Tài liệu về Chấn thương mắt

Page 1 of 7 CHẤN THƯƠNG MẮT TS. BS. Nguyễn Chí Hưng MỤC TIÊU: 1. Trình bày khám một trường hợp chấn thương mắt. 2. Trình bày phân loại và xử trí ban đầu chấn thương mắt. 3. Trình bày các biện pháp phòng chống chấn thương mắt. I. ĐẠI CƯƠNG: Chấn thương mắt là một cấp cứu nhãn khoa, là một trong những nguyên nhân gây mù lòa. Tại Việt Nam, tỷ lệ chấn thương mắt chiếm 16% trong các loại chấn thương. Riêng tại bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh có 4009 bệnh nhân bị chấn thương mắt được điều trị nội trú từ 1999-2001, nam chiếm 81%, nữ chiếm 19%. Tuổi dưới 16 tuổi: 33.87%, từ 16-55: 66.16%, trên 55 tuổi: 4.97%. Nguyên nhân thường gặp là tai nạn sinh hoạt (chiếm 73.32%). Chấn thương xuyên nhãn cầu: 51%, chấn thương đụng dập: 49%. Những yếu tố nguy cơ: người lao động không được trang bị bảo hộ tốt, tai nạn giao thông và nhiều trò chơi nguy hiểm thường xảy ra ở tuổi học đường. Ở các nước phát triển, chấn thương mắt ngày càng giảm nhờ có nhiều phương tiện bảo vệ trong sinh hoạt cũng như trong lao động. II. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU – SINH LÝ: Nhãn cầu là cơ quan thị giác chính yếu, được che chở và bảo vệ chắc chắn, phía trước nhờ mi mắt trên và mi mắt dưới, phía sau nhờ tổ chức trong hốc mắt và hốc mắt. Hốc mắt là cấu trúc gồm 7 xương liên kết với nhau tạo nên một hình tháp đáy mở ra trước, đỉnh ở phía trong. Bảy xương của hốc mắt bao gồm: xương sàng, xương trán, xương lệ, xương hàm trên, xương vòm miệng, xương bướm và xương gò má. Tổ chức trong hốc mắt là các cơ quan vận nhãn, các cơ nâng mi, cơ vòng cung mi, tổ chức mỡ hốc mắt, các mạch máu, thần kinh trong hốc mắt tạo nên một lớp đệm cho nhãn cầu giúp nhãn cầu tránh được nhiều chấn động khi bị chấn thương. Động tác nhắm mở-mắt làm trải đều lớp nước mắt trên giác mạc để dinh dưỡng và bảo vệ giác mạc, làm cho giác mạc luôn trong bóng. Đồng thời cũng bảo vệ nhãn cầu tránh được nhiều tổn thương từ bên ngoài xâm nhập vào. Động tác nhắm- mở mi mắt có thể tự ý cũng có thể do phản xạ. III. KHÁM MỘT TRƯỜNG HỢP CHẤN THƯƠNG MẮT: Page 2 of 7 1. Hỏi bệnh sử: - Thời gian lúc chấn thương đến lúc được xử trí ban đầu. - Nguyên nhân bị chấn thương: tai nạn giao thông, tai nặng lao động hay tai nạn trong sinh hoạt. - Đã được xử trí ban đầu bằng cách nào? 2. Nguyên tắc khám một trường hợp chấn thương mắt: - Đo thị lực: trước và sau khi điều trị chấn thương mắt. Đo thị lực có tính pháp lý về sau. - Khám vận động nhãn cầu để đánh giá tình trạng các cơ vận nhãn. - Khám động tác nhắm-mở mắt của bệnh nhân để đánh giá tình trạng cơ nâng mi, cơ vòng cung mi, nhất là những vết thương rách da vùng mi trên. - Khám nhãn cầu phải ghi nhận:  Tính chất trong suốt của giác mạc, sự trơn láng của bề mặt giác mạc?  Tiền phòng còn sâu, sạch?  Đồng tử tròn không? Phản xạ ánh sáng còn không?  Phải khám nhãn cầu từ trước ra sau, soi đáy mắt khám pha lê thể, võng mạc nếu giác mạc còn trong suốt.  Tìm kiếm dị vật ở kết mạc, giác mạc. - Sờ nắn các thành xương hốc mắt để phát hiện dấu hiệu gãy xương hốc mắt. - Nếu nghi ngờ dị vật nội nhãn, dị vật hốc mắt phải cho bệnh nhâm làm siêu âm, chụp Xquang, chụp MRI IV. PHÂN LOẠI VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU: 1. Chấn thương mi mắt: a. Máu tụ dưới da mi: Máu tụ dưới da mi có thể lan từ mắt bị chấn thương sang mắt lành. Mạng lưới mạch máu ở mi mắt dày đặc, nên các máu tụ này có khả năng tiêu nhanh, không để lại di chứng. Chú ý các tổn thương lân cận của vùng tai mũi họng, răng hàm mặt, hoặc gãy nền sọ. Nên khám kết hợp với các chuyên khoa tai mũi họng, răng hàm mặt. b. Rách da mi:  Nguyên tắc xử trí: o Kiểm tra vết thương, xem có dị vật thì phải lấy ra hết. o Rửa sạch vế thương bằng nước muối sinh lý vô khuẩn. o Cắt lọc tiết kiệm tổ chức da bị dập nát không có khả năng hồi phục. o Khâu lại vết thương, khi khâu vết thương phải tái lập các lớp giải phẫu để phục hồi chức năng và thẩm mỹ của mi mắt về sau. Nếu rách bờ tự do của mi phải bắt đầu khâu vết thương từ bờ tự do, bảo đảm tính liên tục của bờ mi mắt và sụn mi. Nếu rách bờ tự do phía trong mi cần lưu Page 3 of 7 ý đến lệ quản dưới. Phải tái lập sự lưu thông lệ quản dưới tránh chảy nước mắt về sau.  Nguyên tắc khâu vết thương: o Gây tê dưới da hoặc các nhánh thần kinh cảm giác (V1, V2). o Đối với vết thương ở bờ tự do nên dùng thanh đè (plaque) đặt vào mắt để bảo vệ nhãn cầu. o Lớp kết mạc sụn mi, cơ vòng cung mi nên dùng chỉ tự tiêu, lớp da dùng kim chỉ số 6.0, 7.0 (silk hoặc nylon) để khâu vết thương nhằm tránh sẹo xấu. o Nếu vết thương không nhiễm trùng nên cắt chỉ sớm, khoảng 5-7 ngày. 2. Chấn thương nhãn cầu: a. Chấn thương đụng dập nhãn cầu: Nguyên nhân thường do những va chạm hoặc chấn động mạnh gây nên. Chấn thương đụng dập nhãn cầu thường rất phức tạp, không gây vết thương rõ rệt ở ngoài (da mi, phần trước nhãn cầu) nên thường hay bị bỏ qua hoặc không phát hiện được.  Trầy xướt giác mạc: o Là những vết thương trầy xướt hoặc mật một phần biểu mô giác mạc. Với tổn thương khoảng 2mm 2 phải mất 24h biểu mô giác mới tái tạo lại được. o Chẩn đoán: dựa vào tiền sử chấn thương:  Đau nhức nhiều, không mở mắt được.  Có cảm giác cộm xốn như có dị vật trong mắt.  Kết mạc cương tụ nhiều.  Phần giác mạc bị tổn thương sẽ không còn trong bóng.  Nghiệm pháp Fluorescein (+).  Khám bằng sinh hiển vi thấy rõ các mức độ tổn thương của bề mặt giác mạc. Phải ghi nhận mức độ tổn thương chiều rộng, chiều sâu và vẽ lại trên hồ sơ bệnh án qua mỗi lần khám. o Điều trị:  Chủ yếu giữ vệ sinh mắt, tránh bụi, tránh khói.  Rửa sạch mắt bằng nước muối sinh lý vô khuẩn.  Có thể băng ép.  Dùng kháng sinh tại chỗ để tránh nhiễm trùng.  Xuất huyết tiền phòng: o Là tình trạng máu chảy vào trong tiền phòng do tổn thương các mạch máu của mống mắt. Lượng máu trong tiền phòng có thể thể thay đổi từ 1mm đến đầy cả tiền phòng. o Biến chứng của xuất huyết tiền phòng: Page 4 of 7  Tăng nhãn áp, do các sợi fibrin, máu cục làm nghe õn góc tiền phòng hoặc nghẽn lỗ đồng tử.  Thấm máu vào nhu mô giác mạc. o Điều trị:  Nên cho bệnh nhân nhập viện, hoặc điều trị ngoại trú.  Bệnh nhân cần nằm nghỉ nơi nhiều, nằm trên giường đầu và vai cao 30 độ.  Tránh hoạt động mạnh.  Nhỏ thuốc liệt thể mi (đồng tử giãn sẽ chèn ép vào mạch máu bị tổn thương), thuốc nhỏ Atropin 1% dùng cho người lớn, hoặc 0.5% dùng cho trẻ em.  Có thể băng ép mắt.  Theo dõi mỗi ngày xem lượng máu giảm hay tăng (chảy máu thứ phát).  Uống nhiều nước.  Nếu có tăng áp phải điều trị hạ áp bằng thuốc nhỏ ức chế tiết thủy dịch (Timolol 0.25-0.5% 2 lần/ngày). Acetazolamid 0.25g 2v x2 lần/ngày. Nếu sau 5-7 ngày, lượng máu trong tiền phòng không giảm nên tiến hành phẫu thuật rửa tiền phòng.  Rách chân mống mắt: o Nếu vết rách nhỏ, hoặc hẹp dưới 30 độ không cần điều trị. o Nếu vết ránh lớn, tạo nên tình trạng song thị thì nên tiến hành phẫu thuật khâu mống mắt. o Lệch hoặc bán lệch thủy tinh thể:  Yếu tố thuận lợi: cận thị nặng, tuổi già, lực tác động có phương chéo trực tiếp vào vùng rìa.  Bán lệch thủy tinh thể thường xảy ra sau một chấn thương đụng dập. o Chẩn đoán dễ khi có rung mống mắt hoặc nhìn thấy được bờ của thủy tinh thể qua lỗ đồng tử đã giãn to. o Đôi khi rất khó phát hiện trong những trường hợp thủy tinh thể lệch nhẹ. Cần phải khám bằng sinh hiển vi với đồng tử giãn to, tìm pha lê thể, tiền phòng. o Đôi khi thủy tinh thể lệch hẳn vào tiền phòng hoặc vào pha lê thể. o Xử trí:  Bán lệch thủy tinh thể: nghỉ ngơi, tránh làm việc bằng mắt. Theo dõi nhãn áp.  Thủy tinh thể vào tiền phòng: phẫu thuật kịp thời để lấy thủy tinh thể nhằm tránh những biến chứng tăng áp hoặc tổn hại giác mạc. Page 5 of 7  Lệch thủy tinh thể vào khối pha lê thể: không cần can thiệp gấp, nên theo dõi các biến chứng do lệch thủy tinh thể gây ra.  Đục thủy tinh thể do chấn thương: o Triệu chứng:  Tiền sử chấn thương ở mắt.  Dấu hiệu gợi ý: vòng Vossus trên bao trước thủy tinh thể gợi ý cho biết mắt đó đã bị chấn thương trước đó. o Xử trí: phẫu thuật đục thủy tinh thể khi thị lực giảm nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt. o Lưu ý trước khi chỉ định phẫu thuật.  Di vật nội nhãn o Khi phát hiện dị vật nội nhãn chú ý:  Dị vật là những chất liệu như sắt, đồng cần xử trí sớm.  Dị vật là gốm sứ thường được mắt dung nạp, có thể không cần xử trí. b. Vết thương xuyên nhãn cầu: Vết thương xuyên nhãn cầu thường đưa đến mù lòa vì có những đặc điểm:  Thường kèm phòi các tổ chức nội nhãn như mống mắt, thể mi, pha lê thể Các chất dịch trong nhãn cầu thoát ra ngoài sẽ ảnh hưởng đến việc dinh dưỡng các tổ chức trong nhãn cầu và tạo điều kiện vi trùng xâm nhập vào nhãn cầu đưa đến viêm mủ nội nhãn.  Có thể ảnh hưởng đến mắt bên kia (nhãn viêm giao cảm).  Vết thương xuyên giác mạc: o Có thể quan sát bằng mắt thường hoặc bằng sinh hiển vi. o Triệu chứng cơ năng: thị lực giảm, đau nhức, chảy nước mắt nhiều. o Khám: cần phải khám tỉ mỉ và nhẹ nhàng:  Kết mạc có thể rách hoặc xuất huyết.  Giác mạc đa số có vết rách, có thể có phòi mống qua vết rách giác mạc.  Tiền phòng xẹp hoặc xuất huyết tiền phòng nhiều hoặc ít.  Đồng tử méo, biến dạng.  Phản xạ ánh sáng không có hoặc yếu.  Thủy tinh thể có thể vỡ, lệch hoặc đục. o Xử trí:  Rửa sạch vết thường bằng Lactate Ringer, có thể phối hợp với kháng sinh  Trong khi chờ phẫu thuật phải đấp gạc ẩm và vô trùng. Tránh dùng thuốc mỡ.  Tiến hành khâu giác mạc, đẩy mống mắt bị phòi vào tiền phòng và bơm hơi hoặc nước để tái tạo tiền phòng. Page 6 of 7  Nếu bệnh nhân đến trễ hơn 10h, nên cắt bỏ phần mống mắt bị phòi không đẩy vào tiền phòng.  Vết thương xuyên củng mạc: o Biểu hiện âm thầm, dễ bị bỏ sót hoặc bị che lấp bởi xuất huyết dưới kết mạc. Đa số trường hợp vết thương xuyên củng mạc dẫn đến viêm màng bồ đao, trong đó có một tỷ lệ nhỏ gây nhãn viêm giao cảm. o Lâm sàng:  Kết mạc có thể bị rách để lộ ra củng mạc.  Củng mạc rách để lộ hắc mạc màu đen.  Pha lê thể thoát ra ngoài qua vết rách củng mạc.  Tiền phòng sâu.  Nhãn cầu mềm. c. Chấn thương hốc mắt: Gãy xương hốc mắt là một chấn thương mặt, nên có sự phối hợp xử trí giữa các chuyên khoa: Mắt, Răng Hàm Mặt và Tai Mũi Họng. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào chụp Xquang, CT scanner hoặc MRI để xác định rõ tổn thương.  Vỡ sàn hốc mắt: o Lâm sàng:  Nhãn cầu bị thụt vào.  Vận động nhãn cầu bị hạn chế, do đó nên song thị. o Xử trí: phẫu thuật nâng sàn hốc mắt.  Chèn ép ống thị giác: o Triệu chứng cơ năng: thị lực giảm nhiều. o Lâm sàng:  Giai đoạn sớm soi đáy mắt có thể không phát hiện tổn thương.  Giai đoạn muộn có thể biểu hiện teo gai tiến triển. o Xử trí: corticosteroid liều cao hoặc phẫu thuật giải áp.  Đụng dập hốc mắt: o Có thể xuất huyết các tổ chức trong hốc mắt. o Lâm sàng:  Sưng bầm mi.  Tụ máu trong hốc mắt, máu tụ có thể lan rộng đè ép nhãn cầu. Trường hợp máu tụ nhiều có thể lan đến hốc mắt bên đối diện.  Có thể nhãn cầu bị lồi ra ngoài.  Xử trí: chủ yếu dùng corticosteroid liều cao. V. CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG CHẤN THƯƠNG MẮT: Page 7 of 7 Ở nước ta, tỷ lệ mù lòa do chấn thương chiếm tỷ lệ cao, chủ yếu do tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn trong sinh hoạt và nhiều trò chơi nguy hiểm của trẻ em. Để đề phòng chấn thương mắt xảy ra: - Người lao động: mang kính bảo hộ khi làm việc, sử dụng các phương tiện bảo vệ an toàn lao động. - Tuyên truyền giáo dục sức khỏe trong nhân dân, trong học đường, giúp mọi người biết bảo vệ và chăm sóc mắt. Khi xảy ra chấn thương mắt, người bệnh nên đến ngay cơ sở y tế gần nhất để được sơ cấp cứu kịp thời. - Huấn luyện tất cả nhân viên y tế biết sơ cấp cứu về mắt và mở rộng mạng lưới chăm sóc mắt ban đầu. Đào tạo cán bộ y tế chuyên khoa mắt phục vụ đến tuyến y tế cơ sở.