Rối loạn kinh nguyệt xuất huyết âm đạo bất thường

P a g e 1 RỐI LOẠN KINH NGUYỆT XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG BS. CKII. Lê Th ị Minh Nguyệt MỤC TIÊU: Sau khi học xong, sinh viên phải có khả năng: 1) Trình bày được các đặc điểm của chu kỳ kinh nguyệt bình thường. 2) Kể ra được các hình thái rối loạn chu kỳ kinh nguyệt. 3) Trình bày được các bước chẩn đoán một tình trạng xuất huyết âm đạo bất thường. 4) Liệt kê ra được các hướng xử trí một tình trạng ra huyết âm đạo bất thường. I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Chu kỳ kinh nguyệt bình thường: Kinh nguyệt: là hiện tượng xuất huyết âm đạo có chu kỳ do tróc lớp màng rụng nội mạc tử cung do sự thay đổi của nội tiết buồng trứng, xảy ra có tính cách tương tự trên mỗi chu kỳ về thời gian, khoảng cách, lượng máu và một số triệu chứng đi kèm hầu như cố định đối với mỗi người phụ nữ. Kinh nguyệt thể hiện hoạt động của buồng trứng và niêm mạc tử cung. Buồng trứng và niêm mạc tử cung phải bình thường về cấu trúc giải phẫu, chức năng sinh lý và thụ thể tiếp nhận nội tiết. Chu kỳ kinh nguyệt: là khoảng cách giữa 2 lần có kinh, một chu kỳ kinh nguyệt bình thường: - Tuổi bắt đầu có chu kỳ kinh nguyệt là 13-18 tuổi. - Khoảng cách chu kỳ 24-35 ngày. Trung bình là 28 ngày. - Thời gian hành kinh kéo dài 3-7 ngày. - Lượng máu mất trung bình cho mỗi chu kỳ kinh khoảng 30-80mL. Rối loạn kinh nguyệt là một thuật ngữ dùng để chỉ những bất thường của hiện tượng kinh nguyệt về: tuổi có kinh, khoảng cách chu kỳ, thời gian hành kinh, lượng máu mất trung bình trong mỗi chu kỳ, những triệu chứng đi kèm như như nhức đầu, đau bụng (thống kinh) P a g e 2 2. Một số thuật ngữ thường dùng để chỉ tình trạng rối loạn kinh nguyệt: - Rong kinh: khi hiện tượng có kinh đúng chu kỳ, nhưng kinh kéo dài trên 7 ngày, lượng máu kinh có thể nhiều, trung bình hay ít. - Cường kinh: lượng máu kinh ra nhiều hơn bình thường, nguyên nhân thường do cường Estrogen. - Rong huyết: lượng kinh không nhiều nhưng không đều, không đúng theo chu kỳ kinh. - Thiểu kinh (kinh ít) (spaniomenorrhea): lượng máu kinh của mỗi chu kỳ rất ít, do nội mạc tử cung kém phát triển, hoặc do hoạt động nội tiết của buồng trứng kém, hoặc do dính lòng tử cung. Với những trường hợp kinh ít do các nguyên nhân thực thể như dính lòng tử cung cần phải được can thiệp tách lòng để điều trị vô sinh. - Kinh thưa (oligomenorrhea): chu kỳ kinh kéo dài trên 35-40 ngày. Do giai đoạn phát triển của nang noãn kéo dài. Thường không cần điều trị trong đa số trường hợp. - Đa kinh hay kinh mau (polymenorrhea): chu kỳ kinh ngắn hơn 21 ngày. Thường do nang noãn trưởng thành sớm nên giai đoạn phát triển hay tăng sinh nội mạc tử cung ngắn. Điều trị bằng Estrogen đầu chu kỳ để kéo dài thêm phase phát triển và Progesteron ở phase chế tiết. - Xuất huyết giữa chu kỳ: hiện tượng ra huyết ít, xảy ra ở giữa hai chu kỳ đều đặn, do giảm đột ngột nồng độ Estrogen. - Vô kinh: không có kinh nguyệt, có thể thứ phát hoặc nguyên phát. Các từ trên thường được dùng để diễn ta tình trạng ra huyết âm đạo, là những từ chỉ triệu chứng, không phải là tên bệnh. Chúng thường là triệu chứng đặc trưng hay thường gặp ở một số bệnh lý đặc biệt. Cần thiết phải thực hiện sự thăm khám cẩn thận và xét nghiệm cận lâm sàng để khảo sát những bất thường trên là do sự rối loạn nội tiết cơ thể hay xuất phát từ bệnh tổn thương thực thể có thật của bộ phận sinh dục. Rối loạn kinh nguyệt chiếm khoảng 1/3 lý do đến khám tại các phòng khám phụ khoa. Trên thực tế, các triệu chứng thường ít xuất hiện đơn lẻ mà thường gắn kết với nhau. Mặc khác, để có thể chẩn đoán tình trạng kinh, lượng kinh ít nhiều cũng khó tính lượng cụ thể. Thông thường các bác sĩ phụ khoa sẽ đánh giá gián tiếp dựa vào lời khai của bệnh nhân so với tình trạng sinh lý bình thường của những tháng trước, tổng trạng chung thể hiện lên sự thiếu máu, suy nhược, mệt mỏi P a g e 3 Các tình trạng rối loạn kinh nguyệt thường gặp nhất là rong kinh-cường kinh và rong huyết. Cường kinh thường do tăng sinh nội mạc tử cung, các tuyến nội mạc tử cung phát triển quá mức, phình ra thành những nang nhỏ. Khi bong tróc ra sẽ ra nhiều máu hơn bình thường. Những rối loạn đông máu gây nên do bệnh lý tán huyết, viêm gan, suy chức năng gan, giảm tiểu cầu cũng dẫn đến những chu kỳ kinh ra máu nhiều và kéo dài. Ngoài ra những rối loạn vận mạch, rối loạn chức năng thần kinh thực vật làm cho các mạch máu tại lớp nội mạc tử cung co thắt không tốt cũng có thể gây cường kinh. II. CÁC DẠNG RỐI LOẠN KINH NGUYỆT: 1. Chu kỳ kinh không phóng noãn: Đặc điểm của chu kỳ không phóng noãn là người phụ nữ đó vẫn có thể có kinh, có thể đều đặn hoặc không, lượng máu kinh thường vừa phải, thời gian hành kinh có thể kéo dài. Đây là chu kỳ không có hiện tượng rụng trứng vì thế không thể thụ thai. Những phụ nữ này thường đến khám vì lý do không có kinh nguyệt, kinh nguyệt ít hoặc chậm có thai. Thiểu kinh, kinh thưa, rong kinh thường gặp ở những năm đầu của tuổi dậy thì và trong thời kỳ tiền mãn kinh (chu kỳ không rụng trứng). Cường kinh cũng có thể gặp ở 2 lứa tuổi này do estrogen tăng một cách tương đối do thiếu progesterone khi không có phóng noãn hoặc khi hoàn thể hoạt động kém. Cơ chế ra máu kinh trong chu kỳ kinh nguyệt không phóng noãn là do không có sự chế tiết của progesterone. Khi estrogen lên cao và hạ thấp xuống cũng làm nội mạc tử cung bong ra dẫn đến sự xuất huyết âm đạo. Những vòng kinh không phóng noãn thường gặp 2 đầu của tuổi của người phụ nữ: thời kỳ dậy thì và thời kỳ tiền mãn kinh. Trong những chu kỳ không phóng noãn thường không có thống kinh. Chẩn đoán qua định lượng progesterone, đo thân nhiệt, theo dõi chất nhờn âm đạo ngày giữa chu kỳ, nạo sinh thiết niêm mạc tử cung. 2. Vô kinh: a. Vô kinh nguyên phát (Primary amenorrhoea):  Khi qua 16-18 tuổi (dậy thì) mà người con gái chưa có hiện tượng thành kinh thì gọi là có kinh muộn.  Và nếu đến vài năm sau đó vẫn không có kinh: vô kinh nguyên phát thực sự. Tuy nhiên, cũng có một số trường hợp đến tuổi 20 mới có kinh và chức năng sinh sản vẫn bình thường. P a g e 4 b. Vô kinh thứ phát (Secondary amenorrhoea):  Là tình trạng mất kinh liên tiếp từ 6 tháng trở lên ở những người phụ nữ có hành kinh một thời gian.  Vô kinh thứ phát gồm vô kinh sinh lý, vô kinh giả và vô kinh bệnh lý. o Vô kinh sinh lý: là những trường hợp vô kinh khi người phụ nữ đang mang thai, trong thời gian sau sanh khi đang cho con bú hoặc ở những phụ nữ đã mãn kinh, loạn năng vùng dưới đồi – tuyến yên, bao gồm: vô kinh do tập luyện quá mức, vô kinh do stress, các bất thường về ăn uống và giảm cân (gồm cả anorexia nervosa), tăng prolactin máu, hội chứng buồng trứng đa nang, các u sản xuất androgen Những môn thể dục nhiều nguy cơ: bơi lội, múa ballet, đạp xe đạp, thể dục dụng cụ, và những môn thể dục cần sự gắng sức khác. o Vô kinh giả (bế kinh): nội mạc tử cung vẫn hoạt động, vẫn có thay đổi theo chu kỳ, vẫn bong ra hàng tháng, nhưng máu kinh không chảy ra ngoài được, có thể là do cổ tử cung bị bít, không có âm đạo, màng kinh không thủng. Những nguyên nhân trên gây ứ máu trong tử cung hay ứ máu trong tử cung âm đạo, cần có sự can thiệp bằng thủ thuật nông cổ tử cung hoặc rạch màng trinh tùy từng trường hợp. o Vô kinh bệnh lý: có nhiều nguyên nhân:  Từ tử cung, buồng trứng: dị dạng không có tử cung, không có cổ tử cung và âm đạo, dính buồng tử cung, nội mạc tử cung không đáp ứng với nội tiết của buồng trứng, lao nội mạc tử cung, sau giải phẫu cắt bỏ 2 buồng trứng, hội chứng Turner (buồng trứng không phát triển-thiểu năng sinh dục), hội chứng Stein-Leventhal, buồng trứng tinh hoàn (tinh hoàn bị nữ hóa), khối u nam tính của buồng trứng, buồng trứng sớm dứt hoạt động, Mullerian agenesis (Muller-Rokitansky-Kustner-Hauser syndrome – MRKH): thiểu/bất sản ống Muller, hội chứng không nhạy cảm với Androgen, Olfacto-genital dysplasia, Kallmann syndrome, gián đoạn về sự trưởng thành vùng dưới đồi-tuyến yên, tắc nghẽn sinh dục, bất thường về thụ thể FSH, LH, hội chứng Swyers, Galactose máu, Aromatase deficiency, hội chứng Parder-Willi. Chẩn đoán bằng nạo sinh thiết nội mạc tử cung và các xét nghiệm cận lâm sàng khác.  Từ tuyến yên: hội chứng Sheehan – hoại tử tuyến yên, thường là sau một tình trạng mất máu cấp nặng (trong sản khoa có hội chứng Sheehan xảy ra sau một tình trạng băng huyết sau sanh quá nặng), P a g e 5 bệnh suy toàn bộ tuyến yên (bệnh Simmonds), u tuyến yên, thiếu nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yên.  Từ tuyến giáp: cường giáp hoặc thiểu năng tuyến giáp đều có thể gây vô kinh.  Từ vỏ thường thận: cường vỏ thượng thận gây tăng tiết Androgen, những dạng tăng sản bất thường thượng thận bẩm sinh.  Từ nguyên nhân thần kinh: dinh dưỡng, chuyển hóa hoặc bệnh toàn thân c. Thống kinh:  Thống kinh là hiện tượng đau bụng mỗi khi hành kinh.  Đau từ hạ vị lên ức, đau lan xuống đùi, có khi đau khắp bụng.  Đau thường có tính chất từng cơn, nhưng cũng có khi chỉ là cảm giác trằn nặng bụng dưới. Đôi khi có kèm theo đau đầu, cương vú  Thống kinh do các tổ chức bị hoại tử khi hành kinh sẽ tạo ra Mentotoxine gây co thắt tử cung, đặc biệt là xung quanh lỗ trong cổ tử cung. Các mạch máu bị co thắt làm cho các tổ chức bị thiếu O2 gây đau.  Ngoài ra, Prostaglandin cũng đóng một vai trò quan trọng trong thống kinh. Người ta thấy rằng nồng độ prostaglandin tại lớp nội mạc và trong máu kinh của những phụ nữ bị thống kinh cao hơn so với ở những phụ nữ không có triệu chứng thống kinh.  Thống kinh nguyên phát xuất hiện sớm sau những lần hành kinh đầu tiên do tình trạng căng thẳng tinh thần khi thấy chảy máu ở âm đạo mà chưa được mẹ, chị hay bạn gái cùng lứa giải thích cặn kẽ; hoặc đã bị ám ảnh về hiện tượng đau bụng khi hành kinh của mẹ, chị hay bạn cái cùng lứa tuổi.  Thống kinh thứ phát xuất hiện muộn, thường do viêm, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung.  Đứng trước một tình trạng thống kinh cần tìm những nguyên nhân thực thể như chít hẹp lỗ cổ tử cung, tư thế tử cung cập trước hoặc quá ngã sau, viêm tử cung, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung  Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân gây thống kinh. Tạm thời khi chưa tìm ra nguyên nhân có thể sử dụng các thuốc giảm đau thông thường. Riêng đối với bé gái mới có kinh những lần đầu tiên cần được mẹ, chị chăm sóc, giải thích cặn kẽ về sinh lý và vệ sinh kinh nguyệt, để người phụ nữ mới lớn này hiểu được kinh nguyệt là một hiện tượng sinh lý bình thường của người phụ nữ. P a g e 6  Thống kinh do lạc nội mạc tử cung: trong thời gian có kinh, cũng có tình trạng chảy máu ở những ổ nội mạc mạc lạc chỗ ngoài buồng tử cung như ở buồng trứng, phúc mạc, ổ bụng, âm đạo gây nên triệu chứng đau. d. Hội chứng tiền kinh (Premenstrual syndrome):  Trước khi hành kinh vài ngày, người phụ nữ bị căng thẳng tinh thần, nhức đầu, cương vú, đau trằn bụng, phù đến khi ra kinh thì các triệu chứng này giảm đi.  Nguyên nhân có thể do sự mất quân bình giữa estradiol và progesterone. Ngoài ra, hiện nay người ta đang nhấn mạnh đến vai trò của Prostaglandin (PG). Lượng PGF2 và PGE2 tăng cao trong giai đoạn hoàng thể ở những phụ nữ có hội chứng tiền kinh.  Về điều trị, có thể dùng các loại thuốc an thần (Meprobamate, Valium) với liều thấp. Có thể dùng progestogen từ ngày thứ 16 đến ngày thứ 25 của chu kỳ. III. XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG: 1. Định nghĩa: - Xuất huyết âm đạo là sự ra máu ở âm đạo có nguồn gốc từ nội mạc tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo, hay do rối loạn đông máu. - Xuất huyết âm đạo bất thường là khi tình trạng ra huyết âm đạo xảy ra không theo chu kỳ kinh đang có, hoặc có theo chu kỳ kinh nhưng có sự thay đổi nhiều về thời gian ra huyết, số lượng huyết ra có thể do một tình trạng sinh lý bình thường, cũng như là tổn thương thực thể của đường sinh dục. - Xuất huyết âm đạo bao gồm cả xuất huyết tử cung bất thường không có chu kỳ, có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong tháng. 2. Nguyên nhân: - Trong thực hành, khi bệnh nhân đến khám vì xuất huyết âm đạo bất thường, việc đầu tiên là phải loại trừ nguồn gốc xuất huyết không phải từ âm đạo như bàng quang, niệu đạo, trực tràng. - Chẩn đoán các tình trạng ra huyết âm đạo do thai nghén: biến chứng của sẩy thai, sẩy thai trứng, thai ngoài tử cung, nhau tiền đạo a. Nguồn gốc từ tử cung: Xuất huyết âm đạo từ tử cung được chia làm 2 loại:  Xuất huyết huyết ở những chu kỳ có rụng trứng: P a g e 7 o Do nguyên nhân thực thể như polyp nội mạc tử cung, u xơ dưới niêm mạc, lạc nội mạc tử cung, viêm vùng chậu, xuất huyết áo liên quan đến thai kỳ hay liên quan đến biện pháp tránh thai. Viêm nhiễm nội mạc tử cung (do vi trùng thường xảy ra sau nạo, hút thai, đặt vòng, sau hành kinh, viêm teo nội mạc) o Do nguyên nhân nội tiết như đa kinh, nội mạc tử cung tróc không đều, do tồn tại hoàng thể (bệnh Halban), suy hoàng thể.  U lành (U xơ dưới niêm, polyp lòng tử cung)  Tăng sinh NMTC, Ung thư NMTC.  Xuất huyết huyết ở những chu kỳ không rụng trứng: o Thường gặp là một tình trạng rối loạn kinh nguyệt. Tình huống này thường gặp ở hai đầu của tuổi hoạt động sinh dục: tuổi dậy thì và tuổi tiền mãn kinh. Sau tuổi mãn kinh, xuất huyết âm đạo thường là do một nguyên nhân ác tính (ung thư NMTC, ung thư cổ tử cung) hoặc do tình trạng viêm teo NMTC. o Tình trạng sinh lý bất thường đưa đến xuất huyết cơ năng như rối loạn rụng trứng, chu kỳ không rụng trứng (dậy thì, mãn kinh, hội chứng buồng trứng đa nang) b. Nguồn gốc không phải từ tử cung:  Từ những tổn thương lành tính cổ tử cung (viêm, polyp, u nhú, loét, lạc tuyến nội mạc, lộ tuyến tử cung, nhiễm trùng, viêm cổ tử cung, dị vật, Condyloma ở cổ tử cung).  U tân sinh lành tính hoặc ác tính, Carcinoma, Sarcoma hay ung thư cổ tử cung.  Từ những tổn thương của viêm teo âm đạo, rách, dị vật, viêm nhiễm, loét, ung thư  Tổn thương âm hộ (sang chấn, viêm nhiễm, u nhú, ung thư)  Chấn thương tinh thần, rối loạn đông máu, u lách, suy gan, các loại u phân tiết ở buồng trứng như u tế bào hạt 3. Chẩn đoán: Việc xác định nguồn gốc xuất huyết không phải từ tử cung tương đối dễ dàng vì cổ tử cung, âm đạo, âm hộ, là những cơ quan có thể nhìn thấy được, sờ được và dễ dàng lấy mẫu thử nghiệm. - Hỏi bệnh sử giúp tìm được 85% bệnh sinh kết hợp với thăm khám lâm sàng và vùng chậu để mở rộng thêm tiền sử và bệnh sử. P a g e 8 - Thăm khám nội khoa (các bệnh hệ thống có liên quan: bệnh về máu, rối loạn nội tiết tuyến giáp, tuyến yên, buồng trứng) - Thăm khám sản phụ khoa:  Hỏi chu kỳ kinh nguyệt: mất kinh, rối loạn hành kinh  Khám mỏ vịt: quan sát cổ tử cung, âm đạo, âm hộ.  Khám tay: tình tạng tử cung (tăng kích thước, di động, đau, mật độ lổn nhổn, cứng, dính), cổ tử cung: hở, cứng, bở, chạm dễ chảy máu. - Cận lâm sàng:  Siêu âm.  Xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hóa, nội tiết.  Phết tế bào âm đạo.  Soi cổ tử cung.  Nội soi buồng tử cung, nạo sinh thiết buồng tử cung. 4. Hướng xử trí: Thực hiện tốt các phương pháp chẩn đoán: xác định rõ tổn thương thực thể hay tình trạng rối loạn sinh lý, từ đó mới có thể tìm ra phương pháp điều trị hoặc theo dõi cụ thể. - Điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể. - Nguyên nhân thực thể (bệnh lý):  Có thể phải điều trị bằng phẫu thuật như thai ngoài tử cung, u xơ tử cung, u buồng trứng, ung thư tử cung.  Có thể phải điều trị nội khoa có hoặc không cần phẫu thuật, thủ thuật: viêm nhiễm nặng đưa đến nhiễm trùng tử cung nặng, nhiễm trùng huyết như nạo buồng tử cung điều trị, cắt đốt u. - Nguyên nhân rối loạn sinh lý kinh nguyệt: đa số sẽ điều trị nội khoa, điều chỉnh nội tiết. Điều trị nội khoa: thuốc kháng viêm, thuốc nội tiết tổng hợp. - Nếu là xuất huyết có nguồn gốc không từ tử cung:  Tùy theo nguyên nhân, có thể điều trị bằng thuốc (kháng sinh, kháng viêm, nội tiết), hoặc bằng cách lấy đi các tổn thương (cắt, đốt điện đốt nhiệt, đốt lạnh) rất ít khi có chỉ định phẫu thuật lớn. - Nếu là xuất huyết có nguồn gốc từ tử cung:  Do nguyên nhân thực thể: cắt đốt, phẫu thuật.  Do nguyên nhân cơ nặng: điều trị nội khoa (nội tiết tố, thuốc gây rụng trứng) hoặc điều trị ngoại khoa nếu điều trị nội khoa thất bại.