Sử dụng một số thuốc vận mạch thường dùng trong sốc

BS. Khæng Träng Th¾ng Sö dông mét sè thuèc vËn m¹ch th­êng dïng trong sèc §Æt vÊn ®Ò dïng thuèc vËn m¹ch trong sèc §iÒu trÞ sèc Tèi ­u ho¸ thÓ tÝch trong lßng m¹ch Sö dông c¸c thuèc co m¹ch,  søc co bãp c¬ tim Ph©n lo¹i thuèc co m¹ch,  søc co bãp c¬ tim Thuèc giao c¶m (sympathometic) Thuèc øc chÕ phosphodiesterase C¸c glycoside t¸c ®éng lªn tim Catecholamine néi sinhthô thÓ Adrenergic Catecholamine néi sinh Dopamine Σ tõ tiÒn chÊt L- dopa ChÊt trung gian dÉn truyÒn TK: TKT¦, thËn Noradrenaline (NE) Σ dù tr­ trong c¸c h¹t/ ®Çu tËn cïng TK giao c¶m KÝch thÝch TK giao c¶m: KT β1 Adrenaline (E) Σ Tuû th­îng thËn KÝch thÝch β1; β2; α (liÒu cao) Catecholamine néi sinh Thô thÓ Adrenergic Thô thÓ β1 Thô thÓ β2 Thô thÓ α1 Thô thÓ α2 C¬ chÕ t¸c ®éng cña catecholamine Thô thÓ Adrenergic - t¸c dông t¨ng søc co bãp c¬ tim KÝch thÝch thô thÓ β1  tÇn sè ph¸t nhÞp nót xoang  nhÞp tim  tèc ®é dÉn truyÒn AV  tèc ®é, søc co bãp thÊt T, nhÜ T KÝch thÝch thô thÓ β2 G©y d·n c¬ tr¬n thµnh m¹ch, phÕ qu¶n, tö cung β2 cã Ýt ë tim KÝch thÝch β2/tim t­¬ng tù KT β1/ tim T¸c dông ®iÒu trÞ tim m¹ch cña c¸c chÊt giao c¶m T¸c ®éng lªn HA Norepinephrine: HA ®¬n thuÇn (t¸c dông α næi bËt) Epinephrine  V nh¸t bãp HA t©m thu T¸c dông β2 - d·n m¹ch ngo¹i viHA t©m tr­¬ng T¸c dông α- g©y co m¹ch,HA t©m tr­¬ng T¸c ®éng trªn suy tim  søc co bãp c¬ tim (β1)  hËu t¶i (β2) Kh«i phôc tinh tr¹ng  HA (α) T¸c dông ®iÒu trÞ tim m¹ch cña c¸c chÊt giao c¶m T¸c ®éng kh«ng mong muèn trªn suy tim KT β1 ±  lo¹n nhÞp, nhÞp nhanh thiÕu m¸u c¬ tim KT α  hËu t¶i KT β1 kÐo dµi  ®¸p øng t¨ng co bãp c¬ tim C¸c thuèc vËn m¹ch Dopamine Thuèc n©ng HA ®Çu tiªn dïng cho BN sèc KÝch thÝch 3 thô thÓ Dopaminergic ë m¹ch m¸u (DA1; DA2) β1 ë tim α1 ë thµnh m¹ch HiÖu qu¶ næi bËt /tõng thô thÓ tuú theo liÒu Dopamine T¸c ®éng dopaminergic ( β2 > α) KÝch thÝch β1 Thuéc tÝnh quan träng nhÊt  søc co bãp c¬ tim m¹nh mÏ KÝch thÝch β2 ± g©y h¹ HA.  HA t©m tr­¬ng vµ nhÞp tim nhanh do ph¶n x¹ §Ó tr¸nh h¹ HA Dobutamine + dopamine g©y co m¹ch kh«ng cã y häc chøng cø Dobutamine C¬ chÕ t¸c dông Dobutamine  chØ sè tim do kÕt hîp ®ång thêi T¸c ®éng trùc tiÕp trªn c¬ tim g©y  co bãp (β1)  hËu t¶i (β2) co tÜnh m¹ch do t¸c dông (α) D­îc ®éng häc- liÒu l­îng Thêi gian b¸n huû rÊt ng¾n (2,4 phót) LiÒu chuÈn : 2,5- 10 µg/kg/phót, ±  40 µg/kg/phót Dobutamine cã thÓ dông ®Õn 72 giê Dobutamine ChØ ®Þnh Suy tim cÊp trªn nÒn m¹n kÐo dµi/tr¬ Suy tim nÆng do tæn th­¬ng c¬ tim cÊp NMCT Sau phÉu thuËt tim Sèc tim, øc chÕ β qu¸ møc OAP (Khi HA ®· ®­îc ®iÒu chØnh) ± c¶i thiÖn søc co bãp c¬ tim  ¸p lùc ®æ ®Çy thÊt. Khi ®ã dobutamine cã thÓ lµm t¨ng HA. Dobutamine ChØ ®Þnh L­u ý NÕu tæn th­¬ng c¬ tim qu¸ nÆng, thuéc tÝnh d·n m¹ch næi bËt, dobutamine lµm h¹ HA Sèc t¾c nghÏn chê can thiÖp Dobutamine  cung cÊp oxy m« / sèc nhiÔm khuÈn Dobutamine ChØ ®Þnh øng cö viªn lý t­ëng dïng dobutamine: Bn cã chøc n¨ng thÊt T  trÇm träng ChØ sè tim (CI) thÊp  ¸p lùc ®æ ®Çy thÊt T Nh­ng kh«ng cã h¹ HA ®¸ng kÓ (HA TB 0,2 μ g/kg/phót :  søc c¶n m¹ch ngo¹i vi,  HA ( søc co bãp c¬ tim + co m¹ch) Epinephrine (adrenaline) ChØ ®Þnh CÊp cøu ngõng tuÇn hoµn Khi cÇn  søc co bãp c¬ tim +  nhÞp tim khÈn cÊp Sau ®ã liÒu cao KT α (co m¹ch) gióp duy tr× HA ®èi kh¸ng KT β2 (d·n m¹ch) Sèc Sèc ph¶n vÖ: adrenaline ®­îc chän lùa ®Çu tiªn Thuèc co m¹ch,  søc co bãp c¬ tim kh¸c kh«ng n©ng HA hoÆc CO hiÖu qu¶ SNK tr¬ víi c¸c thuèc  søc co bãp c¬ tim, co m¹ch Sau mæ tim:  søc co bãp c¬ tim Epinephrine (adrenaline) T¸c dông kh«ng mong muèn NhÞp nhanh Lo¹n nhÞp Nhøc ®Çu, xuÊt huyÕt n·o L¹nh ®Çu chi Phï phæi ë BN cã bÖnh lý m¹ch vµnh  t­íi m¸u c¬ tim (®au ngùc, lo¹i nhÞp, ST ) LiÒu tèi ®a kh«ng qu¸ 120 ng/kg/phót Epinephrine (adrenaline) LiÒu l­îng LiÒu th­êng dïng: 1- 8 μg/kg/phót ± dïng liÒu cao h¬n Chèng chØ ®Þnh Phô n­ cã thai c¸c th¸ng cuèi thai kú  c¬n co tö cung C¬ chÕ g©y d·n m¹ch trong sèc d·n m¹ch §Æc ®iÓm sèc d·n m¹ch Nång ®é catecholamin  cao HÖ thèng Renin- angiotensin bÞ kÝch ho¹t D·n m¹ch,  HA næi bËt Quan ®iÓm tr­íc ®©y vÒ d·n m¹ch Do mÊt kh¶ n¨ng co c¬ tr¬n thµnh m¹ch  HA kÐo dµi chÕt tb thµnh m¹ch TB thµnh m¹ch kh«ng thÓ lÊy oxy  prostaglandin  d·n m¹ch C¬ chÕ g©y d·n m¹ch trong sèc d·n m¹ch C¬ chÕ g©y d·n m¹ch ngµy nay  ho¹t ho¸ kªnh KATP/ tb c¬ tr¬n thµnh m¹ch  tæng hîp NO ThiÕu hormon Vasopressin C¬ chÕ g©y d·n m¹ch trong sèc d·n m¹ch Sinh lý g©y co m¹ch Angiotensin II, Norepinephrine g¾n thô thÓ/tb c¬ tr¬n  canxi néi bµo Phãng thÝch tõ kho dù tr÷.  dßng canxi vµo tb qua kªnh canxi KÝch ho¹t Kinase phosphoryl ho¸ myosinco c¬ C¬ chÕ co – d·n m¹ch C¬ chÕ g©y d·n m¹ch trong sèc d·n m¹ch C¬ chÕ g©y d·n m¹ch ANP (Atrial Natriuretic peptide); NO ANP; NO ho¹t ho¸ kinase Khö phospho myosin  ng¨n co c¬ Më kªnh KATP ng¨n dßng canxi vµo tb  ng¨n co c¬  H+  më kªnh KATP  lactate C¬ chÕ g©y d·n m¹ch trong sèc d·n m¹ch C¬ chÕ g©y d·n m¹ch trong sèc d·n m¹ch Mét sè ph¸c ®å dïng thuèc vËn m¹ch Sèc - h¹ huyÕt ¸p HuyÕt ¸p? Ph¸c ®å sö dông thuèc vËn m¹ch / Sèc nhiÔm khuÈn Ph¸c ®å sö dông thuèc vËn m¹ch / Sèc nhiÔm khuÈn So s¸nh noradrenaline+dobutamine > 25 μg/kg/phót) Kh«ng ¶nh h­ëng ®Õn t­íi m¸u t¹ng Epinephrine  t­íi m¸u t¹ng  t­íi m¸u niªm m¹c ruét (pHi)  tuÇn hoµn gan dån m¸u cho t¹ng träng yÕu chØ tèt trong thêi gian ng¾n, kh«ng tèt nÕu kÐo dµi tæn th­¬ng tb häc >> norepinephrine+dobutamine So s¸nh Dopamine – Norepinephrine - Epinephrine Siªu ©m l­îng m¸u ®Õn c¸c t¹ng/Bn sèc nÆng L­îng m¸u ®Õn t¹ng nhiÒu theo thø tù: Noradrenaline + Dobutamine > Noradrenaline > adrenaline Tµi liÖu tham kh¶o 1- Daniel De Backer:”Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: Which is best?” Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 6. 2-B.Levy:”Comparison of norepinephrine and dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and gastric tonometric variables in septic shock: a prospective, randomized study” Intensive Care Med (1997) 23: 282–287. 3-Jean Louis Vencint:” Hemodynamic support in septic shock” Intensive Care Med (2001) 27: S80–S92. 4- Steven M. Hollenberg: “Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update” Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 9 5-FRANKLIN H. EPSTEIN:” THE PATHOGENESIS OF VASODILATORY SHOCK” The New England Journal of Medicine,Vol. 345, No. 8 August 23 2001. 6- Lionel H Opie (2005): “ Acute Inotrop: Sympathomimetics and other” Drugs for the Heart, pages: 161- 167. Elements www.animationfactory.com