Tác dụng phụ lâu dài của ARV

Tác dụng phụ lâu dài của ARVHAIVNChương trình AIDScủa Đại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:Mô tả các triệu chứng và giải thích cách chẩn đoán và xử trí các tác dụng phụ sau:Hội chứng loạn dưỡng mỡBệnh lý thần kinh ngoại biênTiểu đường Rối loạn mỡ máuNữ hóa tuyến vú ở nam Các rối loạn về xươngLoạn dưỡng mỡTổng quan về loạn dưỡng mỡ (1)Loạn dưỡng mỡ là triệu chứng của cơ thể hình thù bất thường đặc trưng bởi:Tích tụ mỡ ở trung tâm cơ thể Mất mỡ ngoại vi Một số bệnh nhân mất mỡ, số khác tăng mỡ và số khác có bệnh cảnh hỗn hợp của cả haiCũng có thể kết hợp rối loạn chuyển hóa đường và chất béo Tổng quan về loạn dưỡng mỡ (2)Teo mỡ: Mất lớp mỡ dưới da: Các chiMặtMôngTăng tích tụ mỡ:Tăng tích tụ mỡ ở trung tâm cơ thể:BụngVú Phì đại vùng gáyTỉ lệ mắc loạn dưỡng mỡ*Phần trăm (%)Số tháng sau khi bắt đầu điều trị ARVCó bất kỳ loạn dưỡng mỡ nàoLoạn dưỡng mỡ có teo mỡ dưới daLoạn dưỡng mỡ có béo phì trung tâmLoạn dưỡng mỡ: Tỉ lệ mắc trong các thuần tập châu ÁThuần tập tại Campuchia: Loạn dưỡng mỡ do D4T gặp ở 20% bệnh nhân sau 24 tháng theo dõi Thuần tập tại Singapore: Teo mỡ 46%Tích tụ mỡ 32%Hỗn hợp 8%Nguồn: Ferradini AIDS 2007; Nicholas CID 2002Teo mỡ: Yếu tố nguy cơCác NRTID4T có nguy cơ cao nhấtAZT ở mức độ kém hơn3TC, TDF, ABC rất ít gặpCác yếu tố không do thuốc: Lớn tuổiNhẹ cân Chẩn đoán AIDSSố lượng tế bào CD4 trước khi điều trị thấp Các yếu tố nguy cơ của teo mỡ gồm: Tăng tích tụ mỡ: Yếu tố nguy cơCác yếu tố nguy cơ tăng tích tụ mỡ gồm: Lớn tuổi Nữ giới Lượng mỡ trong cơ thể Điều trị ARV kéo dài hơn Phơi nhiễm với men ức chế protease (PI)Biểu hiện của teo mỡ*MặtMôngĐầu chi:Nổi venBiểu hiện của tăng tích tụ mỡ *VúBụngVùng sau cổ Điều trị loạn dưỡng mỡTeo mỡ:Chuyển d4T sang AZT, ABC hoặc TDFPhẫu thuật hoặc bơm thuốc thẩm mỹTăng tích tụ mỡ: Thay đổi nhóm PI bằng NNRTI Tập thể dụcHút mỡRối loạn chuyển hóaKháng Insulin và tiểu đường Rối loạn mỡ máuNhiễm toan Lactic/tăng axit lactic trong máuNguy cơ tim mạch Kháng insulin và tiểu đường (1)Tỉ lệ mới mắc từ 3-5% các bệnh nhân dùng ARVSau nhiều tháng hoặc nhiều nămYếu tố nguy cơDùng PI trong phác đồ ARV Tăng đường huyết trước đây Tiền sử gia đình bị tiểu đường Chẩn đoán xét nghiệm: như với bệnh nhân không nhiễm HIVKháng insulin và tiểu đường(2) Sàng lọc:Đường huyết lúc đói trước khi bắt đầu ARV, sau đó mỗi 6-12 tháng Điều trị:Điều trị tiểu đường như ở người không nhiễm HIVXem xét đổi từ PI này sang PI khác (như ATV nếu có sẵn) hoặc NNRTI (nếu chưa kháng ARV trong phác đồ bậc 1)Rối loạn mỡ máuRối loạn mỡ máu – Thuật ngữ *Thông sốViết tắtGhi chúCholesterol toàn phần TCTổng cholesterol phát hiện được trong huyết thanhLipoprotein có tỉ trọng thấpLDL LDL: tăng nguy cơ bệnh tim mạchLipoprotein có tỉ trọng caoHDL mức HDL (>1.6mmol/l): ý nghĩa bảo vệ với bệnh tim mạch mức HDL ( 500 mg/dL Tốt nhất cho  TG đơn độc TG 30-50% LDL 10-20%;  HDL 5-15 % Không có tương tác đáng kể với ARV Giảm chi phí so với dùng statinsNguy cơ tim mạchCác yếu tố nguy cơ tim mạchcổ điển là gì?Nam giớiLớn tuổi Tăng huyết áp Đái tháo đườngHút thuốc láTăng lipid máuTiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm (CAD)Tiền sử bản thân mắc CAD HIV và ARV là yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạchViệc dùng ARV làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch Có thể xuất hiện từ vài tháng đến vài năm sau khi dùng ARV Có thể xảy ra ở những bệnh nhân không có bất kỳ yêu tố nguy cơ nàoPI có nguy cơ cao nhất Sự có mặt của hội chứng loạn dưỡng mỡ đã cho thấy làm gia tăng thêm nguy cơ các biến cố tim mạch trong một số nghiên cứuXử trí các biến chứng tim mạch của ARV Chẩn đoán sớm và điều trị các yếu tố nguy cơ tim cổ điểnThay đổi hành viĂn kiêng Tập thể dục đều đặnBỏ thuốc láGiảm thiểu nguy cơ từ ARV bằng:Dùng NNRTI thay vì PIDùng NRTI, nhưng tránh d4T Bệnh lý thần kinh ngoại biên Bệnh lý thần kinh ngoại biênNRTI và các thuốc khác có thể gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên: D4T và DDI có nguy cơ cao nhấtNguy cơ sẽ gia tăng khi phối hợp D4T với DDI hoặc Ribavirin Yếu tố Nguy cơNguy cơ của bệnh lý thần kinh do NRTI cao hơn trong những tình huống sau:Bệnh lý thần kinh có sẵn Đang bị tiểu đường Số lượng CD4 trước điều trị thấp Tải lượng virus cao Nghiện rượu Dinh dưỡng kémLớn tuổiTriệu chứngXuất hiện sau nhiều tuần hoặc tháng điều trịPhân bố ở vùng “đi tất và đeo găng”: bắt đầu ở đầu ngón tay/chân và lan vào trong Triệu chứng: tê, kiến bò, đauTiến triển và không hồi phục nếu không được chữa trịĐiều trịLoại trừ các nguyên nhân và yếu tố góp phần khác:Ngừng uống rượuSàng lọc và điều trị những bệnh lý khác: tiểu đường, rối loạn chức năng tuyến giáp, giang maiNgừng sử dụng những thuốc độc thần kinh khác (INH)Đổi từ D4T sang AZT, ABC hoặc TDFĐau do bệnh lý thần kinh có thể điều trị với AmitriptylineNhiễm toan LacticNhiễm toan LacticTỉ lệ 0.5% - 1.5% mỗi năm Nguy cơ nhiễm toan lacticD4T+DDI > D4T > DDI > AZTNguy cơ rất thấp: 3TC, TDF, ABCTriệu chứng: có thể xuất hiện chậmNhẹ: mệt mỏi, đau nhức toàn thân, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sụt cânNặng: suy mòn, khó thở,đau bụng, hôn mêNhiễm toan Lactic: Chẩn đoánNồng độ acid lactic tăng caoNếu không có nồng độ acid lactic:Tăng khoảng trống anion [Na-(Cl+HCO3)] > 16LFT, CPK, LDH, pH, HCO3Bình thường 10 mmol/LNhiễm toan Lactic: Chẩn đoán*Nhập việnChăm sóc hỗ trợDừng tất cả ARVKhi ổn định, dùng lại ARV:dùng ABC hoặc TDF với 3TCHoặc dùng phác đồ NRTIĐổi NRTI: d4T AZT ABC hoặcddI TDFCác rối loạn về xươngHoại tử xương (1)Thiếu máu cục bộ làm chết các thành phần tế bào của xương, thường ở vùng đầu xương hoặc vùng xương dưới sụn85% trường hợp xảy ra ở một hoặc cả 2 chỏm xương đùi, nhưng có thể ảnh hưởng đến bất kỳ xương nàoTriệu chứng và chẩn đoánBiểu hiện thường âm thầm lúc khởi phát với triệu chứng kín đáo. Triệu chứng phổ biến nhất là đauPhổ biến nhất là đau bẹnĐau khi di chuyển hoặc nâng vật nặng Chẩn đoán dựa trên lâm sàng ở một bệnh nhân có triệu chứng với hình ảnh X quang điển hình. Các yếu tố nguy cơTiểu đườngTiền sử dùng steroid kéo dàiLớn tuổiLạm dụng rượu biaTăng lipid máuNhiễm HIVDùng thuốc nhóm PIGlesby M, Clin Inf Dis.2003;37:S91-S95Điều trịLoại bỏ các yếu tố góp phần: rượu, corticoidĐiều trị đau với NSAIDS và/hoặc dẫn xuất thuốc phiệnĐau nhiều ở khớp háng có thể chỉ định phẫu thuật thay chỏm xương đùiNữ hóa tuyến vú Nữ hóa tuyến vú (1)To một hoặc cả hai bên vú là kết quả của mô tuyến phì đại Hay gặp nhất với EFV, D4T ít gặp hơn*Nữ hóa tuyến vú (2)Triệu chứng: có thể đauChẩn đoán phân biệt Các thuốc khác (INH, ketoconazole, cimetidine, metronidazole)Giả nữ hóa tuyến vú (lắng đọng mỡ như dạng loạn dưỡng mỡ) Suy sinh dục (u tinh hoàn)Ung thư vúĐiều trị nữ hóa tuyến vú do EfavirenzNSAIDS để giảm đauLựa chọn điều trị:*Tiếp tục EFV:Thoái triển hoàn toàn sau 2 tháng dù không có thay đổi gì về điều trị (01 tác giả ghi nhận)Ngưng EFV:Thoái triển hoàn toàn sau 5 tháng khi thay EFV bằng NVP (trong một thuần tập trên những bệnh nhân ở Haiti)Các điểm chính Bệnh nhân uống ARV có thể xuất hiện một hoặc nhiều tác dụng phụ lâu dàiSàng lọc và nhận biệt sớm các tác dụng phụ tiềm tàng đó là rất quan trọngBệnh tim mạch là một biến chứng được biết gia tăng của nhiễm HIV và điều trị ARV lâu dàiCảm ơn!Câu hỏi?