Sự thay đổi nồng độ ebv - Dna huyết tương của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng trước và sau điều trị

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017104 SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ EBV - DNA HUYẾT TƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ Phạm Huy Tần¹, Trần Huy Thịnh¹, Nguyễn Thị Thu Hiền¹, Phạm Thị Bích Đào¹, Hồ Thị Kim Thanh¹, Trần Vân Khánh¹ ¹Trường Đại học Y Hà Nội, ²Bệnh viện K Trung ương Ung thư vòm mũi họng là loại ung thư hay gặp nhất trong các ung thư vùng tai mũi họng. Nồng độ EBV - DNA huyết tương trước và sau điều trị là một dấu ấn sinh học đáng tin cậy cho việc sàng lọc, theo dõi và tiên lượng của bệnh ung thư vòm mũi họng. Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu: Khảo sát sự thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng trước và sau điều trị 2 tháng hoặc 4 tháng. 119 bệnh nhân ung thư vòm mũi họng, các bệnh nhân này đã được định lượng nồng độ EBV - DNA huyết tương trước khi điều trị; Bệnh nhân sau đó được điều trị xạ trị đơn thuần 2 tháng hoặc 4 tháng với xạ trị, hóa xạ trị kết hợp và được định lượng nồng độ EBV - DNA huyết tương bằng kỹ thuật realtime PCR. Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) giữa nồng độ EBV - DNA trước và sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV - DNA trước điều trị (74,0%) cao hơn hẳn sau điều trị (16,8%). Nồng độ EBV - DNA huyết tương của nhóm dương tính trước điều trị (143084,1 ± 298768,2 copies/ml), cao hơn hẳn nhóm dương tính sau điều trị (51580,0 ± 80806,0 copies/ml). I. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khóa: EBV - DNA, Ung thư vòm mũi họng Ung thư vòm họng là một trong những loại ung thư phổ biến và mang tính khu vực [1; 2]. Trên thế giới hàng năm có 80.000 trường hợp mới mắc, ở phía nam Trung Quốc tỉ lệ mắc cao 25 trường hợp trên 100.000 dân, trong khi ở Hoa Kỳ và châu Âu tỉ lệ mắc thấp hơn từ 0,5 đến 2 trường hợp trên 100.000 dân [3]. Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc từ 5,2 đến 13,2 trường hợp trên 100.000 dân. Theo thống kê hội ung thư Hà Nội, ung thư vòm mũi họng là loại ung thư hay gặp nhất trong các loại ung thư vùng tai mũi họng và đứng hàng thứ 5 trong 10 loại ung thư phổ biến ở Việt Nam [4; 5]. Ung thư vòm mũi họng có liên quan đến nhiều yếu tố như địa lý, chủng tộc, thói quen sinh hoạt và đặc biệt là vai trò sinh bệnh học của Epstein Barr Virus (EBV) trong ung thư vòm mũi họng. Năm 2006, nghiên cứu về nồng độ EBV - DNA huyết tương của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng tại Hồng Kông đã chứng minh nồng độ EBV - DNA huyết tương có vai trò là yếu tố tiên lượng độc lập [6]. Sau đó, một số công trình nghiên cứu tại Trung Quốc đã công bố kết quả nghiên cứu cho thấy sự thay đổi nồng độ EBV - DNA trước và sau điều trị, nêu lên vai trò là một yếu tố đánh giá đáp ứng với điều trị và tiên lượng nguy cơ tái phát ung Địa chỉ liên hệ: Trần Vân Khánh - Trường Đại học Y Hà Nội Email: khanhvan7364@gmail.com Ngày nhận: 11/05/2017 Ngày được chấp nhận: 26/6/2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017 105 thư vòm mũi họng [7; 8]. Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu xác định sự tồn tại của EBV - DNA trong các mô sinh thiết vòm họng ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng nhằm chỉ ra được vai trò của EBV - DNA trong chẩn đoán bệnh [9; 10]. Tuy nhiên, chưa nghiên cứu nào tiến hành định lượng nồng độ EBV - DNA huyết tương ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng một cách đầy đủ sau điều trị để theo dõi hiệu quả điều trị, đây là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu khảo sát sự thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng trước và sau điều trị 2 tháng hoặc 4 tháng. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư vòm mũi họng giai đoạn I - IVa theo tiêu chuẩn lựa chọn như sau: - Bệnh nhân điều trị lần đầu - Chỉ số toàn trạng (PS) 0,1 - Chẩn đoán giải phẫu bệnh là ung thư vòm mũi họng (theo WHO 2000) - Chẩn đoán giai đoạn I - IVa theo AJCC 2010 - Được làm định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương trước và sau điều trị. 2. Thời gian và địa điểm - Thời gian: từ tháng 09 năm 2013 đến tháng 12 năm 2016. - Địa điểm: trung tâm nghiên cứu Gen- Protein, Trường Đại học Y Nội; các cơ sở điều trị hóa xạ của Bệnh viện K, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. 3. Phương pháp 3.1. Phương pháp Nghiên cứu dọc tiến cứu so sánh nồng độ EBV - DNA huyết tương của bệnh nhân trước và sau điều trị. 3.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu. 3.3. Định lượng nồng độ EBV - DNA huyết tương Tách chiết DNA tổng số từ huyết tương theo phương pháp sử dụng enzym protease K và phenol: chloroform: isoamyl alcohol. Kỹ thuật realtime PCR được sử dụng để định lượng nồng độ EBV - DNA trong huyết tương. Thành phần phản ứng realtime PCR (thể tích 20μl) gồm: 1X đệm PCR; 2,5mM dNTP, 0,2μM mồi xuôi và ngược, 0,5U Taq polymerase, 20-50ng DNA và H2O. Chu trình nhiệt của phản ứng realtime PCR: 95oC - 4 phút; 40 chu kỳ: 95o C - 30 giây, 60oC - 1 phút (chọn đọc kết quả tại bước này), giữ mẫu ở 15oC. - Nồng độ dưới ngưỡng đo (< 300 copies/ ml) được coi là âm tính với EBV - DNA - EBV - DNA dương tính khi xác định được nồng độ EBV - DNA ≥ 300 copies/ml. - Nồng độ trên ngưỡng đo được ≥ 300 copies/ml, được ghi nhận bằng nồng độ cụ thể. 3.4. Điều trị - Giai đoạn I (T1N0M0) xạ trị đơn thuần. Xạ trị 1,8 - 2 Gy/ngày x 5 ngày/tuần tổng liều 70Gy, liều xạ dự phòng hạch cổ 50 Gy, trải liều 6-7 tuần. - Giai đoạn II (T2N0M0) xạ trị đơn thuần có nguy cơ tái phát cao hơn, hóa - xạ đồng thời. Xạ trị 1,8 - 2 Gy/ngày x 5 ngày/tuần tổng liều 70Gy, hóa chất Cisplatin 100 mg/m² diện tích cơ thể truyền ngày 1, 22 và ngày 43 trong thời gian xạ trị. - Giai đoạn III, IV chỉ định điều trị hóa - xạ đồng thời, xem xét lựa chọn hóa chất bổ trợ sau hóa - xạ đồng thời. Xạ trị 1,8 - 2 Gy/ngày x TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017106 5 ngày/tuần tổng liều 70Gy, hóa chất Cisplatin 100 mg/m² diện tích cơ thể truyền ngày 1,22 và ngày 43 trong thời gian xạ trị. Sau đó hoá chất phác đồ Cisplatin 80 mg/m² ngày 1 và 5FU 1000 mg/m² ngày 1 - 4 lặp lại sau 4 tuần x 3 chu kỳ [11 - 13]. 4. Xử lý số liệu - Số liệu được nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 - Các phân tích được thực hiện bằng phần mềm Stata 12.0. 5. Đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút lui khỏi nghiên cứu khi không đồng ý tiếp tục tham gia. Bệnh nhân và gia đình được thông báo về kết quả xét nghiệm và điều trị. Các thông tin cá nhân được đảm bảo bí mật. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Bảng 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Bảng 1 cho thấy trong 119 bệnh nhân có 81 bệnh nhân là nam (68,1%). Độ tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng là 47,7 tuổi. Loại mô bệnh học phổ biến là type III WHO (95,0%). 2. Xác định nồng độ EBV - DNA huyết tương của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng trước và sau điều trị Biểu đồ 1 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) giữa nồng độ EBV - DNA trước và sau điều trị, sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV đã giảm đáng kể từ 74,0% xuống 16,8%. STT Đặc điểm Bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) 1 Giới Nam 81 68,1 Nữ 38 31,9 2 Tuổi Từ 16 – 29 tuổi 9 7,6 Từ 30 – 39 tuổi 22 18,5 Từ 40 – 49 tuổi 29 24,4 Từ 50 – 59 tuổi 41 34,5 Từ 60 trở lên 18 15,3 Trung bình ± Độ lệch chuẩn: 47,7 ± 12,8 3 Mô bệnh học Type I WHO 1 0,8 Type II WHO 5 4,2 Type III WHO 113 95,0 4 Thời gian điều trị (Trung bình ± Độ lệch chuẩn) : 110,3 ± 45,5 ngày TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017 107 Biểu đồ 1. Thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương trước và sau điều trị Bảng 2. Thay đổi nồng độ EBV-DNA huyết tương trước và sau điều trị theo từng phương pháp điều trị và thời gian kết thúc điều trị Biểu đồ 2. Thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương trong nhóm bệnh nhân dương tính với EBV trước và sau điều trị Thời gian kết thúc điều trị Phương pháp điều trị Tỷ lệ dương tính với EBV P Trước điều trị Sau điều trị 2 tháng Xạ trị đơn thuần 59,3% 14,8% 0,000* 4 tháng Hóa xạ trị đồng thời với cisplatin 89,4% 20,5% 0,000* Hóa chất tân bổ trợ kết hợp với xạ trị 90,0% 30,0% 0,014* Hóa chất tân bổ trợ kết hợp với hóa xạ trị đồng thời 75,0% 6,3% 0,001* TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017108 Bảng 2 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) giữa tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV trước và sau theo từng phương pháp điều trị, tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV đã giảm đáng kể ở cả nhóm điều trị xạ trị đơn thuần sau 2 tháng và các nhóm điều trị sau 4 tháng gồm: Hóa xạ trị đồng thời với cisplatin, hóa chất tân bổ trợ kết hợp với xạ trị, hóa chất tân bổ trợ kết hợp với hóa xạ trị đồng thời. Chúng tôi tiến hành đánh giá sự thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương trong nhóm bệnh nhân dương tính với EBV trước và sau điều trị. Kết quả ở biều đồ 2 cho thấy, khi so sánh nồng độ EBV - DNA huyết tương ở nhóm bệnh nhân dương tính với EBV trước điều trị so với kết quả sau điều trị cho thấy, nồng độ EBV - DNA trung bình của nhóm bệnh nhân dương tính đã giảm từ (143084,1 ± 298768,2 copies/ ml), xuống còn (51580,0 ± 80806,0 copies/ml). IV. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong 119 bệnh nhân ung thư vòm mũi họng tham gia vào nghiên cứu có 68,1% bệnh nhân là nam giới và 31,9% bệnh nhân là nữ giới. Nhiều nghiên cứu trước đây cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ nam giới cao hơn hẳn nữ giới [8; 14]. Nguyên nhân dẫn đến sự chênh lệch này được cho rằng các yếu tố môi trường như nghề nghiệp, thường xuyên tiếp xúc với khói, bụi, môi trường kém thông khí, hoá chất (đặc biệt là các hydrocacbon thơm) hay hút thuốc lá, uống rượu là yếu tố nguy cơ gây mắc bệnh mà các yếu tố này phần lớn gặp phải ở nam giới [1]. Về phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, kết quả cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng tham gia vào nghiên cứu này là 47,7 tuổi, hơn một nửa bệnh nhân nghiên cứu trong nhóm 40 - 59 tuổi. Kết quả này khá tương đồng với kết quả nghiên cứu tại Đài Loan năm 2013 với độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 45,6 tuổi [15]. Kết quả nghiên cứu cho thấy loại mô bệnh học phổ biến của các bệnh nhân ung thư vòm mũi họng tham gia vào nghiên cứu là ung thư biểu mô không biệt hóa (type III WHO) (95,0%), sau đó là ung thư biểu mô dạng biểu bì không sừng hóa (type II WHO) (4,2%). Kết quả này khá tương đồng với kết quả của các nghiên cứu trước đây với loại mô bệnh học phổ biến nhất là ung thư biểu mô không biệt hóa (type III WHO) và ung thư biểu mô dạng biểu bì không sừng hóa (type II WHO), ung thư biểu mô dạng biểu bì sừng hóa (type I WHO) chiếm tỷ lệ rất nhỏ [6]. Về thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng trước và sau điều trị có thể thấy, nồng độ EBV - DNA huyết tương trước và sau điều trị là một dấu ấn sinh học đáng tin cậy cho việc sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng của ung thư vòm mũi họng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước điều trị có 74,0% bệnh nhân dương tính với EBV. Sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV giảm xuống còn 16,8% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu trước đây như trong nghiên cứu của Trung Quốc vào năm 2015 có 70,64% bệnh nhân dương tính với EBV trước điều trị và sau điều trị tỷ lệ này giảm xuống còn 25,99% (p < 0,01) [8]. Sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV đã giảm đáng kể ở cả nhóm điều trị xạ trị đơn thuần trong 2 tháng và các nhóm điều trị trong 4 tháng gồm: Hóa xạ trị đồng thời với cisplatin, hóa chất tân bổ trợ kết hợp với xạ trị, hóa chất tân bổ trợ kết hợp với hóa xạ trị đồng thời và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Kết quả TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017 109 nghiên cứu cũng cho thấy nồng độ EBV - DNA huyết tương của nhóm dương tính trước điều trị từ (143084,1 ± 298768,2 copies/ml), xuống còn (51580,0 ± 80806,0 copies/ml) sau điều trị. Như vậy, cả nồng độ EBV - DNA huyết tương và tỷ lệ dương tính với EBV ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng đều giảm đáng kể sau điều trị. Những kết quả này gợi ý về việc nồng độ EBV - DNA huyết tương phản ánh tình trạng khối u, điều này phù hợp với giả thiết EBV - DNA có nguồn gốc từ các tế bào khối u ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng. V. KẾT LUẬN Nồng độ EBV - DNA huyết tương và tỷ lệ dương tính với EBV ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng đều giảm đáng kể sau điều trị. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ EBV - DNA trước và sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV - DNA trước điều trị cao hơn hẳn sau điều trị. Nồng độ EBV - DNA huyết tương của nhóm dương tính trước điều trị cao hơn hẳn nhóm dương tính sau điều trị. Lời cảm ơn Nhóm tác giả xin cảm ơn đến các Thầy Cô và quý đồng nghiệp thuộc Trung tâm Nghiên cứu Gen-Protein, Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện K , Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương đã giúp đỡ trong quá trình thực hiện nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Triệu An (1984). Một vài khía cạnh trong ung thư vòm họng ở Việt Nam. Y học thực hành. 4, 13. 2. Jemal A., Bray F., Center M.M., et al. (2011). Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 61, 69 – 90. 3. Anthony T.C (2002). Plasma Epstein- Barr Virus DNA and Residual Disease After Radiotherapy for Undifferentiated Nasopharyngeal Carcinoma. Journal of the National Cancer Institute. 94, 1614 - 1619. 4. Đỗ Hòa Bình (1993). Nghiên cứu tình trạng suy giảm đáp ứng miễn dịch tế bào ở bệnh nhân NPC trước điều trị. Tạp chí Y học Việt Nam. 9, 5 – 9. 5. Đỗ Hòa Bình (1994). Phát hiện tế bào diệt tự nhiên với kháng thể HNK-1 ở bệnh nhân ung thư vòm họng ở giai đoạn toàn phát. Tạp chí Y học Việt Nam. 9, 1 – 5. 6. Leung S., Zee B., Ma B.B., et al. (2006). Plasma Epstein-Barr viral deoxyribonucleic acid quantitation complements tumor- node-metastasis staging prognostication in nasopharyngeal carcinoma. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 24, 5414 – 5418. 7. Lin J.-C., Wang W.-Y., Liang W.-M., et al. (2007). Long-term prognostic effects of plasma epstein-barr virus DNA by minor groove binder-probe real-time quantitative PCR on nasopharyngeal carcinoma patients receiving concurrent chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 68, 1342 – 1348. 8. Zhao F.-P., Liu X., Chen X.-M., et al. (2015). Levels of plasma Epstein-Barr virus DNA prior and subsequent to treatment predicts the prognosis of nasopharyngeal carcinoma. Oncol Lett. 10, 2888 – 2894. 9. Lê Chính Đại (2003). Những tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị ung thư vòm mũi họng. Tạp chí Y học thực hành. 8, 46 – 49. 10. Nguyễn Đình Phúc (2008). Virus epstein - barr và ung thư vòm mũi họng. Tạp chí Y học Việt Nam. 343, 14 – 19. 11. Nguyễn Bá Đức (2002). Nhận xét bước đầu vai trò của hóa chất tân bổ trợ kết hợp xạ trị trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn III-IV(M0) tại bệnh viện K. Tạp chí y học thực hành. 431, 51 – 54. 12. Perez CA, Brady LW (1997). TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017110 Nasopharyngeal cancer. Principles and Practice of radiation oncology third Edition. Lippincott-Raven. 897 – 939. 13. Al-Sarraf M., LeBlanc M., Giri P.G., et al. (1998). Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup study 0099. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 16, 1310 – 1317. 14. Tang L.-Q., Chen Q.-Y., Guo S.-S., et al. (2014). The impact of plasma epstein–barr virus DNA and fibrinogen on nasopharyngeal carcinoma prognosis: an observational study. Br J Cancer. 111, 1102 – 1111. 15. Wang W.-Y., Twu C.-W., Chen H.-H., et al. (2013). Long-term survival analysis of nasopharyngeal carcinoma by plasma Epstein- Barr virus DNA levels. Cancer. 119, 963 – 970. Summary ALTERATIONS OF PLASMA EBV - DNA LEVELS PRE- AND POST - TREATMENT Nasopharynx carcinoma is most common in head and neck cancers. The level of plasma EBV- DNA virus prior and subsequent to treatment is a reliable biomarker for the screening, diagnosis, monitoring and prognosis of nasopharyngeal carcinoma. The study was conducted with to study the change of plasma EBV - DNA levels of patients with nasopharynx carcinoma pre-treatment and post-treatment at 2 months or 4 months. 119 nasopharynx carcinoma patients were selected for this study. The level of plasma EBV - DNA virus was quantitated pre-treatment and post - treatment at 2 months or 4 months by chemotherapy, radiotherapy or radiotherapy combined. Results showed that there is a statistically significant difference (p < 0.01) between plasma EBV - DNA level pre - treatment and post - treatment. Prevalence of plasma EBV-DNA level pre-treatment (74.0%) was significantly higher post - treatment (15.8%); plasma EBV-DNA levels in the pre - treated positive group (143084,1 ± 298768,2 copies/ ml ) were also significantly higher than those in the postprandial group (51580,0 ± 80806,0 copies/ ml). Key words: Plasma EBV DNA, Nasopharynx carcinoma.