Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn

Sốt kéo dài và hội chứng suy mònHAIVNChương trình AIDS trường Đại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:Khái quát các nguyên nhân của sốt ở bệnh nhân HIVTrình bày các nguyên nhân của hội chứng suy mòn ở bệnh nhân HIVGiải thích quá trình chẩn đoán, xét nghiệm và điều trị sốt kéo dài và suy mònĐịnh nghĩa thế nào là "sốt kéo dài"?Ai có nguy cơ?Tổng quan về sốt kéo dài ở người nhiễm HIV (1)Sốt trên 38,5 độ C kéo dài trên 14 ngày mà không có nguyên nhân xác định Hay gặp ở người nhiễm HIV, nhất là những người có bệnh tiến triểnNếu số lượng CD4 thấp, có thể có nhiều hơn một nhiễm trùng hoặc một quá trình bệnhSốt cao với các triệu chứng khác thường là do một quá trình khác chứ không phải bản thân HIVTổng quan về sốt kéo dài ở người nhiễm HIV (2)Những yếu tố ảnh hưởng chẩn đoán phân biệt ban đầu về sốt:Số lượng CD4/phân giai đoạn theo WHODiễn biến (cấp tính hay mạn tính)Các NTCH hay gặp trong khu vựcTiền sử NTCH của cá nhân bệnh nhânCác nhiễm trùng trong quần thể đã lựa chọn (như TCMT)Dấu hiệu và triệu chứng định khuARV (nguy cơ HC PHMD)Sốt ở bệnh nhân HIV: Căn nguyên nhiễm trùng và không nhiễm trùngNhómLoạiCăn nguyênCăn nguyên nhiễm trùng hay gặp nhấtCác MycobacteriumLaoNấmBệnh do PenicilliumBệnh do CryptococcusVi khuẩn Bệnh do SalmonellaKý sinh trùngBệnh do ToxoplasmaSốt rétCăn nguyên không nhiễm trùngTân sảnU lymphoCăn nguyên khácPhản ứng thuốcHC PHMDChẩn đoán phân biệt theo CD4CD4 200LaoNhiễm khuẩn, nhất là phế cầuJohn Bartlett, Medical management of HIV Infection, 2004Tiếp cận một bệnh nhân có sốt và nhiễm HIV (1)Khi một người nhiễm HIV đến khám với sốt, bác sỹ cần phải:Lấy bệnh sửKhám thực thểLàm các xét nghiệm trước điều trịKhai thác chi tiết bệnh sử và khám thực thể cung cấp những đầu mối quan trọng để chẩn đoánTiếp cận một bệnh nhân có sốt và nhiễm HIV (2)Bác sỹ cần phải tìm những gì khi lấy bệnh sử và khám thực thể?Bệnh sửKhi lấy bệnh sử, điều quan trọng là phải tìm hiểu về:NhómChi tiếtSốt:Thời gianKiểu sốtMức độTriệu chứng định khu:ĐauĐau đầuTriệu chứng toàn thân:Sụt cânVã mồ hôi đêmThông tin kèm theo:Tiền sử NTCHDùng ma túyTiền sử tình dục, v.v.Khám thực thểToàn trạngsuy kiệtDaphát ban, tổn thương daĐầu-mắt-tai-mũi-họng (HEENT)tổn thương miệngHạchhạch to ở các vùng cổ, nách, bẹnPhổithở nhanh, nghe phổi bất thườngTimnhịp tim nhanh, tiếng tim xa xăm, tiếng thổiBụnggan lách to, cổ trướngThần kinhthiếu sót thần kinh khu trú, thay đổi tình trạng tinh thầnCác xét nghiệm trước điều trịMột số xét nghiệm thường gặp nhất bao gồm:CTM, sinh hóa, chức năng ganSố lượng CD4X quang phổi và phiến đồ đờm tìm AFB x 3Chọc hút hạch bằng kim nhỏCấy máuPhân tích nước tiểuĐiều trị kinh nghiệm (1)Điều trị kinh nghiệm = điều trị trước khi có chẩn đoán xác địnhĐiều trị kháng sinh cho các NTCH thường gặp hoặc theo triệu chứngTránh các quinolone nếu cân nhắc đến laoĐơn trị liệu điều trị một phần lao và MAC, làm chẩn đoán khó khăn hơn và dễ kháng thuốc hơnĐiều trị kinh nghiệm (2)Nếu bệnh nhân đỡ thì tiếp tục điều trịNếu không đỡ: ĐÁNH GIÁ LẠI để tìm dấu hiệu hoặc triệu chứng mớiLàm lại xét nghiệm và nuôi cấyLàm lại phiến đồ AFB nếu có thể có laoXem xét ARV (nếu có chỉ định)Điều trị hỗ trợĐiều trị sốt bằng paracetamol hoặc NSAIDSNếu có mất nước: truyền dịch cho đến khi bệnh nhân có thể dùng được bù dịch đường uốngDinh dưỡng đầy đủARV có thể là điều trị tốt nhất nếu:các thăm dò âm tính và bệnh nhân không đỡ khi điều trị kinh nghiệm (cẩn thận nguy cơ HC PHMD)Hoạt động nhóm: Xem lại Sơ đồ chẩn đoán và điều trị người nhiễm HIVHội chứng suy mònHội chứng suy mòn AIDS: Định nghĩaKhông cố ý để mất trên 10% trọng lượng cơ thể, cộng với trên 30 ngày tiêu chảy hoặc yếu và sốtKhông có bệnh hoặc tình trạng khác ngoài nhiễm HIV có thể giải thích được các biểu hiện nàyNguồn: Trung tâm Kiểm soát và Dự phòng bệnh tật Hoa Kỳ (CDC)Hội chứng suy mòn AIDSĐộng não nhóm:Một số nguyên nhân của suy mòn ở người nhiễm HIV?Căn nguyên (1)NhómTriệu chứngChán ăncác thuốc cần phải uống khi dạ dày rỗngCác tác dụng phụ của thuốcbuồn nônnhững thay đổi về vị giác NTCH trong miệng hoặc họngđau khi ăn Thiếu tiền hoặc năng lượngcó thể làm cho việc mua thức ăn hoặc chế biến bữa ăn trở nên khó khăn Lượng thức ăn đưa vào thấp: Căn nguyên (2)Hấp thu dinh dưỡng kém:Nhiều nhiễm trùng ảnh hưởng đến quá trình này HIV có thể ảnh hưởng trực tiếp đến biểu mô lát lòng ruộtTiêu chảyThay đổi chuyển hóa: Người nhiễm HIV cần nhiều ca-lo hơn chỉ để duy trì trọng lượng cơ thểCăn nguyên (3)NhómNguyên nhânMycobacteriaLaoMACNấmP. marneffeiViêm thực quản CandidaVirusCMVHIVHSV (viêm thực quản)Tiêu chảy ký sinh trùngMicrosporidiaIsosporaCryptosporidiaKhối uU lymphoNhiễm trùng và bệnh ác tính:Trình bày trường hợp bệnhMột nam giới 24 tuổi đến khám với bệnh sử 4 tuần sốt, sụt cân và chán ănMới được chẩn đoán HIV tại điểm VCT địa phươngBệnh nhân kể không có bệnh gì hoặc phải nhập viện trước kiaKhông dùng thuốc gì và không dị ứng gìLúc này anh/chị muốn biết thông tin nào khác?Những đầu mối từ bệnh/tiền sửTriệu chứng định khuCác bệnh hoặc NTCH trước đâyLý do xét nghiệm HIV do NTCH?Tiền sử tình dụcTiền sử dùng ma túyPhơi nhiễm Động vậtngười ốm trong gia đìnhphơi nhiễm nước không sạchNghề nghiệpTrường hợp bệnh (tiếp)Đã sụt 10 kg trong 2 thángKhông ăn được do rất đau họngKhông đau đầu, tiêu chảy, đau bụng, ho hoặc thở nôngKhông đi đâuKhông làm gì trong 4 tuần quatrước đây làm nghề sửa xe máyKhông nhận TCMT Trường hợp bệnh (tiếp):Khám thực thểDấu hiệu sinh tồn: bình thườngToàn thân: suy kiệtHọng miệng: có tưa miệngHạch: hạch to 2 bên cổ và nách (1-5 cm).Da: không ban Khám các cơ quan bộ phận còn lại là bình thườngTrường hợp bệnh (tiếp): Kết quả xét nghiệm ban đầuHct: 28%BC: 4.200 (10% lympho)Chức năng gan: ALT 65, AST 60Phân tích nước tiểu: âm tínhX quang phổi: tràn dịch màng phổi rất ít ở bên trái, còn lại bình thườngBK đờm: âm tính X 3Số lượng CD4: 70Chẩn đoán ban đầu của anh/chị là gì?Giai đoạn lâm sàng mấy theo WHO?Giai đoạn 3 (tưa miệng, sút cân > 10%)Nhiễm trùng cơ hội?Bệnh Candida ở miệngCó thể bệnh Candida thực quảnHạch to (căn nguyên chưa xác định)Các chẩn đoán khác?Thiếu máuNguyên nhân của sốt và hạch to?Xem xét những yếu tố này trong chẩn đoán phân biệt:Phân giai đoạn theo WHO/CD4Bệnh Candida miệng và thực quản là những chỉ điểm chức năng miễn dịch kém, nhưng thường không gây sốt hoặc hạch toNghĩ về các NTCH thường gặp ở Việt Nam: Lao, Lao, LaoSau đó là nấm hoặc vi khuẩnMAC (tỷ lệ mắc chưa rõ ở Việt Nam)Hạch toKhu trú, thường một bên:LaoMACCryptococcusP. marneffeiVi khuẩn (tụ cầu vàng, vi khuẩn kỵ khí)U lympho không HodgkinToàn thân, nhiều hạch:HIV LaoMAC (hiếm)Giang maiU lympho không HodgkinUng thư mô liên kết KaposiNếu không có triệu chứng định khuCấy máu để tìm vi khuẩn, nấm, AFBSinh thiết hạch (nếu có)Siêu âm bụng có thể thấy hạch trong ổ bụng hoặc gan/lách toTrường hợp bệnh (tiếp)Anh/chị làm gì tiếp theo?Bệnh nhân này đã được chọc hút hạch náchNhuộm BK: dương tínhĐiều này nghĩa là gì?Bệnh nhân bị laoBệnh nhân được bắt đầu 4 thuốc lao và hiện sức khỏe tốtNhững điểm chínhSốt hay gặp ở bệnh nhân HIVSốt kéo dài có thể chỉ điểm một căn nguyên nhiễm trùng tiềm tàngCần phải làm các thăm dò thích hợpCó thể cho điều trị kinh nghiệm nếu không có chẩn đoán xác địnhNhững bệnh nhân có các thăm dò âm tính thì cần phải đánh giá lại bằng khám lại lâm sàng và làm lại xét nghiệm chẩn đoán Nguyên nhân thường gặp nhất của sốt kéo dài và suy mòn là laoCảm ơn!Câu hỏi?