Tài liệu về Điều trị viêm gan mạn xơ gan và ung thư gan

1 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN XƠ GAN VÀ UNG THƢ GAN (Bài giảng cho SV Y5, CT 4) ThS GVC Trần Thị Khánh Tƣờng BM Nội ĐHYK Phạm Ngọc Thạch 2 NỘI DUNG 2. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN : a. Điều trị VGSV B mạn b. Điều trị VGSV C mạn c. Điều trị viêm gan tự miễn 3. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN a. Tầm soát b. Đánh giá nguy cơ c. Các phương tiện điều trị 1. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN (AASLD 2009) a. Điều trị biến chứng  Viêm phúc mạc tự phát  Bệnh não gan  XHTH do dãn TMTQ  HC gan thận b. Điều trị nguyên nhân c. Điều trị triệu chứng : phù, báng bụng 3 ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MỤC TIÊU :  Biết cách điều trị và điều trị phòng ngừa viêm phúc mạc tự phát.  Biết cách điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.  Biết cách điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và thứ phát.  Biết cách điều trị bệnh não gan.  Biết cách điều trị phù và báng bụng trên bệnh nhân xơ gan. 4 ĐIỀU TRỊ XƠ GAN 1. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG 2. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN 3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG : PHÙ, BÁNG 5 ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XƠ GAN VPM tự phát Bênh não gan XHTH do vỡ giãn TMTQ HC gan thận 6 VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS) TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN  Neutrophil ≥ 250/mm3 (chiếm trên 50% tổng số bạch cầu)  Cần phân biệt VPM tự phát ( Spontaneous Bacterial Peritonitis : SBP ) với thứ phát (Secondary Bacterial Peritonitis) vì tự phát chỉ cần điều trị nội khoa, trong khi thứ phát phải can thiệp phẫu thuật. 7 VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)  Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 1-Protein >1.0g/dl 2-Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L) 3-LDH dịch báng > LDH máu ( giới hạn trên bình thường).  VPM tự phát khi không có hay chỉ có 1 tiêu chuẩn.  Trong VPM thứ phát : cấy dịch báng thường có ≥ 2 loại vi trùng, VPM tự phát cấy dịch báng thường chỉ mọc 1 loại vi trùng ( khơng phải là tiêu chuẩn CĐ ) . 8 VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)  Chỉ định : khi có ≥ 1 triệu chứng sau  BCĐNTT ( Neutrophil ) ≥ 250/mm3  Sốt > 37,8 0 C ( 1000 F)  Đau bụng lan tỏa hay ấn đau khắp bụng  Thay đổi tri giác không giải thích được  Điều trị : Cephalosporin thế hệ III  CEFOTAXIM 2g x 3 lần/ ngày hay ceftriaxone 2g/24 giờ TM  Có thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) nếu BN không dùng trước đó, không ói, không có choáng, không bệnh não gan từ giai đoạn II trở lên và creatinin máu < 3 mg/dl.  Thời gian 5-8 ngày Albumin : Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or total bilirubin >4 mg/dL  1.5 g albumin/ kg trong 6 giờ đầu chẩn đoán và 1.0 g/kg vào ngày thứ 3. 9 VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)  Không dùng AMINOGLYCOSIDE trên BN xơ gan vì tăng nguy cơ HC gan thận.  Chọc báng theo dõi : không cần thiết nếu bệnh cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với KS. 10 VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS) 5. Điều trị dự phòng :  Tiền căn SBP điều trị kéo dài cho đến khi hết báng hay ghép gan (long-term therapy).  Không tiền căn SBP : Protein dịch báng < 1.5 g/dL và có 1 trong các triệu chứng sau  điều trị kéo dài:  Creatinine máu > 1.2 mg/dL,  BUN > 25 mg/dL,  Na máu < 130 mEq/L or  Child-Pugh > 9 điểm và bilirubin > 3 mg/dL. THUỐC : Norfloxacin 400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole (1 double-strength tablet / day).  Xơ gan và XHTH trên  Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin 400mg x 2/ ngày x 7 ngày. 11 BỆNH NÃO GAN 1. Điều trị yếu tố thúc đẩy : thường gặp nhất (80%) là :  XHTH  Nhiễm trùng  Ăn nhiều đạm  Bón  Hạ Kali máu  Nhiễm kiềm chuyển hóa  Thuốc an thần, hypoxia  tăng NH3 máu 12 BỆNH NÃO GAN 2. Điều trị dựa vào giả thuyết Amonia :  Điều chỉnh hạ Kali máu : hạ Kali tăng sản xuất NH3 tại thận.  Ức chế sản xuất và hấp thu NH3 ở ruột :  Lactulose uống: thuốc điều trị chính bệnh não gan hiện nay. Lactulose được phân hủy bởi VK thường trú tại đại tràng thành acid béo chuỗi ngắn giảm pH đại tràng xuống 5 chuyển NH3 thành NH4 +  không hấp thu được vào máu. Liều : 45-90g/ngày  đi cầu 2-3 lần, phân mềm mỗi ngày.  Thụt tháo với lactulose : hiệu quả nhanh .  Hạn chế ăn đạm  Kháng sinh uống : metronidazole 250mg x 3/ngày, rifaximin 400mg x3 /ngày .  Probiotics và prebiotics : để tăng VK thường trú.  Kích thích chuyển hóa NH3 : Ornithine-aspartate (Hepa-Merz ). 13 BỆNH NÃO GAN 3. Điều trị dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền thần kinh giả :  Branched-chain amino acids (BCAA) truyền TM ( morihepamin) hay uống. 14 XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ 1. Điều trị chung : a. Ổn định huyết động : • Truyền dịch : muối đẳng trương, tránh bù quá mức tăng áp cửa  tái XH, phù, báng tăng. • Truyền máu : duy trì hemoglobin 8g/dl. b. Đặt NKQ trước khi nội soi trên BN có bệnh não gan. c. Truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) nếu PT < 50%, Tiểu cầu đậm đặc nếu TC < 50.000/mm3. d. Kháng sinh dự phòng 7 ngày với ceftriaxone hay norfloxacin. 15 XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ 2. Điều trị chuyên biệt ( cầm máu) : a. Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) :  Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do vỡ giãn TMTQ.  Liều : Somatostatin 250μg bolus 250μg/giờ liên tục 3-5 ngày. Sandostatin 50μg bolus  50μg/ giờ liên tục 3-5 ngày. Terlipressin b. Điều trị nộI soi :  Thực hiện trong vòng 12 giờ để chẩn đoán và điều trị.  Chích xơ hoặc cột (Esophageal variceal band ligation: EVL)  Kết hợp điều trị thuốc và nội soi hiệu quả cầm máu ban đầu tốt nhất. 16 17 XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ c. TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts ): Chỉ định : XHTH không kiểm soát được hay tái phát mặc dù đã sử dụng 2 phương pháp trên. d. Phẫu thuật tạo shunt : chỉ áp dụng cho xơ gan child A. e. Chèn bóng (Balloon tamponade): Sengstaken-Blakemore, Minnesota . Là phương pháp tạm thời, sử dụng tối đa trong 24 giờ để kiểm soát chảy máu ngay lập tức trong khi chờ thực hiện các phương pháp khác. 18 BALOON TAMPONATE Minnesota Sengstaken-Blakemore 19 TIPS 20 Distal splenorenal shunt surgery 21 XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ 3. Điều trị phòng ngừa thứ phát ( đã bị XHTH do vỡ giãn TMTQ) : theo AASLD 2009 a. Kết hợp nonselective –β blockers (propranolol, nadolol) với EVL : chọn lựa hiệu quả nhất. β blockers + ISMN không hiệu quả hơn so với β blockers đơn độc, nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn! . b. XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp EVL và β blockers TIPS nên xem xét cho BN child A hay B (± C), PT tạo shunt có thể áp dụng cho child A . c. Các phƣơng pháp không khuyến cáo : sclerotherapy, EVL + sclerotherapy. 22 23 XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ 4. Điều trị phòng ngừa nguyên phát : Theo AASLD 2009 ( BN không có tiền căn XHTH do vỡ giãn TMTQ) : Có nguy cơ XH : Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn. a. Không có dãn TMTQ : Không ngừa, soi lại mỗi 3 năm đ/v XG còn bù, mỗi năm đ/v XG mất bù. b. Dãn TMTQ nhỏ (# độ I) : • Có nguy cơ XH (Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn)  β blockers . • Không có nguy cơ XH ( child A và không có dấu son): ± β blockers c. Dãn TMTQ TB/ lớn (# độ II/ III) : • Có nguy cơ XH β blockers hoặc EVL. Có thể kết hợp cả 2 • Không có nguy cơ XH  β blockers. EVL khi có CCĐ hay không dung nạp β blockers . d. Các phƣơng pháp không khuyến cáo : Nitrates đơn thuần hay nitrates kết hợp β blockers, slerotherapy, PT tạo shunt. 24 Nonselective –β blockers (NSBB)  Propranolol, nadolol  Liều : liều tối đa có thể dung nạp được  nhịp tim 55- 60l/phút.  Chống chỉ định : 25 HỘI CHỨNG GAN THẬN : CƠ CHẾ VÀ CÁCH XỬ TRÍ 26 HỘI CHỨNG GAN THẬN (HEPATORENAL SYNDROME) 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán : thỏa 5 tiêu chuẩn 1) Xơ gan có báng bụng 2) Creatinin máu > 1.5 mg/dl Creatinin không giảm < 1.5 mg/dl sau tối thiểu 2 ngày truyền dịch , truyền albumin ( 1g/kg ; tối đa 100g ) và ngưng lợi tiểu. 3) Không có choáng. 4) Hiện hay gần đây không dùng thuốc độc thận. 5) Không có bệnh lý nhu mô thận :  protein niệu < 500mg/ngày,  không tiểu máu vi thể (< 50 HC/ QT x40 )  và/ hoặc siêu âm thận bình thường). 27 HỘI CHỨNG GAN THẬN (HEPATORENAL SYNDROME) 2. Phân loại : a. Type I : biểu hiện giảm CN thận tiến triển nhanh : creatinine tăng gấp đôi, trên 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50% so với 24 giờ đầu, dưới 20 mL/phút trong vòng 2 tuần. b. Type II : suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu hiện LS thường báng bụng kháng trị. 3. Điều trị : a. Type I :  Thận nhân tạo để giảm ure máu và cân bằng điện giải.  Truyền Albumin + octreotide và midodrine hay Alb + Terlipressin  Nên ghép gan b. Type II :  TIPS  Terlipressin  TIPS  Ghép gan. 28 29 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN 1. Xơ gan còn bù : Hiệu quả cao khi điều trị nguyên nhân. 2. Xơ gan mất bù : do rượu, VGVR B, tự miễn khi điều trị nguyên nhân  chức năng gan có cải thiện. Các nguyên nhân khác rất ít cải thiện.  Rượu  ngưng rượu  child C 75% sống 3 năm, tiếp tục uống rượu  100% chết trong 3 năm.  VGVR B : vẫn điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan còn bù hay mất bù.  VGVR C : Chỉ điều trị Interferon khi xơ gan còn bù.  Viêm gan tự miễn :  Xơ gan + ĐTĐ  chuyển sang Insulin chích, chống chỉ định thuốc hạ đường huyết uống và metformin. 30 ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG 1. Mục tiêu :  Phù nhiều : giảm cân không giới hạn, thường 1kg/ngày.  Báng không phù : giảm cân 0.5 kg/ ngày. 2. Các phương pháp điều trị :  Chế độ ăn giảm muối  Thuốc lợi tiểu  Tháo báng 31 ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG Chế độ ăn giảm muối :  Natriclorua : 88 mmol/ngày [ 2000 mg /ngày ]  Hạn chế uống nước không cần thiết trừ khi Na máu <120 -125 mmol/L. Lợi tiểu :  Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2 : 5, liều khởi đầu 20-40mg Furosemide kết hợp 50-100mg Spironolactone  Hiệu quả lợi tiểu cao, không gây rối loạn điện giải .  Điều chỉnh liều mỗi 3-5 ngày để đạt mục tiêu.  Liều tối đa :160mg Furosemide, 400mg Spironolacton.  Ngưng lợi tiểu khi : có 1 trong các dấu hiệu sau  Bệnh não gan chưa kiểm soát được hay tái phát nhiều lần.  Natri máu < 120mmol/l mặc dù đã hạn chế uống nước.  Creatinine máu >2.0 mg/dL (180 mol/L). 32 ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG  Truyền Albumin  giúp lợi tiểu có hiệu quả  Chấp nhận được : albumin máu > 20g/l.  Lý tưởng : albumin máu > 25g/l. Tháo báng :  Chỉ định : báng căng .  < 5 lít  không cần truyền Albumin  > 5 lít  truyền Albumin 6 - 8g cho mỗi lít dịch báng lấy đi. Giảm muối + lợi tiểu : chọn lựa đầu tiên để điều trị báng. 33 ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG Báng kháng trị (không đáp ứng lợi tiểu) :  Tháo báng > 5 lít / lần định kỳ mỗi 2 tuần kết hợp truyền albumin.  TIPS : nếu thỏa 4 điều kiện sau :  Đòi hỏi tháo báng lượng nhiều ( > 5 lít )  Bilirubin < 3mg/dl  Child pugh <12  Không có bệnh não gan. 34 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN MỤC TIÊU : 1. Biết chỉ định điều trị VGVR B, C mạn. 2. Biết được các thuốc điều trị VGSVR B, C mạn. 3. Chỉ định điều trị VG tự miễn. 35 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VGVR B MẠN 1. Nhiễm HBV mạn : HBsAg (+) ở 2 lần thử khác nhau cách 6 tháng . 2. Có bằng chứng tổn thương gan : ° Men gan ≥ 2 giới hạn trên bình thường (ULN) ° Hoặc ST gan có mức độ viêm từ TB trở lên (> A2) hoặc mức độ xơ hóa từ F2 trở lên (điểm METAVIR) 3. Có bằng chứng VR đang hoạt động : ° Thể HBeAg(+): định lượng HBV – DNA ≥ 105 copies/ ml ° Thể HBeAg(-) : định lượng HBV – DNA ≥ 104 copies / ml ° Xơ gan còn bù: như VGM ° Xơ gan mất bù : HBV-DNA (+) 36 THUỐC ĐIỀU TRỊ VGVR B 1. Thuốc uống :  Nhóm đồng phân nucleosides : Lamivudine, Entecavir và Telbivudine.  Nhóm đồng phân nucleotides : Adefovir , Tenofovir. 2. Thuốc chích : Standard Interferon , Peg interferon alpha-2a ENTECAVIR, TENOFOVIR, PEG INTERFERON LÀ 3 THUỐC ĐƢỢC KHUYẾN CÁO CHỌN LỰA ĐẦU TIÊN 37 ĐIỀU TRỊ VGVR C MẠN CHỈ ĐỊNH : 1. Nhiễm HCV : Anti HCV (+). 2. Có bằng chứng tổn thương gan : • Men gan ≥ giới hạn trên bình thường (ULN) • Sinh thiết gan F2 trở lên. 3. Có bằng chứng VR đang hoạt động : HCV-RNA (+). ĐIỀU TRỊ :  Standard Interferon , Peg interferon alpha-2a hay 2b kết hợp với Ribavirin.  Phác đồ chuẩn : Peg INF + RBV  Phác đồ mới ( FDA chấp nhận 2011) : Teleprevir hay Boceprevir + Peg INF + RBV  tăng hiệu quả ĐT và rút ngắn thời gian ĐT 38 VIÊM GAN TỰ MIỄN CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ Tuyeät ñoái Töông ñoái Khoâng Trieäu chöùng nhieàu Nheï hay khoâng coù Nheï hay khoâng coù, AST<3 laàn bình thöôøng AST>10 laàn bình thöôøng AST<10 laàn Gamaglobulin < 2laàn Vieâm gan khoaûng cöûa AST>5 laàn bình thöôøng Gamaglobulin > 2laàn Xô gan khoâng hoaït ñoäng (inactive cirrhosis) Hoaïi töû baét caàu Xô gan maát buø khoâng hoaït ñoäng vôùi baùng buïng khaùng trò,beänh naõo gan vaø/hoaëc vôõ giaõn TMTQ Hoaïi töû ña thuøy Prednisone ± Azathioprine 39 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN NGUYÊN PHÁT (AASLD 2010) MỤC TIÊU : 1. Nêu được các đối tượng cần tầm soát , phương tiện tầm soát và thời khoảng tầm soát K gan nguyên phát. 2. Nêu được các phương pháp điều trị K gan nguyên phát. 40 TẦM SOÁT UNG THƢ GAN  Phát hiện sớm  dễ điều trị  Thành công cao  Chức năng gan còn tốt  sống còn cao. 41 ĐỐI TƢỢNG CẦN TẦM SOÁT 1. NGƢỜI BỊ NHIỄM HBV MẠN  Á châu ( nam ≥ 40 , nữ ≥ 50)  Phi châu > 20 tuổi  Xơ gan  Tiền căn gia đình có ung thư gan 2. NGƢỜI KHÔNG BỊ NHIỄM HBV MẠN  Mọi trường hợp xơ gan  Đặc biệt : Xơ gan rượu , xơ gan do HCV. 42  THỜI KHOẢNG TẦM SOÁT  Mỗi 6 tháng/ lần  Không cần rút ngắn với BN có nguy cơ cao  PHƢƠNG TIỆN TẦM SOÁT  Tumor marker : AFP  Sieâu aâm (US): là phương tiện tầm soát áp dụng hiện nay theo AASLD 2010 43 44 ĐÁNH GIÁ SANG THƢƠNG  Sang thương < 10 mm  SA / 3 -6 tháng x 2 năm  / 6 tháng.  Sang thương >10 mm  4-phase multidetector CT scan or dynamic contrast enhanced MRI đánh giá mạch máu. Nếu điển hình HCC Điều trị như HCC. Nếu không điển hình HCC Thực hiện phương tiện chẩn đoán hình ảnh thứ 2 hay sinh thiết.  Sinh thiết sang thương nhỏ nên gửi chuyên gia GPB kinh nghiệm. Mẫu mô không rõ HCC, nên nhuộm marker CD34, CK7, glypican 3, HSP-70, và glutamine synthetase.  Nếu ST (-) nên theo dõi khối u bằng chẩn đoán hình ảnh/ 3-6 tháng cho đến khi khối u biến mất, to lên hay có biểu hiện đặc trưng của HCC. Nếu khối u to lên nhưng vẫn không điển hình của HCC SINH THIẾT 45 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN theo tiêu chuẩn OKUDA 0 điểm 1 điểm Khối u 50% Báng bụng Không Có Albumin (g/l) > = 3 < 3 Bilirubin (mg/dl) = 3 OKUDA 1 : 0 Đ --- OKUDA 2 : 1-2 Đ --- OKUDA 3: > 2Đ 46 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN theo tiêu chuẩn BARCELONA (BCLC) 47 ECOG/WHO Performance Status (PST)  0 – Fully active, no restrictions on activities  1 – Unable to do strenuous activities, but able to carry out light housework and sedentary activities  2 – Able to walk and manage self-care, but unable to work. Out of bed more than 50% of waking hours  3 – Confined to bed or a chair more than 50% of waking hours. Capable of limited self-cares  4 – Completely disabled. Totally confined to a bed or chair. Unable to do any self-care  5 – Death 48 A HƢỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THEO BCLC (Guidline 2010) 49 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN 1. PHẪU THUẬT (resection):  1 khối u đơn độc, không xơ gan hay xơ gan còn bù ( child A),  Bilirubin máu bình thường, độ chênh áp lực TM gan (hepatic vein pressure gradient ) >10 mmHg. 2. GHÉP GAN (Liver Transplantation): Theo tiêu chuẩn Milan : 1 khối u < hay = 5cm 2 hay 3 khối u nhưng < hay = 3 cm. 3. PERCUTANEOUS ABLATION :  HCC giai đoạn sớm không thích hợp phẫu thuật hay ghép gan.  Phá hủy khối u bằng chất hóa học (ethanol, acetic acid, or boiling saline) hay nhiệt (radiofrequency,microwave, laser, cryotherapy).  Hiện nay Radiofrequency ablation (RFA) là chọn lựa tối ưu : an toàn và hiệu quả. 50 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN 4. TACE (Transarterial Embolization and Chemoembolization)  Đưa hóa chất vào mạch máu khối u qua đường ĐM gan thuyên tắc  mạch máu khối u  Chỉ định : Khối u to hay đa ổ không xâm lấn mạch máu hay di căn  Chống chỉ định :  Thuyên tắc TMC  Vàng da ( bilrubin > 2 mg/dl)  Men gan tăng > 5 lần  Bệnh não gan. 5. SORAFENIB (Nexavar ) được khuyến cáo chọn lựa đầu tiên trên BN không thích hợp PT, ghép gan, ablation hay TACE. BN vẫn còn chức năng gan bảo tồn. 51 Tài liệu đọc thêm  Text book of Hepatology, 3th edition, 2007.  Handbook of Liver Disease, 2th edition, 2004.  GI / Liver Secrets, 3th edition, 2006.  Harrison’s Principle of Medicin, 17 th edition, 2008  practice guidelines  Hepatology, clinical textbook, 2009