Tầm soát, chẩn đoán & điều trị viêm gan B

1TẦM SOÁT, CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN B TS. BS Lê Thanh Toàn Mục tiêu  Hiểu được tầm quan trọng của viêm gan trong sức khỏe cộng đồng  Chỉ định được các xét nghiệm tầm soát viêm gan  Diễn giải được các kết quả xét nghiệm về viêm gan  Quả lý và theo dõi viêm gan 2Gánh nặng bệnh HBV[1]  Khoảng 15% - 25% nguy cơ gây tử vong sớm là do ung thư gan hoặc bệnh gan giai đoạn cuối ở những BN bị HBV mạn tính[2,3]  Theo đánh giá của WHO về HBV hiện nay[3] – ~ 2 tỉ người bị nhiễm HBV – ~ 350 triệu người bị HBV mạn – ~ 600,000 tử vong hàng năm do bệnh lý gan hoặc HCC 1. Institute of Medicine. Hepatitis and liver cancer: a national strategy for prevention and control of hepatitis B and C. 2010. 2. Beasley R, et al. In: Hollinger FB, Margolis H, Lemon SM, editors. Viral hepatitis and liver disease. Proceedings of the 1990 international symposium on viral hepatitis and liver disease: contemporary issues and future prospects. 1991. 3. WHO. Hepatitis B fact sheet. 3Tỉ lệ viêm gan siêu vi B mạn trên thế giới HBsAg Prevalence ≥ 8% (high) 2% to 7% (intermediate) < 2% (low) Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20. Đường lây và vùng dịch tể  Ở những vùng dịch tể có tỉ lệ lưu hành HBV cao, hầu hết sự lây nhiễm xảy ra vào giai đoạn nhũ nhi hoặc trẻ em[1] – Lây nhiễm theo đường dọc (từ mẹ sang con qua phơi nhiễm chu sinh) hoặc theo đường ngang – Đây là nguy cơ lây nhiễm cao nhất  Ở những vùng có tỉ lệ lưu hành HBV thấp thì sự lây nhiễm thường xảy ra ở giai đoạn vị thành niên/thanh niên[1] – Đường lây: tình dục không an toàn hoặc NCMT 1. Shepard CW, et al. Epidemiol Rev. 2006;28:112-125. 2. Hauri AM, et al. Int J STD AIDS. 2004;15:7-16. 4HBsAg screening of pregnant women recommended Wasley A, et al. MMWR Surveill Summ. 2008;57(2):1-24. Wasley A, et al. MMWR Surveill Summ. 2007;56(3):1-24. OSHA. Available at: HBV Incidence by Year: United States (1966-2005) 14 12 10 8 6 4 2 0 C as es p er 1 00 ,0 00 P op ul at io n Yr 1967 1971 1975 1979 1983 1987 1991 1995 1999 2003 Decline among MSM & HCWs Decline among IDUs Vaccine licensed Infant immunization recommended OSHA rule enacted Adolescent immunization recommended Diễn tiến tự nhiên của HBV 5Courtesy of W. Ray Kim, MD. Chen DS, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1993;8:470-475. Seeff L, et al. N Engl J Med. 1987;316:965-970. Xơ gan Inactive Carrier < 5% Immune ToleranceTrẻ em > 95% HBeAg- Chronic Hepatitis B Diễn tiến tự nhiên của HBV HBeAg+ Chronic Hepatitis B Người lớn < 5% Immune Tolerance Early Childhood > 95% HBeAg- Chronic Hepatitis B Diễn tiến tự nhiên của HBV HBeAg+ Chronic Hepatitis B Adulthood HCC Courtesy of W. Ray Kim, MD. Chen DS, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1993;8:470-475. Seeff L, et al. N Engl J Med. 1987;316:965-970. Inactive Carrier 6TẦM SOÁT VÀ TƯ VẤN HBV AASLD Guideline khuyến cáo tầm soát HBV “1. Những đối tượng sau đây cần tầm soát HBV (Grade I)” Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.  Chưa tiêm chủng vaccin viêm gan B  Tăng men gan mạn tính  Những người đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch  Có quan hệ đồng tính nam  Có nhiều bạn tình  Tù nhân các trại giam  NCMT  Chạy thận nhân tạo  Bệnh nhân bị HIV- hoặc HCV  Phụ nữ mang thai  Thành phần gia đình bệnh nhân HBV, và có quan hệ với người bị nhiễm HBV 7AASLD Guideline khuyến cáo tầm soát “1. . . . Xét nghiệm thử HBsAg và anti‐HBs cần thực hiện, những đối tượng có huyết thanh âm tính cần chích ngừa (Grade I)” Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662. CDC. Hepatitis B FAQs for Health Professionals. HBsAg Anti-HBs Total Anti-HBc IgM Anti-HBc  Nhiễm HBV  Phục hồi & có miễn dịch sau nhiễm HBV  Miễn dịch sau chủng ngừa vaccine viêm gan B  Đã hoặc đang bị nhiễm viêm gan B  Xuất hiện khi khởi phát các triệu chứng viêm gan B cấp và tồn tại suốt đời.  Dấu hiệu hiện đang mắc HBV (≤ 6 tháng)  Test dùng để phân biệt viêm gan B cấp và mạn Diễn giải kết quả test huyết thanh HBsAg Total Anti-HBc IgM Anti-HBc Anti-HBs lý giải kết quả Negative Negative -- Negative Nhạy cảm; đề nghị tiêm ngừa Negative Positive -- Positive Có đề kháng do miễn dịch tự nhiên Negative Negative -- Positive Có đề kháng do tiêm ngừa Positive Positive Negative Negative Viêm gan B mạn tính Positive Positive Positive Negative Viêm gan B cấp Negative Positive -- Negative Chưa rõ; có thể như sau: 1. Anti-HBs nồng độ thấp 2. Anti-HBc dương tính giả 3. HBsAg “mức độ thấp” 4. Khỏi bệnh sau viêm gan cấp (giai đoạn cửa sổ giữa làm sạch HBsAg và suất hiện anti-HBs) CDC. Hepatitis B FAQs for Health Professionals. 8Đối tượng nào cần tiêm chủng vaccine viêm gan B? CDC. Hepatitis B FAQs for Health Professionals. Sơ sinh  Ngay sau khi sanh Trẻ em  Những trẻ không được tiêm chủng trong giai đoạn infants Người lớn có yếu tố nguy cơ  Du lịch đến vùng dịch tể cao  Có quan hệ gần gủi với người có HBsAg-positive  Bệnh nhân bị STD  Dễ phơi nhiễm do nghề nghiệp hay hành vi  Suy thận, bệnh gan mạn, HIV AASLD Guideline Recommendations for Counseling “5. Những đối tượng có nguy cơ lây nhiễm như : trẻ em sinh ra từmẹ có  HBsAg dương tính, nhân viên y tế, BN chạy thận nhân tạo, bạn tình là người lành mang mầm bệnh, cần phải test để tiêm phòng (Grade  III) ● Ở trẻ em sinh ra từmẹ carriers sau khi tiêm ngừa nên test kháng thể ở  tháng thứ 9‐15 và 1‐2 tháng sau mũi cuối cùng đối với những trẻ em khác (Grade III) ● Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo mạn cần theo dỏi định kỳ hàng năm (Grade III)” Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662. 9YTNC gây xơ gan/HCC ở BN có HBsAg-positive  Bệnh nhân – Lớn tuổi (> 40 tuổi) – Nam – Chủng tộc Asian/African – Tiền sử gia đình HCC  Lâm sàng – Xơ gan – Đồng nhiễm HCV  Virus – HBeAg positive – Tải lượng HBV DNA cao – Genotype B, C – Precore mutation – Basal core promoter mutation  Khác – Hút thuốc, alcohol – Béo phì, ĐTĐ McClune AC, et al. Clin Liver Dis. 2010;14:461-476. ≥ 1 million100,000- 999,999 10,000- 99,999 300-9999 HBV DNA (copies/mL) < 300 M ul tiv ar ia bl e‐A dj us te d H R Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73.  Long-term (mean follow-up: 11.4 yrs) cohort study to determine risk of cirrhosis and HCC among untreated HBsAg+ individuals in Taiwan The REVEAL Study: tải lượng HBV DNA và nguy cơ HCC All participants (N = 3653) HBeAg negative (n = 3088) 12 10 8 6 4 2 0 1 1 11.1 2.3 2.6 6.6 6.1 6.1 10.6 10 Nguy cơ HCC & xơ gan phụ thuộc vào tải lượng HBV DNA HBV DNA (copies/mL) H C C (% p er Y r) [1 ] 1. Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73. 2. Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678-686. < 300 300-9999 10,000-99,999 100,000-999,999 ≥ 1 million 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 C irr ho si s (% p er Y r) [2 ] HBV DNA (copies/mL) < 300 300-9999 10,000-99,999 100,000-999,999 ≥ 1 million 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 Chẩn đoán và đánh giá ban đầu 11 Đánh giá ban đầu CHB Đánh giá ban đầu Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng Tiền sử gia đình về bệnh gan, HCC Xét nghiệm: FBC, hepatic panel, and prothrombin time HBeAg/anti-HBe, HBV DNA Anti-hcv, anti-HDV, và anti-HIV ở những đối tượng có nguy cơ AFP và siêu âm Cân nhắc việc sinh thiết gan Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. Viêm gan B mạn: Tiêu chí Chẩn đoán Disease Phase Diagnostic Criteria Chronic hepatitis B  HBsAg+ > 6 mos  Serum HBV DNA > 20,000 IU/mL (105 copies/mL), lower values 2000- 20,000 IU/mL (104-105 copies/mL) often seen in HBeAg- disease  Persistent or intermittent elevation in ALT/AST levels  Liver biopsy showing chronic hepatitis with moderate or severe necroinflammation Inactive HBsAg carrier state  HBsAg+ > 6 mos  HBeAg-, anti-HBe+  Serum HBV DNA < 2000 IU/mL  Persistently normal ALT/AST levels  Liver biopsy confirms absence of significant hepatitis Resolved hepatitis B  Previous known history of acute or chronic hepatitis B or presence of anti-HBc +/- anti-HBs  HBsAg-  Undetectable serum HBV DNA (very low levels may be detectable by sensitive PCR assays)  Normal ALT levels Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. 12 Đánh giá nồng độ HBV DNA trong máu  Định lượng HBV DNA huyết thanh nhằm: – Đánh giá tình trạng HBV mạn – Đánh giá hiệu quả điều trị Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662. Đối tượng cần điều trị 13 Q 3-6 mos ALT Q 6-12 mos HBeAg Q 3 mos ALT Q 6 mos HBeAg Consider biopsy if persistent or age > 40 Rx as needed Q 1-3 mos ALT, HBeAg Treat if persistent Liver bx optional Immediate Rx if jaundice or decompensated HBeAg Positive ALT < 1 x ULN HBV DNA < 20,000 IU/mL HBsAg Positive ALT 1-2 x ULN HBV DNA > 20,000 IU/mL ALT > 2 x ULN HBV DNA > 20,000 IU/mL Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. AASLD CHB Guidelines: Điều trị bệnh nhân có HBeAg-Positive AASLD 2009 Guideline: Khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân HBeAg-Positive HBV DNA (PCR), IU/mL ALT Treatment Strategy > 20,000 ≤ 2 x ULN  Low efficacy with current treatment  Observe; consider treatment when ALT becomes elevated  Consider biopsy in persons > 40 yrs, ALT persistently high normal-2 x ULN, or with family history of HCC  Consider treatment if HBV DNA > 20,000 IU/mL and biopsy shows moderate/severe inflammation or significant fibrosis > 20,000 > 2 x ULN  Observe for 3-6 mos and treat if no spontaneous HBeAg loss  Consider liver biopsy prior to treatment if compensated  Immediate treatment if icteric or clinical decompensation  Endpoint of treatment: seroconversion from HBeAg to anti-HBe Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. 14 Treat if persistent Liver biopsy optional Q 3 mos ALT and HBV DNA Consider biopsy if persistent Rx as needed Q 3 mos ALT x 3, then Q 6-12 mos if ALT still < 1 X ULN HBeAg Negative ALT ≥ 2 x ULN HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL HBsAg Positive ALT 1-2 x ULN HBV DNA 2000-20,000 IU/mL ALT < 1 x ULN HBV DNA < 2000 IU/mL AASLD CHB Guidelines: Treatment Candidacy for HBeAg-Negative Patients Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. AASLD 2009 Guideline: Khuyến cáo điều trị bệnh nhân HBeAg-Negative HBV DNA (PCR), IU/mL ALT Treatment Strategy[1] > 20,000* > 2 x ULN Treat; endpoint of treatment: not defined > 2000 1 to > 2 x ULN Consider liver biopsy and treat if liver biopsy shows moderate/severe necroinflammation or significant fibrosis ≤ 2000 ≤ ULN Observe; treat if HBV DNA or ALT becomes higher *Treatment may be considered in patients with HBV DNA 2000-20,000 IU/mL, particularly if they are older or have cirrhosis. Although several studies including the REVEAL study showed a correlation between serum HBV DNA and clinical outcomes such as HCC, only patients with 1 or both samples at baseline and last follow-up with serum HBV DNA > 100,000 copies/mL (> 20,000 IU/mL) had significantly increased risk of HCC.[2] 1. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. 2. Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73. 15 AASLD 2009 Guideline Khuyến cáo điều trị viêm gan có xơ gan HBeAg HBV DNA (PCR), IU/mL ALT Treatment Strategy +/- Detectable Cirrhosis Compensated  HBV DNA > 2000 IU/mL: treat  HBV DNA < 2000 IU/mL: consider treatment if ALT elevated Decompensated  Coordinate treatment with transplant center; refer for liver transplant +/- Undetectable Cirrhosis Compensated: observe Decompensated: refer for liver transplant. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. Đánh và theo dõi bệnh nhân viêm gan B mạn 16 Theo dõi bệnh nhân chưa có chỉ định điều trị đặc hiệu Disease State Recommended Follow-up HBeAg positive HBV DNA > 20,000 IU/mL Normal ALT  ALT mỗi 3-6 mos, nhiều hơn nếu ALT tăng  Nếu ALT = 1-2 x ULN, kiểm tra ALT mỗi 1-3 mos; sinh thiết đối với BN >40 tuổi, ALT tăng nhẹ liên tục. Điều trị khi sinh thiết có viêm gan mức độ vừa và nặng  Nếu ALT > 2 x ULN trong 3-6 mos & HBeAg positive, HBV DNA > 20,000 IU/mL,  sinh thiết và điều trị  Tầm soát HCC ở những đối tượng có nguy cơ Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. Theo dõi đối tượng không cần điều trị Disease State Recommended Follow-up Inactive HBsAg carrier state  ALT mỗi 3 mos trong 1 yr; nếu ổn định lâu dài  ALT mỗi 6-12 mos  Nếu ALT > 1-2 x ULN, kiểm tra HBV DNA và loại trừ nguyên nhân khác gây tăng men gan. Sinh thiết nếu ALT tăng nhẹ hoặc HBV DNA ≥ 2000 IU/mL kéo dài. Điều trị nếu sinh thiết có dấu hiệu viêm gan & xơ hóa mức độ vừa và nặng  Tầm soát HCC ở những đối tượng có nguy cơ Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. 17 Phụ nữ mang thai 3 tháng đầu thai kỳ: kiểm tra HBsAg, anti-HBc, anti-HBs Xác định HBsAg + Kiểm tra tải lượng virus & Kiểm tra lại tải lượng ở tuần 28 Xem xét điều trị: lamivudine, tenofovir, telbivudine tuần 32 HBsAg positive HBsAg negative Anti-HBc negative Anti-HBs negative Tiêm ngừa cho sản phụ có nguy cơ cao Tiêm ngừa cho trẻ sơ sinh Người con trước có HBV positive Không Trẻ sơ sinh tiêm HBIg + vaccine ngay khi sinh HBV DNA < 7.3 log10 IU/ml HBV DNA > 7.3 log10 IU/ml HBV DNA > 5.3 log10 IU/ml HBV DNA < 5.3 log10 IU/ml Theo dõi Có Chẩn đoán, Xử trí & Điều trị HCV TS.BS Lê Thanh Toàn 18 Tại sao cần tầm soát HCV? Screening: Identifying Estimated 170 Million Persons With HCV Infection Worldwide World Health Organization. Wkly Epid Rec .1999;74:425-427. World Health Organization. Hepatitis C: Global Prevalence: Update. 2003. Farci P, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:103-126. Wasley A, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:1-16. Europe 8.9 million (1.03%) Americas 13.1 million (1.7%) Africa 31.9 million (5.3%) Western Pacific 62.2 million (3.9%) Eastern Mediterranean 21.3 million (4.6%) Southeast Asia 32.3 million (2.15%) 19 Tình hình nhiễm HCV tại Việt Nam  Khoảng 5% dân số Việt Nam, tương đương gần 4,5 triệu người đang bị bệnh viêm gan siêu vi C, tăng 3% so với 8 năm trước.  Dự báo năm 2011, khoảng 500.000 bệnh nhân viêm gan C bị biến chứng sang xơ gan và ung thư gan. Theo VNE-23/11/2011 Tầm soát HCV là bước đầu tiên trên con đường điều trị khỏi Tầm soát Tư vấn Xét nghiệm Đánh giá Chữa khỏi Điều trị 20 AASLD Guideline: Khuyến cáo tầm soát và Tư vấn viêm gan C “1. Thử anti-HCV là một phần trong tầm soát sức khỏe tổng quát (Class I, level B). 2. Những đối tượng nguy cơ nên tầm soát viêm gan C (Class I, level B). Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. AASLD Guideline khuyến cáo tư vấn và tầm soát viêm gan C “4. Những bệnh nhân nghi ngờ bị viêm gan C cấp hay mạn, trước tiên cần thử anti-HCV (Class I, Level B). 5. HCV RNA được thực hiện ở những đối tượng sau đây: a) Bệnh nhân có anti-HCV test dương tính (Class I, Level B) b) Những bệnh nhân đang điều trị HCV (Class I, Level A) c) Những bệnh nhân có anti-HCV test âm tính nhưng có bệnh lý gan không rõ nguyên nhân và những người bị suy nhiễm miễn dịch hoặc nghi ngờ bị viêm gan C cấp (Class I, Level B).” Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. 21 Hệ quả dương Hệ quả âm Xác định đối tượng cần điều trị Ảnh hưởng đến tâm lý và kị thị Giảm các hành vi nguy cơ Ít chứng cớ về giảm các hành vi nguy cơ Điều trị sớm sẽ cho kết quả tốt hơn Tác dụng phụ từ sinh thiết và điều trị Tuân thủ điều trị thấp SVR đạt ở những đối tượng có nguy cơ suy gan và ung thư gan thấp 1. Chou R, et al. Ann Intern Med. 2004;140:456-479. Hệ quả của việc tầm soát HCV Xét nghiệm & Tư vấn HCV 22 Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1998;47:1-39. AASLD and USPHS khuyến cáo  Nghiện chích ma túy – thậm chí chỉ sử dụng 1 lần  Bệnh nhân HIV  Bệnh nhân chạy thận nhân tạo  Bệnh nhân máu không đông điều trị trước 1987  Tăng men gan không rõ nguyên nhân  Ghép tạng trước 1992  Trẻ em sinh từ mẹ nhiễm HCV  Nhân viên y tế  Có quan hệ tình dục với người bị nhiễm HCV 23 Tỉ lệ hiện mắc HCV ở đối tượng NCMT 1. van den Hoek JA, et al. J Infect Dis. 1990;162:823-826. 2. Vassilev ZP, et al. Int J STD AIDS. 2006;17:621-626. 3. Rhodes T, et al. Addiction. 2006;101:252-266. 4. Kemp R, et al. N Z Med J. 1998;111:50-53. 5. Thomas DL, et al. Medicine. 1995;74:212-220. 6. Des Jarlais DC, et al. AIDS. 2005;19(suppl 3):S20-S25. 88 74 67 87 74 0 20 40 60 80 100 HCV Prevalence (%) Bulgaria[2] New Zealand[4] Moscow[3] Amsterdam[1] Baltimore[5] 63New York[6] Tỉ lệ hiện mắc HCV theo nhóm tại Hoa Kỳ Hemophilia Injecting Drug Users Surgeons Hemodialysis Average Proportion Anti-HCV Positive (%) General Population Adults Military Personnel STD Clients Pregnant Women Centers for Disease Control and Prevention, 2003. 87 79 10 6 3.5 2 1 0.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 24 Nguy cơ lây HCV qua đường tình dục Vandelli C, et al. Am J Gastroenterol. 2004;99:855-859  776 serodiscordant spouses followed for 10 yrs – Quan hệ trung bình: 1.8/wk – Không sử dụng BCS, không quan hệ qua đường miệng – Có 3 bệnh nhân mới (0.37/1000 pt-yrs), nhưng chủng không cùng với của bạn tình – Net incidence of transmission: 0 XÉT NGHIỆM NÀO CẦN SỬ DỤNG TRONG TẦM SOÁT VIÊM GAN C ? 25 Test thử anti-HCV được khuyến cáo trong tầm soát HCV  Xét nghiệm HCV antibody rất nhạy và ít tốn kém  Khi kết quả dương thì cần thử lại anti-HCV “Những bệnh nhân nghi ngờ bị HCV cấp hay mạn, trước tiên cần thử anti-HCV” Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. Diễn tiến HCV Markers sau giai đoạn cấp Use and interpretation of virological tests for hepatitis C. Pawlotsky JM, et al. Hepatology. 2002;36:S65- S73. Copyright © 2002. Reproduced with permission of John Wiley & Sons, Inc. Infection Acute hepatitis ALT HCV RNA Anti-HCV Infection Acute hepatitis ALT HCV RNA Anti-HCV Chronic hepatitis 26 Xét nghiệm Anti-HCV ELISA screening tests  Detect circulating HCV antibodies  Độ nhạy: 97% to 100%  Positive predictive value – 95% with risk factors and elevated ALT – 50% without risk factors and normal ALT NIH Consensus Statement. Available at: Accessed May 7, 2009. Carithers RL Jr, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:159-171. Pawlotsky JM. Hepatology. 2002;36(suppl 1):S65-S73. Dương tính giả có thể gặp ở: Âm tính giả có thể gặp ở: Bệnh nhân với nguy cơ lây nhiễm HCV thấp Bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng Bệnh nhân ghép tạng Bệnh nhân suy thận đang chạy thận nhân tạo Bệnh nhân HIV AASLD khuyến cáo thử HCV RNA “HCV RNA testing cần tiến hành ở những trường hợp sau: a)Bệnh nhân có anti-HCV test dương tính. b)Xác định tải lượng virus cho những bệnh nhân cần được điều trị thuốc kháng virus. c)Những BN có bệnh lý gan không giải thích được nguyên nhân, test thử anti-HCV âm tính và những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc nghi ngờ bị HCV cấp. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. 27 Guidelines for HCV RNA Testing: Nghi ngờ bị viêm gan cấp  Test for HCV RNA using qualitative or real-time PCR – Kiểm tra anti-HCV và HCV RNA 4-6 tuần sau phơi nhiễm – Check HCV RNA 8-12 wks following exposure – If positive, consider treatment Scott JD, et al. JAMA. 2007;297:724-732. Reproduced with permission. Clinical Situation HCV RNA Test Result Interpretation Anti-HCV positive Qualitative or real-time PCR Positive: viêm gan mạn Negative: có thể không nhiễm, cần thử lại tải lượng sau 6-12 mos Anti-HCV negative with unexplained liver disease or immunocompromised Qualitative or real-time PCR Positive: viêm gan mạn sau khi đã loại trừ viêm gan cấp dựa trên tình huống lâm sàng Negative: có thể không nhiễm, cần thử lại tải lượng sau 6-12 mos Anti-HCV and HCV RNA positive, treatment eligible Quantitative PCR, bDNA, or real-time PCR > 800,000 IU/mL considered high, difficult to treat Use same assay before treatment and repeat at Wks 4 and 12 on treatment to determine response Trẻ có anti-HCV positive 18 mos sau sanh từ mẹ có HCV-positive Qualitative or real-time PCR Positive: viêm gan mạn Negative: có thể không nhiễm, cần thử lại tải lượng sau 6-12 mos Guidelines for HCV RNA Testing: Nghi ngờ viêm gan mạn Scott JD, et al. JAMA. 2007;297:724-732. 28 Diễn giải kết quả cận lâm sàng HCV Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. 1. Nếu anti-HCV positive và HCV RNA positive • HCV cấp hoặc mạn tùy vào bối cảnh lâm sàng 2. ANTI-HCV positive & HCV RNA negative • Giai đoạn phục hồi; HCV cấp ở giai đoạn tải lượng virus thấp 3. Nếu anti-HCV negative and HCV RNA positive • Giai đoạn sớm của HCV cấp; HCV mạn ở những BN bị suy giảm miễn dịch; HCV RNA positive giả 4. Nếu If anti-HCV negative and HCV RNA negative • Không bị nhiễm HCV AASLD: Tư vấn cho bệnh nhân HCV  Tránh dùng chung bàn chải hoặc dao cạo râu  Băng vết thương để tránh lây nhiễm cho người khác  Không cho máu, hiến nội tạng  Do tỉ lệ lây truyền qua đường tình dục thấp nên phòng ngừa ở những mối quan hệ một vợ một chồng là không cần thiết Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. “Những BN HCV cần được tư vấn để tránh lây nhiễm sang người khác.” 29 Sau khi chẩn đoán HCV; bước tiếp theo?  Tư vấn, giảm nguy cơ, xét nghiệm, xem xét điều trị ở những bệnh nhân HCV mạn  Chọn lọc đối tượng điều trị  Lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp  Theo dõi thời gian ngưng điều trị  Tâm soát HCC và suy gan Summary: Tầm soát HCV, Test, và Tư vấn  Tầm soát là bước đầu điều trị khỏi bệnh  Anti-HCV – xét nghiệm tầm soát  HCV RNA – xét nghiệm khẳng định  Điều trị khỏi là khi HCV RNA negative sau 2 lần xét nghiệm cách nhau 6 tháng  Referral for care 30