Sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ dưới 5 tuổi ở Đông Nam Á: Hướng tới hợp tác khu vực chặt chẽ hơn

| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 53 Mặc dù tử vong bà mẹ và trẻ em đang trên đà giảm ở Đông Nam Á, tuy nhiên mức giảm không đồng đều. Đảm bảo công bằng là chìa khóa để đạt được Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ. Trong bài báo này chúng tôi sử dụng dữ liệu có thể so sánh được giữa các quốc gia theo từng thời điểm, chứng minh xu hướng giảm tử vong từ năm 1990 đến năm 2008 nhằm đánh giá các nguyên nhân chính gây tử vong ở bà mẹ và trẻ em. Sự bất bình đẳng trong bao phủ các can thiệp thể hiện qua hai đo lường phổ biến là phân nhóm giàu - nghèo và phân nhóm thành thị - nông thôn. Nghiên cứu trường hợp giảm tỷ lệ tử vong ở Thái Lan và Indonesia cho thấy mức độ thành công khác nhau của các can thiệp cũng như một số yếu tố thúc đẩy giảm tử vong. Chúng tôi xây dựng Công cụ phân tích cứu sống (Lives Saved Tool Analysis) theo vùng và theo nhóm nước để ước lượng tỷ lệ tử vong có thể phòng ngừa theo nguyên nhân và theo can thiệp. Ba mô hình giảm tử vong bà mẹ và trẻ em trong khu vực được xác định là: điểm xuất phát sớm, xu hướng đi xuống nhanh (ở Brunei, Singapore, Malaysia và Thái Lan), giảm nhiều giai đoạn đầu (bền vững ở Việt Nam nhưng có sự dao động ở Philippines và Indonesia), tỷ lệ xuất phát điểm cao và có xu hướng đi xuống (ở Lào, Campuchia và Myanmar). Phát triển kinh tế dường đã tạo điều kiện quan trọng là phải đi kèm với mở rộng hơn các can thiệp của hệ thống y tế. Hệ thống y tế cần được quan tâm và mở rộng độ bao phủ hơn nữa. Hiệp hội các Quốc gia Đông Nam Á (Association of Southeast Asian Nations, ASEAN) cũng cần đẩy mạnh thực hiện chính sách để đạt được các mục tiêu về sức khỏe của bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em. Sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ dưới 5 tuổi ở Đông Nam Á: HƯỚNG TỚI HỢP TÁC KHU VỰC CHẶT CHẼ HƠN Dr Cecilia S Acuin MD a, Prof Geok Lin Khor PhD b, Tippawan Liabsuetrakul PhD c, Endang L Achadi DrPH d, Thein Thein Htay MD e, Rebecca Firestone ScD f g, Zulfiqar A Bhutta PhD h Người dịch: Lê Minh Thi, Đoàn Thị Thùy Dương 54 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Giới thiệu Tử vong bà mẹ và trẻ em ở khu vực Đông Nam Á đã giảm đáng kể qua hơn hai thập kỷ, tuy nhiên thành tựu này không đồng đều giữa các nước. Trong 10 nước ASEAN, chỉ có 3 nước có tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 10/1000 trẻ sinh sống, đó là Brunei, Singapore và Malaysia. Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và trẻ dưới 5 tuổi ở Thái Lan và Việt Nam đã giảm bền vững xuống dưới 15/1000 trẻ sinh sống qua hai thập kỷ. Tuy nhiên, tại Philippines và Indonesia, tỷ lệ tử vong vẫn dao động ở mức 30 - 50/1000 trẻ sinh sống. Thậm chí năm 2008, Myanmar, Campuchia và Lào có mức tử vong dao động từ 50 - 70/1000 trẻ sinh sống, mức tử vong này tương đương với mức tử vong của nước láng giềng từ thai thập kỷ trước và được xếp vào nhóm nước có mức tử vong cao nhất châu Á[1]. Theo ước tính của Liên Hiệp Quốc, mỗi năm có khoảng 350 000 phụ nữ tử vong vì mang thai và sinh nở[2], gần 9 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị tử vong [3]. Trên toàn thế giới, năm 2008, khoảng 18.000 bà mẹ [2] và 400.000 trẻ em dưới 5 tuổi [3] tử vong thuộc khu vực Đông Nam Á. Lào và Campuchia nằm trong nhóm 7 nước có tỷ suất chết mẹ cao nhất thế giới, chỉ đứng sau khu vực cận Sahara Châu Phi. Indonesia là một trong nhóm 11 nước chiếm 65% trường hợp tử vong mẹ trên toàn thế giới [2]. Mặc dù Đông Nam Á là khu vực đạt Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ 4 (MDG4) về giảm tử vong trẻ em nhưng Campuchia và Myanmar được xếp nhóm có lộ trình giảm tử vong chưa phù hợp [4]. Tỷ lệ tử vong ở Indonesia, Lào và Philippines đã giảm nhưng chưa bền vững. Tương tự như vậy, dù tất cả các nước trong khu vực đã giảm tỷ suất chết mẹ (theo Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ 5) nhưng Indonesia, Philippine và Myanmar có tốc độ giảm vẫn rất chậm. Mặc dù xu hướng khác nhau theo từng quốc gia, có quốc gia có gánh nặng tàn tật và tử vong lớn, có quốc gia có thành tựu điển hình, nhưng Đông Nam Á vẫn là khu vực ít được sự quan tâm từ những nỗ lực gần đây nhằm đem lại sức sống mới và tăng cường lộ trình hoạch định chính sách của Hiệp hội Sức khỏe Bà mẹ, Trẻ sơ sinh và Trẻ em (the Partnership for Maternal, Newborn and Child Health)[5]. Nền kinh tế các nước Đông Nam Á ngày càng gắn bó, nhu cầu cấp thiết đặt ra là rà soát, giải quyết những thiếu sót trong chương trình nghị sự và lựa chọn chính sách để ít nhất giữ mức giảm tử vong bền vững hoặc thúc đẩy được tốc độ giảm tử vong. Các kỹ thuật can thiệp có hiệu quả và trong khả năng chi trả có thể giảm phần lớn tử vong mẹ, tử vong trẻ sơ sinh và tử vong trẻ em là sẵn có [6-9], vậy tại sao tốc độ giảm tử vong không đồng đều? Chúng tôi tập trung nghiên cứu khu vực Đông Nam Á, khu vực có kinh tế phát triển thứ 9 trên thế giới, Thông điệp chính - Tử vong mẹ, tử vong trẻ sơ sinh và tử vong trẻ em ở Đông Nam Á đã giảm bền vững từ năm 1990 nhưng tốc độ giảm không đồng đều giữa các nước. Ở một số nước, tử vong giảm là kết quả của tốc độ giảm tử vong nhanh, bắt đầu giảm trước đó rất lâu, trước khi có Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ năm 1990. Một số nước đã giảm được tử vong và tốc độ giảm bền vững từ năm 1990 nhưng một số nước còn đang phải nỗ lực nhiều. - Trong khu vực nguyên nhân tử vong mẹ có sự dịch chuyển từ nguyên nhân truyền nhiễm sang nguyên nhân không truyền nhiễm. Tử vong trẻ em phần lớn vẫn do các nguyên nhân có thể phòng tránh được trong giai đoạn sơ sinh và giai đoạn dưới một tuổi. - Độ bao phủ của các can thiệp không đồng đều là hạn chế chính ở các nước có ít can thiệp giảm tử vong. - Thành tựu đạt được ở mỗi nước là khác nhau, tuy nhiên một số nước có thể coi là câu chuyện thành công điển hình. Chìa khóa thành công là khả năng lồng ghép các can thiệp sức khỏe cho bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em với việc đầu tư hệ thống y tế trên diện rộng, tiếp cận nhóm đối tượng ở nông thôn cũng như những nhóm yếu thế khác trong xã hội. - Tăng tỷ lệ bao phủ các can thiệp lên 60% tác động bền vững đến giảm tử vong mẹ do phá thai không an toàn, sản giật và băng huyết cũng như giảm tử vong trẻ sơ sinh do viêm phổi, nhiễm khuẩn và ngạt sơ sinh. Dù đây không phải là giải pháp nhanh chóng cải thiện sức khỏe của bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ dưới 5 tuổi trong khu vực nhưng hợp tác mở rộng các can thiệp hiệu quả có thể góp phần làm giảm tử vong. - Cần có sự hợp tác chặt chẽ hơn trong khu vực qua Hiệp hội các nước Đông Nam Á (ASEAN) để hỗ trợ những nước cần thúc đẩy tốc độ giảm tử vong mới có thể đạt được các Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 55 thành công và hoạt động của khu vực này thường bị lu mờ bởi các quốc gia lớn hơn như Trung Quốc, Ấn Độ cũng như việc Liên Hợp Quốc nhóm cả khu vực mà không tính tới sự khác biệt của các quốc gia trong khu vực có sự kết nối về lịch sử, địa lý và chính trị [10]. Dù có nhiều vấn đề sức khỏe khác của quốc gia, khu vực, cũng như trên thế giới, trong bài báo này, chúng tôi rà soát lại một cách nghiêm túc những thành công trong giảm tử vong bà mẹ và trẻ em ở khu vực cũng như làm rõ các yếu tố quyết định thành công và thách thức để đạt được Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ. Báo cáo bắt đầu bằng xu hướng giảm tử vong của khu vực Đông Nam Á và các nguyên nhân tử vong mẹ và trẻ em theo Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ 4 và 5. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu trường hợp hai nước nhằm nhấn mạnh sự khác biệt trong mô hình giảm tử vong. Cuối cùng, các ngăn ngừa tử vong trên diện rộng được phân tích nhằm xác định thêm các tiếp cận hiệu quả để cải thiện sức khỏe cho bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em ở khu vực Đông Nam Á. Ước tính tỷ lệ tử vong theo từng quốc gia Với mười quốc gia được nghiên cứu, chúng tôi thu thập các ước tính từ nguồn số liệu đại diện quốc gia, từ Bộ Y tế cũng như các Tổng điều tra Dân số và Sức khỏe, và các điều tra cụm đa chỉ số (Multiple Indicator Cluster Surveys). Chúng tôi cũng xem xét, ước tính số liệu của các tổ chức quốc tế như Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc, Tổ chức Y tế Thế giới và Tổ chức Đo lường và Đánh giá Sức khỏe (phụ lục trên web, trang 1-2). Ước tính của từng quốc gia về tỷ suất chết mẹ, tỷ lệ tử vong sơ sinh và tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi được trích dẫn từ báo cáo Thiên Niên kỷ cập nhật của Liên Hợp Quốc [2, 3]. Những ước tính này cho phép so sánh xu hướng tử vong giữa các quốc gia trong cùng một thời điểm bằng cách áp dụng phương pháp ước tính tái tạo (replicable estimation methods) để giảm các sai số không do chọn mẫu. Những ước tính về tỷ lệ giảm tử vong này có xu hướng thấp hơn so với ước tính của Tổ chức Đo lường và Đánh giá Sức khỏe. Để rõ hơn về gánh nặng tử vong sơ sinh, chúng tôi thu thập riêng ước tính tử vong sơ sinh (tử vong trong vòng 28 ngày đầu sau sinh) và tử vong trẻ dưới 1 tuổi sau giai đoạn sơ sinh (tử vong từ 28 ngày đầu đến dưới 1 tuổi sau khi sinh). Do báo cáo của Liên Hợp Quốc không có xu hướng tử vong sơ sinh của tất cả các nước trong khu vực nên chúng tôi sử dụng ước tính của Tổ chức Đo lường và Đánh giá Sức khỏe [11]. Những nguyên nhân tử vong sơ sinh và tử vong trẻ em được báo cáo theo nguyên tắc chuẩn cơ bản để tính toán phân bổ tử vong của trẻ [12]. Uớc tính tử vong mẹ theo nguyên nhân được thu thập từ các báo cáo Dự tính ngược cho đến 2015 của các nước [4] và của Tổ chức Y tế Thế giới [13]. Dữ liệu từ Điều tra Dân số và Sức khỏe [14] và từ các điều tra cụm đa chỉ số [15,16] được sử dụng để đánh giá độ bao phủ của các can thiệp trong khu vực, nguồn dữ liệu này tách biệt ước tính theo phân loại giàu nghèo và khu vực thành thị - nông thôn [17-20], từ đó xác định mức độ bao phủ can thiệp trung bình của mỗi quốc gia theo nhóm kinh tế và khu vực. Số liệu đại diện quốc gia được sử dụng để tính toán số liệu chung cho khu vực, trường hợp số liệu không đại diện quốc gia sẽ được chú thích rõ. Phân tích hiệu quả can thiệp Trường hợp của Thái Lan và Indonesia được nghiên cứu để xác định vai trò của hệ thống y tế trong giảm tử vong mẹ. Thái Lan đạt được thành tựu cao và Indonesia đạt được ít thành tựu hơn; Tử vong sơ sinh và tử vong mẹ là hai chỉ số đầu ra nhạy cảm, chịu tác động nhiều của sự phát triển hệ thống y tế. Số liệu đại diện quốc gia là đầu vào để tính toán và mở rộng phân tích cho giai đoạn trước năm khảo sát thiên niên kỷ (1990)[21, 22]. Số liệu thích hợp được vào phương trình bậc 2: Log10 MMR hoặc Log10 NMR = Dữ liệu của năm + tác động tuyến tính theo năm + bình phương tác động của năm Hoặc với phương trình bậc nhất Log10 MMR hoặc Log10 NMR = Dữ liệu của năm + tác động tuyến tính theo năm Để xác định xem liệu tử vong mẹ giảm là do thay đổi chương trình can thiệp hay là xu hướng theo thời gian; trong đó MMR là tỷ số tử vong mẹ và NMR là tỷ lệ tử vong sơ sinh. Chúng tôi đã sử dụng công cụ cứu sống (the Lives Saved Tool, LiST) để tính các trường hợp tử vong có thể ngăn ngừa nếu tăng độ bao phủ can thiệp đã được chứng minh có hiệu quả làm giảm tử vong mẹ, tử vong sơ sinh và tử vong trẻ dưới 5 tuổi [23,24]. LiST tính toán theo nền mô hình của Spectrum (the Spectrum modelling platform) và 56 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | của Futures Group, phát triển từ dự án di biến động dân số và tính toán kết quả cho từng đơn vị, là mô hình đánh giá hiệu quả của các can thiệp kế hoạch hóa gia đình và HIV/AIDS [25] Mô hình đưa ra các ước tính tử vong có thể ngăn ngừa theo nguyên nhân và mức độ bao phủ của can thiệp, đầu vào là các dự báo dân số (demographic projections), số tử vong mẹ và trẻ em, phân bổ tử vong theo nguyên nhân, các can thiệp hiệu quả và tình trạng sức khỏe địa phương [7,26-28]. Cách tính này đã được sử dụng để phân tính hiệu quả của các gói can thiệp cứu sống bà mẹ và trẻ em ở Nam Phi [29] và vùng Cận Sahara, châu Phi[30] nhưng đây là lần đầu tiên được sử dụng cho khu vực Đông Nam Á. Để phân tích, chúng tôi đánh giá tất cả các can thiệp sức khỏe cho bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ dưới 5 tuổi trong LiST [31] (Các can thiệp và ước tính về tác động của can thiệp được trình bày trong phụ lục trên trang web trang 3-8). Giá trị của các can thiệp được xác định qua việc chuẩn hóa quá trình rà soát, sử dụng các tiêu chí có sẵn để xác định loại can thiệp được tính đếm đến dựa trên cơ sở mức độ của bằng chứng (mà can thiệp mang lại) [31]. Phân tích được thực hiện cho tất cả 10 nước và sau đó nhóm thành 3 nhóm nước có cùng xu hướng giảm tử vong: nhóm 1 (Brunei, Singapore, Malaysia, Thái Lan); nhóm 2 (Philippines, Indonesia, Việt Nam) và nhóm 3 (Lào, Campuchia, Myanmar). Chúng tôi đánh giá khả năng cứu sống qua 3 giả thuyết về mức độ bao phủ là 60%, 90% và 99%. Mô hình giảm tử vong Giảm tử vong mẹ, tử vong sơ sinh và tử vong trẻ em có sự khác biệt giữa các nước trong khu vực và thể hiện qua 3 mô hình khác nhau (Biểu đồ 1, trong đồ thị không thể hiện xu hướng của Brunei và Singapore vì những nước này phát triển hơn, không thích hợp với Mục tiêu phát triển Thiên Niên Kỷ) [10,32]. Mô hình đầu tiên là những nước có tỷ lệ tử vong thấp trong giai đoạn từ năm 1990 (năm bắt đầu thực hiện Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ) đến năm 2008 tại Brunei, Singapore, Malaysia và Thái Lan. Năm 1990, tỷ số chết mẹ ở những nước này đã đạt dưới mức 100/100000 trẻ đẻ sống, và tỷ suất tử vong sơ sinh, tử vong trẻ dưới 5 tuổi đã đạt mức 20/100 000 trẻ đẻ sống, hoặc thậm chí thấp hơn. Những nước này là những nước có kinh tế phát triển nhất trong khu vực và có đầu tư nhiều nhất vào hệ thống y tế trong thời gian qua. Biểu đồ 1. Xu hướng giảm tỷ suất chết mẹ (A), tỷ lệ tử vong sơ sinh (B) và tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi (C) tại Đông Nam Á năm (1990-2008) Nguồn số liệu: Tổ chức Y tế thế giới 2 (A), Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc 3 (B, C). | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 57 Mô hình thứ 2 ít có sự chênh lệch hơn ở các nước Philippines, Indonesia và Việt Nam, năm 1990 có xuất phát điểm cao, giảm nhanh và đều (trừ tỷ số chết mẹ ở Indonesia, sau năm 2000 bắt đầu có sự dao động ở Indonesia và Philippine). Tại Việt Nam, tử vong luôn giảm đều trong suốt thời kỳ này, mức tử vong đã giảm xuống gần mức của Thái Lan. Mô hình thứ ba của nhóm các nước Lào, Campuchia và Myanmar, năm 1990 có xuất phát điểm cao, giảm dần dần từ năm 1990 đến 2005, ngoại trừ tỷ suất chết mẹ của Campuchia [33]. Cả 3 quốc gia được Liên Hiệp Quốc xếp vào danh sách các nước chậm phát triển nhất thế giới do công bố tỷ số chết mẹ, tỷ suất tử vong sơ sinh và tỷ suất tử vong trẻ em cao. So sánh tỷ suất chết mẹ và bình quân thu nhập theo đầu người (phụ lục trên trang web trang 9) cho thấy quốc gia có thành công trong giảm tỷ suất chết mẹ cũng là những quốc gia có bình quân thu nhập đầu người tăng; đáng lưu ý ở một số quốc gia, tử vong giảm trước khi bình quân thu nhập đầu người tăng. Tử vong mẹ ở Thái Lan bắt đầu giảm nhanh từ trước những năm 1990. Khi tỷ suất chết mẹ giảm xuống mức 100 thì tốc độ giảm chậm hơn, mặc dù bình quân thu nhập đầu người vẫn tiếp tục tăng. Mô hình cũng tương tự như vậy khi xem xét tỷ lệ tử vong sơ sinh và tử vong trẻ em dưới 5 tuổi với bình quân thu nhập đầu người (Xem phụ lục trên web trang 10-11). Giảm tử vong sơ sinh sớm và sơ sinh muộn Tách riêng tử vong trẻ dưới 1 tuổi từ năm 1990 đến năm 2010 thành tử vong sơ sinh sớm và tử vong sơ sinh muộn (Xem phụ lục trên web trang 12) cho thấy tử vong trẻ dưới một tuổi giảm phần lớn là do tử vong sơ sinh muộn giảm bền vững, nhận định này được rút ra từ các quốc gia Malaysia, Thái Lan và Việt Nam. Mức tử vong sơ sinh sớm và sơ sinh muộn ở Philippines và Indonesia tương tự như ở Lào, Campuchia và Myanmar. Điểm xuất phát ở năm 1990 ở Philippines và Indonesia thấp hơn nhưng tốc độ giảm tỷ lệ tử vong không nhanh, dù có các Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ thúc đẩy. Tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi ở Brunei và Singapore giảm phần lớn do giảm tỷ suất tử vong sơ sinh sớm, giống mô hình của những nước có thu nhập cao [34]. Trừ Brunei và Singapore, tốc độ giảm tử vong sơ sinh sớm ở 8 nước ASEAN còn lại rất đáng quan tâm. Về mặt chính sách và triển khai chương trình, can thiệp để giảm tử vong sơ sinh sớm gần với can thiệp giảm tử vong mẹ và có thể không theo kịp tốc độ giảm tử vong trẻ dưới 5 tuổi. Philippines, mặc dù là quốc gia đích của Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ 4 về giảm tử vong trẻ [4], nhưng có tốc độ giảm tỷ suất tử vong sơ sinh sớm thấp nhất trong khu vực, thấp hơn Campuchia và Myanmar, hai quốc gia được đánh giá là chưa có tiến bộ nhằm đạt được Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ 4. Nguyên nhân tử vong Biểu đồ 2A về phân bổ nguyên nhân tử vong mẹ cho thấy chỉ số này phụ thuộc nhiều vào chỉ số sức khỏe và mức độ phát triển của hệ thống y tế. Băng huyết chiếm tỷ lệ lớn nhất trong các nguyên nhân tử vong cho thấy cấp cứu sản khoa chưa được thực hiện tốt. Sản giật, một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ chứng tỏ ở Đông Nam Á đang có sự chuyển dịch mô hình tử vong giống như của các nước phát triển. Các nguyên nhân tử vong gián tiếp khác ví dụ như bệnh truyền nhiễm vẫn là gánh nặng của khu vực; sốt rét và HIV cũng ảnh hưởng đến sức khỏe bà mẹ [33]. Phá thai không an toàn là nguyên nhân chiếm gần 10% các trường hợp tử vong mẹ. Tóm lại là các nguy cơ tử vong m