nhất 1 triệu chứng rõ rệt thuộc bất kỳ 1 nhóm trong các nhóm từ (a) đến (d) hayTriệu chứng thuộc ít nhất 2 trong các nhóm từ (e) đến (h)Trong 1 tháng hay lâu hơnNếu 6 tháng  TTPL*Rối loạn nhân cáchCác triệu chứng loạn thần tạm thời có thể xuất hiện ở các bệnh nhân bị rối loạn nhân cách dưới tác động của stress đặc biệt ở các rối loạn nhân cách kiểu phân liệt, ranh giới, khép kín Tuy nhiên, sẽ phục hồi trong vòng vài giờ hoặc vài ngày.Rối loạn tự kỉThường khởi bệnh trước 3 tuổi, không có các hoang tưởng & ảo giác nổi bật nhưng cảm xúc & sự phát triển ngôn ngữ thường bị rối loạn nặng hơn.Chậm phát triển tâm thầnThường có từ nhỏ, sinh thiếu tháng,, chậm biết đi và nói,Nguyên nhân Vẫn chưa được xác định Do sự tác động pối hợp của nhiều yếu tố Sinh học Bệnh lý thần kinh Di truyền Môi trường Sinh học Các chất dẫn truyền thần kinhDopamineSự tăng quá mức hoạt động của hệ dopaminergicCòn tồn tại 1 số vấn đề:Chất đối vận dopamine có hiệu quả trên tất cả BN loạn thần và kích động mạnhNơron dopaminenergic gia tăng mức độ kích thích khi tiếp xúc dài hạn với các thuốc chống loạn thầnSerotoninSự đối vận ở thụ thể serotonin có thể làm giảm các triệu chứng âm tính của bệnh TTPLNorepinephrineHệ Noradrenergic có tác dụng điều chỉnh trên hệ Dopaminergic Amino acidsGama aminobutyric (GABA) bị mất nơron GABAergic ở hồi hải mã làm tăng sự hoạt động của hệ dopaminergic và noradrenergicGlutamateSự giảm hoạt động của glutamate có thể đưa đến sự gia tăng hoạt động dopamine Bệnh lý thần kinh Não của bệnh nhân TTPL có các bất thường về cấu trúc và chức năng ở các mức độ khác nhau** Di truyềnẢnh hưởng của DT quan trọng hơn môi trườngBệnh TTPL càng nặng thì sự phù hợp càng dễ xảy raDân sốTỉ lệ chung (%)Dân số chungAnh chị em ruột không sinh đôi của bn TTPLSinh đôi khác trứng của bn TTPLSinh đôi cùng trứng của bn TTPLCon cái của cha hay mẹ bị TTPLCon cái của cha mẹ đều bị TTPL 1812471240 Môi trườngKhông có yếu tố môi trường đặc biệt được chứng tỏ ảnh hưởng đến nguyên nhân bệnh TTPLCác yếu tố ảnh hưởng:Sinh vào cuối mùa đông và đầu mùa xuânNhiễm siêu vi hay suy dinh dưỡng bào thaiStress tâm lý xã hộiTiến triểnLà bệnh tâm thần nặng, phục hồi hoàn toàn tương đối hiếm gặpKhuynh hướng tiến triển mạn tính với các giai đoạn tăng bệnh xen kẽ giai đoạn thuyên giảmSự giảm sút hoạt động TT giữa các giai đoạn bệnh là khác biệt chính giữa TTPL và RL khí sắc50% bn TTPL có ý định tự sát ít nhất 1 lần trong đờiCác yếu tố ảnh hưởng tiên lượng của bệnh nhânTiên lượng tốtTiên lượng xấuKhởi bệnh muộnCó yếu tố thuận lợiKhởi bệnh cấpQuan hệ XH,nghề nghiệp trước bệnh tốtCó triệu chứng rlks (đặc biệt trầm cảm)Có vợ (chồng)Có tiền sử gia đình về RLKSCó hệ thống nâng đỡ tốtCác triệu chứng dương tínhKhông bất thường cấu trúc nàoĐáp ứng tốt với điều trịSớmKhôngÂm thầmxấuCó biểu hiện tự kỷ,tự thu rútĐộc thân,ly dị,góaCó tiền sử gia đình về ttplXấuÂm tínhCóKémĐiều trị Căn nguyên chưa được biết rõ nên điều trị TTPL vẫn là điều trị triệu chứng, nhằm: Khắc phục trạng thái RLTT cấp tính Củng cố và duy trì giai đoạn bệnh thuyên giảm Phòng chống tái phát Tái thích ứng tâm lý XH Phục hồi chức năng lao động Phần lớn TTPL được điều trị ngoại trú Điều trị nội trú khi:Khởi phát giai đoạn loạn thần đầu tiênBN có hành vi kích động => nguy hiểm cho bản thân và người chung quanh, BN có ý tưởng hay hành vi tự sát, bỏ ăn uốngBN có hành vi vô tổ chức rõ rệt, ảnh hưởng khả năng tự chăm sócTái nhập viện hay gặp trong TTPL (chiếm 70%)Điều trị bằng thuốc Các thuốc chống loạn thần cổ điểnBN TTPL cấp tính: Chlorpromazine: 300-500mg/ngày Hay Haloperidol: 5-10mg/ngàySau đó tăng, giảm liều tùy đáp ứng của BN hay tác dụng phụKích động, lo âu, mất ngủ cải thiện nhanh sau điều trịảo giác, hoang mang giảm trong 1-2 tuần (có thể 6 tuần) Điều trị duy trì khi triệu chứng ổn địnhChlorpromazine: 150-200mg/ngày/tốiBN tuân thủ kém dùng CLT kéo dàiHaloperidol decanoate: 25-200IM/4 tuầnHay Fluphenazine decanoate: 12.5-50mgIM/2 tuầnThời gian duy trì1-2 năm sau giai đoạn loạn thần đầu tiên5 năm sau giai đoạn loạn thần lần 2Suốt đời sau giai đoạn loạn thần lần 3 trở đi, giảm liều mỗi 6-12 tháng Thuốc chống loạn thần thế hệ mớiClozapine: bắt đầu từ 25-50mg/ngày, rồi tăng dầnLiều hiệu quả: 300-600mg/ngày chia 2-3 lầnNếu BN ngưng thuốc quá 36 giờ thì bắt đầu lạiAmisulpride: Giai đoạn cấp: 400-800mg/ngày, uống, có thể 1200mg/ngàyNếu triệu chứng âm tính nổi bật: 50-300mg/ngàyRisperidone: 2-6mg chia 2 lần/ngàyOlanzapine: 5-20mg/ngày, nếu >20mg/ngày gây triệu chứng ngoại thápQuetiapine: 150-600mg/ngày chia 2 lầnZiprasidon:Bắt đầu liều 40mg/ngàyLiều hiệu quả 80-160mg/ngày chia 2 lầnSertindole dùng điều trị RL loạn thần cấpKhởi đầu: 4mg/ngày, tăng dần 12-24mg 1 lần trong ngàyAripiprazole liều: 15-30mg uống 1 lần trong ngàyNguyên tắc điều trịCần xác định rõ triệu chứng cần điều trịThuốc CLT đã có tác dụng tốt trước đây nên được sử dụng lại, nếu không có thì lựa chọn dựa vào tác dụng phụ (SDA ít tác dụng phụ và có hiệu quả tốt hơn)Thời gian tối thiểu của thử nghiệm thuốc là 4-6 tuần ở liều thích hợp. Nếu không được thì dùng thử thuốc CLT thuộc nhóm khác. Nếu đáp ứng kém và không tuân thủ nên chuyển sang thuốc CLT khác trước 4 tuầnBN kháng trị thì kết hợp thuốc CLT với thuốc khác Cần duy trì ở liều thuốc thấp nhất có hiệu quảChuẩn bị ban đầu Thuốc CLT an toàn khi được sử dụng trong thời gian ngắn nên trong cấp cứu có thể dùng thuốc CLT mà không cần xét nghiệm cho BN Chống chỉ định của thuốc CLT:Tiền sử dị ứngBN đã sử dụng chất tương tác với thuốc CLT gây ức chế TKTW (rượu, ma túy, barbiturates, benzodiazepines) hay gây sảng anticholinergic (thuốc có atropine,scopalamine, có thể CPC)Bất thường nặng ở timNguy cơ cao động kinh do thực thể hay vô cănTăng nhãn áp góc hẹp nếu thuốc CLT sử dụng có tác dụng anticholinergic đáng kể Thất bại trong điều trị có thể do:Không tuân thủ (do tác dụng phụ, thời gian dài,)Thời gian điều trị không đủ lâuTăng liều hay đổi sang thuốc CLT khác trong 2 tuần đầu điều trịTrong tình trạng cấp: hầu như đều đáp ứng với thuốc CLT tiêm bắp, lặp lại mỗi 1-2 giờ hay uống mỗi 2-3 giờNếu không đáp ứng thì nghĩ đến khả năng là có nguyên nhân thực thểKhi đã loại bỏ lý do đưa đến thất bại của 1 thuốc CLT có thể chuyển sang 1 thuốc khác có cấu trúc hóa học khác thuốc trướcTăng cường tác dụng của thuốc CLT bằng: Lithium, Carbamazepine, Valproate hay BenzodizepineThuốcTác động ức chếD1D25-HT2α1M1H1Loại điển hìnhCholorpromazin-+++++++++++++Thioridazine++++++++++Fluphenazine-+++++--Haloperidol++++--Loại không điển hìnhClozapine++++++++++++++Risperidon-+++++++++-++Olanzapine++++++++++++++Quetiapine+/-+++++++*DOPAMINETrong các catecholamine thì dopamine có vai trò hệ TK TW còn epinephrine và norepinephrine có vai ở ngoại biên*Có 3 đường dopaminergic: Thể vân đen: kiểm soát vận độngThể viền giữa và vỏ não giữa: cảm xúc và hệ thống thưởngLồi tuyến yên (từ hạ đồi  TY) điều hoà nhiều hormone tuyến yên*DopaminergicReceptor D1 : điều hòa trương lực cơ  loạn trương lực cơ khi dùng lâu dài CLTReceptor D2 : kiểm soát tư thế và các cử động không tự ý  bệnh ParkinsonR D2 vùng hạ đồi khii kích thích làm giảm tiết Prolactine*Kích thích R Dopaminergic (amorphine) vùng CTZ (chemoreptor trigger zone ở hành tủy) gây nônD1 kích thích enzyme Adenylcylase, D2 ức chế*SerotonineỞ hệ tk TƯ gọi là 5-HT (5-hydroxytryptamine)Được tổng hợp ở tuyến tùngChức năng: các đáp ứng về hành vi (ảo giác); hành vi về nuôi dưỡng , kiểm soát trạng thái thức ngủ, kiểm soáttính khí, cảm xúc, hoạt dộng tình dục*HistamineTận cùng các đầu thần kinh, Histamine kích thích mạnh thần kinh cảm giác (đau, ngứa)Ở thần kinh TW: làm tăng sự tỉnh táo thông qua thụ thể H1*α1- adrenergicMôTác dụngHầu hết cơ trơnCo thắtCơ tia móng mắtCo cơ (làm giãn đồng tử)Tuyến tiền liệtcotìmTăng co cơ tim*ThuốcTác động ức chếD1D25-HT2α1M1H1Loại điển hìnhCholorpromazin-+++++++++++++Thioridazine++++++++++Fluphenazine-+++++--Haloperidol++++--Loại không điển hìnhClozapine++++++++++++++Risperidon-+++++++++-++Olanzapine++++++++++++++Quetiapine+/-+++++++*Tác dụng phụ*Tác dụng phụ thần kinhLoại thuốcBiểu hiệnĐiều trịLoạn trương lực cơ cấpBất kỳ CLT, dực biệt là td mạnhVẹo cổ, cứng hàm, xoắn lưỡi, người ưỡn cong, mắt di chuyên sang bên, rối loạn hô hấpAnticholinergic phòng ngừa, khi cơn: ACN TB, TTM, diphenhydramine(50mg TB),BZD(10mg)AkathisiaMất cân bằng Acetylcholine - DopamineKích thích, đứng ngồi không yên, bồn chồnβ –blockBZDAntihistamine (theralene, dimenhydrinat)Hội chứng Parkinsonức chế dẫn truyền Dopanergic ở Van đenCứng cơ, bánh xe răng cưa, còng lưng, chảy nước miếngAnticholinergic diphenhydramine(50mg TB), *TÁC DỤNG PHỤ THẦN KINH THEO THỨ TỰ XUẤT HiỆNHội chứng ác tính do thuốcBất cứ lúc nào3 chính hoặc 2 chính + 4 phụchính: sốt, ngoại tháp, tăng CPK Phụ: Rl TK thực vật, HA bất thường, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, ra mồ hôi nhiều, suy giảm ý thức, tăng BCNgưng thuốc lập tức cấp cứu hồi sứcThuốc dãn cơ:DantrolenThuốc đồng vận Dopaminergic: BromocriptinRối loận vận động muộn>6 tháng, siêu nhạy thụ thể DopamineMúa giật múa vờnCử động quanh miệngCử động ngón tay, bàntay nắm chặtVẹo cổ, xoắn người, suy hô hấptăng khi stress, mất khi ngủNgưng hoặc giảm liềuChuyên qua thế hệ mớiĐộng kinhGiảm ngưỡng động kinhAnticholinergic trung ươngKích dộng, rối loạn dịnh hưóng lực, ảo giác, động kinh, sốt cao..Ngưng thuốc, điiều trị nâng đỡGây ngủức chế R H1Dùng vào buổi tối**TÁC DỤNG PHỤ KHÁC Điều trị sinh học khác Choáng điện, ít dùng, dùng khi BN có ý tưởng hay hành vi tự sát, bỏ ăn uống, căng trương lực hay kích động mạnh đáp ứng kém với thuốc CLT Phẫu thuật tâm thầnĐiều trị tâm lýĐiều trị hành vi: nhằm tăng khả năng XH, tự lập, kỹ năng thực tiễn và giao tiếp=> làm giảm hành vi không thích hợp hay lệch lạc như: nói to, nói 1 mình hay tư thế kỳ dịTrị liệu hướng gia đình: xác định và tránh các tình huống stress cho BNGiúp gia đình và BN hiểu về bệnh TTPL và các yếu tố đưa đến loạn thần cấpTỉ lệ tái phát 5-10% BN có trị liệu gia đình (25-50% BN không có trị liệu gia đình)Trị liệu nhóm: giúp BN hiểu và thay đổi phương cách quan hệ không phù hợp của họ với người chung quanhTrị liệu nhận thức: cải thiện lệch lạc về nhận thức, làm tăng khả năng chú ý và sửa chữa các sai lầm về phán đoánTrị liệu cá nhân: thường là liệu pháp nâng đỡ, liệu pháp hướng đến sự thấu hiểu => tìm được và duy trì 1 việc làm, sống hòa hợp với gia đình, bạn bè Điều trị cần tôn trọng khoảng cách và sự riêng tư của BN, cần tỏ ra thẳng thắn, kiên nhẫn, thành thật hơn là tỏ ra thân mật quá sớm => làm BN cảm thấy thầy thuốc là đáng tin cậy, luôn muốn cố gắng tìm hiểu và tin tưởng vào họDiễn tiếnKhởi đầu đột ngột / từ từCó giai đọan tiền triệu:GĐ toàn phát: đột ngột / sau YT thuận lợi Sau cơn đầu, phục hồi gần bình thường Khỏi bệnh hiếm, thường xen kẻ tái phát & phục hồi không hoàn toàn 1/3 hòa nhập XH một phần, đa số mất khả năng lao động,lang thang vô gia cư Tự sát (10-15%), nguy cơ cao về béo phì, tiểu đường, bệnh mạch vành, cao HA, nghiện rượu, thuốc lá, ma túy Tuổi thọ thấp hơn 20% so với DS chung*Phòng bệnh TTPL hay gặp, thường phát sinh ở tuổi thanh thiếu niên, điều trị còn hạn chế nên phòng bệnh là rất cần thiết Tuyên truyền phổ biến những kiến thức về bệnh này trong nhân dân => phát hiện sớm và có kế hoạch điều trị tích cực lâu dài BN TTPL cần có chế độ làm việc, nghỉ ngơi thích hợp để đề phòng tái phátBỆNH NHÂN CỦA BẠN ĐANG Ở GIAI ĐOẠN NÀO CỦA BỆNHTiền triệu(>1 năm)Thời gianTư duy (4W)Hành vi khác thường, kỳ dịCơn giận dữ,Thờ ơ với hoạt động thuờng ngàyHoang tưởng tự caoHoang tưởng liên hệHoang tưởng bị hạiHoang tưởng nội dung kỳ quái (>6m)ảo giácKhen ngợiBình phẩmĐe dọaMệnh lệnhCảm xúc (2W)Vui Lo lắngSợThờ ơ, vô cảmHành vi (1-2h)Gia tăng hànhviLo lắng, bồn chồn, đứng ngồi không yênhành vi kỳ dịkích dộng vô cớ*XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN