Loét dạ dày tá tràng (Petic ulcer disease)

Loét dạ dày tá tràng(Petic ulcer disease)Trình bày được cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràngTrình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán loét dạ dày tá tràngNêu được 4 biến chứng chính của bệnhKể tên 5 nhóm thuốc chính điều trị loét dạ dày tá tràng và hướng điều trịMục tiêu:Dịch tễ họcTỷ lệ mắc bệnh: 3-4% dân số 10% (Mỹ)Nam mắc nhiều hơn nữ 1,3 : 1Loét tá tràng > loét dạ dày 5:1Lứa tuổi hay gặp 30 - 60 tuổi * Loét dạ dày (60% loét hang vị, bờ cong nhỏ)Nhắc lại sinh lý giải phẫu dạ dày tá tràngThế nào là loét dạ dày tá tràng ?Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràngSự mất cân bằng giữa 2 nhóm yếu tố & Yếu tố bảo vệChất nhày * #BicarbonatHệ thống mạch máuSự toàn vẹn niêm mạc *Yếu tố gây loétHCl, pepsin * #Vi khuẩn HP * #Stress #Thuốc: NSAIDs, corticoidRượu, thuốc lá # Vai trò của acid HCl và men pepsinHội chứng Zollinger-Ellison * Vi khuẩn HP trên bề mặt TB biểu mô dạ dày95-100% loét tá tràng & 60-80% loét dạ dày có HP (+) Vai trò của vi khuẩn Helicobacter PyloryHelicobacter Pylory được nhuộm đen bằng phương pháp Wathin-Starry silverCơ chế gây loét:Tăng tiết acidPhá huỷ glycoprotein polymer của chất nhày.Sản xuất men urease, độc tố phá huỷ niêm mạc *Chất nhày mucin có tác dụng như một KS ngăn chặn sự phát triển của HP do ức chế tổng hợp màng TB VK (ức chế tổng hợp α-glucosyl cholesterol là TP duy nhất trên màng TB HP) * Vai trò bảo vệ của chất nhàyCác bệnh liên quanXơ ganSuy thận mãnHC Zollinger EllisonCường tuyến giápViêm tuỵ mãnBệnh phổi mãnSự bảo vệ của niêm mạcBài tiết chất nhày mucinBài tiết bicarbonatHệ thống mạch máuKhả năng tái tạo TB BMSản xuất prostaglandinMất cân bằng giữa y/tố tấn công &y/tố bảo vệYếu tố tấn côngNhiễm HPNSAIDsCorticoidRượuThuốc láTăng hoạt động của acid và pepsinBảo vệ giảm1.Thiếu máu, shock, streess3.Trào ngược dịch tá tràngSinh lý bệnh loét dạ dày tá tràng2.Chậm tháo rỗng dạ dày4. Tuỵ giảm bài tiết kiềm để trung hoà dịch vịTriệu chứng lâm sàngThể điển hìnhĐau bụng vùng thượng vị: - Có t/chất chu kỳ liên quan bữa ăn, theo mùa trong năm - Mất dần tính chu kỳợ hơi, ợ chuaNôn, buồn nônKhám: vùng thượng vị co cứng trong cơn đauPhân khu ổ bụng HSPMMPHCPTVQRHVHSTMMTHCT123456789Thể không điển hình: Tự đọc Sách bệnh học: trang 115xét nghiệmThăm dò chức năng bài tiết dịch vịHút dịch vị lúc đóiNghiệm pháp kích thích bài tiết dịch vịĐịnh lượng gastrin máuChụp Xquang dạ dày tá tràngNội soiXét nghiệm sinh hoáXét nghiệm tìm HP. Test thở Loét dạ dày Thân dạ dày Hành tá tràngLỗ môn vị Vùng hang vị Một số hình ảnh XquangLoét tá tràngLoét mãn tính dạ dàyLoét tá tràng mãn tính Một số hình ảnh nội soiLife cycle of gastric ulcerổ loét đang tiến triển (Sharply punched out gastric peptic ulcer cratergross.)ổ loét tạo những đường lượn mềm mạiloét dạ dàyLoét mãn tính điển hình ở dạ dày thường nhỏ (đk <4cm) thương tổn có hình tròn, sắc nét, nhô ra, thành thẳng đứng và đáy sạch. Xung quanh niêm mạc bị nhăn lại tạo thành những nếp gấp toả ra hình tia.Ổ loộtBiến chứng loét dạ dày tá tràngloét tá tràng nhìn thấy mạch máuHuyết khối đọng tại ổ loét (nhìn gần)1. Chảy máu tiêu hoá (XHTH)Triệu chứng: nôn ra máu và/hoặc đi ngoài ra phân đentoàn thân: dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, HA tụt, lo lắng, hốt hoảng2. Biến chứng thủng ổ loét3. Biến chứng: ung thư hoáCarcinoma dạ dày giai đoạn sớmGastric tubular adenoma4. Biến chứng hẹp môn vịloét dạ dày mãn tínhBiến chứng loét dạ dày tá tràngChảy máu tiêu hoá (XHTH)Thủng dạ dàyHẹp môn vịUng thư hoáĐiều trị & Mục đích điều trị: Giảm yếu tố gây loét dựa trên bệnh căn của từng BNTăng cường yếu tố bảo vệ và tái tạo niêm mạcDiệt trừ H.pylory bằng KS và thuốc diệt khuẩnCác nhóm thuốc điều trị loét dạ dày tá tràngThuốc trung hoà acid dịch vị (antacid): Maalox, phosphalugel, alusi,Thuốc chống bài tiết acid HCl:ức chế receptor H2 : cimetidin, famotidin, ranitidin, nizatidinức chế bơm proton: Omeprazol, lansoprrazol, pantoprazol, rabenprazol & Thuốc diệt HP: hợp chất bismuth:Kháng sinh: Amoxicillin, Clarythromycin, Tetracyclin, Nitroimidazol (metronidazol) #4. Thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương và thực vật: có tác dụng an thần và giảm đau do giảm co thắt cơ. #5. Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét: Băng bó ổ loét: nhôm sacharose sulfatKích thích tiết nhày: misoprostol, cam thảoVitamin B1, B6, PPChế độ ăn uống & sinh hoạt #Chỉ định điều trị ngoại khoaCĐ tuyệt đối: - Chảy máu tiêu hoá đã điều trị nội tích cực không cầm - Thủng ổ loét, hẹp môn vị, ung thư hoáCĐ tương đối: - Chảy máu ổ loét nhiều lần có nguy cơ tái phát - BN lớn tuổi bệnh ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sốngCa lâm sàng: Ông A, 42 tuổi, giám đốc một công ty. Tình trạng sức khoẻ của ông rất tốt, chưa bao giờ bị các bệnh đường tiêu hoá. Ông không uống rượu nhưng hút mỗi ngày khoảng 1 bao thuốc. Là giám đốc nên ông phải làm việc rất căng thẳng. ở gia đình, ông là chủ một gia đình có 3 con và phải lo mọi chi phí cho các con vì vợ ông đã mất từ 3 năm nay sau một tai nạn. Ông A đến khám bệnh vì gần đây, ông thường có những cơn đau quặn ở vùng thượng vị, đau tăng dần trong vòng 3 tuần nay. Cơn đau thường âm ỉ vào khoảng 9-10h sáng và 4-5h chiều làm ông có cảm giác cồn cào như đói bụng, nếu ăn vài miếng bánh quy thì dịu ngay. Hỏi kỹ về tiền sử bệnh được biết 2 năm trước thỉnh thoảng ông cũng đau như thế vào lúc gần nửa đêm về sáng. Khám thấy bụng mềm, đau nhẹ khi ấn vào vùng thượng vị.Trong những dấu hiệu nêu trên dấu hiệu nào định hướng cho chẩn đoán loét dạ dày - tá tràng?Câu hỏi thảo luận:Đáp ánCâu 1Hút thuốc láLàm việc căng thẳngĐau bụng vùng thượng vị có tính chất chu kỳ, Có tiền sử đau 2 năm trướcKhám : bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị.Nêu những biện pháp hỗ trợ chẩn đoán ngoài khám lâm sàng?Nội soi DD-TT XquangXét nghiệm HPTrong những biện pháp trên, biện pháp nào được ưu tiên hàng đầu?Nội soi DD - TTTrong quá trình làm nội soi, bác sĩ cho làm sinh thiết. Nêu mục đích của sinh thiết?Mục đích sinh thiếtCó dấu hiệu ung thư hoá không ?BN này có HP (+), trong các phác đồ sau đây phác dồ nào đúng nhất? Kháng thụ thể H2 + ức chế bơm protonức chế bơm proton liều gấp đôi liều thông thườngKháng sinhKháng thụ thể H2 + 2 kháng sinhPhác đồ sai: ức chế bơm proton liều gấp đôi liều thông thườngPhác đồ ưu tiên hàng đầu: Kháng thụ thể H2 + 2 kháng sinhĐọc trước các bài sau:Apxe gan (hướng dẫn tự đọc)Sỏi mật (hướng dẫn tự đọc)Xơ gan (giảng) 2tPhác đồ điều trịPhân khu ổ bụng Hình ảnh điển hình của loét tá tràng gđ đầu. Hành tá tràng (duodenal bulb) có sự biến dạng, méo mó, có thể do sẹo hoặc phù nề ở niêm mạc. Barium được thu thập vào trong vết loét.Loét dạ dàyLoét tá tràngBiến chứng: Chảy máu tiêu hoáBảng phân loại xuất huyết tiêu hoá qua nội soi của Forrest (bổ sung 1991) Tình trạng mất máuTiêu chuẩn nội soiI A - Đang chảy máuI B - Đang chảy máuChảy máu ở mạch thành tiaChảy máu rỉ rả không phân thành tiaII A – Chảy máu đã càmII B – nhưng còn dấu hiệu bất thườngĐáy ổ loét có cục máu đôngThấy rõ nhú mạch máuIII – Máu ngừng chảy không có dấu hiệu bất thường- Tổn thương không có dấu hiệu chảy máuCác bệnh liên quanXơ ganSuy thận mãnHC Zollinger EllisonCường tuyến giápViêm tuỵ mãnBệnh phổi mãnSự bảo vệ của niêm mạcBài tiết chất nhày mucinBài tiết bicarbonatHệ thống mạch máuKhả năng tái tạo TB BMSản xuất prostaglandinMất cân bằng giữa y/tố tấn công &y/tố bảo vệYếu tố tấn côngNhiễm HPNSAIDsCorticoidRượuThuốc láTăng hoạt động của acid và pepsinBảo vệ giảm1.Thiếu máu, shock, streess3.Trào ngược dịch tá tràngSinh lý bệnh loét dạ dày tá tràng2.Chậm tháo rỗng dạ dày4. Tuỵ giảm bài tiết kiềm để trung hoà dịch vịLoét mãn tính dạ dàyloét dạ dày đang chảy máuloét tá tràng