Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo

khối thấp, chiếm từ 3% đến 22,8% TH [10],[40],[62],[67],[90]. Tuy nhiên, do sự can thiệp mạch máu trong TMMT còn nhiều tranh cãi nên việc can thiệp mạch máu còn chưa được quan tâm đúng mức và chưa có sự phối hợp tốt giữa bác sĩ phẫu thuật ngoại bụng và bác sĩ phẫu thuật mạch máu [2],[9]. Batellier [23] nhận thấy ở những BN thuyên tắc ĐM MTTT được khởi đầu bằng phẫu thuật lấy huyết tắc kèm với cắt rộng phần ruột bị hoại tử để thực hiện miệng nối ruột ở vùng ruột lành thường cho kết quả tốt. Clavien [40] cũng khẳng định sự cần thiết của điều trị khởi đầu tích cực ở tất cả các TH mà khả năng sống của ruột còn nghi vấn. Việc này giúp làm giảm nguy cơ TMCB ruột tiếp diễn cũng như làm giảm số lượng BN cần mở bụng xem lại. Trong những nghiên cứu điều trị phẫu thuật ở BN TMCB mạc treo cấp tính, tỉ lệ BN được phẫu thuật tái lập lưu thông mạch máu càng nhiều thì tỉ lệ BN cần phải cắt ruột càng thấp và kết quả càng tốt [23],[25],[44],[77],[112]. Các nghiên cứu này được thực hiện ở hầu hết các BN TMCB mạc treo có chẩn đoán sớm, khi chưa có hiện tượng hoại tử ruột. - Mở TM mạc treo lấy huyết khối: Theo Bradbury [29], trong TH có nhồi máu ruột rõ ràng gần toàn bộ ruột non hoặc nhồi máu ruột do tắc TM mạc treo thì phẫu thuật tái lưu thông mạch máu là không có ý nghĩa. Điều này đã được củng cố qua các nghiên cứu của Endean [46], Kassahun [67], Clavien [39], Rhee [107] là không có TH nhồi máu ruột do tắc TM mạc treo được phẫu thuật lấy huyết khối TM mà chỉ cắt phần ruột bị nhồi máu rõ và điều trị kháng đông sau mổ. Tuy nhiên, cũng có một vài báo cáo lẻ tẻ về phẫu thuật mở TM lấy huyết khối [62],[75], nhưng lấy huyết khối TM thường khó khăn vì ở hầu hết BN, huyết khối TM lan tỏa và trải rộng ra các nhánh xa nên kết quả chưa được cải thiện rõ và chưa được khuyến cáo rộng rãi [106]. Mặc dù vậy, trong TH phát hiện huyết khối TM MTTT trong mổ thì mở TM lấy huyết khối trong thân chính và các nhánh lớn của TM cửa, TM lách và TM MTTT vẫn được chấp nhận [120]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, các tác giả Vũ Hữu 113 Vĩnh [9] và Nguyễn Văn Khôi [2] đã cho thấy phẫu thuật lấy huyết khối TM mạc treo kèm với cắt ruột hoại tử đã cho kết quả tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 trong 14 TH (28,6%) nhồi máu ruột do tắc TM mạc treo được mở TM lấy huyết khối đều ghi nhận có những đoạn ruột hồng trở lại và không có TH nào tử vong sau mổ. - Cắt ruột: Trong TH thuyên tắc chỉ ở một nhánh hoặc phần xa của ĐM MTTT sau khi phân nhánh ĐM hồi-đại tràng gây ra hoại tử một đoạn ruột ngắn thì chỉ cần cắt đoạn ruột hoại tử mà không cần phối hợp lấy cục thuyên tắc [23]. Trong 34 TH nhồi máu ruột do tắc ĐM của chúng tôi, 26,5% TH có đoạn ruột hoại tử dài dưới 100 cm là không cần mở ĐM lấy huyết khối. Trong nghiên cứu này, có 46/48 TH (95,8%) có cắt ruột, còn lại 2 TH (4,2%) không tiến hành cắt ruột. Trong đó 1 TH bị nhồi máu ruột quá nhiều (phẫu thuật thám sát); 1 TH sau khi mở ĐM lấy huyết khối nhưng không phân định được rõ ranh giới vùng ruột hoại tử và vùng ruột còn sống, chúng tôi quyết định không cắt ruột và theo dõi chờ phẫu thuật xem lại để xác định rõ vùng ruột hoại tử; cả hai TH này đều tử vong sau mổ 1 ngày. Trong số các TH có cắt đoạn ruột, có 23 TH (50%) hai đầu ruột được nối lại ngay, các TH còn lại hai đầu ruột được đưa ra ngoài. So với các nghiên cứu khác tỉ lệ BN được cắt ruột trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều, nhưng tỉ lệ BN được phẫu thuật thám sát trong nghiên cứu của chúng tôi rất thấp so với các tác giả khác (thay đổi từ 21,4% đến 42,2%) [40],[46],[67],[90],[108]. Điều này là do trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN chỉ có nhồi máu ruột non chiếm đến 58,3% và các bác sĩ phẫu thuật tại khoa ngoại bụng của bệnh viện Chợ Rẫy thường có chủ trương cắt hết đoạn ruột hoại tử cho dù BN có hoại tử ruột lan rộng và khi cắt hết sẽ dẫn đến hội chứng ruột ngắn. 4.4.2. Biến chứng sau mổ Tỉ lệ biến chứng sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 58,3%, tương đương với kết quả từ 55% đến 68% của các nghiên cứu khác [44],[62],[63],[67],[77],[112]. 114 Biến chứng hô hấp là thường gặp nhất, chiếm 20,8%, tiếp đến là suy thận, chiếm 18,8%. Kết quả nghiên cứu của Kassahun [67] cũng ghi nhận biến chứng sau mổ phổ biến nhất là suy hô hấp và suy đa tạng. Kougias [77] thì có 14% BN viêm phổi, 11% BN suy thận và 10% BN có nhiễm khuẩn huyết sau mổ. Theo Hsu [62], biến chứng hô hấp là thường gặp nhất, chiếm 16% TH, tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết, chiếm 14% TH, và nhiễm khuẩn vết mổ ở 13% TH. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN có nhiễm khuẩn vết mổ là 14,6%, ngoài ra chúng tôi còn ghi nhận 16,7% BN có viêm quanh lỗ mở ruột ra da; đây là biến chứng chỉ xảy ra ở những BN có đưa đầu ruột non ra da. TMCB ruột tiếp diễn xảy ra ở 6 BN (12,5%), trong đó 2 BN thuộc nhóm tắc ĐM và 4 BN trong nhóm tắc TM. Acosta-Merida [10] đã báo cáo TMCB ruột tiếp diễn xảy ra ở 27,3% TH. Kết quả nghiên cứu của Kougias [77] cho thấy 6 BN (8%) có tắc ĐM mạc treo trong thời gian hậu phẫu được xác nhận bằng CCLĐT ở 4 TH và siêu âm Doppler ở 2 TH; 3 BN trong số này tử vong ngay sau đó. Trong nhóm BN được điều trị phẫu thuật của Batellier [23], có 9 TH (14%) thuyên tắc ĐM tái diễn, 5 TH trong các BN này tử vong trong giai đoạn hậu phẫu, mặc dù tất cả BN trong nghiên cứu này đều được sử dụng heparin đầy đủ ngay sau khi chẩn đoán được nghi ngờ. Theo Endean [46] và Ritz [108], ngoài phẫu thuật, việc tích cực điều chỉnh các rối loạn góp phần làm tăng sự co thắt mạch máu mạc treo trong giai đoạn hậu phẫu như suy tim, choáng do tim cũng đóng vai trò quan trọng trong việc làm giảm TMCB tái diễn. Nếu có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng hay xét nghiệm cận lâm sàng nào nghi ngờ có sự diễn tiến hoặc tái diễn của TMCB ruột trong giai đoạn hậu phẫu thì phải mổ lại. Bên cạnh đó, nếu bác sĩ phẫu thuật có để lại đoạn ruột còn nghi ngờ khả năng sống trong lần mổ đầu tiên, thì phẫu thuật xem lại được thực hiện thường quy sau 24 giờ. Ritz [108] đã thực hiện phẫu thuật xem lại ở 42 TH (22,4%) và 60% TH này được lên kế hoạch dựa trên các dấu hiệu lâm sàng trong lần phẫu thuật đầu tiên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 2 TH TMCB tiếp diễn trong nhóm tắc ĐM đều không được sử dụng thuốc kháng đông và không có kế hoạch phẫu thuật 115 xem lại trong lần mổ đầu tiên. 1 TH được phẫu thuật lại vào ngày hậu phẫu thứ bảy, phát hiện thủng 4 lỗ ở ruột non do hoại tử ruột tiếp diễn, 1 TH phát hiện có dấu hiệu hoại tử ruột vào ngày thứ năm nhưng bệnh diễn tiến nặng và tử vong vào ngày thứ bảy sau mổ. Ở nhóm tắc TM, 2 TH không sử dụng thuốc kháng đông kịp thời sau mổ, TMCB ruột diễn tiến đến nhồi máu ruột, 1 TH phẫu thuật lại cắt thêm gần toàn bộ ruột non, 1 TH phẫu thuật lại cắt toàn bộ hồi tràng và đại tràng phải. 2 TH còn lại, mặc dù được điều trị thuốc kháng đông kịp thời nhưng có xuất hiện TMCB ruột cấp tính vào ngày hậu phẫu thứ năm và ngày thứ mười ba, cả 2 TH này đều được CCLĐT bụng kiểm tra phát hiện có huyết khối TM MTTT và ruột chưa bị nhồi máu nên được điều trị nội khoa thành công. Chảy máu sau mổ xảy ra ở 4 TH (8,3%), trong đó 3 TH chảy máu từ đường tiêu hóa, 1 TH chảy máu từ vết mổ, tất cả các TH này đều được điều trị nội khoa thành công. Theo Batellier [23], 6 BN (9%) xảy ra biến chứng chảy máu từ đường tiêu hóa; do đó, trong TH nhồi máu mạc treo do thuyên tắc ĐM MTTT, Boley [27] khuyến cáo nên bắt đầu điều trị thuốc kháng đông với liều chống huyết khối TM sau phẫu thuật 48-72 giờ, khi ruột đã hoạt động mà không có đi tiêu phân đen. Tuy nhiên, trong TH nhồi máu ruột do huyết khối TM mạc treo, các tác giả đều khuyến cáo sử dụng heparin ngay sau khi có chẩn đoán huyết khối TM mạc treo [46],[55],[80],[107]. 4.4.3. Tử vong sau mổ Tỉ lệ tử vong chung sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 43,8%. Theo bảng 4.5, tỉ lệ tử vong sau mổ giảm dần theo thời gian công bố của các nghiên cứu. Điều này cũng phù hợp với việc ứng dụng tích cực các phương tiện chẩn đoán hình ảnh sớm, nhất là việc ứng dụng CCLĐT nhiều hàng đầu dò để chẩn đoán ở những BN nghi ngờ có TMCB mạc treo cấp tính [112]. Do đó, chỉ định phẫu thuật tái lưu thông mạch máu kịp thời trước khi có nhồi máu ruột thì sẽ không cần cắt ruột phối hợp hoặc chỉ cắt bỏ một đoạn ngắn ruột hoại tử sau khi tái lưu thông mạch máu [23],[25],[77],[112]. 116 Bảng 4.5. Tỉ lệ tử vong sau mổ TMCB ruột do TMMT Tác giả Năm Số BN Tỉ lệ tử vong (%) Thuyên tắc ĐM Huyết khối ĐM Huyết khối TM Chung Ottinger [98] 1978 103 77 96 85 Clavien [40] 1987 81 75 Batellier [23] 1990 65 50,5 Klempnauer [75] 1997 78 76 81 37 63 Newman [95] 1998 121 50 Mamode [85] 1999 57 75 89 50 81 Endean [46] 2001 58 59 62 13 48 Edwards [44] 2003 76 50 70 62 Merle [90] 2004 131 74,8 Ritz [108] 2005 187 70 59,1 70,6 Acosta-Merida [10] 2006 132 72,7 68,2 33,3 65,2 Hsu [62] 2006 77 53,3 15,8 38,8 Kougias [77] 2007 72 28 25 26 Kassahun [67] 2008 60 50 78,9 52,4 60 Arthurs [19] 2010 70 50 Ryer [112] 2012 93 22 Chúng tôi 2012 48 58,8 7,1 43,8 Nghiên cứu của Bingol [25] cho thấy, các TH phẫu thuật tái lưu thông mạch máu được tiến hành trong vòng 6 giờ từ khi khởi phát triệu chứng thì không cần cắt ruột phối hợp và không có tử vong. Ryer [112] tiến hành nghiên cứu 93 BN TMCB mạc treo cấp tính được điều trị tái lưu thông mạch máu trong hai thập niên, tỉ lệ tử vong trong thập niên 1990 là 27% và tỉ lệ tử vong trong thập niên 2000 là 17%. Mặc dù, sự khác biệt này là chưa rõ ràng nhưng có sự thay đổi trong việc ứng dụng các phương tiện chẩn đoán và điều trị. Trong thập niên 2000, hầu hết các BN được chẩn đoán bằng CCLĐT nhiều hàng đầu dò thay vì là chụp ĐM như trong thập niên 1990 và trong giai đoạn sau của nghiên cứu tỉ lệ BN được điều trị tái lưu thông mạch máu bằng việc đặt stent ĐM MTTT qua đường mở ĐM và chỉ định phẫu thuật xem lại nhiều hơn. Tỉ lệ tử vong chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 43,8%, cao hơn so 117 với các nghiên cứu có phẫu thuật tái lưu thông mạch máu hoặc điều trị nội mạch thường quy [77],[112]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự như các nghiên cứu khác [10],[46],[62],[67],[75],[85],[108] là tỉ lệ tử vong sau mổ của nhóm BN nhồi máu ruột do tắc TM thấp hơn so với nhóm tắc ĐM. 4.4.4. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ - Khi thực hiện phân tích các yếu tố nguy cơ từ dữ liệu về dịch tễ học, lâm sàng trước mổ, dấu hiệu trong mổ và biến chứng sau mổ liên quan với tử vong sau mổ, chúng tôi nhận thấy các yếu tố sau đây có làm tăng tỉ lệ tử vong là: BN ≥ 70 tuổi, có huyết áp tâm thu < 90 mmHg khi nhập viện, nhồi máu ruột do tắc ĐM mạc treo, rung nhĩ, tăng huyết áp, có dùng digoxin trước mổ, hoại tử cả ruột non và đại tràng, suy thận sau mổ và biến chứng hô hấp. Vì số lượng BN trong nghiên cứu này không nhiều nên chúng tôi không thể thực hiện được phân tích đa biến để tìm ra các yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong sau mổ; tuy nhiên, một số trong các yếu tố trên có liên quan đến nguyên nhân nhồi máu ruột do tắc ĐM mạc treo như rung nhĩ, tăng huyết áp, có dùng digoxin trước mổ, hoại tử cả ruột non và đại tràng. Kết quả nghiên cứu của Acosta-Merida [10], Kougias [77] và Ryer [112] cho thấy suy thận trước mổ là yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ. Trong nghiên cứu của Acosta-Merida [10], tiền sử bệnh tim, sử dụng digoxin, và huyết áp tâm thu < 90 mmHg khi nhập viện, liên quan với tử vong chu phẫu; trong đó tiền sử bệnh tim là yếu tố nguy cơ độc lập. Clavien [40] và Ryer [112] cũng ghi nhận suy tim sung huyết là yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ. Trong nghiên cứu của Acosta-Merida [10], những TH hoại tử đại tràng và ruột non là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập; vì trong các TH này, mạch máu thường bị tắc nghẽn ở đoạn gần, do đó ruột bị tổn thương lan rộng và lượng vi khuẩn trong đại tràng nhiều và dày đặc hơn trong ruột non. Cũng như kết quả nghiên cứu của chúng tôi, Kougias [77] và Kassahun [67] cũng thấy BN trên 70 tuổi có nguy cơ tử vong sau mổ cao hơn từ 3,64 đến 3,8 lần so với nhóm BN dưới 70 tuổi (KTC 95%, từ 1,2 đến 11,2). Nghiên cứu của Acosta- Merida [10] ghi nhận BN lớn tuổi có tăng nguy cơ tử vong sau mổ, trong khi nghiên 118 cứu của Ryer [112] chưa thấy có sự liên quan này, tuy nhiên Ryer ghi nhận những BN trên 70 tuổi có nhiều bệnh kèm hơn. Kết quả nghiên cứu của Kassahun [67] cho thấy những BN có phân độ ASA càng cao thì tỉ lệ tử vong sau mổ càng tăng. - Theo Kougias [77] và Ritz [108], khoảng thời gian từ khi có triệu chứng đến khi phẫu thuật cũng là yếu tố tiên đoán độc lập cho tử vong sau mổ. Thời gian có triệu chứng là biến số mà các bác sĩ có thể kiểm soát được, vì nó liên quan chặt chẽ đến sự chậm trễ trong chẩn đoán và thời gian BN trải qua tại phòng cấp cứu hoặc thực hiện những xét nghiệm chẩn đoán không cần thiết [77]. Tuy nhiên, vấn đề chủ yếu vẫn là đến viện trễ của BN. Các BN trong nghiên cứu của Ritz [108] chỉ mất 1,2 giờ từ lúc có chẩn đoán đến khi phẫu thuật, trong khi hầu hết BN đến khoa phẫu thuật từ 12 đến 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Eltarawy [45] nghiên cứu trên 72 BN có chẩn đoán là TMCB mạc treo cấp tính, nhận thấy, chậm trễ trong phẫu thuật sau khi hội chẩn ngoại khoa trên 6 giờ làm tăng tỉ lệ tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi có triệu chứng đến khi phẫu thuật trung bình là 3,4 ngày (4,2 ngày ở nhóm BN tắc TM và 2,3 ngày ở nhóm BN tắc ĐM). Khi phân tích sự liên quan giữa thời gian có triệu chứng trên 3 ngày với tử vong sau mổ thì đây là yếu tố bảo vệ, mặc dù là trái ngược với kết quả của các nghiên cứu khác, nhưng là yếu tố hợp lý vì trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết BN tắc ĐM, có tỉ lệ tử vong cao, thường được phẫu thuật trong vòng 3 ngày đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Kết quả này cũng tương tự như của các tác giả khác [25],[46],[67],[77],[108] là đa số BN trong nhóm tắc TM, có tiên lượng tốt hơn, có thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi phẫu thuật là trên 3 ngày. Điều này được củng cố qua nghiên cứu của Nguyễn Văn Khôi [2] là thời gian khởi bệnh trung bình của BN tắc TM mạc treo cấp tính ở nhóm điều trị phẫu thuật là 8 ngày. Theo Endean [46], thời gian khởi phát triệu chứng đến khi vào viện trung bình trong nhóm huyết khối TM mạc treo là 15 ngày. Kassahun [67] nhận thấy, trong nhóm huyết khối TM mạc treo, 80% BN có triệu chứng trên 3 ngày. 119 4.4.5. Kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo Trong nghiên cứu của chúng tôi có 27 BN (56,2%) còn sống sau mổ. Chúng tôi theo dõi được 25 TH đến khi kết thúc nghiên cứu, thời gian theo dõi trung bình là 41,8 ± 25 tháng. Có 5 TH (20%) tử vong trong thời gian theo dõi, không có TH nào tử vong do TMCB mạc treo tái phát, 3 TH tử vong do đột quỵ, 1 TH tử vong do suy kiệt vì hội chứng ruột ngắn và 1 TH tử vong do nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi. Ryer [112], với thời gian theo dõi trung bình là 2,6 ± 3,4 năm, có 36 TH tử vong muộn trong 93 BN của nghiên cứu. Có 4 TH tử vong là do suy thận, 3 TH do bệnh tim, 3 TH do bệnh ác tính, 2 TH do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, và 1 TH do nhiễm khuẩn đường tiểu, 22 TH còn lại không thể xác định được nguyên nhân tử vong (trong đó chỉ 1 TH có triệu chứng ở bụng tại thời điểm tử vong). Phân tích đa biến cho thấy lớn tuổi, bệnh mô liên kết, và có một biến chứng nặng sau mổ là các yếu tố tiên đoán tử vong muộn. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm trong nghiên cứu của chúng tôi là khoảng 44%, trong đó tỉ lệ sống còn lâu dài ở nhóm BN bị nhồi máu ruột do tắc TM là 60%, nhóm BN có tắc ĐM là 30%, khác biệt này có ý nghĩa (phép kiểm log-rank). Có 3 TH bị hội chứng ruột ngắn, trong đó 2 TH lệ thuộc vào nuôi ăn bằng đường TM và cả 2 TH này tử vong trong năm đầu tiên sau mổ, 1 TH ngưng nuôi ăn đường TM sau mổ 1 tháng. Kết quả nghiên cứu của Klempnauer [75] cho thấy tỉ lệ sống còn sau 5 năm là khoảng 50%, phụ thuộc vào bệnh sinh của TMCB mạc treo cấp tính, trong đó BN bị huyết khối ĐM có dự hậu xấu nhất. Trong số 15 TH tử vong muộn, chỉ có một BN huyết khối ĐM tử vong do TMCB mạc treo tái phát. Tử vong ở các BN còn lại chủ yếu có nguyên nhân từ tim mạch, bao gồm nhồi máu cơ tim (n = 4), suy tim sung huyết (n = 2), và đột quỵ (n = 2). Có 3 BN tử vong do bệnh ung thư, 2 BN tử vong do chảy máu đường tiêu hóa, và 1 BN do suy gan. Theo Klempnauer [75], trong số 16 BN còn sống, chỉ 4 BN (20%) bị hội chứng ruột ngắn rõ ràng trên lâm sàng, nhưng không có TH nào đòi hỏi dinh dưỡng đường TM. Chiều dài của ruột được cắt bỏ ở BN có hội chứng ruột ngắn rõ ràng lên đến 170 ± 81 cm, so với 110 ± 33 cm ở BN không có triệu chứng lâm sàng. Theo Messing [91], BN có 120 nhiều khả năng mắc hội chứng ruột ngắn phụ thuộc vào nuôi ăn đường TM khi (1) chiều dài đoạn ruột non còn lại khi đưa đầu ruột non ra da dưới 100 cm, (2) chiều dài đoạn ruột non còn lại dưới 65 cm sau khi cắt phần hồi-manh tràng và thực hiện miệng nối hồi tràng-đại tràng, và (3) tổng chiều dài của ruột non còn lại dưới 30 cm sau khi cắt ruột non và thực hiện miệng nối hỗng tràng-hồi tràng. 4.5. NHỮNG ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu có cỡ mẫu đủ lớn về một bệnh ít gặp, để đánh giá đặc điểm lâm sàng nhồi máu ruột do TMMT. Nhờ có nhóm chứng phù hợp với thực tế trên lâm sàng, chúng tôi đã xác định giá trị của hình ảnh cắt lớp điện toán trong chẩn đoán nhồi máu ruột do TMMT, tất cả các dấu hiệu trên hình ảnh CCLĐT trước mổ đều được đối chiếu với hình ảnh đại thể trong mổ. Và đặc biệt là chúng tôi cũng đã theo dõi được kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do TMMT trong một thời gian đủ dài ở hầu hết BN còn sống sau mổ. Ngoài ra, đây là nghiên cứu thực hiện với đối tượng là những BN có tình trạng bệnh rất nặng, nên khó thực hiện một nghiên cứu tiền cứu với một quy trình chẩn đoán và điều trị đầy đủ. Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng có một số nhược điểm như sau: (1) Đây là nghiên cứu hồi cứu, nên chúng tôi không có được một quy trình chẩn đoán và điều trị thống nhất. (2) Mặc dù quy trình CCLĐT hai thì là tương đối giống nhau nhưng không phải tất cả BN đều được chụp bởi cùng một máy CCLĐT. (3) Với cỡ mẫu được tính toán để đáp ứng cho mục tiêu đánh giá giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán nhồi máu ruột do TMMT, nên có thể nhóm BN không đủ lớn và đại diện cho mục tiêu đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do TMMT. 4.6. NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ TÍNH ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU 4.6.1. Những điểm mới Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá về giá trị của CCLĐT hai thì ở BN trên lâm sàng có nghi ngờ nhồi máu ruột do TMMT. Dù là hồi cứu, đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá khá đầy đủ các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo. Qua đó chúng tôi cũng xác định được kết quả điều trị phẫu thuật ngắn hạn và lâu dài của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo. 121 Ngoài ra, đến thời điểm này, y văn trên thế giới và trong nước chưa có công trình nào thực hiện đánh giá cả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán hai thì trước mổ và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do TMMT trên cùng một nhóm BN đủ lớn như nghiên cứu này. 4.6.2. Những ứng dụng Cần nhận biết nhồi máu ruột do TMMT có hai nguyên nhân chính là tắc ĐM và tắc TM mạc treo. Tắc ĐM mạc treo thường xảy ra ở BN lớn tuổi, có yếu tố tạo cục thuyên tắc từ tim hoặc mạch máu lớn hoặc trên BN có xơ vữa ĐM, lâm sàng thường có đau bụng nhiều, nhanh chóng diễn tiến nặng và tiên lượng sau phẫu thuật rất xấu. Tắc TM mạc treo thường xảy ra ở BN trẻ tuổi hơn, có yếu tố tăng đông, lâm sàng thường có đau bụng nhẹ hơn, diễn tiến chậm và tiên lượng sau phẫu thuật cũng tốt hơn. CCLĐT hai thì cho các dấu hiệu đáng tin cậy có thể giúp chẩn đoán bệnh và nguyên nhân nhồi máu ruột do TMMT trước mổ, giúp bác sĩ lâm sàng hoạch định kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh. Vì vậy, nên được chỉ định sớm và thường quy cho những BN mà lâm sàng nghi ngờ TMCB hay nhồi máu ruột. 122 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 48 BN nhồi máu ruột do TMMT được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 06 năm 2010, chúng tôi rút ra các kết luận sau đây: 1. Về đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do TMMT - Tuổi trung bình của BN nhồi máu ruột do tắc TM (37 tuổi) thấp hơn rõ rệt so với nhóm tắc ĐM (73 tuổi). - Tất cả BN nhồi máu ruột do TMMT đều có đau bụng, mức độ đau bụng nhiều xảy ra ở tất cả BN tắc ĐM mạc treo. - Các BN nhồi máu ruột do tắc ĐM thường có bệnh kèm là rung nhĩ (55,9%), bệnh van tim (29,4%), tăng huyết áp (64,7%), trong khi 50% BN tắc TM mạc treo có tiền căn tắc TM ngoại biên. - Thời gian trung bình từ khi khởi phát bệnh đến khi được phẫu thuật ở nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM (2,3 ngày) ngắn hơn so với nhóm tắc TM (4,2 ngày). - Tất cả BN nhồi máu ruột do tắc TM chỉ bị nhồi máu ở ruột non, trong khi trên phân nửa TH tắc ĐM (58,8%) có nhồi máu cả ruột non và đại tràng. - Tỉ lệ BN tắc ĐM có chiều dài đoạn ruột hoại tử trên 100 cm (73,5%) cao hơn hẳn so với nhóm tắc TM (35,7%). 2. Giá trị của CCLĐT trong nhồi máu ruột do TMMT Với một BN có bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ nhồi máu ruột do TMMT, khi sử dụng một trong các dấu hiệu hình ảnh sau đây làm tiêu chuẩn chẩn đoán: huyết khối ĐM MTTT, huyết khối TM MTTT, hơi trong thành ruột, hơi trong TM cửa và nhồi máu gan, lách, hoặc thận thì CCLĐT hai thì có độ nhạy là 85,4%, độ đặc hiệu là 98%, độ chính xác là 91,8% và giá trị tiên đoán dương tính là 97,6%. 3. Kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do TMMT - Tỉ lệ biến chứng sau mổ là 58,3%, trong đó biến chứng thường gặp là suy hô hấp (20,8%), suy thận (18,8%), TMCB ruột tiếp diễn (12,5%). - Tỉ lệ tử vong sau mổ là 43,8%. Tỉ lệ tử vong sau mổ của nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM (58,8%) cao hơn so với nhóm tắc TM (7,1%). 123 - Tỉ lệ sống còn lâu dài của nhóm BN nhồi máu ruột do tắc TM cao hơn so với nhóm tắc ĐM. 124 KIẾN NGHỊ 1. CCLĐT hai thì nên được xem như là phương tiện chẩn đoán hàng đầu, cần được chỉ định sớm ở những BN trên lâm sàng có nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính. 2. Cần có một nghiên cứu đánh giá giá trị của CCLĐT hai thì thực hiện bởi máy CCLĐT nhiều hàng đầu dò (64 hàng đầu dò) trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính nhằm có chẩn đoán sớm hơn giai đoạn nhồi máu ruột để can thiệp nội mạch kịp thời. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ 1. Nguyễn Tuấn, Cao Thiên Tượng, Nguyễn Tấn Cường. (2012), “Chụp cắt lớp điện toán hai thì khảo sát mạch máu mạc treo trong chẩn đoán nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo”. Y học TP.HCM, Tập 16 (Số 2), trang 73-80. 2. Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường. (2012), “Kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo”. Y học TP.HCM, Tập 16 (Số 3), trang 144-151. 3. Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường. (2010), "Chụp cắt lớp điện toán có cản quang trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo". Y học TP.HCM, Tập 14 (Phụ bản của Số 1), trang 91-98. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1 Lưu Thị Tuyết Hồng, Phan Thị Thu Hồng, Lê Quang Nghĩa (2008), "Rối loạn đông máu thường gặp trên bệnh nhân phẫu thuật", Y học TP.HCM, Tập 12(Phụ bản của Số 1), tr. 190-202. 2 Nguyễn Văn Khôi, và cs (2012), "Tắc tĩnh mạch mạc treo cấp: thái độ xử trí và vai trò của việc lấy huyết khối tĩnh mạch", Y học TP.HCM, Tập 16(Phụ bản của số 2), tr. 116-124. 3 Võ Tấn Long, và cs. (2009), "Khảo sát hình ảnh CT scan trong tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, Tập 13(Số 1), tr. 303-307. 4 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường. (2010), "Chụp cắt lớp điện toán có cản quang trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, Tập 14(Phụ bản của Số 1), tr. 91-98. 5 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường, và cs. (2008), "Kết quả điều trị ngoại khoa tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, 12(Phụ bản của Số 1), tr. 224-228. 6 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường, và cs. (2008), "Chẩn đoán tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, Tập 10(Số 1), tr. 53-57. 7 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường, và cs. (2008), "Kết quả bước đầu sử dụng chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, Tập 12(Số 2), tr. 70-75. 8 Nguyễn Văn Việt, và cs. (2010), "Góp phần nghiên cứu các dấu hiệu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp tính", Y Dược học quân sự, Tập 35, tr. 39-43. 9 Vũ Hữu Vĩnh. (2008), "Vai trò của can thiệp mạch máu trong tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, Tập 12(Phụ bản của Số 3), tr. 9-13. TIẾNG ANH 10 Acosta-Merida, M. A., Marchena-Gomez, J., Hemmersbach-Miller, M., Roque-Castellano, C., Hernandez-Romero, J. M. (2006), "Identification of risk factors for perioperative mortality in acute mesenteric ischemia", World J Surg, 30(8), pp. 1579-1585. 11 Acosta, S., Nilsson, T. K., Bjorck, M. (2004), "D-dimer testing in patients with suspected acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery", Br J Surg, 91(8), pp. 991-994. 12 Acosta, S., Ogren, M., Sternby, N. H., Bergqvist, D., Bjorck, M. (2004), "Incidence of acute thrombo-embolic occlusion of the superior mesenteric artery--a population-based study", Eur J Vasc Endovasc Surg, 27(2), pp. 145-150. 13 Acosta, S., Ogren, M., Sternby, N. H., Bergqvist, D., Bjorck, M. (2005), "Clinical implications for the management of acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery: autopsy findings in 213 patients", Ann Surg, 241(3), pp. 516-522. 14 Acosta, S., Sonesson, B., Resch, T. (2009), "Endovascular therapeutic approaches for acute superior mesenteric artery occlusion", Cardiovasc Intervent Radiol, 32(5), pp. 896-905. 15 Acosta, S., Wadman, M., Syk, I., Elmstahl, S., Ekberg, O. (2010), "Epidemiology and prognostic factors in acute superior mesenteric artery occlusion", J Gastrointest Surg, 14(4), pp. 628-635. 16 Akyildiz, H., Akcan, A., Ozturk, A., Sozuer, E., Kucuk, C., Karahan, I. (2009), "The correlation of the D-dimer test and biphasic computed tomography with mesenteric computed tomography angiography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia", Am J Surg, 197(4), pp. 429-433. 17 Alpern, M. B., Glazer, G. M., Francis, I. R. (1988), "Ischemic or infarcted bowel: CT findings", Radiology, 166(1), pp. 149-152. 18 Altinyollar, H., Boyabatli, M., Berberoglu, U. (2006), "D-dimer as a marker for early diagnosis of acute mesenteric ischemia", Thromb Res, 117(4), pp. 463-467. 19 Arthurs, Z. M., Titus, J., Bannazadeh, M., Eagleton, M. J., Srivastava, S., Sarac, T. P., et al. (2010), "A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia", J Vasc Surg, 53(3), pp. 698-704. 20 Aschoff, A. J., Stuber, G., Becker, B. W., Hoffmann, M. H., Schmitz, B. L., Schelzig, H., et al. (2009), "Evaluation of acute mesenteric ischemia: accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT angiography", Abdom Imaging, 34(3), pp. 345-357. 21 Balthazar, E. J., Yen, B. C., Gordon, R. B. (1999), "Ischemic colitis: CT evaluation of 54 cases", Radiology, 211(2), pp. 381-388. 22 Barmase, M., Kang, M., Wig, J., Kochhar, R., Gupta, R., Khandelwal, N. (2011), "Role of multidetector CT angiography in the evaluation of suspected mesenteric ischemia", Eur J Radiol, 80(3), pp. 582-587. 23 Batellier, J., Kieny, R. (1990), "Superior mesenteric artery embolism: eighty- two cases", Ann Vasc Surg, 4(2), pp. 112-116. 24 Bick, R. L., Baker, W. F. (1992), "Diagnostic efficacy of the D-dimer assay in disseminated intravascular coagulation (DIC)", Thromb Res, 65(6), pp. 785-790. 25 Bingol, H., Zeybek, N., Cingoz, F., Yilmaz, A. T., Tatar, H., Sen, D. (2004), "Surgical therapy for acute superior mesenteric artery embolism", Am J Surg, 188(1), pp. 68-70. 26 Boley, S. J., Brandt, L. J., Sammartano, R. J. (1997), "History of mesenteric ischemia. The evolution of a diagnosis and management", Surg Clin North Am, 77(2), pp. 275-288. 27 Boley, S. J., Brandt, L. J., Veith, F. J. (1978), "Ischemic disorders of the intestines", Curr Probl Surg, 15(4), pp. 1-85. 28 Boley, S. J., Kaleya, R. N. (2003). Mesenteric ischemic disorders. In Maingot’s Abdominal operations. McGraw-Hill’s. 10th ed., Vol. 1, pp. 655-689. 29 Bradbury, A. W., Brittenden, J., McBride, K., Ruckley, C. V. (1995), "Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach", Br J Surg, 82(11), pp. 1446- 1459. 30 Brandt, L. J., Boley, S. J. (2000), "AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association", Gastroenterology, 118(5), pp. 954-968. 31 Brown, R. A., Chiu, C. J., Scott, H. J., Gurd, F. N. (1970), "Ultrastructural changes in the canine ileal mucosal cell after mesenteric arterial occlusion", Arch Surg, 101(2), pp. 290-297. 32 Bulkley, G. B., Zuidema, G. D., Hamilton, S. R., O'Mara, C. S., Klacsmann, P. G., Horn, S. D. (1981), "Intraoperative determination of small intestinal viability following ischemic injury: a prospective, controlled trial of two adjuvant methods (Doppler and fluorescein) compared with standard clinical judgment", Ann Surg, 193(5), pp. 628-637. 33 Chang, J. B., Stein, T. A. (2003), "Mesenteric ischemia: acute and chronic", Ann Vasc Surg, 17(3), pp. 323-328. 34 Chang, K. C., Weng, Y. M., Chen, S. Y., Chang, Y. C. (2011), "Nephrotic syndrome complicated with acute mesenteric ischemia", Am J Emerg Med, 29(2), pp. 241-243. 35 Chiu, Y. H., Huang, M. K., How, C. K., Hsu, T. F., Chen, J. D., Chern, C. H., et al. (2009), "D-dimer in patients with suspected acute mesenteric ischemia", Am J Emerg Med, 27(8), pp. 975-979. 36 Chou, C. K. (2002), "CT manifestations of bowel ischemia", AJR Am J Roentgenol, 178(1), pp. 87-91. 37 Chou, C. K., Mak, C. W., Tzeng, W. S., Chang, J. M. (2004), "CT of small bowel ischemia", Abdom Imaging, 29(1), pp. 18-22. 38 Clark, R. A., Gallant, T. E. (1984), "Acute mesenteric ischemia: angiographic spectrum", AJR Am J Roentgenol, 142(3), pp. 555-562. 39 Clavien, P. A., Durig, M., Harder, F. (1988), "Venous mesenteric infarction: a particular entity", Br J Surg, 75(3), pp. 252-255. 40 Clavien, P. A., Muller, C., Harder, F. (1987), "Treatment of mesenteric infarction", Br J Surg, 74(6), pp. 500-503. 41 Demirpolat, G., Oran, I., Tamsel, S., Parildar, M., Memis, A. (2007), "Acute mesenteric ischemia: endovascular therapy", Abdom Imaging, 32(3), pp. 299-303. 42 Divino, C. M., Park, I. S., Angel, L. P., Ellozy, S., Spiegel, R., Kim, U. (2001), "A retrospective study of diagnosis and management of mesenteric vein thrombosis", Am J Surg, 181(1), pp. 20-23. 43 Dubin, A., Estenssoro, E., Murias, G., Canales, H., Sottile, P., Badie, J., et al. (2001), "Effects of hemorrhage on gastrointestinal oxygenation", Intensive Care Med, 27(12), pp. 1931-1936. 44 Edwards, M. S., Cherr, G. S., Craven, T. E., Olsen, A. W., Plonk, G. W., Geary, R. L., et al. (2003), "Acute occlusive mesenteric ischemia: surgical management and outcomes", Ann Vasc Surg, 17(1), pp. 72-79. 45 Eltarawy, I. G., Etman, Y. M., Zenati, M., Simmons, R. L., Rosengart, M. R. (2009), "Acute mesenteric ischemia: the importance of early surgical consultation", Am Surg, 75(3), pp. 212-219. 46 Endean, E. D., Barnes, S. L., Kwolek, C. J., Minion, D. J., Schwarcz, T. H., Mentzer, R. M., Jr. (2001), "Surgical management of thrombotic acute intestinal ischemia", Ann Surg, 233(6), pp. 801-808. 47 Ernst, O., Asnar, V., Sergent, G., Lederman, E., Nicol, L., Paris, J. C., et al. (2000), "Comparing contrast-enhanced breath-hold MR angiography and conventional angiography in the evaluation of mesenteric circulation", AJR Am J Roentgenol, 174(2), pp. 433-439. 48 Evennett, N. J., Petrov, M. S., Mittal, A., Windsor, J. A. (2009), "Systematic review and pooled estimates for the diagnostic accuracy of serological markers for intestinal ischemia", World J Surg, 33(7), pp. 1374-1383. 49 Furukawa, A., Kanasaki, S., Kono, N., Wakamiya, M., Tanaka, T., Takahashi, M., et al. (2009), "CT diagnosis of acute mesenteric ischemia from various causes", AJR Am J Roentgenol, 192(2), pp. 408-416. 50 Furukawa, A., Yamasaki, M., Furuichi, K., Yokoyama, K., Nagata, T., Takahashi, M., et al. (2001), "Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction", Radiographics, 21(2), pp. 341-355. 51 Gore, R. M., Yaghmai, V., Thakrar, K. H., Berlin, J. W., Mehta, U. K., Newmark, G. M., et al. (2008), "Imaging in intestinal ischemic disorders", Radiol Clin North Am, 46(5), pp. 845-875. 52 Goykhman, Y., Ben-Haim, M., Rosen, G., Carmiel-Haggai, M., Oren, R., Nakache, R., et al. (2010), "Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: current indications, patient selection and results", Isr Med Assoc J, 12(11), pp. 687-691. 53 Greenwald, D. A., Brandt, L. J., Reinus, J. F. (2001), "Ischemic bowel disease in the elderly", Gastroenterol Clin North Am, 30(2), pp. 445-473. 54 Haglund, U., Bergqvist, D. (1999), "Intestinal ischemia -- the basics", Langenbecks Arch Surg, 384(3), pp. 233-238. 55 Harnik, I. G., Brandt, L. J. (2010), "Mesenteric venous thrombosis", Vasc Med, 15(5), pp. 407-418. 56 Hassan, H. A., Raufman, J. P. (1999), "Mesenteric venous thrombosis", South Med J, 92(6), pp. 558-562. 57 Hata, J., Kamada, T., Haruma, K., Kusunoki, H. (2005), "Evaluation of bowel ischemia with contrast-enhanced US: initial experience", Radiology, 236(2), pp. 712-715. 58 Heiss, P., Loewenhardt, B., Manke, C., Hellinger, A., Dietl, K. H., Schlitt, H. J., et al. (2010), "Primary percutaneous aspiration and thrombolysis for the treatment of acute embolic superior mesenteric artery occlusion", Eur Radiol, 20(12), pp. 2948-2958. 59 Hollingshead, M., Burke, C. T., Mauro, M. A., Weeks, S. M., Dixon, R. G., Jaques, P. F. (2005), "Transcatheter thrombolytic therapy for acute mesenteric and portal vein thrombosis", J Vasc Interv Radiol, 16(5), pp. 651-661. 60 Horton, K. M., Fishman, E. K. (2001), "Multi-detector row CT of mesenteric ischemia: can it be done?", Radiographics, 21(6), pp. 1463-1473. 61 Horton, K. M., Fishman, E. K. (2007), "Multidetector CT angiography in the diagnosis of mesenteric ischemia", Radiol Clin North Am, 45(2), pp. 275-288. 62 Hsu, H. P., Shan, Y. S., Hsieh, Y. H., Sy, E. D., Lin, P. W. (2006), "Impact of etiologic factors and APACHE II and POSSUM scores in management and clinical outcome of acute intestinal ischemic disorders after surgical treatment", World J Surg, 30(12), pp. 2152-2162. 63 Hussain, D., Sarfraz, S. L., Baliga, S. K., Hartung, R. (2009), "Acute mesenteric ischemia: experience in a tertiary care hospital", J Ayub Med Coll Abbottabad, 21(4), pp. 70-72. 64 Johnson, J. O. (2012), "Diagnosis of acute gastrointestinal hemorrhage and acute mesenteric ischemia in the era of multi-detector row CT", Radiol Clin North Am, 50(1), pp. 173-182. 65 Kaleya, R. N., Sammartano, R. J., Boley, S. J. (1992), "Aggressive approach to acute mesenteric ischemia", Surg Clin North Am, 72(1), pp. 157-182. 66 Kasirajan, K., Mascha, E. J., Heffernan, D., Sifuentes, J., 3rd (2004), "Determinants of in-hospital mortality and length of stay for acute intestinal gangrene", Am J Surg, 187(4), pp. 482-485. 67 Kassahun, W. T., Schulz, T., Richter, O., Hauss, J. (2008), "Unchanged high mortality rates from acute occlusive intestinal ischemia: six year review", Langenbecks Arch Surg, 393(2), pp. 163-171. 68 Kazmers, A. (1998), "Operative management of acute mesenteric ischemia", Ann Vasc Surg, 12(2), pp. 187-197. 69 Keen, R. R., Yao, J. S., Astleford, P., Blackburn, D., Frazin, L. J. (1996), "Feasibility of transgastric ultrasonography of the abdominal aorta", J Vasc Surg, 24(5), pp. 834-842. 70 Kibbe, M. R., Hassoun, H. T. (2005). Acute mesenteric ischemia. In ACS Surgery: Principles and Practice, pp. 1104-1114. 71 Kim, J. D., Lee, K. M., Lee, J. R., Paik, C. N., Chung, W. C. (2008), "Acute abdomen: superior mesenteric artery occlusion", Gastrointestinal endoscopy, 68(5), pp. 1001-1002. 72 Kirkpatrick, I. D., Kroeker, M. A., Greenberg, H. M. (2003), "Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia: initial experience", Radiology, 229(1), pp. 91-98. 73 Klar, E., Rahmanian, P. B., Bucker, A., Hauenstein, K., Jauch, K. W., Luther, B. (2012), "Acute mesenteric ischemia: a vascular emergency", Dtsch Arztebl Int, 109(14), pp. 249-256. 74 Klein, H. M., Lensing, R., Klosterhalfen, B., Tons, C., Gunther, R. W. (1995), "Diagnostic imaging of mesenteric infarction", Radiology, 197(1), pp. 79- 82. 75 Klempnauer, J., Grothues, F., Bektas, H., Pichlmayr, R. (1997), "Long-term results after surgery for acute mesenteric ischemia", Surgery, 121(3), pp. 239-243. 76 Kolkman, J. J., Mensink, P. B. (2003), "Non-occlusive mesenteric ischaemia: a common disorder in gastroenterology and intensive care", Best Pract Res Clin Gastroenterol, 17(3), pp. 457-473. 77 Kougias, P., Lau, D., El Sayed, H. F., Zhou, W., Huynh, T. T., Lin, P. H. (2007), "Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia", J Vasc Surg, 46(3), pp. 467-474. 78 Kozuch, P. L., Brandt, L. J. (2005), "Review article: diagnosis and management of mesenteric ischaemia with an emphasis on pharmacotherapy", Aliment Pharmacol Ther, 21(3), pp. 201-215. 79 Kreft, B., Strunk, H., Flacke, S., Wolff, M., Conrad, R., Gieseke, J., et al. (2000), "Detection of thrombosis in the portal venous system: comparison of contrast-enhanced MR angiography with intraarterial digital subtraction angiography", Radiology, 216(1), pp. 86-92. 80 Kumar, S., Sarr, M. G., Kamath, P. S. (2001), "Mesenteric venous thrombosis", N Engl J Med, 345(23), pp. 1683-1688. 81 Lefkovitz, Z., Cappell, M. S., Lookstein, R., Mitty, H. A., Gerard, P. S. (2002), "Radiologic diagnosis and treatment of gastrointestinal hemorrhage and ischemia", Med Clin North Am, 86(6), pp. 1357-1399. 82 Lock, G. (2001), "Acute intestinal ischaemia", Best Pract Res Clin Gastroenterol, 15(1), pp. 83-98. 83 Lopera, J. E., Correa, G., Brazzini, A., Ustunsoz, B., Patel, S., Janchai, A., et al. (2002), "Percutaneous transhepatic treatment of symptomatic mesenteric venous thrombosis", J Vasc Surg, 36(5), pp. 1058-1061. 84 Lund, E. C., Han, S. Y., Holley, H. C., Berland, L. L. (1988), "Intestinal ischemia: comparison of plain radiographic and computed tomographic findings", Radiographics, 8(6), pp. 1083-1108. 85 Mamode, N., Pickford, I., Leiberman, P. (1999), "Failure to improve outcome in acute mesenteric ischaemia: seven-year review", Eur J Surg, 165(3), pp. 203-208. 86 Markogiannakis, H., Memos, N., Messaris, E., Dardamanis, D., Larentzakis, A., Papanikolaou, D., et al. (2011), "Predictive value of procalcitonin for bowel ischemia and necrosis in bowel obstruction", Surgery, 149(3), pp. 394-403. 87 McKinsey, J. F., Gewertz, B. L. (1997), "Acute mesenteric ischemia", Surg Clin North Am, 77(2), pp. 307-318. 88 Menke, J. (2010), "Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis", Radiology, 256(1), pp. 93-101. 89 Menon, N. J., Amin, A. M., Mohammed, A., Hamilton, G. (2005), "Acute mesenteric ischaemia", Acta Chir Belg, 105(4), pp. 344-354. 90 Merle, C., Lepouse, C., De Garine, A., Frayssinet, N., Leymarie, F., Leon, A., et al. (2004), "Surgery for mesenteric infarction: prognostic factors associated with early death within 72 hours", J Cardiothorac Vasc Anesth, 18(6), pp. 734-741. 91 Messing, B., Crenn, P., Beau, P., Boutron-Ruault, M. C., Rambaud, J. C., Matuchansky, C. (1999), "Long-term survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with the short bowel syndrome", Gastroenterology, 117(5), pp. 1043-1050. 92 Miller, V. E., Berland, L. L. (1985), "Pulsed Doppler duplex sonography and CT of portal vein thrombosis", AJR Am J Roentgenol, 145(1), pp. 73-76. 93 Montgomery, R. A., Venbrux, A. C., Bulkley, G. B. (1997), "Mesenteric vascular insufficiency", Curr Probl Surg, 34(12), pp. 941-1025. 94 Morasch, M. D., Ebaugh, J. L., Chiou, A. C., Matsumura, J. S., Pearce, W. H., Yao, J. S. (2001), "Mesenteric venous thrombosis: a changing clinical entity", J Vasc Surg, 34(4), pp. 680-684. 95 Newman, T. S., Magnuson, T. H., Ahrendt, S. A., Smith-Meek, M. A., Bender, J. S. (1998), "The changing face of mesenteric infarction", Am Surg, 64(7), pp. 611-616. 96 Ofer, A., Abadi, S., Nitecki, S., Karram, T., Kogan, I., Leiderman, M., et al. (2009), "Multidetector CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia", Eur Radiol, 19(1), pp. 24-30. 97 Oldenburg, W. A., Lau, L. L., Rodenberg, T. J., Edmonds, H. J., Burger, C. D. (2004), "Acute mesenteric ischemia: a clinical review", Arch Intern Med, 164(10), pp. 1054-1062. 98 Ottinger, L. W. (1978), "The surgical management of acute occlusion of the superior mesenteric artery", Ann Surg, 188(6), pp. 721-731. 99 Park, W. M., Gloviczki, P., Cherry, K. J., Jr., Hallett, J. W., Jr., Bower, T. C., Panneton, J. M., et al. (2002), "Contemporary management of acute mesenteric ischemia: Factors associated with survival", J Vasc Surg, 35(3), pp. 445-452. 100 Paterno, F., Longo, W. E. (2008), "The etiology and pathogenesis of vascular disorders of the intestine", Radiol Clin North Am, 46(5), pp. 877-885. 101 Pedrosa, I., Rofsky, N. M. (2003), "MR imaging in abdominal emergencies", Radiol Clin North Am, 41(6), pp. 1243-1273. 102 Reilly, P. M., Schiller, H. J., Buchman, T. G., et al. (1997). The response of the splanchnic circulation to injury. In Scientific foundations of trauma. Butterworth-Heineman, Oxford, pp. 581-600. 103 Renner, P., Kienle, K., Dahlke, M. H., Heiss, P., Pfister, K., Stroszczynski, C., et al. (2011), "Intestinal ischemia: current treatment concepts", Langenbecks Arch Surg, 396(1), pp. 3-11. 104 Resch, T. A., Acosta, S., Sonesson, B. (2010), "Endovascular techniques in acute arterial mesenteric ischemia", Semin Vasc Surg, 23(1), pp. 29-35. 105 Rha, S. E., Ha, H. K., Lee, S. H., Kim, J. H., Kim, J. K., Kim, P. N., et al. (2000), "CT and MR imaging findings of bowel ischemia from various primary causes", Radiographics, 20(1), pp. 29-42. 106 Rhee, R. Y., Gloviczki, P. (1997), "Mesenteric venous thrombosis", Surg Clin North Am, 77(2), pp. 327-338. 107 Rhee, R. Y., Gloviczki, P., Mendonca, C. T., Petterson, T. M., Serry, R. D., Sarr, M. G., et al. (1994), "Mesenteric venous thrombosis: still a lethal disease in the 1990s", J Vasc Surg, 20(5), pp. 688-697. 108 Ritz, J. P., Germer, C. T., Buhr, H. J. (2005), "Prognostic factors for mesenteric infarction: multivariate analysis of 187 patients with regard to patient age", Ann Vasc Surg, 19(3), pp. 328-334. 109 Romano, S., Lassandro, F., Scaglione, M., Romano, L., Rotondo, A., Grassi, R. (2006), "Ischemia and infarction of the small bowel and colon: spectrum of imaging findings", Abdom Imaging, 31(3), pp. 277-292. 110 Rosen, M. P., Sheiman, R. (2000), "Transhepatic mechanical thrombectomy followed by infusion of TPA into the superior mesenteric artery to treat acute mesenteric vein thrombosis", J Vasc Interv Radiol, 11(2), pp. 195-198. 111 Rosenblum, J. D., Boyle, C. M., Schwartz, L. B. (1997), "The mesenteric circulation. Anatomy and physiology", Surg Clin North Am, 77(2), pp. 289-306. 112 Ryer, E. J., Kalra, M., Oderich, G. S., Duncan, A. A., Gloviczki, P., Cha, S., et al. (2012), "Revascularization for acute mesenteric ischemia", J Vasc Surg, 55(6), pp. 1682-1689. 113 Schoeffel, U., Baumgartner, U., Imdahl, A., Haering, R., v Specht, B. U., Farthmann, E. H. (1997), "The influence of ischemic bowel wall damage on translocation, inflammatory response, and clinical course", Am J Surg, 174(1), pp. 39-44. 114 Schoots, I. G., Koffeman, G. I., Legemate, D. A., Levi, M., van Gulik, T. M. (2004), "Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology", Br J Surg, 91(1), pp. 17-27. 115 Sehgal, M., Haskal, Z. J. (2000), "Use of transjugular intrahepatic portosystemic shunts during lytic therapy of extensive portal splenic and mesenteric venous thrombosis: long-term follow-up", J Vasc Interv Radiol, 11(1), pp. 61-65. 116 Simo, G., Echenagusia, A. J., Camunez, F., Turegano, F., Cabrera, A., Urbano, J. (1997), "Superior mesenteric arterial embolism: local fibrinolytic treatment with urokinase", Radiology, 204(3), pp. 775-779. 117 Smerud, M. J., Johnson, C. D., Stephens, D. H. (1990), "Diagnosis of bowel infarction: a comparison of plain films and CT scans in 23 cases", AJR Am J Roentgenol, 154(1), pp. 99-103. 118 Sonesson, B., Hinchliffe, R. J., Dias, N. V., Resch, T. A., Malina, M., Ivancev, K. (2008), "Hybrid recanalization of superior mesenteric artery occlusion in acute mesenteric ischemia", J Endovasc Ther, 15(1), pp. 129-132. 119 Sreenarasimhaiah, J. (2003), "Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders", BMJ, 326(7403), pp. 1372-1376. 120 Sternbach, Y., Perler, B. A. (2002). Acute mesenteric ischemia. In Shackelford’s surgery of the alimentary tract. W. B. Saunders. 5th ed., pp. 17-31. 121 Stoney, R. J., Cunningham, C. G. (1993), "Acute mesenteric ischemia", Surgery, 114(3), pp. 489-490. 122 Sze, D. Y., O'Sullivan, G. J., Johnson, D. L., Dake, M. D. (2000), "Mesenteric and portal venous thrombosis treated by transjugular mechanical thrombolysis", AJR Am J Roentgenol, 175(3), pp. 732-734. 123 Taourel, P. G., Deneuville, M., Pradel, J. A., Regent, D., Bruel, J. M. (1996), "Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-enhanced CT", Radiology, 199(3), pp. 632-636. 124 Wahlberg, E., Olofsson, P., Goldstone, J. (2007). Acute intestinal ischemia. In Emergency vascular surgery. Springer-Verlag. Berlin, pp. 65-74. 125 Wakai, A., Gleeson, A., Winter, D. (2003), "Role of fibrin D-dimer testing in emergency medicine", Emerg Med J, 20(4), pp. 319-325. 126 Warshauer, D. M., Lee, J. K., Mauro, M. A., White, G. C., 2nd (2001), "Superior mesenteric vein thrombosis with radiologically occult cause: a retrospective study of 43 cases", AJR Am J Roentgenol, 177(4), pp. 837-841. 127 Wiesner, W., Khurana, B., Ji, H., Ros, P. R. (2003), "CT of acute bowel ischemia", Radiology, 226(3), pp. 635-650. 128 Wyers, M. C. (2010), "Acute mesenteric ischemia: diagnostic approach and surgical treatment", Semin Vasc Surg, 23(1), pp. 9-20. 129 Yamada, K., Saeki, M., Yamaguchi, T., Taira, M., Ohyama, Y., Ashida, H., et al. (1998), "Acute mesenteric ischemia. CT and plain radiographic analysis of 26 cases", Clin Imaging, 22(1), pp. 34-41. 130 Yasuhara, H. (2005), "Acute mesenteric ischemia: the challenge of gastroenterology", Surg Today, 35(3), pp. 185-195. 131 Yikilmaz, A., Karahan, O. I., Senol, S., Tuna, I. S., Akyildiz, H. Y. (2011), "Value of multislice computed tomography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia", Eur J Radiol, 80(2), pp. 297-302. Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN STT: Số hồ sơ: Họ tên BN: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Điện thoại: Họ tên người thân: Ngày giờ NV: Lý do NV: Lý do CV: Thời gian NV tuyến trước_CR: (giờ) Chẩn đoán tuyến trước: Đau bụng: Thời gian: (ngày) Vị trí: Mức độ: Sốt: Buồn nôn: Nôn: Nôn ra máu: Tiêu chảy: Phân máu: Tri giác lúc NV: Choáng: Nhiễm trùng: Nhiễm độc: Mạch: Không đều: Huyết áp: Nhịp thở: Da niêm: Vấn đề tim mạch hiện có: Bụng trướng: Sờ được khối: Tắc ruột: Liệt ruột: Vị trí ấn đau: Viêm phúc mạc: Tiền sử dùng thuốc: Bệnh nội khoa: Bệnh ngoại khoa: XQ bụng: XQ ngực: ECG: SA tim: SA bụng: SA mạch máu: SLBC: N L M E B Hb: Hct: TC: GS: TQ: TCK: INR: Co cục máu: Protein S: Protein C: Antithrombin: Yếu tố VIII: V: BUN: Creatinin: Fibrinogen: D Dimer: SGOT: SGPT: GGT: Prothrombin: Bilirubin TP: Bilirubin TT: Bilirubin GT: Albumin: Amylase: LDH: CPK: Ion đồ: Na K Ca Cl Mg Khí máu: pH pCO2 pO2 HCO3 Máu ẩn trong phân: Chọc dò ổ bụng: CT: MRI: DSA: Chẩn đoán trước mổ: Chẩn đoán sau mổ: Thời gian NV-phẫu thuật: (giờ) Thời gian đau bụng-phẫu thuật: (ngày) Dùng thuốc vận mạch trước mổ: Truyền máu trước mổ: Thuốc kháng đông trước mổ: Tình trạng trước mổ: Tri giác: Choáng: Nhiễm độc: Nội soi ổ bụng: Đường mổ: Dịch bụng: Phần ruột hoại tử: Chiều dài đoạn ruột hoại tử: (cm) Chiều dài đoạn ruột còn lại phía trên: (cm) Phía dưới (ruột non): (cm) Có huyết khối trong mạch máu: Can thiệp trên mạch máu: Có cắt ruột: Xử lý hai đầu ruột: Giải phẫu bệnh lý: Dùng thuốc vận mạch sau mổ: Truyền máu sau mổ: Kháng đông sau mổ: Thời gian bắt đầu sử dụng: Thời gian duy trì: Thời gian nằm tại ICU: (giờ) Thời gian thở máy: (ngày) Xét nghiệm sau mổ: SLBC: pH: BUN: Creatinin: Albumin: SGOT: SGPT: Biến chứng sau mổ: Ngày bắt đầu biến chứng: Phẫu thuật lại: Ngày xuất viện: Thời gian nằm viện: (ngày) Tình trạng lúc xuất viện: Tử vong trong vòng 30 ngày: Thời gian tử vong: Ghi chú (trong thời gian nghiên cứu): Ngày liên lạc gần nhất: Tình trạng hiện tại: Thời gian theo dõi: (tháng) Thời gian tử vong sau mổ: (tháng) Nguyên nhân tử vong: Phụ lục 2. MẪU BỆNH ÁN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN STT Số hồ sơ Số ID phim Ngày chụp Họ tên Tuổi Giới Bệnh/Chứng Ngày nhập viện Thời gian từ khi chụp đến phẫu thuật (giờ) Chẩn đoán sau mổ Dấu hiệu Trước mổ Hồi cứu Huyết khối ĐMMTTT   Huyết khối TMMTTT   Hơi dưới niêm mạc   Hơi tĩnh mạch cửa   Thiếu máu các cơ quan khác   Thành ruột giảm bắt cản quang   Có ít nhất 1 dấu hiệu đặc hiệu   Ruột giãn   Tắc ruột   Thành ruột dày có tăng bắt cản quang   Phù nề mạc treo   Dịch bụng   Các dấu hiệu khác