Phẫu thuật nội soi & khối u lành của gan

PHẪU THUẬT CẮT BỎ  en Những trường hợp còn nghi ngờ  Trường hợp adénome  > 5 cm  Ở nam giới  Đột biến Béta-caténine  Nếu FNH hoặc hémangiome  Có triệu chứng  Có nguy cơ có biến chứng  Yêu cầu của bệnh nhân () Biến chứng chính của angiome chính là phẫu thuật BELGHITI J. ; SNFGE 2008 PT nội soi & khối u lành của gan • Chỉ định • Loại phẫu thuật • Xử trí chu phẫu Giống /mổ mở Conférence de consensus de Louisville Novembre 2008 PT nội soi & khối u lành của gan Cắt gan nội soi Cắt gan mổ mở PHẪU THUẬT Traitement des adénomes rompus En cas ổn định huyết động (80%)  Thuyên tắc động mạch  Ngừng thuốc ngừa thai uống  Cắt u sau đó (>6mois) KẾT LUẬN U LÀNH CỦA GAN • Lợi ích ++ của MRI và siêu âm có chất tương phản trong chẩn đoán. • Không có chỉ định theo dõi và điều trị trong trường hợp FNH điển hình. • Không có chỉ định theo dõi và điều trị trong trường hợp hémangiome điển hình. • Cắt bỏ những khối u adénomes ++, nhất là khi > 5 cm, ở nam giới, có đột biến Béta-caténine. THương tổn dạng nang ở gan Định hướng chẩn đoán và điều trị Vấn đề đặt ra : 2 tình huống khác nhau Forme simple : • Nang gan không triệu chứng Không can thiệp điều trị Dạng không điển hình: • Nang có biến chứng • Đa nang • Thương tổn dạng u nang • THương tổn nang kí sinh trùng Chiến lược chẩn đoán và điều trị Nang gan đơn thuần Biểu hiện lâm sàng : • Bệnh lý thường gặp (2,5 đến 4,7% dân số) • Ratio nữ:nam = 3:2 • Thường đơn độc (70%) • Không triệu chứng Imagerie: • Thương tổn không phản âm đồng nhất • Vách mỏng/không thấy được • Không có thành/sùi • Không có vôi hóa • Nhu mô cạnh bên bình thường Nang gan đơn thuần CT scan MRI T1 Giải phẫu bệnh: • Dạng khoang • Không có liên hệ với đường mật • Biểu mô giống với đường mật Evolution: • Ổn định trong 80% số trường hợp • Không có nguy cơ thoái biến • Biến chứng Nang gan đơn thuần Nang gan có biến chứng Imagerie: • Tính chấn không điển hình • Thành phần không đồng nhất • Thành dày • Bắt thuốc cản quang Chỉ định điều trị Biến chứng kèm theo : • Đau bụng • Chèn ép (3-9%) • Chảy máu (2 à 5%) • Bội nhiễm 1% • Vỡ hoặc rò Nang gan có biến chứng Lựa chọn điều trị PT mở cửa sổ qua nội soi: • Cắt vòm nang nhô ra – tạo hình với mạc nối lớn • Kĩ thuật chuẩn • Tái phát có triệu chứng (5%) • Tái phát không triệu chứng (30%) Dẫn lưu + chất làm xơ dính dưới hướng dẫn của SA: • Cồn 95° trong 20 phút • Sau khi chụp hình nang • Dưới gây mê • Tỉ lệ tái phát so sánh với phẫu thuật Bệnh gan đa nang Présentation clinique : • Bệnh cảnh có tính gia đình • Bệnh di truyền NST thường tính trội • Thường không triệu chứng • Triệu chứng = Chèn ép • Liên quan thường với thận đa nang Imagerie: • Nhiều nang ở gan • Không có bất thường không điển hình • Nhu mô gan biến dạng • Nang thận Lựa chọn điều trị Cắt hạ phân thùy gan • Giới hạn ở thùy trái PT mở cửa sổ qua nội soi : • Nang lớn, số lượng ít Ghép gan • Dạng lan tỏa • Ý kiến chuyên gia • Ghép Gan/Thận Bệnh gan đa nang Giãn dạng nang đường mật trong gan Cắt gan hạ phân thùy Bệnh Caroli : • Bẩm sinh không di truyền • Dạng khu trú • Không có xơ gan bẩm sinh • Sỏi đường mật trong gan Hội chứng Caroli : • Di truyền • Dạng lan tỏa • Xơ gan bẩm sinh • Tăng áp tĩnh mạch cửa Ghép gan Cystadénome/Cystadénocarcinome Biểu hiện lâm sàng : • Nữ giới sau 40 tuổi • Toujours symptomatique (sd de masse/ictère) • Volumineuse (>10cm) • Unique • Rare HA học: • Siêu âm • CT scan • MRI-MRCP Chẩn đoán phân biệt trước mổ khó khăn Cystadénome/Cystadenocarcinome Cắt u hoàn toàn theo ung thư học PONCTION INUTILE Thương tổn dạng u nang khác Khối u di căn dạng nang: • Thường nguồn gốc từ u nội tiết • Bệnh cảnh u tân sinh gợi ý • Thương tổn không điển hình trên hình ảnh học Thương tổn dạng u nang khác Nang có nhung mao: • Thương tổn dạng nang đơn độc • Khu trú : gan Trái • Không triệu chứng • Chẩn đoán hồi cứu trên bệnh phẩm Thương tổn dạng nang kí sinh trùng Nang hydatique: • Ecchinococcose tạo nang • Ecchinococcus granulosus • Bệnh sinh có nguồn lây nhiễm Chẩn đoán huyết thanh học (90%) Biểu hiện lâm sàng: • Đi du lịch ở vùng dịch tễ • Gan to • Tăng bạch cầu ái toan • Viêm đường mật/áp xe gan • Sốc phản vệ Nang hydatique : Phân loại Gharbi Nang hydatique Lựa chọn điều trị Chọc hút- Tiêm hút lại • Cồn 95° trong 15 phút • Điều trị với albendazole • Trường hợp chống chỉ định phẫu thuật • Chống chỉ định trong trường hợp rò mật Phẫu thuật : • Cắt toàn bộ nang và vùng quanh nang • Cắt gan • Điều trị kèm với albendazole Thương tổn dạng nang kí sinh trùng Bệnh Ecchinococcus phế nang: • Ecchinococcus multilocularis (sán ở cáo) • Bán cầu bắc • Ở Pháp (vùng phía Đông và Auvergne) Cắt gan/ dùng Albendazole Biểu hiện lâm sàng: • Gan to • Tăng bạch cầu ái toan • Vàng da và viêm đường mật tái lại Sau khi làm RFA Sau hóa trị Những thương tổn dạng nang khác Nang do điều trị : Những thương tổn dạng nang khác Nang nguồn gốc nhiễm trùng: • Áp xe do amibe • Áp xe do vi trùng THương tổn hết sức hiếm: • Sarcome • Hamartomes đường mật (bệnh Von Meyenburg) • Nang nội mạc tử cung • Lymphangiome dạng nang • Nang dạng biểu bì • Thông điệp cần nhớ: 2 tình huống lâm sàng Không can thiệp điều trị Nang gan không triệu chứng: • Không làm bilan ngoài huyết thanh chẩn đoán • Không cần theo dõi Điều trị phẫu thuật Nang có triệu chứng hoặc không điển hình : • Hình ảnh học bổ sung • Bilan sinh hóa và huyết thanh học • CHọc dò cho rất ít thông tin Đặc điểm của những u lành ở gan Bệnh nguyên Tỉ suất hiện mắc Triệu chứng Biến chứng Chẩn đoán bằng HA học Điều trị Angiome Inconnue 1-2% Rares Exceptionnelles > 95% < 3 cm : Echo > 3 cm : Conservateur Résection si symptômes Hyperplasie nodulaire focale Inconnue 0,01% Rares et mineurs Exceptionnelles 80 % IRM Conservateur Résection si symptômes ou doute dg Adénome Hépatocellulaire Œstrogènes Androgènes 0,001% Fréquents Parfois sévères Rares Hémorragie Nécrose Dégénérescence Impossible >4 cm Résection Arrêt stéroïdes Nang ĐM Ít biết 1-2% Hiếm Hiếm khi > 95% Siêu âm (IRM) Bảo tồn Mở cửa số Nếu có triệu chứng