Siêu âm chỉ định – giải thích kết quả

1Siêu âm chỉ định – giải thích kết quả Bs. Nguyễn Thị Bích Ngọc ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BÁC SĨ GIA ĐÌNH CÂU CHUYỆN Nên làm siêu âm màu hay trắng đen? Một ngày nọ, đưa con tới phòng siêu âm tại một cơ sở tư nhân trên đường Nguyễn Kiệm để kiểm tra tổng quát. Tại đây, cô nhân viên tiếp nhận khi biết tôi chỉ siêu âm trắng đen đã gợi ý: ”Sao chị không siêu âm màu cho hình ảnh rõ, trắng đen có thấy gì đâu?”. Cũng vì những lời thuyết phục ấy mà hầu hết số bệnh nhân ban đầu chỉ tính làm trắng đen nhưng sau đó đã chuyển sang làm màu mặc dù giá cao gấp 3 lần! Vấn đề này đã được TS.BS Nguyễn Quang Thái Dương - trường Đại học Y dược TP.HCM giải thích: Tình hình siêu âm Doppler tại TP.HCM hiện đang rất lộn xộn. Nhiều cơ sở siêu âm đã lạm dụng kỹ thuật mới để thương mại hoá gây lãng phí vô ích cho người bệnh. Lợi dụng sự thiếu hiểu biết của người bệnh nên nhiều cơ sở siêu âm vẫn gợi ý bệnh nhân làm mặc dù loại bệnh đó không cần làm Doppler. Siêu âm Doppler là loại siêu âm đòi hỏi kỹ thuật cao nhưng không phải cứ hiện đại là làm mà phải do sự chỉ định của bác sĩ điều trị. Vì là loại siêu âm kỹ thuật cao nên đòi hỏi bác sĩ siêu âm phải được đào tạo chính qui. Hiện nay, ở TP.HCM số bác sĩ đựơc đào tạo bài bản về siêu âm Doppler chỉ có vài người. Ngay như BV Đại học Y dược TP.HCM có đội ngũ 20 bác sĩ siêu âm nhưng cũng chỉ có 3 người được đào tạo bài bản về siêu âm Doppler mà thôi. 2 3 MỤC TIÊU  Hiểu được ưu và nhược điểm của một số phương pháp trong chẩn đoán hình ảnh  Hiểu được khả năng phát hiện của siêu âm và những giới hạn của nó  Lý giải một số kết quả siêu âm thường gặp 4 ĐẠI CƯƠNG  Chẩn đoán hình ảnh (Diagnostic imaging) bao gồm những kỹ thuật cận lâm sàng hỗ trợ cho lâm sàng.  Hình ảnh là cái bóng của sự thật chứ chưa hẳn là sự thật. Vấn đề quan trọng là phải hiểu được ý nghĩa của các hình ảnh này và biện luận cho tốt dựa vào lâm sàng. 5 NGUYÊN LÝ VÀ GIÁ TRỊ X quang quy ước: Tia X Cắt lớp điện toán CT scan: Tia X Siêu âm: Sóng siêu âm Cộng hưởng từ: Từ trường & Sóng cao tần Y học hạt nhân: Tia Gamma 6 NGUYÊN LÝ VÀ GIÁ TRỊ P.PHÁP ƯU ĐiỂM NHƯỢC ĐiỂM HÌNH Ảnh X quang •Tốt với chất khí , xương. •±các chất cquang- >chẩn đoán •Kém với mô mềm, dịch. •Hình ảnh hai chiều. •Tia X có hại cho thai nhi CT Scan •Gấp 100 lần X q qui ước. •Độ sâu tổn thương •Hạn chế: hố sau(sọ não). •Tái tạo ->hình cắt dọc. •Tia X có hại cho thai nhi MRI •Tốt: Não, tủy sống, trung thất, bụng, gân- khớp-cơ. •H/a nhiều chiều •Hạn chế: khí, xương,dị vật kim loại YHHN •Tốt: CN cơ quan. •Phát hiện sớm di căn xương. •Hạn chế: hình thể và cấu trúc. Siêu âm •Tốt: tạng đặc và chứa dịch. •Vô hại với thai nhi Hạn chế: tạng chứa khí, xương 7 LỊCH SỬ SIÊU ÂM  Dơi: bay trong đêm tối, bịt mắt (1973)→ bay → dơi phát ra sóng siêu âm (1920)?  Âm  < 16Hz (tai không nghe được: hạ âm-sóng địa chấn).  16Hz-20KHz: tai nghe  >20KHz: siêu âm,  SA chẩn đoán: 2MHz-30MHz  Thế giới: Ludwig & Struthers, 1949 tìm sỏi mật và vật lạ của chó  Việt Nam: ? 8 NHỮNG LỢI ÍCH Không xâm lấn Sử dụng rộng rãi, dễ dàng và ít tốn kém Không dùng tia xạ ion hóa Hình ảnh mô mềm rõ ràng >< Xquang. Lập đi lập lại ở mức độ cần thiết. Chẩn đoán và theo dõi: thai phụ và thai nhi. Hướng dẫn cho các thủ thuật 9 NGUY CƠ CỦA SIÊU ÂM  Đối với siêu âm chẩn đoán cơ bản thì vẫn chưa tìm thấy những tác dụng có hại của nó trên con người. 10 KHẢ NĂNG PHÁT HIỆN Khả năng phát hiện Tạng đặc: , , Tạng chứa dịch: , Mô mềm 11 NHỮNG GIỚI HẠN CỦA SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN Bị cản trở: hơi hoặc không khí → barium, CT Scan và MRI Giới hạn: dạ dày, ruột non, và đại tràng. Khí ở ruột non → hạn chế khảo sát : tụy và động mạch chủ. Thành bụng dầy → suy giảm sóng âm khi đi sâu hơn vào cơ thể. có thể nhìn thấy được mặt ngoài xương → Cấu trúc bên trong của xương và một số khớp → MRI 12 SIÊU ÂM 2D, 3D, 4D D: dimention: chiều 2d: dài / rộng 3d: dài / rộng/ sâu 4d: dài / rộng/ sâu + thời gian 13 CHỈ ĐỊNH Tim và các mạch máu: bao gồm động mạch chủ bụng và những nhánh chính của nó. Bụng: Gan, Đường mật, Túi mật, Lách, Tụy, Thận, Bàng quang, Tử cung, buồng trứng và thai nhi ở những thai phụ. Mắt Tuyến giáp và tuyến cận giáp, tuyến vú, tuyến mang tai, Bìu (tinh hoàn) 14 CHỈ ĐỊNH Siêu âm Doppler giúp các bác sĩ quan sát và đánh giá: Sự tắc nghẽn của dòng máu (chẳng hạn như huyết khối). Hẹp các mạch máu (mảng vữa, dị dạng,). Những khối u và dị tật bẩm sinh  Thông tin: tốc độ và thể tích của dòng máu/Doppler, → bệnh nhân có đủ điều kiện để thực hiện thủ thuật (chẳng hạn như tạo hình mạch máu) hay không. 15 SIÊU ÂM Siêu âm qua các lổ tự nhiên của cơ thể. Những khảo sát này bao gồm: Tim qua ngã thực quản.  Trực tràng. Âm đạo.  Vết mổ: đầu dò áp sát cơ quan cần khảo sát 16 GAN 1. Thời điểm: đói 2. Khả năng phát hiện 1. Tổn thương lành tính 2. Tổn thương ác tính 3. Apxe gan 4. Tổn thương gan lan tỏa 5. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa 17 ĐƯỜNG MẬT 1. Thời điểm: bụng đói 2. Mật: đường mật, túi mật, tính chất dịch mật 3. Viêm túi mật: thành túi mật 4. Giun chui đường mật 5. Khối u đường mật 1. Lành tính: 2. Ác tính 3. Tổn thương khác 6. Nhiễm cholesterol thành túi mật 18 TIẾT NIỆU 19 1. Điều kiện: 2. U thận  Lành: u mỡ cơ mạch máu (lipomyoangioma)  Ác tính: RCC (90-95%) 3. Nang thận  Đơn độc, nhiều nang:  Đa nang 4. Sỏi hệ tiết niệu  Sỏi thận, niệu quản, bàng quang  Thận ứ nước: độ I, II, III  Đóng vôi 5. Các bệnh lý bẩm sinh  Đa nang  1 thận, Móng ngựa, ... LÁCH  Khả năng phát hiện • Lách to đồng nhất Bệnh nhiễm trùng Tăng áp lực TM cửa Bệnh về máu Bệnh quá tải U bạch huyết • Lách to không đồng nhất U bạch huyết hodgkin và không hodgkin U ác tính không phải bệnh về máu 20 • Các tổn thương khu trú Nang Phình mạch • Chấn thương • Nhồi máu lách • Áp xe lách 21 I. Bệnh lý viêm: 1. Viêm tụy cấp. 2. Viêm tụy mạn. 3. Nang giả tụy. 4. Áp-xe tụy. II. Bệnh lý u: 1. U dạng nang: 2. U đặc: III. Giới hạn: 1. BN thành bụng dầy. 2. Liệt ruột. 3. Mới mổ hoặc SN ổ bụng. 4. Chụp OTH cản quang. IV. Nhầm lẫn: 1. Khối u đặc sau phúc mạc, đặc biệt là u tuyến thượng thận (T). 2. Hạch thân tạng và dọc ĐMC. 3. Nang ở các tạng khác. 4. Chất bã trong đại tràng. 5. Có thể lầm ống Wirsung dãn với TM lách. TỤY ỐNG TIÊU HÓA Ruột thừa: - Độ nhạy, độ đặc hiệu >90%. - Giúp loại trừ những bệnh lý khác vùng tiểu khung Dạ dày: dày thành Đại tràng: dày thành, cocard sign, dấy hiệu hình bia, lồng ruột, Hơi trong đường tiêu hóa, nhu động ruột, ... 22 KHUNG CHẬU NỮ 1. Điều kiện: bàng quang căng 2. Tử cung  Dị dạng  Nội mạc:  Vòng tránh thai  U xơ TC 3. Vòi trứng: nang, tụ dịch, áp xe, 4. Buồng trứng: 3. Nang: kích thước, số lượng, thành phần trong nang, vách nang 4. Đa nang 23 KHUNG CHẬU NAM 1. Chuẩn bị: bàng quang căng 2. Tiền liệt tuyến:  U xơ  Ung thư TLT → chuyển CK  Viêm,  Khác: vôi hóa và nang tiền liệt tuyến 3. Bàng quang: 24 BẸN - BÌU  Chấn thương: tụ máu, tinh hoàn, mào tinh hoàn  Đau vùng bìu:  Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn,  Xoắn tinh hoàn hay thừng tinh  Bìu to:  u vùng bìu (tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh)  dãn tĩnh mạch thừng tinh),  tràn dịch màng tinh,  thoát vị  SA bìu/ phì đại tuyến vú ở nam, giãn tĩnh mạch thừng tinh, tinh hoàn to 25 ĐAU BỤNG CẤP  Viêm ruột thừa  Sỏi mật, sỏi tiết niệu  Thai ngoài tử cung  U nang BT xoắn  Viêm phần phụ  Dịch trong khoang phúc mạc  Thủng ống tiêu hóa (hơi tự do nhiều)  Bệnh lý của mạch máu lớn  Dầy thành ống tiêu hóa 26 CHẤN THƯƠNG BỤNG Dịch tự do trong ổ bụng Tổn thương cơ quan Chấn thương ngực • Tim: tràn dịch màng tim, chèn ép tim cấp • Phổi: tràn dịch màng phổi Chấn thương mạch máu chi trên, chi dưới 27 DỊCH BỤNG Tụ dịch: quanh gan, lách, thận, rãnh đại tràng, Doughlas Ít , (10-200ml), một khoang Vừa, (250 – 500ml) hai khoang Nhiều, (trên 500ml) trên 3 khoang 28 TỔN THƯƠNG LÁCH I: máu tụ dưới bao hoặc trong lách II: vỡ bao hay vết rạn nhu mô <1cm III: vết rạn sâu (>1cm) không đến rốn lách IV: vết rạn tổn thương đến rốn lách V: vỡ nhiều mãnh 29 TỔN THƯƠNG GAN I. Rách <1cm hoặc tụ máu dưới bao <1cm II. 1cm< Rách< 3cm hoặc máu tụ dưới bao hay rách nhu mô <3cm III. Rách >3cm hoặc máu tụ >3cm IV. Máu tụ dưới bao hay nhu mô >10cm hoặc mất cấp máu 1 thùy V. Mất tưới máu 2 thùy hay tổn thương các TM gan hoặc TM chủ. 30 CHẤN THƯƠNG THẬN (AAST 2001) ĐỘ I: đụng giập, không tổn thương vỏ bao. ĐỘ II: tổn thương sâu <1cm, tổn thương vỏ bao ĐỘ III: tổn thương sâu> 1cm, máu tụ quanh thận rộng ĐỘ IV: thận bị vỡ nhiều mãnh, tụ máu quanh thận nhiều Độ V: đứt cuống thận 31 TRẺ EM  Đầu: SA xuyên thóp (<6tháng)→  xuất huyết não, thiếu máu não  Dị tật não  Xương khớp • Trật khớp háng sơ sinh • Viêm bao hoạt dịch • Viêm xương khớp 32  Bụng:  Tiêu hóa: nang đường mật, phì đại cơ môn vị Lồng ruột Trào ngược dạ dày TQ  Tiết niệu: Đa nang ứ nước bể thận niệu quản → khúc nối, val niệu đạo sau, SIÊU ÂM TRONG SẢN KHOA 33  Đánh giá tuổi thai  Đánh giá sự phát triển của của thai, bánh nhau  Xuất huyết âm đạo/ nữ mang thai  Xác định ngôi thai  Xác định số lượng thai  Chọc dò ối/ thai kỳ nghi ngờ  Mâu thuẫn giữa khám và ngày kinh cuối: nghi đa thai, đa ối, thiểu ối, nhầm lẫn ngày dự sanh,  U vùng chậu hông  Nghi thai trứng SIÊU ÂM TRONG SẢN KHOA Siêu âm sản khoa Quản lý thai. Đánh giá chỉ số sinh lý khi thai 28 tuần. Nghi thai lạc chổ Đặt, lấy, kiểm tra dụng cụ tử cung. Theo dõi phát triển nang noãn/ điều trị vô sinh. Hỗ trợ thủ thuật khâu eo tử cung 34 SIÊU ÂM TRONG SẢN KHOA Một thai phụ cần được siêu âm ít nhất 3 lần và ở 3 thời điểm sau: Thai 12 - 14 tuần: đo độ mờ da gáy Thai 20- 22 tuần: là thời điểm lý tưởng để khảo sát hình thái học thai nhi, Thai 32 tuần: siêu âm màu, đánh giá tình trạng sức khoẻ thai nhi 35 SIÊU ÂM MẠCH MÁU Hệ động mạch Hẹp/ tắc động mạch Huyết khối, Tuần hoàn bàng hệ Hệ tĩnh mạch Val tĩnh mạch Hẹp tắc tĩnh mạch 36 SIÊU ÂM XƯƠNG KHỚP Tràn dịch bao khớp: đồng nhất hoặc không đồng nhất 1 Dày bao khớp 2 Phản ứng dày màng xương 3 37 SIÊU ÂM VÙNG CỔ-TUYẾN GIÁP Phình giáp Nhân giáp: kích thước, số lượng, vị trí, mạch máu nuôi, hoại tử trong u, nốt vôi hóa, hạch kèm Nang giáp: kích thước, số lượng, vị trí, mạch máu nuôi, vách nang, dịch trong nang, hạch kèm Theo dõi đáp ứng điều trị nội khoa Theo dõi tái phát Tầm soát K giáp: BN nguy cơ cao Sinh thiết (FNA) 38 SIÊU ÂM VÙNG CỔ  Tuyến cận giáp  Tuyến nước bọt • Lành: u tuyến biến hình (adeno pleomorphe), u lympho tuyến nang (cystadeno lympho), u tuyến, u mỡ • Ác:  Hạch • Vị trí, kích thước, số lượng, hành dạng (tròn, trứng) • Đặc điểm: rốn hạch?  Nang giáp lưỡi 39 MÔ MỀM U mô mềm: Đặc: độ hồi âm bên trong Nang: Cấu trúc trong nang Vách nang: vách ngăn, chồi, nhú Vỏ bao nang Xung quanh Mạch máu nuôi 40 TUYẾN VÚ 1. Hình 1: mặt cắt dọc của tuyến vú  A: Ống tuyến vú.  B: Tiểu thùy tuyến vú.  C: Chỗ ống tuyến vú dãn rộng.  D: Núm vú, là nơi hội tụ của các ống tuyến vú.  E: Mô mỡ.  F: Cơ ngực.  G: Xương sườn và các cơ liên sườn. 2. Hình 2: mặt cắt ngang của ống tuyến vú.  A: Tế bào biểu mô ống tuyến.  B: Màng đáy.  C: Lòng ống tuyến. 3.Một số bệnh thường gặp của tuyến vú ( 41 1 3 2 3 SIÊU ÂM MẮT Bong võng mạc Xuất huyết dịch kính Khối u, loại khối u Nhiễm trùng Tổn thương hốc mắt Dị vật trong mắt Tầm soát trước khi đặt kính Đường kính: trước sau, tiền phòng, hậu phòng 42 SIÊU ÂM DOPPLER Siêu âm doppler có 4 loại :  Doppler sóng liên tục (continuous wave Doppler)  Doppler kép (duplex doppler)  Doppler màu (color doppler)  Doppler năng lượng (power Doppler) 43 SIÊU ÂM DOPPLER TIM Khả năng phát hiện Val tim Buồng tim Thành tim, vận động thành tim Màng tim Đánh giá chức năng tâm thu, tâm trương thất trái Áp lực động mạch phổi, phân suất tống máu Các khối u ở tim, màng tim Huyết khối buồng tim, ... 44 SIÊU ÂM DOPPLER  Ứng dụng mạch máu. – Hướng dòng chảy. – Sự phân bố vận tốc dòng chảy – Đặc tính nhịp đập – Động mạch hay tĩnh mạch – Vận tốc và lưu lượng dòng chảy  Ứng dụng trong sản phụ: sự phát triển của thai nhi, sinh lý tử cung/mang thai.  Các ứng dụng khác : – Khảo sát hoạt động và các thông số chức năng của tim. – Khảo sát hệ thống TM cửa, TM trên của gan – Khảo sát bệnh lý động mạch thận – Khảo sát bệnh lý của động mạch chủ bụng 45 KẾT LUẬN  Siêu âm: bóng của sự thật  Kết hợp triệu chứng lâm sàng  Hiểu được vai trò và giới hạn của siêu âm  chỉ định đúng, lý giải kết quả hợp lý 46 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Quý Khoáng: bài giảng siêu âm 2. Cẩm nang siêu âm thực hành-nhà xuất bản y học. 3. Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch – nhà xuất bản y học 4. Ultrasound scanning – w.v.sounders company 48