Sỏi túi mật với viêm túi mật và sỏi ống mật chủ

3/3/2014 1 SỎI TÚI MẬT VỚI VIÊM TÚI MẬT VÀ SỎI ỐNG MẬT CHỦ Assoc. Prof. SuKij Panpimanmas MD. Rajavithi Hospital BỆNH CỦA TÚI MẬT • Sỏi túi mật • Viêm túi mật cấp hoặc bán cấp • Viêm túi mật mủ hoặc hoại thư túi mật • Viêm túi mật mãn • Tiêu chuẩn vàng: cắt túi mật nội soi Philippe Mouret 1987 3/3/2014 2 CHỐNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI Tuyệt đối • Không cho phép gây mê PTNS • Rối loạn đông máu • Nghi ngờ ung thư túi mật Tương đối • Tiền sử phẫu thuật tầng trên ổ bụng • Viêm đường mật • Viêm phúc mạc • Xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa • Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính • Rò túi mật tiêu hóa • Bệnh béo phì • Phụ nữ có thai YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CẮT TÚI MẬT NỘI SOI KHÓ Lâm sàng • Viêm túi mật cấp, bán cấp • Tiền sử phẫu thuật tầng trên ổ bụng • Xơ gan 3/3/2014 3 YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CẮT TÚI MẬT NỘI SOI KHÓ Tiêu chuẩn hình ảnh • Thành túi mật dày • Túi mật sứa hoặc canxi hóa • Túi mật teo nhỏ, nằm sâu trong gan • Rò túi mật tá tràng • Hội chứng Mirizzi YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CẮT TÚI MẬT NỘI SOI KHÓ Tổn thương thấy trong mổ • Dính nhiều quanh túi mật • Dính vào thành bụng trước • Túi mật viêm mủ hoặc hoại thư • Xơ gan nhiều 3/3/2014 4 SỎI TÚI MẬT VỚI SỎI ỐNG MẬT CHỦ • Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi sau đó cắt túi mật nội soi • Nội soi mật tụy ngược dòng và cắt túi mật nội soi cùng một thì • Cắt túi mật nội soi + chụp đường mật trong mổ + thăm dò ống mật chủ • Cắt túi mật nội soi sau đó nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi Thời điểm cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp . Sớm và trì hoãn • Sớm tốt hơn • Tốt nhất trong vòng 72 giờ • Sau 6- 8 tuần: biến chứng, chuyển mổ mở không có sự khác biệt Phụ thuộc kinh nghiệm PTV 3/3/2014 5 Biến chứng cắt túi mật nội soi • Tổn thương đường mật • Chảy máu • Sót sỏi (ống mật chủ, trong ổ bụng) • Viêm tụy • Nhiễm trùng vết mổ • Thoát vị vết mổ • Các biến chứng liên quan đến khí co2: tắc mạch, toan chuyển hóa... • Biến chứng liên quan trocar: Chảy máu, tổn thương mạch máu, tạng... Làm thế nào để phẫu thuật an toàn • Đào tạo, luyện tập trên mô hình, trên suc vật và phẫu thuật dưới sự trợ giúp của phẫu thuật viên có kinh nghiệm • Đặt các trocar đúng vị trí, đúng kỹ thuật • Xác định rõ đáy túi mật, túi Hartmann, phẫu tích rõ ràng • Hút dịch mật làm xẹp túi mật khi cần thiết • Kéo túi mật xuống dưới- nút endoloop • Cắt túi mật từng phần, bán phần • Chụp đường mật trong mổ, nội soi mật tụy, chú ý hội chứng Mirizzi, rò • Cắt túi mật nội soi sau 6-8 tuần 3/3/2014 6 Túi mật dính • Dính túi mật và - Gan - Và hoặc tá tràng - Mạc nối • Dính không có mạch máu và có thể giải phóng dinh bằng cách giữ thành túi mật và nhẹ nhàng đẩy, tách chúng xuống để nhìn rõ phễu túi mật Thủng túi mật trong mổ • Thủng túi mật với dịch mật và sỏi rơi ra ổ bụng không cần thiết phải chuyển mổ mở • Thủng có thể do - Phẫu tích - Do đốt điện • Bệnh nhân với thủng túi mật - Không có sự gia tăng về tỉ lệ nhiễm trùng, thời gian nằm viện sau mổ, tỉ lệ biến chứng - Chỉ có sự khác nhau về thời gian phẫu thuật, dịch mật nên được hút và rửa sạch 3/3/2014 7 Thất bại • Thay đổi từ 10- 30% • Chuyển mổ mở không phải là bắt buộc • Các biến chứng thường gặp - Sỏi còn nằm lại ở mạc nối - Áp xe trong ổ bụng - Nhiễm trùng vết mổ Chảy máu • Thay đổi từ 0,1- 1,9% • Vị trí chảy - Gan . Thường là do trong khi cắt túi mật khỏi giường túi mật . Đòi hỏi chuyển mổ mở nếu không kiểm soát được - Động mạch túi mật - Vị trí đặt trocar 3/3/2014 8 Không làm • Clip hoặc đốt điện khi chảy máu nhiều, phẫu trường không rõ • Không đốt điện khi không kiểm soát được đầu của dụng cụ Kết luận • Cắt túi mật nội soi khó có thể được thực hiện an toàn bới các phẫu thuật viên có kinh nghiệm, những người luôn thận trọng, cẩn thận trong tất cả các bước phẫu thuật • Sỏi túi mật với sỏi ống mật chủ lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào - Bệnh nhân - Phẫu thuật viên - Trang thiết bị nội soi - Kinh nghiệm và sự thành thạo về kỹ thuật