Nhiễm độc gan ở bệnh nhân đang điều trị ARV

Nhiễm độc gan ở bệnh nhân đang điều trị ARVHAIVNChương trình AIDScủa Đại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:Liệt kê được các chẩn đoán phân biệt viêm gan ở BN đang điều trị ARV Mô tả được các loại nhiễm độc gan chính do ARVBiết được cách xử trí một bệnh nhân điều trị ARV bị nhiễm độc ganTổng quan về nhiễm độc gan và ARVCó tới 50% bệnh nhân điều trị ARV sẽ có tăng men gan thoáng quaHầu hết BN không có triệu chứng và men gan sẽ trở lại bình thường mà không cần ngừng thuốc ARV Dưới 5% bệnh nhân cần ngừng hoặc đổi thuốc ARV do nhiễm độc ganNhiễm độc gan và ARV: Khó khănChẩn đoán nguyên nhân nhiễm độc gan rất khó:Không có xét nghiệm chẩn đoán nhiễm độc gan do thuốcBệnh nhân HIV thường uống nhiều loại thuốc có thể gây hại cho ganUống rượu là phổ biến và có thể gây viêm ganĐồng nhiễm viêm gan B hoặc C làm gia tăng nguy cơ độc tính ở ganNhiễm độc gan: Chẩn đoán phân biệt (1)Độc tính thuốc ARVQuá mẫn tự phátNNRTI (NVP,EFV)ABC (abacavir)LPV/r (hiếm)Nhiễm toan lactic với gan nhiễm mỡNRTIKhông do thuốc ARVThuốc lao: PZA, RIF, INHThuốc kháng nấmFluconazole, itraconazole, ketoconazoleKhác - Cotrimoxazole ParacetamolRượuNhiễm độc gan: Chẩn đoán phân biệt (2)Bệnh nhiễm trùng:Vi rút: CMV, VGA, VGB, VGCVi khuẩn, mycobacteria: Lao, MAC, nhiễm trùng huyếtNấm: PenicilliumCryptococcusKý sinh trùng: Sốt rét, a mípNguyên nhân khác:HC phục hồi miễn dịch VGBGan nhiễm mỡ U: U lym phôUng thư biểu mô liên kết KaposiPhân độ nhiễm độc ganMỨC ĐỘ men gan > bình thườngALTNhẹ11.25 – 2.5 50 - 10022.5 - 5101 - 200Nặng35 - 10201 - 4004> 10> 400Tiếp cận bệnh nhân bịnhiễm độc gan (1)MụcNhững điều cụ thể cần hỏiTiền sử bệnhUống rượuYếu tố nguy cơ với viêm gan cấpTiền sử dùng thuốcLoại thuốc, thời gian điều trịThuốc gây nhiễm độc gan: laoARV kháng nấm kháng sinhKhám lâm sàngVàng da, phát banBụng: Kích thước gan Nắn đau Tiếp cận bệnh nhân bịnhiễm độc gan (2)Xét nghiệm cận lâm sàng: AST, ALT, bilirubin, CTM, Huyết thanh chẩn đoán viêm gan (A,B,C) nếu trước đó âm tính hoặc chưa được làmCân nhắc: Siêu âm bụng, cấy máu tìm vi khuẩn, lao/MAC, nấmNếu nghi ngại về nhiễm toan lactic: acid lactic, pH, điện giải đồ (Na, K, Cl, HCO3) Xử trí bệnh nhân nhiễm độc ganNguyên tắc chungTư vấn bệnh nhân dừng uống rượuDừng những thuốc không cần thiết có thể gây độc gan (vd: CTX, fluconazole)Cân nhắc dừng hoặc đổi thuốc ARV nếu có khả năng đó là độc tính của ARVNNRTI vànhiễm độc ganNNRTI và nhiễm độc gan: Tổng quan5-10% bệnh nhân điều trị thuốc NNRTI sẽ tăng AST/ALT mức độ 3-4Đa số bệnh nhân không có triệu chứngNguy cơ gia tăng khi bệnh nhân đồng nhiễm HBV hoặc HCVNVP có nguy cơ cao hơn EFVNNRTI và nhiễm độc gan: Các phản ứng bất lợiPhản ứng nặng hơn (độ 3-4):Thường xảy ra trong một hai tháng đầu điều trịNguy cơ cao đối với NVP ở: phụ nữ CD4 > 250 nam CD4 > 400Triệu chứng khác: phát ban, sốt, đau ngườiHội chứng Stevens-Johnson: phản ứng dị ứng nặng có tổn thương niêm mạcNNRTI và nhiễm độc gan: Điều trị (1)Mức độMen ganĐiều trịNhẹ(độ 1-2)1-5 lần bình thườngTiếp tục ARVTheo dõi sát bằng khám lâm sàng và XN men gan 1-2 tuần/lầnTrung bình(độ 3)5-10lần bình thườngNgừng thuốc NNRTI, tiếp tục 2 thuốc NRTI 1 tuầnBắt đầu lại với một thuốc NNRTI khác (hoặc PI) nếu:hết triệu chứng và men gan 10Lần bình thườngNgừng tất cả các thuốc ARV và thuốc gây độc ganKhông dùng lại các thuốc gây độc (NVP hoặc EFV) NNRTI và nhiễm độc gan: Điều trị (2)Thuốc hỗ trợ ganFortec, Bidipa, BDD, Legalon, SilybeanChưa có nghiên cứu nào chứng minh rằng những thuốc này có hiệu quả trong điều trị nhiễm độc gan ở bệnh nhân dùng ARVTuy nhiên, đa số những thuốc này ít có tác dụng phụ và có thể dùng an toàn cho bệnh nhân nhiễm HIV Nhiễm toan lacticNRTI: Nhiễm độc ty lạp thể và toan lacticNRTI ức chế men DNA gamma polymerase của ty lạp thểDẫn đến giảm khả năng sử dụng oxy để tạo ra năng lượngChuyển hóa yếm khí dẫn đến tích tụ mỡ trong gan và acid lactic trong máuTỷ lệ mắc 0,5%-1,5% mỗi nămNguy cơ nhiễm toan lactic:D4T+DDI > D4T > DDI > AZTNguy cơ rất thấp: 3TC, TDF, ABCNhiễm toan lactic: Triệu chứngNhẹ: Mệt mỏiĐau ngườiBuồn nônNônTiêu chảy Sụt cânNặng: Suy mònKhó thởĐau bụngHôn mêNhiễm toan lactic: Chẩn đoánChẩn đoán: tăng nồng độ acid lacticXét nghiệm acid lactic chỉ thực hiện được tại một số bệnh viện lớn Nếu không làm được xét nghiệm acid lactic:Tăng khoảng trống anion [Na-(Cl+HCO3)] > 16men gan, CPK, LDH pH, HCO3Nhiễm toan lactic: Điều trịTriệu chứng nhẹhoặclactate 5 - 10Dừng NRTI và/hoặc Đổi sang loại thuốc NRTI ít gây độc tính ty lạp thể (TDF, AZT, ABC)Ngừng tất cả ARV, nhập việnBù nước, bicarbonate TMRiboflavin TM (50 mg/ngày) hoặc Vitamin C TMKhi ổn định, bắt đầu lại ARV: đổi d4T/AZT sang TDFQuá mẫn AbacavirQuá mẫn Abacavir (1)Xảy ra khoảng 5% bệnh nhân uống ABCLiên quan HLA B*5701Có lẽ ít phổ biến hơn ở các quần thể châu Á*Thường xuất hiện trong 6 tuần đầu điều trị*Martin AM, PNAS, 2004Quá mẫn Abacavir (2)Triệu chứng: Phát ban, sốt, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, đau khớp, nhức đầu, đau bụng, khó thở, hoXét nghiệm: AST/ALT, lym phô, CPKĐiều trị: Dừng ABCĐiều quan trọng là không bao giờ dùng lại ABC: có thể gây tử vong!!Nghiên cứu trường hợp: Tuấn (1)Tuấn là nam giới, 30 tuổi đồng nhiễm HIV/VGCUống cotrimoxazole để dự phòng PCP và fluconazole để điều trị nấm họngBN khai hiện đang tiêm chích ma túy và có dùng chung bơm kim tiêm với bạnHiện cũng đang uống rượu khá thường xuyênCa bệnh: Tuấn (2)3 sau khi bắt đầu uống AZT/3TC/NVP bệnh nhân có biểu hiện buồn nôn, nôn và đau bụng.Khám thấy đau hạ sườn phải và củng mạc vàng. Không có sốt hay phát banXét nghiệm thấy ALT 650, AST 625ALT trước điều trị (khi đăng ký PKNT) là 89 và CD4 trước điều trị là 175Ca bệnh: Tuấn (3)Thảo luậnCó những chẩn đoán phân biệt nào?Nhiễm độc gan độ mấy?Anh/chị xử trí bệnh nhân này như thế nào?Điều gì gây nguy cơ nguy cơ nhiễm độc gan ở bệnh nhân này?Những điểm chínhTăng men gan rất thường gặp ở bệnh nhân uống ARVĐa số trường hợp, men gan sẽ trở về bình thường trong khi vẫn tiếp tục dùng ARVNhiễm độc gan do NVP có thể xử trí bằng chuyển sang dùng EFV (hoặc LPV/r hoặc TDF)Nhiễm toan lactic có thể xử trí bằng chuyển sang dùng các thuốc NRTI ít độc hơnMột bệnh nhân bị quá mẫn với ABC thì không bao giờ được dùng lại ABC nữaCảm ơn!Câu hỏi?