Sinh lý hệ sinh dục

1 SINH LÝ HỆ SINH DỤC Tên bài giảng: SINH LÝ HỆ SINH DỤC Đối tượng: Sinh viên Y năm thứ 2 (TCDY 090104321314/ TCDY090104421314) Số lượng: Thời gian:04 tiết (13g30-17g20 14/11 và 7g30-11g20 18/11) Địa điểm: Đại học Võ Trường Toản, p101/p102 Giảng viên: BS.CKII. Nguyễn Thị Huệ Bộ môn: Phụ Sản Hệ sinh dục ở nam và nữ thực hiện hai chức năng chính là :ngoại tiết và nội tiết. Hoạt động của hệ sinh dục gắn liền với hoạt động của trục vùng hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục và đời sống sinh sản được đánh dấu bằng các hiện tượng dậy thì và mãn dục. SINH LÝ SINH DỤC NAM Mục tiêu: 1. Trình bày mối tương quan giữa vùng dưới đồi, tuyến yên và tinh hoàn. 2. Nêu được các hormone quan trọng bài tiết bởi tế bào Leydig, tế bào Sertoli 3. Kể sơ lược về những bước tạo thành tinh trùng, cơ chế tạo hiện tượng cương và phóng tinh 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Bộ phận sinh dục nam gồm 3 phần chính: - Dương vật: niệu đạo nằm trong thể xốp, mô cương gồm hai thể hang, thần kinh và mạch máu. - Bìu: nằm ngoài khoang cơ thể. Trong bìu có tinh hoàn và mào tinh. + Tinh hoàn: nhiều thùy, mỗi thùy nhiều ống sinh tinh, giữa các ống sinh tinh có tế bào kẽ (tế bào Leydig). + Mào tinh: Dài 6 cm tiếp nối các ống sinh tinh. 2 - Ống dẫn tinh và các tuyến phụ thuộc: ống dẫn tinh tiếp nối mào tinh hoàn, đổ vào niệu đạo. Các tuyến ngoại tiết đổ dịch vào đường sinh dục nam là túi tinh, tiền liệt tuyến, tuyến hành niệu đạo. 2. CHỨC NĂNG CỦA TINH HOÀN 2.1. Chức năng ngoại tiết: tạo tinh trùng 2.1.1. Quá trình hình thành và dự trữ tinh trùng 2.1.1.1. Cấu tạo tinh hoàn: Tinh hoàn người bình thường nằm trong bìu. Nơi đây có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ trung tâm của cơ thể từ 1-2°C. Mỗi tinh hoàn nặng khoảng 40gram, dài 4.5cm. 80% tinh hoàn của người lớn là ống sinh tinh, 20% còn lại là mô liên kết. Thành của ống sinh tinh tinh là nơi tinh trùng được tạo ra.Mỗi ống sinh tinh có 2 đầu đổ vào các ống nối kết như mạng lưới gọi là lưới tinh (retetestis).Lưới tinh nối tiếp với đầu của mào tinh (epididymis). Từ đây tinh trùng được đưa đến đuôi của mào tinh để vào ống dẫn tinh (vas deferens). Ống dẫn tinh đi vào ổ bụng ra sau bàng quang thì cùng với túi tinh (seminal vesicle) đổ vào ống phóng tinh (ejaculatory duct). Ống phóng tinh lại đổ vào niệu đạo bên trong tuyến tiền liệt. Phần mô liên kết nằm ngoài các ống sinh tinh có các cụm tế bào Leydig tiết testosterone. 2.1.1.2. Sự tạo tinh trùng Việc sản xuất tinh trùng bắt đầu từ lúc dậy thì và kéo dài đến suốt đời. Mỗi ngày có khoảng 100 đến 200 triệu tinh trùng được tạo ra. Để có thể tạo số lượng lớn như vậy các tinh nguyên bào phải được tạo thêm bằng hiện tượng phân chia tế bào; đây là điểm khác biệt với phái nữ, vốn chỉ có một lượng trứng nhất định từ lúc sinh ra và số lượng giảm dần theo thời gian Tiến trình này mất 74 ngày từ tế bào mầm nguyên thủy (2n nhiễm sắc thể) mới cho ra được tinh trùng trưởng thành. Khi trưởng thành: Các tinh nguyên bào sẽ biến thành  tinh bào bậc I (2n) Mỗi tinh bào bậc I sẽ gián phân giảm nhiễm qua 2 giai đoạn Giai đoạn 1: tạo ra 2 tinh bào bậc II (n)  Giai đoạn 2: cho ra 4 tinh tử {tiền tinh trùng (n)}. Mỗi tinh tử có 22 nhiễm sắc thể cơ thể và một nhiễm sắc thể giới tính Tinh tử: khi trưởng thành sẽ thành tinh trùng (n). 3 Khi được đưa vào lòng ống sinh tinh, tinh trùng có cấu trúc thẳng và gồm 3 phần: - Phần đầu: có chứa nhân và thể cực đầu (acrosome), trong thể cực đầu có các men thủy phân và men phân hủy protein. Các men này giúp tinh trùng xuyên vào trứng và cũng có thể giúp tinh trùng xuyên qua nút nhày ở cổ tử cung - Phần giữa hay thân của tinh trùng: có nhiều ty thể tạo năng lượng cần cho sự di chuyển của tinh trùng 4 - Phần cuối (đuôi) tinh trùng: cấu tạo bởi các vi ống và dynein, một loại ATP-ase lệ thuộc magnesium. Men này sẽ biến năng lượng ATP thành chuyển động trượt của các vi ống, từ đó tạo chuyển động cho tinh trùng. 2.1.1.3. Đường đi của tinh trùng: Tinh trùng được đưa vào đường sinh sản của người phụ nữ là do bơm ra từ ống dẫn tinh. Ngoài thành phần trong ống dẫn tinh, dịch đưa vào đường sinh sản nữ còn có một số dịch tiết từ cơ quan khác: - Tuyến tiền liệt: dịch tiết của nó chứa citrate, calcium, kẽm và acid phosphatase; tính kiềm của dịch tiền liệt tuyến giúp trung hòa pH acid của tinh dịch, của chất tiết ở âm đạo và cổ tử cung. Phần cuối cùng của tinh dịch được phóng ra có cấu tạo chủ yếu là dịch tiết từ - Túi tinh: Phần cuối cùng của tinh dịch được tiết ra từ túi tinh; dịch tiết từ dịch này có chứa fructose, cần cho tinh trùng sử dụng tạo năng lượng. Dịch túi tinh còn có prostagladine kích thích tử cung và vòi tử cung co thắt đẩy tinh trùng về phía trứng 2.1.2. Hiện tượng cương: Trung khu phối hợp gây phản ứng cương nằm ở đoạn tủy lưng. Trung khu này nhận xung động hướng tâm từ bộ phận nhận cảm ở cơ quan sinh sản và từ hệ thần kinh trung ương khi có kích thích tình dục về mặt tâm lý (nhìn hình ảnh khêu gợi, nghe kể) Trung khu này phát xung động ly tâm đi theo dây thần kinh tạng vùng chậu dẫn đến dương vật Trong các chất dẫn truyền của hệ thần kinh phó giao cảm gây hiện tượng cương, chất nitric oxit (NO) hình như là chất dẫn truyền thần kinh quan trọng. Hiện tượng cương bắt đầu bằng sự dãn nở tiểu động mạch, làm máu đổ vào mô xốp; khi các mô xốp của dương vật chứa đầy máu, các tĩnh mạch sẽ bị ép, làm cản máu khó thoát ra, vì vậy dương vật căng cứng. Bình thường hiện tượng cương chấm dứt khi có luồng xung động giao cảm làm co tiểu động mạch. 2.1.3. Hiện tượng phóng tinh: Là một phản xạ tủy sống gồm 2 giai đoạn - Giai đoạn tiết tinh: tinh dịch được tiết ra và di chuyển vào niệu đạo do sự co thắt của cơ trơn ở ống dẫn tinh và túi tinh. - Giai đọan phóng tinh thật sự: Tinh dịch vào niệu đạo được các cơ bầu hang co thắt làm bắn ra khỏi niệu đạo lúc cực khoái. Phản xạ phóng tinh có luồng hướng tâm xuất phát từ các bộ phận nhận cảm giác đụng chạm ở đầu dương vật, đi đến 5 tủy sống qua thần kinh thẹn trong. Trung khu phản xạ phóng tinh nằm ở đoạn tủy lưng dưới cung và đoạn tủy thiêng trên cùng. 2.1.4. Tinh dịch: là dịch được phóng ra vào lúc cực khoái. Đây là một hỗn hợp dịch: 10% dịch ống dẫn tinh (có tinh trùng), 60% dịch túi tinh, 30% dịch tiền liệt tuyến, một lượng nhỏ từ các tuyến khác. Thể tích bình thường 2.5 - 3.5ml trong một lần phóng tinh sau vài ngày kiêng giao hợp, thể tích và lượng tinh trùng giảm nhanh nếu giao hợp gần nhau - Tiêu chuẩn tinh dịch bình thường theo WHO 2010: + Tính chất: Màu: trắng đục. Mùi: tanh nồng. Trọng lượng riêng: 1.028. pH  7.2 Thể tích  1.5ml/lần phóng tinh. Thời gian ly giải: 15-60 phút. + Tinh trùng: Tổng số tinh trùng  39 triệu Mật độ tinh trùng  15triệu/ml Di động tiến tới (PR) ≥ 32% hoặc PR+NP (không tiến tới) ≥ 40% Hình dạng bình thường ≥ 4% Tỉ lệ tinh trùng sống ≥ 58% + Khác: Tế bào lạ ≤ 1 triệu/ml Thành phần khác: fructose, prostaglandin ... 2.2. Chức năng nội tiết 2.2.1. Hormone điều hòa họat động sinh tinh Ở người lớn, trục GnRH- LH /FSH- Tinh hoàn: có vai trò quan trọng trong điều hòa hoạt động sinh tinh - Chưa dậy thì: tinh hoàn chỉ có tinh nguyên bào ở trạng thái yên lặng, không có tế bào Leydig lẫn tế bào quanh ống, tế bào Sertoli cũng yên lặng Commented [B1]: 6 - Dậy thì: bài tiết FSH tăng hoạt hóa tinh nguyên bào. Hoạt hóa tế bào Sertoli: Tế bào nầy rất cần cho sự phân bào của tế bào mầm. LH: kích thích tế bào Leydig bài tiết testosterone; hormone này khuếch tán qua màng đáy để vào tế bào Sertoli. Để hoàn tất giai đoạn cuối của quá trình sinh tinh cần có một lượng testosteron tại chỗ cao hơn nồng độ huyết tương 100 lần. Vì thế ở người đàn ông bị thiếu LH, lượng testosterone ngoại sinh với liều thay thế không đủ duy trì hoạt động sinh tinh - Sau dậy thì: hoạt động tạo tinh ra thường xuyên. Nếu FSH và LH bài tiết quá ít thì sự tạo tinh vẫn diễn ra nếu có testosterone nồng độ cao. Trong trường hợp như vậy số lượng tinh trùng giảm đáng kể, nhưng hình dạng tinh trùng bình thường; chỉ cần LH và FSH về bình thường là có thể tăng lượng tinh trùng Mặc dù sự tạo tinh diễn ra có tính chu kỳ tại các ống sinh tinh, nhưng xét toàn thể thì tinh hoàn liên tục giải phóng tinh trùng. Ngoài ra dù sự bài tiết gonadotropin có dạng xung, nhưng lượng FSH và LH trung bình ở nam hầu như hằng định 7 Sơ đồ tương quan giữa: Vùng dưới đồi Thùy trước tuyến Yên Tinh hoàn Chú thích: mũi tên liên tục (kích thích); mũi tên đứt đoạn (ức chế) Dưới tác dụng của FSH, tế bào Sertoli sản xuất và bài tiết ra nhiều chất; một số chất này đổ trực tiếp vào lòng ống sinh tinh. Dưới tác động cộng hưởng của cả FSH và testosterone, tế bào Sertoli sản xuất chất chuyên chở androgen, chất này gắn chặt với testosterone, dihydrotestosteron và estradiol do đó điều hòa, làm cho các hormone này luôn có sẵn cho các tế bào mầm ở ống sinh tinh và mào tinh. Leydig Sertoli testossteron GnRH Vùng dưới đồi Tác động nam hóa và tác động tiến biến LH FSH Thùy trước tuyến Yên Tinh hoàn Testosterone Inhibin 8 2.2.2. Chức năng nội tiết của tinh hoàn Hormon sinh dục nam Androgen gồm có: testosteron, dihydrotestosteron và androstenedion trong đó chủ yếu là testosteron. Ngoài ra testosterone cũng được tạo ra ở vỏ thượng thận - Nguồn gốc: tế bào Leydig - Bản chất: steroid có 19 Carbon - Tác dụng: + Thời kỳ bào thai: từ tuần thứ bảy tinh hoàn bào thai tiết testosteron làm biệt hóa đường sinh dục nam, ngăn cản sự hình thành đường sinh dục nữ. Trong 2- 3 tháng cuối thai kỳ, testosteron còn có tác dụng đưa tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu. + Tuổi dậy thì: làm xuất hiện và bảo tồn các đặc tính sinh dục nam thứ phát như tóc cứng và thô, mọc nhiều lông, râu; giọng nói trầm do dây thanh âm phì đại; da dày, thô, mụn trứng cá; phát triển cơ xương, phát triển cơ quan sinh dục; tâm lý mạnh mẽ, hướng ngoại, thích người khác giới. + Kích thích sản sinh tinh trùng: kích thích sự hình thành tinh nguyên bào, sự phân chia giảm nhiễm từ tinh bào II thành tiền tinh trùng. Testosteron cũng kích thích tế bào Sertoli tổng hợp và bài tiết protein nuôi dưỡng tinh trùng. + Đồng hóa prorein, phát triển hệ thống cơ xương: hệ thống cơ bắp phát triển mạnh, lắng đọng protein ở da làm da dày, ở thanh quản làm phì đại niêm mạc thanh quản, tăng tổng hợp protein của khung xương. Gây cốt hóa sụn liên hợp đầu xương, tăng hoạt động tạo xương, làm khung chậu phát triển theo hình ống. 2.2.3. Điều hòa hoạt động tinh hoàn: Hoạt động tinh hoàn chịu ảnh hưởng của FSH và LH. - FSH: có tác dụng nuôi dưỡng tế bào Sertoli, và cùng với các androgen duy trì chức năng tạo tinh của tinh hoàn; ngoài ra còn kích thích bàio tiết ABP(Androgen Binding Protein: chất chuyên chở Androgen) và Inhibin. - Inhibin có tác dụng ức chế sự bài tiết FSH. LH có tác động nuôi dưỡng tế bào Leydig. Các tổn thương vùng dưới đồi sẽ làm teo tinh hoàn, và tinh hoàn không còn hoạt động 2.2.3.1. Inhibin - Nguồn gốc: tế bào Sertoli. - Bản chất: glycoprotein, trọng lượng phân tử 10.000-30.000. 9 - Tác dụng: ức chế bài tiết FSH dẫn đến giảm sản sinh tinh trùng. - Điều hòa: khi sản sinh tinh trùng quá nhiều sẽ kích thích bài tiết inhibin. 2.2.3.2. Điều hòa ngược bởi steroid: theo giả thuyết đã chứng minh (sơ đồ) - Khi cắt bỏ tinh hoàn: FSH, LH tăng nhiều. - Testosteron: ức chế bài tiết LH, do tác động trực tiếp lên tuyến yên và vùng dưới đồi làm giảm GnRH. - Inhibin: tác động trực tiếp lên thùy trước tuyến yên làm ức chế bài tiết FSH - Dưới tác động của LH, một số lớn testosterone được bài tiết bởi tế bào Leydig tiếp xúc với mô bì của ống sinh tinh. Như thế tế bào Sertoli có nồng độ androgen tại chỗ đủ cao mới duy trì hoạt động tạo tinh được. - Nếu chích testosterone ngoại sinh vào, sẽ ức chế tế bào Leydig, nên không tạo được một nồng độ testosterone tại chỗ đủ lớn cho sự tạo tinh, kết quả là giảm lượng tinh trùng; vì lý do này người ta nghiên cứu dùng testosterone ngừa thai cho nam, tuy nhiên với liều testosteron đủ gây ức chế sự tạo tinh lại gây tác dụng phụ là giữ nước và muối; vai trò của inhibin cũng đang được tìm hiểu. 10 SINH LÝ SINH DỤC NỮ Mục tiêu: 1. Trình bày được quá trình tạo trứng và thành lập hoàng thể của buồng trứng. 2. Nêu được tác dụng của Progesteron và Estrogen trên cơ thể phụ nữ 3. Phân tích được vai trò của tuyến yên và vùng dưới đồi, điều hòa chức năng buồng trứng 4. Trình bày chu kỳ kinh nguyệt bình thường 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Bộ phận sinh dục nữ bao gồm 2 phần chính: - Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo và tầng sinh môn. + Tử cung: cổ tử cung, thân tử cung và đáy tử cung. + Vòi trứng: tiếp nối từ đáy tử cung ra ngoài và tạo thành loa vòi bao phủ buồng trứng. + Buồng trứng: ở phụ nữ trưởng thành, buồng trứng có hình trứng, chắc và đặc, màu hơi hồng, kích thước nhỏ và thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt. Trong buồng trứng có nhiều nang trứng nguyên thủy, trong quá trình phát triển cơ thể phần lớn nang trứng sẽ tự thoái hóa: ở thời kỳ bào thai có khoảng 6 triệu nang, sau khi sinh còn khoảng 2 triệu nang, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 300.000– 400.000 nang và đến tuổi mãn kinh tất cả các nang trứng đều thoái hóa. 11 Đời sống sinh sản của người phụ nữ bắt đầu từ tuổi dậy thì đến mãn kinh, có hai hiện tượng quan trọng nhất diễn tiến theo chu kỳ là chu kỳ buồng trứng và chu kỳ nội mạc tử cung. 2. CHỨC NĂNG CỦA BUỒNG TRỨNG 2.1. Chức năng ngoại tiết: tạo trứng và hoàng thể Quá trình tạo trứng và hoàng thể lập đi lập lại tạo thành chu kỳ buồng trứng. Một chu kỳ gồm các giai đoạn: 12 * Giai đoạn nang trứng: Lúc người phụ nữ đang hành kinh, ở buồng trứng chỉ có các nang trứng nguyên thủy, trong mỗi nang có một noãn. Noãn là giao tử cái mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội. Từ sau khi hành kinh đến trước khi phóng noãn, 6-12 nang trứng nguyên thủy phát triển to lên thành nang trứng sơ cấp, nang trứng thứ cấp và nang trứng có hốc. Trong quá trình này một số nang trứng tiếp tục bị thoái hóa để đến khi phóng noãn thường chỉ còn lại một nang. Đi cùng sự phát triển của nang trứng là sự hình thành ngày càng rõ của hai lớp áo, lớp áo ngoài là vỏ xơ bao xung quanh nang trứng và lớp áo trong với các tế bào có hạt bao quanh noãn. Lớp áo trong này chính là bộ phận nội tiết của nang trứng bài tiết estrogen và progesteron mà chủ yếu là estrogen. Hốc chứa dịch bên trong nang trứng cũng lớn dần lên và đẩy noãn về một cực của nang. * Giai đoạn phóng noãn: Nang trứng có hốcEstrogen Tuyến yên FSH/LH=1/3 Nang trứng chín Progesteron Men phân giải protein Nang trứng xung huyết và bài tiết prostaglandin Thành nang yếu Thấm huyết tương vào nang Thoái hóa thành nang tại gò trứng Nang căng phồng Vỡ nang Ph ng no n Hoàng thể (+) Sơ đồ Cơ chế phóng noãn 13 Thời điểm phóng noãn là khoảng giữa chu kỳ kinh nguyệt (trước ngày hành kinh của chu kỳ sau 12-16 ngày). Thông thường mỗi chu kỳ chỉ phóng một noãn duy nhất và trong toàn bộ đời sống sinh sản có khoảng 400-500 nang trứng phát triển đến phóng noãn. Cơ chế phóng noãn: vào khoảng gần giữa chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ estrogen trong máu tăng cao có tác dụng feedback (+) làm tuyến yên tăng bài tiết FSH và LH. Khi đạt đến đỉnh FSH/LH=1/3 thì nang trứng chín, đồng thời dưới tác dụng của LH nang trứng bắt đầu tăng bài tiết progesteron, progesteron sẽ gây ra một số biến đổi tại nang trứng dẫn đến phóng noãn. Trứng rụng nằm trên bề mặt buồng trứng được loa vòi đón lấy và đưa vào 1/3 ngoài loa vòi. Nếu không thụ tinh, trứng sẽ tự thoái hoá. * Giai đoạn hoàng thể: Hoàng thể được hình thành từ phần còn lại của nang trứng sau khi phóng noãn, ngấm mỡ và có màu vàng. Hoàng thể bài tiết hormon progesteron và estrogen mà chủ yếu là progesteron. Sự phát triển và thoái hóa của hoàng thể: - Khi không có thai: hoàng thể phát triển to nhất 7-8 ngày sau phóng noãn rồi thoái hóa và giảm dần bài tiết hormon. Đời sống hoàng thể khoảng 12-14 ngày. - Khi có thai: hoàng thể tiếp tục duy trì đời sống sau 14 ngày và phát triển tối đa vào tháng thứ 3. Sau tháng thứ 4 hoàng thể ngừng hoạt động, thoái hóa và nhau thai sẽ thay thế hoàng thể bài tiết progesteron và estrogen. 2.2 Chức năng nội tiết Buồng trứng bài tiết 2 hormon sinh dục chính: estrogen và progesteron. 2.2.1 Estrogen * Nguồn gốc Estrogen được tiết ra từ lớp áo trong nang trứng, hoàng thể, vỏ thượng thận, nhau thai và hình thành từ quá trình thơm hoá ở ngoại vi. * Bản chất Estrogen là hợp chất steroid, được tổng hợp ở buồng trứng từ cholesterol và có thể từ acetylcoenzym A. Dạng lưu hành: 17-estradiol (E2), estron (E1) và estriol (E3), trong đó chủ yếu là 17-estradiol. Tác dụng của 17-estradiol mạnh gấp 12 lần estron và gấp 80 lần estriol. 14 * Tác dụng - Làm xuất hiện và bảo tồn các đặc tính sinh dục nữ thứ phát từ tuổi dậy thì đến lúc mãn kinh như tóc dài, mượt, mọc lông mu; giọng nói trong do dây thanh âm mỏng; lắng đọng mỡ dưới da làm dáng vẻ mềm mại; tâm lý mềm mỏng, hướng nội, thích người khác phái. - Trên tử cung: + Cơ tử cung: tăng khối lượng và kích thước tử cung do phát triển cơ tử cung. Tăng tính nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin, tăng co bóp tử cung. + Nội mạc tử cung: tái tạo lớp chức năng từ lớp nền sau khi hành kinh và làm tăng trưởng nội mạc tử cung, làm các động mạch dài ra và thẳng, các tuyến dài ra, thẳng, tích trữ nhiều glycogen nhưng không bài tiết. + Cổ tử cung: làm các tế bào tuyến cổ tử cung tiết nhiều chất nhầy trong, dai và loãng. - Trên vòi trứng: tăng sinh mô tuyến niêm mạc, tăng số lượng và hoạt động của các tế bào biểu mô lông rung. - Trên âm đạo: phát triển biểu mô âm đạo thành dạng tầng với 4 lớp và làm cho bào tương các tế bào biểu mô tích trữ nhiều glycogen. Trực khuẩn thường trú ở âm đạo là Doderlein sẽ sử dụng glycogen tạo ra acid lactic làm cho pH âm đạo có tính acid (3.8-4.2). 15 - Trên tuyến vú: phát triển hệ thống ống tuyến, mô đệm; tăng lắng đọng mỡ ở vú. - Trên chuyển hoá: tăng tổng hợp protein ở các mô đích., tăng lắng đọng mỡ dưới da đặc biệt ở ngực, mông, đùi để tạo dáng nữ, giảm nồng độ cholesterol toàn phần và tăng nhẹ giữ nước và Na+. - Trên xương: tăng hoạt động của các tạo cốt bào, phát triển khung chậu theo chiều ngang, kích thích cốt hoá sụn xương. 2.2.2. Progesteron * Nguồn gốc: Progesteron được tiết ra từ hoàng thể, lớp áo trong nang trứng, tuyến vỏ thượng thận và nhau thai. * Bản chất: Progesteron là hợp chất steroid được tổng hợp từ cholesterol hoặc từ acetylcoenzym A. * Tác dụng: - Trên tử cung: + Cơ tử cung: giảm co bóp cơ tử cung. + Nội mạc tử cung: tiếp tục làm tăng trưởng nội mạc tử cung lớp chức năng, làm các động mạch dài ra, xoắn lại, các tuyến dài ra ngoằn ngoèo và bài tiết dịch có chứa nhiều glycogen vào trong lòng tử cung gọi là “sữa tử cung”. + Cổ tử cung: làm các tế bào biểu mô của niêm mạc cổ tử cung bài tiết một lớp dịch đục, đặc và bở. - Trên vòi trứng: giảm hoạt động của các tế bào có lông niêm mạc vòi trứng, kích thích niêm mạc vòi trứng tiết dịch chứa chất dinh dưỡng. - Trên âm đạo: bong các lớp trên của biểu mô âm đạo làm niêm mạc âm đạo mỏng đi. - Trên tuyến vú: phát triển thuỳ và nang tuyến làm các tế bào tăng sinh, to lên và trở nên có khả năng bài tiết. - Trên chuyển hóa: tăng tái hấp thu Na+, Cl- và nước ở ống lượn xa. - Tăng nhiệt độ cơ thể lên 0.3-0.5oC. 16 2.3 Điều hoà chức năng buồng trứng - Vùng hạ đồi bài tiết GnRH kích thích thuỳ trước tuyến yên bài tiết FSH và LH: + FSH kích thích nang trứng phát triển đặc biệt là kích thích sự tăng sinh lớp tế bào hạt để tạo thành lớp áo của nang trứng. + LH phối hợp với FSH làm nang trứng chín và phóng noãn; kích thích các tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể; kích thích tế bào hạt của nang trứng và hoàng thể bài tiết estrogen và progesteron. - Nang trứng phát triển và hoàng thể bài tiết estrogen và progesteron có tác dụng feedback âm lên sự bài tiết GnRH và FSH, LH (đặc biệt là khi có mặt cả estrogen và progesteron). Chỉ riêng thời điểm 24-48 giờ trước khi phóng noãn, nồng độ estrogen trong máu rất cao đã kích thích tuyến yên bài tiết FSH và LH (feedback dương) dẫn đến nồng độ hai hormon này tăng cao, nhất là LH (gấp 3 lần FSH). 17 - Hoàng thể bài tiết inhibin có tác dụng ức chế tuyến yên bài tiết FSH, tác dụng này xảy ra vào cuối chu kỳ kinh nguyệt làm giảm FSH và LH ở thời điểm này. - Võ não: các cảm xúc tâm lý cũng có ảnh hưởng lên trục vùng hạ đồi - tuyến yên - buồng trứng. 3. CHU KỲ KINH NGUYỆT Chu kỳ kinh nguyệt (chu kỳ nội mạc tử cung) là sự biến đổi ở niêm mạc tử cung và gây chảy máu một cách có chu kỳ. Chu kỳ kinh nguyệt có độ dài khoảng 25-32 ngày, trung bình 28 ngày gồm 3 giai đoạn: 18 3.1. Giai đoạn tăng sinh (giai đoạn estrogen, giai đoạn nang tố) (N5-N14) - Tuyến yên: bài tiết FSH và LH tăng dần mà chủ yếu là FSH. - Buồng trứng: dưới tác dụng của FSH và LH, 6-12 nang trứng phát triển và bài tiết estrogen, progesteron mà chủ yếu là estrogen. Nồng độ estrogen tăng dần trong máu. - Tử cung: dưới tác dụng của estrogen, lớp chức năng nội mạc tử cung phát triển làm niêm mạc tử cung dày 3-4mm. Các tuyến dài dần, thẳng, không tiết dịch và xuất hiện các động mạch thẳng. - Cuối giai đoạn này: 24-48 giờ trước phóng noãn, estrogen tăng cao gây feedback (+) làm tăng bài tiết FSH và LH lên rất cao, đặc biệt là LH. Nồng độ FSH và LH cao nhất là khoảng 16 giờ trước phóng noãn với tỷ số FSH/LH=1/3 rồi giảm xuống. Dưới tác dụng của FSH và LH, ở buồng trứng: + Nang trứng tăng cường bài tiết estrogen đạt đến đỉnh rồi bắt đầu giảm xuống ngay trước khi phóng noãn. + Chỉ còn 1 nang trứng phát triển đến chín, các nang khác thoái hoá. + Dưới tác dụng của LH, nang trứng bắt đầu tăng bài tiết progesteron. Chính progesteron sẽ gây phóng noãn kết thúc giai đoạn tăng sinh. 3.2. Giai đoạn phân tiết (giai đoạn progesteron, giai đoạn hoàng thể tố) (N14-N28) - Tuyến yên: bài tiết FSH và LH mà chủ yếu là LH. 19 - Buồng trứng: dưới tác dụng của LH, hoàng thể được thành lập, phát triển to nhất 7-8 ngày sau khi phóng noãn và bài tiết tăng dần chủ yếu là progesteron và một phần estrogen. - Tử cung: dưới tác dụng của progesteron và estrogen lớp chức năng nội mạc tử cung phát triển rất mạnh làm niêm mạc tử cung dày 5-6mm. Các tuyến dài ra, ngoằn ngoèo và bắt đầu bài tiết dịch trong gọi là “sữa tử cung”. Các động mạch xoắn lại. - Cuối giai đoạn này: estrogen và progesteron tăng cao phối hợp nhau gây feedback âm làm ức chế tuyến yên bài tiết LH. Ở buồng trứng, mất tác dụng của LH, hoàng thể thoái hoá teo lại, không bài tiết estrogen và progesteron, nồng độ hai hormone này mà đặc biệt là progesteron giảm đột ngột. Kết quả là niêm mạc tử cung bắt đầu bị thoái hoá giữa lớp nền và lớp chức năng (khoảng 2 ngày trước khi hành kinh). Hình 1. Chu kỳ kinh nguyệt 20 3.3. Giai đoạn hành kinh (N1-N5) - Tuyến yên: bài tiết FSH và LH rất ít. - Buồng trứng: hoàng thể đã thoái hoá hoàn toàn, chỉ tồn tại các nang trứng nguyên thủy nên hầu như không bài tiết progesteron và estrogen. - Tử cung: mất tác dụng của progesteron và estrogen làm nội mạc tử cung lớp chức năng bị thoái hóa thật sự, các động mạch xoắn co thắt, niêm mạc tử cung không được nuôi dưỡng, bị hoại tử giải phóng chất co mạch thuộc nhóm prostaglandin tiếp tục gây co thắt động mạch xoắn. Khi động mạch chức năng vỡ, máu chảy ra dưới lớp niêm mạc chức năng. Máu đông lại sau đó tan ra làm tróc lớp niêm mạc chức năng đã hoại tử. - Kết quả của giai đoạn này là niêm mạc tử cung chỉ còn lại lớp nền và phần bong chảy ra gây hiện tượng hành kinh. Ngày chảy máu đầu tiên là ngày thứ nhất của chu kỳ kinh nguyệt, thời gian hành kinh trung bình 3-5 ngày. Tính chất của máu kinh nguyệt: + Trung bình 30-80mL/lần hành kinh. + Chủ yếu là máu động mạch, 25% là máu tĩnh mạch. + Máu màu đỏ sẫm, không đông. + Thành phần: các thành phần của máu, chất nhầy cổ tử cung, mảnh vụn của niêm mạc tử cung, tế bào niêm mạc âm đạo và nhiều vi trùng trường trú trong âm đạo. CÁC THỜI KỲ HOẠT ĐỘNG SINH DỤC Ở PHỤ NỮ Cuộc đời hoạt động sinh dục của người phụ nữ được chia làm bốn thời kỳ. 1. THỜI KỲ TRẺ EM (TRƯỚC DẬY THÌ): Trong tuổi thiếu niên, buồng trứng ở trong giai đoạn im lặng về mặt nội tiết, mặc dù về mặt hình thái người ta cũng phát hiện được sự trưởng thành và sự thoái hoá của nang noãn. Tuy vậy các biến đổi hình thái này không đi kèm với hoạt động nội tiết của buồng trứng. Trong thời kỳ này cũng không có sự phát triển của nang noãn đến giai đoạn nang trội hoặc hình thành hoàng thể. Sự im lặng của buồng trứng về mặt nội tiết là do sự “chưa chín muồi của vùng dưới đồi“. 21 2. GIAI ĐOẠN DẬY THÌ Chức năng nội tiết của buồng trứng bắt đầu hoạt động khi các tế bào thần kinh sản xuất GnRH của vùng dưới đồi đã có thể bắt đầu giải phóng GnRH một cách đồng bộ và theo xung nhịp vào hệ thống động mạch cửa tuyến yên 2.1. Sự phát triển vú Estrogen bắt đầu được chế tiết từ buồng trứng có tác dụng lâm sàng thấy được đầu tiên thông qua sự phát triển vú. Núm vú nổi rõ, tiếp theo là sự phát triển mô tuyến vú, tăng sinh biểu mô ống tuyến và thuỳ tuyến dưới tác dụng của estrogen và prolactin. 2.2. Sự phát triển lông mu Tiếp sau vú là sự phát triển lông mu và lông nách, chủ yếu là dưới tác dụng của androgen. Các androgen này một phần có nguồn gốc buồng trứng, một phần từ tuyến thượng thận và một phần thông qua chuyển hoá ở ngoại vi. 2.3. Sự tăng trưởng cơ thể Khoảng một năm sau, sau dấu hiệu dậy thì đầu tiên sẽ xuất hiện sự tăng trưởng cơ thể mạnh mẽ. Các steroid sinh dục tác dụng trên tuyến yên làm gia tăng mạnh sự chế tiết các nội tiết tố tăng trưởng cũng như tăng chế tiết IGF-1 tại gan. Trong điều kiện này chiều cao có thể tăng trong mỗi năm đến 10 cm. Sau đó nồng độ các nội tiết tố vẫn tiếp tục tăng và có tác dụng trực tiếp lên các vùng phát triển của sụn. Cuối cùng là sự cốt hoá và kết thúc quá trình tăng trưởng chiều cao. 2.4. Sự hành kinh Lần hành kinh đầu tiên diễn ra vào khoảng một năm sau sự tăng trưởng dậy thì. Trên nguyên tắc cần xem lần hành kinh đầu tiên này là hậu quả của sự sụt giảm estrogen đơn thuần do không có hiện tượng phóng noãn. Về sau sẽ xuất hiện các chu kỳ kinh có phóng noãn với sự hình thành và hoạt động của hoàng thể. 2.5. Sự thay đổi cơ quan sinh dục Dưới ảnh hưởng của các nội tiết tố sinh dục sẽ xuất hiện các biến đổi tương ứng của bộ phận sinh dục trong và ngoài. Độ dài âm đạo tăng dần đến khoảng 11 cm. Biểu mô âm đạo tăng sinh và dày lên. Do gia tăng khuẩn chí Lactobacillus lưu trú, pH âm đạo sẽ giảm xuống dưới 4,0. Môi lớn và môi nhỏ dày lên, vùng gò mu tập trung nhiều mỡ, âm vật cũng to ra. 22 3. THỜI KỲ HOẠT ĐỘNG SINH DỤC Tiếp theo tuổi dậy thì là thời kỳ hoạt động sinh dục, kéo dài đến khi mãn kinh. Trong thời kỳ này, người phụ nữ thường hành kinh đều đặn, tỉ lệ vòng kinh có phóng noãn tăng lên do hoạt động nội tiết của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng đã được hoàn chỉnh. Người phụ nữ có thể thụ thai được. Trong thời kỳ này, các tính chất sinh dục phụ cũng như toàn cơ thể của người phụ nữ vẫn tiếp tục phát triển đến mức tối đa. Thời kỳ hoạt động sinh dục kéo dài 30 - 35 năm. Thời kỳ mang thai và cho con bú: 4. THỜI KỲ MÃN DỤC Mãn dục là một trong những hiện tượng mở đầu của sự lão hóa do giảm nồng độ hormon sinh dục và sự ngừng hoạt động của các cơ quan sinh dục. - Ở nam, hiện tượng mãn dục xảy ra sau tuổi 40-50 với biểu hiện giảm dần khả năng hoạt động tình dục nhưng không chấm dứt hoàn toàn mà vẫn có thể kéo dài đến cuối đời. Ngoài ra còn có biểu hiện béo phì đặc biệt là béo bụng, giảm khối lượng cơ và sức cơ, giảm mật độ xương, rối loạn về tim mạch (xơ vữa động mạch), hô hấp (ngủ ngáy), giảm khả năng làm việc và tập trung, thiếu máu, thay đổi ở da, tóc. - Ở nữ, hoạt động sinh sản sẽ chấm dứt vào thời kỳ mãn kinh. Đây là thời kỳ buồng trứng ngừng hoạt động, không rụng trứng, chu kỳ kinh nguyệt thưa dần rồi hết hẳn, nồng độ các hormon sinh dục nữ giảm xuống rất thấp. + Tuổi mãn kinh khoảng 45-55 tuổi. Trước 40 tuổi là mãn kinh sớm, sau 55 tuổi là mãn kinh muộn. Tuổi mãn kinh đang có khuynh hướng ngày càng muộn đi đặc biệt là ở các xã hội phát triển. + Cơ chế của mãn kinh: số lượng noãn bào giảm đáng kể, buồng trứng trở nên kém nhạy cảm đối với những kích thích từ trục hạ đồi - tuyến yên - buồng trứng. + Biểu hiện: ở giai đoạn tiền mãn kinh khoảng 2-5 năm trước khi mãn kinh thật sự có rối loạn về kinh nguyệt, tăng cân, trằn vùng bụng dưới, đau vú, cơn bốc hỏa, tiết mồ hôi đêm, lo âu, căng thẳng, cáu gắt. Mãn kinh thật sự được chẩn đoán sau 12 tháng liên tiếp vô kinh: buồng trứng teo nhỏ, các nang trứng thoái hóa, không có kinh nguyệt, bộ phận sinh dục ngoài teo nhỏ, âm đạo khô, hết ham muốn tình dục, giao hợp đau rát, thay đổi về 23 hình thể, xuất hiện các nguy cơ bệnh lý xơ vữa động mạch, loãng xương, nhiễm trùng sinh dục và tiết niệu Như vậy Mãn kinh là tình trạng không còn hành kinh của người phụ nữ. Nếu một thiếu nữ chưa hành kinh là do vùng dưới đổi hoạt động chưa chín muồi, thì một người phụ nữ không hành kinh ở tuổi mãn kinh là do buồng trứng đã suy kiệt, không còn nhạy cảm trước sự kích thích của các hormon hướng sinh dục, nên không còn chế tiết đủ hormon sinh dục. Kể từ khi mãn kinh, người phụ nữ không còn khả năng có thai nữa.