Nhiễm trùng đường hô hấp trên và Viêm phổi

Nhiễm trùng đường hô hấp trên và Viêm phổiHAIVNChương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên có khả năng:Xác định các nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh hô hấp ở người bệnh HIVMô tả cách xử trí các nhiễm trùng taiGiải thích cách chẩn đoán và điều trị lâm sàng:Viêm phổi do vi khuẩnViêm phổi do vi-rútViêm phổi do nấmCác Hội chứng hô hấp thường gặp ở trẻ nhiễm HIV là gì?Upper respiratory infections:Ear infectionsSinusitisLower respiratory infections:Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP)Bacterial pneumoniaPulmonary tuberculosisViral pneumoniaFungal pneumoniaCác nguyên nhân lây nhiễmNhiễm trùng đường hô hấp trên:Nhiễm trùng taiViêm xoangNhiễm trùng đường hô hấp dưới:Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)Viêm phổi do vi khuẩnLao phổiViêm phổi do vi-rútViêm phổi do nấmCác nguyên nhân không lây nhiễmViêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào (LIP)Bệnh cảnh nhập việnở BV Nhi Đồng 1 – khảo sát năm 200650% trẻ nhập viện vì bệnh cảnh hô hấpn = 134Bs. Trương Hữu Khanh NĐ1Nhiễm trùng đường hô hấp trênNhiễm trùng taiTriệu chứngĐiều trịViêm tai giữaThường bắt đầu ở tuổi 6-9 thángSốt, đau, gây khó chịuCó xu hướng tái phátBiến chứng: thường thủng màng nhĩ, viêm tai giữa mạn tínhĐau cấp tính, thường nặngPhù, ban đỏ ống taiDày, chảy dịch tai nhiềuViêm tai ngoàiAmoxicillin:80-90mg/kg/ngày trong 10-14 ngàyCipro hoặc ofloxacin nhỏ giọt taiViêm xoang (1)Bệnh học:Viêm xoang (2)Triệu chứng:Sốt, ăn kémNghẹt mũi, Nasal congestion, mũi chảy mủHo >10-14 ngày, hoặc sốt cao 39oC và chảy mủ trong khoảng 3-4 ngày, chỉ điểm viêm xoang do vi khuẩnĐiều trị: Trường hợp nhẹAmoxicillin 45mg/kg/ngàyTrường hợp nặng hơnAmoxicillin-clavulanate (80-90mg/kg/ngày)Thay thếAzithromycin, cotrim, cefuroxime, ceftriaxone, levofloxacinViêm hầu họng Thường do vi-rút hoặc vi khuẩn: streptococcus nhóm ATriệu chứng: SốtCó/không phát banĐau họngSưng amydal và hạch ở cổViêm hầu họngViêm hầu họng cấp do Strep.Nhiễm trùng đường hô hấp dướiNhiễm trùng đường hô hấp dướiViêm phổi là nguyên nhân số một gây tử vong ở trẻ trên thế giới:Nguyên nhân của khoảng 1 trong 5 trường hợp tử vong, ước tính 1.8 triệu trường hợp tử vong hàng nămHầu hết các trường hợp ở Châu Phi và Đông Nam ÁTỉ lệ mắc có thể cao hơn ở những nơi có tỉ lệ lưu hành HIV caoThường xảy ra hơn và nặng hơn, với tỉ lệ tử vong cao hơn, ở trẻ nhiễm HIVViêm phổi– Căn nguyên theo tuổiTuổiCăn nguyên5 nămMycoplasma pneumoniae hoặc Chlamydophila pneumoniaLao?LIP?Viêm phổi – chẩn đoánViêm phổi không nặng(có thể được xử trí như người bệnh ngoại trú)Chẩn đoán dựa trên các biểu hiện lâm sàngViêm phổi vừa và nặng(đặc biệt trong các cơ sở nội trú)Chỉ định:Đo oxi mạchVi sinh:Lấy đờm khi có thểCấy máuChất phản ứng pha cấp (CRP, ESR)Công thức máuXét nghiệm vi-rút đặc hiệuChụp Xquang phổiViêm phổi do vi khuẩnNhiễm trùng hô hấp do vi khuẩnViêm phổi do vi khuẩn hay gặp hơn ở trẻ nhiễm HIV so với trẻ không nhiễm HIV:S. pneumoniae43xH. Influenzae B21xS. aureus49xE. coli98xM. tuberculosis23x* Madhi SA et al, Clin Infect Dis 2000;31:170.Viêm phổi do vi khuẩn ở người bệnh nhiễm HIVSo sánh với người không nhiễm HIV:Hay gặp hơn, nặng hơn, khả năng tử vong cao hơnDo nhiều chủng vi khuẩn khác nhau hơn, bao gồm cả những chủng đề khángCó nhiều khả năng đa vi khuẩnThường kèm theo nhiễm khuẩn huyết hơnViêm phổi do vi khuẩn – Biểu hiện lâm sàngThường khởi phát cấpSốt cao, rét run, lạnhHo có đờmThở nhanh, khó thởĐau ngựcCó thể ăn kém, buồn nôn/nônThường có ran (rale) khi khám phổiViêm phổi do vi khuẩn – X-quang phổi (1)Thường thấy:Thùy thâm nhiễmPhế quản thâm nhiễmTràn dịch cạnh phổiTràn dịch màng phổiViêm phổi do vi khuẩn – X-quang phổi (2)Viêm phổi do vi khuẩn – X-quang phổi (3)Viêm phổi do vi khuẩn – X-quang phổi (4)Viêm phổi do vi khuẩn – X-quang phổi (5)Viêm phổi do vi khuẩn – Điều trịNội trú(viêm phổi vừa đến nặng)Ngoại trú(viêm phổi nhẹ đến vừa)Ampicillin + gentamycin (WHO) hoặc Ceftriaxonehoặc cefotaxime Azithromycin (cũng cho viêm phổi không điển hình) Amoxicillin/clavulanateDùng Cotrimoxazole cho PCP cho những trẻ ≤ 1 năm tuổiVancomycin, clindamycin nếu nghi ngờ MRSALevofloxacin hoặc ciprofloxacin nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng thuốc và đã loại trừ LaoNhiễm trùng đường hô hấp do vi-rútNhiễm trùng đường hô hấp do vi-rút (1)Hầu hết nhiễm trùng do vi-rút biểu hiện không khác nhau ở trẻ HIV âm tính và trẻ HIV dương tính cho đến khi bệnh HIV nặngRSV, influenza, parainfluenza, coronavirus, rhinovirus, giống nhau trừ:Thải trừ vi-rút kéo dài hơnĐối với RSV, influenza và parainfluenza, ít gặp thở khò khèĐồng nhiễm vi khuẩn thường gặp hơnTỉ lệ nhập viện và tử vong cao hơnNhiễm trùng đường hô hấp do vi-rút (2)Kết cục nặng hơn với các nhiễm trùng sau:Sởi, thủy đậu, CMV, adenovirusViêm phổi CMV xuất hiện khi nhiễm HIV giai đoạn nặng, thường là đồng tác nhân gây bệnh, đặc biệt ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏNhiễm trùng đường hô hấp do vi-rút (3) Chẩn đoán:RSV: viêm tiểu phế quảnInfluenza: theo mùa, lưu hành mang tính địa phươngCMV: viêm phổi nặng. X-quang phổi có thâm nhiễm hai bên, CMV IgM+, PCR+ hiệu giá caoĐiều trị: chủ yếu là trợ giúpInfluenza: oseltamivir (Tamiflu), zanamivir (Relenza), peramivir (tĩnh mạch), amantadine, rimantadineCMV: gancyclovir tĩnh mạchViêm phổi do nấmViêm phổi do nấmKhó chẩn đoán trên lâm sàngChẩn đoán yêu cầu xét nghiệm vi sinh đặc hiệuCấy và nhuộm đờm hoặc dịch rửa phế quản, sinh thiếtViêm phổi do nấm ở người bệnh suy giảm miễn dịch thường là một phần của nhiễm trùng toàn thân, đa cơ quanNhiễm Cryptococcus viêm màng nãoPenicillium marneffei có tổn thương da, to láchX-quang phổi không cho phát hiện điển hìnhĐiều trị theo căn nguyênViêm phổi – Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (IMCI)Mức độ nặngĐịnh nghĩaNhẹHo hoặc khó thở kèm thở nhanh theo tuổi:Tuổi 0-2 tháng: ≥60/phútTuổi 2-11 tháng: ≥50/phútTuổi 1-5 tháng: ≥40/phútTuổi > 5 tháng: ≥20/phútNặngHo hoặc khó thở cộng với một trong các triệu chứng sau:Thở co lõm lồng ngựcCánh mũi phập phồngHoặc thở rênRất nặngHo hoặc khó thở cộng với một trong những triệu chứng sau:Tím táiSuy hô hấp nặngMất khả năng uống hoặc nôn mọi thứLừ đừMất tỉnh táo/co giậtViêm phổi– Tiêu chuẩn nhập việnViêm phổi vừa đến nặng, có suy hô hấp và giảm oxy máu (SpO2 <90%)8 dấu hiệu của suy hô hấpThở nhanh, nhịp thở, số lần/phútTuổi 0–2 tháng: .60Tuổi 2–12 tháng: .50Khó thởCo lõm ngực (thượng ức, liên sườn, hoặc hạ sườn)Thở rênCánh mũi phập phồngNgưng thở chốc látTrạng thái tâm thần thay đổiĐo oxy mạch, 90% ở điều kiện thườngTuổi 1–5 năm: .40Tuổi .5 năm: .20Nghiên cứu trường hợpLinh, trẻ gái (1)Một trẻ gái 17 tháng tuổi có sốt và khó thở được chuyển tới phòng khám của anh/chịTiền sử: 10 ngày trước khi đến phòng khám, bệnh nhân biểu hiện sốt (38), ho có đờm, khó thở. Sốt và khó thở ngày càng nặng. Trẻ không bị nôn hay co giật. Bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện tỉnh 4 ngày mà không cải thiện. Linh, trẻ gái (2)Cha mẹ bé đều HIV dương tính, chưa điều trị kháng HIVTrẻ không được điều trị PLTMC; tiêm phòng lao trong tháng đầuKhám lâm sàng: tỉnh, không sốt, ho không đờmMôi tím tái khi khóc, rút lõm lồng ngực, nhịp thở: 70 lần/phút, Sp02 : 82% không oxiPhổi: rale ẩm, tiếng thở giảm bên phổi tráiTim: nhịp tim: 155 lần/phút, đềuNấm miệngBụng: mềm, gan to, 4cm hạ sườnHIV ELISA: dương tínhLinh, trẻ gái (3)Anh/chị thấy gì trên phim X-quang?Mờ toàn bộ phổi trái, lệch trung thất Chẩn đoán lâm sàng của anh/chị là:Viêm phổi do vi khuẩnTràn dịch màng phổiLaoPCPLúc đến phòng khámLinh, trẻ gái (4)Xét nghiệm chẩn đoán nào có thể cần thiết?Bạch cầu: 15 G/lChọc dò dịch màng phổi: dịch mủCấy dịch màng phổi: Staphyloccocus aureus, PCR lao âm tínhPCR Lao từ dịch rửa dạ dày: âm tínhChẩn đoán là gì?Viêm phổi và tràn mủ màng phổiPhương án điều trị tốt nhất là gì?Chọc dịch màng phổiKháng sinh: Vancomycin, Ceftriaxone, AmikacinLinh, trẻ gái (5)Bệnh nhân khỏe hơn sau 7 ngày điều trị (không sốt, hết khó thở) và sau 2 tuần bệnh nhân ra việnkhẳng định HIV +, khởi động điều trị ARVSau 7 ngày điều trịThời điểm ra việnNhững điểm chínhViêm tai giữa thường gặp ở trẻ nhiễm HIV và cần được điều trị một đợt kháng sinh kéo dài để phòng tránh biến chứngViêm phổi do vi khuẩn tái diễn thường gặp ở trẻ nhiễm HIVCảm ơn!Câu hỏi?