Sốt - TS.BS Lê Thanh Toàn

26-May-15 1 Sốt TS.BS Lê Thanh Toàn Mục tiêu • Định nghĩa sốt • Phân biệt sốt  tăng thân nhiệt • Nêu được nguyên nhân gây sốt • Cách xử trí sốt • Nhận biết nguy cơ do sốt gây nên 26-May-15 2 Định nghĩa • Sốt được định nghĩa như sau: – T hậu môn >100.4ºF (38ºC) – T ở miệng > 100ºF (37.8ºC) – T ở nách > 99ºF (37.2ºC) – T ở tai > 100.4ºF (38ºC) – T ở miệng 99.5ºF (37.5ºC) – T ở trán (temporal artery) > 100.4ºF (38ºC) Uptodate 19.3 Dịch tễ • 6% BN người lớn đến khám • 20 – 40% bệnh nhân nhi • Sốt: thường lành tính và tự khỏi • 10% - 15% BN >65 tuổi 70 – 90% nhập viện 7 – 9% tử vong trong vòng 1 tháng 26-May-15 3 Cơ chế điều hoà nhiệt của cơ thểDãn mạch máu dưới da(tỏa nhiệt) Kích thích tuyến mồ hôi (bốc hơi) T o cơ thể trở về bình thường To bình thường của cơ thể giao động từ 35.6oC-38.2oC Kích thích trung tâm điều hòa nhiệt tại hypothalamus Trigger làm  To cơ thể (do môi trường nóng) Phân loại sốt • Sốt nhẹ: T> 370C - 380C. • Sốt trung bình: T > 380C - 390C. • Sốt cao: T > 390C. 26-May-15 4 Phân loại theo thời gian sốt Sốt ngắn: time ≤ 1 tuần Sốt dài: time > 2 tuần, (bệnh mãn tính, bệnh ác tính, nhiễm khuẩn... Sốt kéo dài - sốt kéo dài trong vòng 1 khi lâm sàng và cận lâm sàng chưa xác định được nguyên nhân Phân loại kiểu sốt • Sốt liên tục: T giao động ít (£ 10C, or £ 0,50C). • Sốt thành cơn: trong ngày có những cơn sốt xen kẽ với những thời gian hoàn toàn không sốt. • Sốt có chu kỳ: cơn sốt trong ngày xảy ra cùng một thời gian và kiểu sốt tương tự. • Sốt đột ngột: khi T tăng rất nhanh, trong vòng 12 – 24 giờ. Sốt đột ngột gần đồng nghĩa với sốt cấp tính. • Sốt từ từ: khi T tăng chậm và sau 3 ngày mới đạt tới đỉnh cao. 26-May-15 5 Tăng thân nhiệt • Trung tâm điều khiển thân nhiệt bình thường • Tăng thân nhiệt > khả năng thải nhiệt hoặc sản xuất nhiệt > thải nhiệt Nhiễm trùng cơ quan nào thường gây sốt? 3 hệ cơ quan thường gây ≥ 80% sốt do nhiễm trùng: • Hệ hô hấp • Đường tiết niệu • Da và mô mềm 26-May-15 6 Nguyên nhân gây sốt • Nhiễm trùng • Ung thư • Bệnh mô liên kết (eg, vasculitis, rheumatoid arthritis). Nguyên nhân gây sốt ở trẻ • Nhiễm trùng: vi khuẩn & virus, thông thường cảm cúm, viêm đường ruột, viêm tai, viêm phế quản,nhiễm trùng tiểu, bạch hầu thanh quản • Mọc răng, To thường không cao≤ 38.5o • Quấn tả ở trẻ < 3 tháng • Sau khi tiêm ngừa cũng có thể gây sốt nhẹ. 26-May-15 7 Nguyên nhân sốt ở trẻ em • Bệnh não mô cầu • Viêm màng não • Viêm não do Herpes simplex • Viêm phổi • Nhiễm trùng tiểu • Viêm khớp nhiễm trùng/ viêm tủy xương • Kawasaki disease Nguyên nhân làm tăng thân nhiệt • Anticholinergics, • Antiparkinsonian drugs • Diuretics • Phenothiazines • Amphetamines • MAO inhibitors • Cocaine • Phencyclidine • Tricyclic antidepressants • LSD 26-May-15 8 Cần làm gì khi bệnh nhân bị sốt? • Hỏi bệnh sử • Khám thực thể • Công thức máu • CRP, VS, men gan và bilirubin • Nước tiểu • X quang phổi Hỏi bệnh sử “Chẩn đoán bệnh có sốt là một nghệ thuật. Đối với Bn bị sốt thì việc hỏi bệnh sử tỉ mỉ là quan trọng hơn mọi trường hợp lâm sàng khác ” William Osler? Harvey Cushing? 18th edition Harrison’s 26-May-15 9 Hỏi bệnh sử “Chú ý, sắp xếp các triệu chứng theo trình tự xuất hiện, các thuốc đã sử dụng hay các điều trị trước đó ví dụ phẩu thuật hoặc nhổ răng” Hỏi bệnh sử • Nghề nghiệp: tiếp xúc với... ...súc vật? ...toxic fumes? ...các tác nhân nhiễm trùng tiềm năng? • Tiếp xúc với người bị sốt? • Prosthetic materials? • Implanted devices? 26-May-15 10 Hỏi bệnh sử • Du lịch • Unusual hobbies • Sexual orientation – Practices – Precautions • Chế độ ăn – Thức ăn sống hoặc chưa nấu chín – Sữa hoặc pho mai không được khử trùng • Vật nuôi trong nhà Hỏi bệnh sử • Sử dụng thuốc lá, thuốc phiện, cồn • Chấn thương • Động vật cắn • Côn trùng cắn • Có truyền máu • Tiêm chủng • Dị ứng thuốc 26-May-15 11 Hỏi bệnh sử Tiền sử gia đình • Lao, • Những bệnh truyền nhiễm khác • Viêm khớp/bệnh hệ thống FMH: •Deafness •Urticaria •Fevers and polyserositis •Bone pain •Anemia Khám thực thể • Tổng trạng • Dấu hiệu sinh tồn • Khám mỗi ngày cho đến khi chẩn đoán được và có đáp ứng điều trị. 26-May-15 12 Lưu đồ xử trí sốt ở người khỏe mạnh Lưu đồ xử trí sốt ở người lớn tuổi hoặc có bệnh mạn tính 26-May-15 13 Radiography • Chest x-ray part of evaluation for significant febrile illness Treating a Fever 26-May-15 14 Thuốc hạ sốt Acetaminophen • McNeil Laboratories first sold in 1955 (Tylenol Children's Elixir) • Package looked like fire truck! 26-May-15 15 Aspirin Giảm đau Kháng viêm Hạ sốt Ketorolac 0.7 2 0.9 Indomethacin 3 4 21 Diclofenac 8 7 0.4 Naproxen 13 56 0.5 Ibuprofen 45 10 7 Piroxicam 100 3 1.7 Tenoxicam 100 5 1.7 Aspirin 228 162 18 So sánh thuốc hạ sốt 26-May-15 16 Tại sao cần điều trị sốt? • Sốt làm tăng nhu cầu oxy • Tăng 1°C trên 37°C  tăng 13% nhu cầu sử dụng O2. • Sốt làm nặng các bệnh lý tim mạch, thiếu máu não, phổi đang tồn tại. Lý do điều trị sốt • Tổn thương não và thay đổi tâm lý • Tăng nhu cầu oxy • Tăng quá trình chuyển hóa • Tăng phân hủy protein • Tăng quá trình tạo glucose • Giảm đau 26-May-15 17 Khi nào thì không cần điều trị sốt? • Sốt không cao – tăng miễn dịch tự nhiên (chemotaxis), giảm quá trình nhân đôi của vi khuẩn, và tăng chức năng các tế bào lympho • Sốt ức chế sự phát triển của vi sinh vật Treating Fever • Acetaminophen là thuốc lựa chọn đầu tay • Aspirin and NSAIDs • Children: aspirin tăng nguy cơ Reye's syndrome 26-May-15 18 Điều trị sốt • Khi sốt cao, khăn lạnh giúp giảm nhiệt • Nên sử dụng cùng với thuốc • Làm mát môi trường xung quanh Liều acetaminophen • Người lớn + trẻ VTN – ≥ 50 kg : 1000 mg/6h or 650 mg/4h, tối đa cho 1 lần uống -1000mg và 4000 mg/ngày – ≤ 50kg: 15 mg/kg/ 6h or 12.5 mg/kg/4h, tối đa cho 1 lần uống 15 mg/kg và 75 mg/kg/ngày. 26-May-15 19 Kết luận • Sốt là một triệu chứng, không phải bệnh • Hỏi bệnh sử và khám tỉ mỉ sẽ khai thác được nguyên nhân gây sốt • Xác định lợi ích trước khi ra quyết định điều trị. • Acetaminophen là thuốc lựa chọn đầu tay. Tóm lại • Sốt là hiện tượng khi nhiệt độ trùng tâm của cơ thể tăng Fever, an elevation in core body temperature above the daily range for an individual, is a characteristic feature of most infections but is also found in a number of non-infectious diseases such as autoimmune and autoinflammatory diseases. • Normal body temperature is low in the early morning and high in evening, varying 0.5ºC (0.9ºF) over the course of the day, controlled in the thermoregulatory center located in the anterior hypothalamus. However, in some individuals recovering from a febrile illness, this daily variation can be as high as 1.0 ºC. During a febrile illness, daily low and high temperature readings are maintained but at higher levels. • The ability to develop fever in the elderly is impaired, and baseline temperature in the elderly is lower than in younger adults. Thus, elderly patients with severe infections may only display a modest fever. • Although the vast majority of patients with elevated body temperature have fever, there are a few instances in which an elevated temperature represents hyperthermia. These include heat stroke syndromes, certain metabolic diseases, and the effects of pharmacologic agents that interfere with thermoregulation. It is important to make the distinction between fever and hyperthermia. Hyperthermia can be rapidly fatal, and its treatment differs from that of fever. • Hyperpyrexia is the term for an extraordinarily high fever (>41.5 ºC), which can be observed in patients with severe infections but most commonly occurs in patients with central nervous system hemorrhages. • Patients with autoimmune diseases being treated with biologic agents, such as tumor necrosis factor-alpha inhibitors, are at increased risk for routine as well as opportunistic infections. In these patients, a low-grade fever may serve as an early warning sign of a serious infection. • Inhibitors of cyclooxygenases, such as aspirin and nonsteroidal antiinflammatory agents (NSAIDs), are potent antipyretics. Although acetaminophen is a poor cyclooxygenase inhibitor in peripheral tissue and does not display noteworthy antiinflammatory activity, acetaminophen is an excellent antipyretic. Acetaminophen is oxidized in the brain by the p450 cytochrome system, and the oxidized form inhibits cyclooxygenase activity. There is no difference between aspirin and acetaminophen in reducing fever. • Reducing fever with aspirin or NSAIDs also reduces systemic and local symptoms of headache, myalgias, and arthralgias but causes unwanted side effects on platelets and the gastrointestinal tract. Thus, acetaminophen is generally the preferred antipyretic. • Elevated core temperature, whether fever or hyperthermia, increases the demand for oxygen and can aggravate preexisting cardiac or pulmonary insufficiency. • The vast majority of fevers are associated with self-limited infections, most commonly of a viral origin, where the cause of the fever is easily identified. The decision to reduce fever with antipyretics assumes that there is no diagnostic benefit of allowing the fever to persist. However, there are rare clinical situations in which observation of the pattern of fever can be helpful diagnostically. • The goal of treating of hyperthermia is primarily to rapidly reduce body temperature by physical means. It is also crucial to identify the underlying cause of the hyperthermia, since management varies depending on the etiology. Antipyretics are of no use for hyperthermia. 26-May-15 20 Câu hỏi?