Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một

Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc mộtHAIVNChương trình AIDScủa Đại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên có khả năng:Mô tả tầm quan trọng của việc nhận biết các tác dụng phụ và độc tínhMô tả các tác dụng phụ gây ra bởi các thuốc NRTI và NNRTIGiải thích việc cho uống các thuốc NRTI và NNRTIGiải thích cách thay đổi hoặc ngừng các thuốc NNRTITại sao nhận biết các tác dụng phụ và độc tính lại quan trọng?Chất lượng cuộc sống:Gây ra đau đớn và đau yếuCó thể phòng ngừa, xử trí và kiểm soát đượcTuân thủ:Tác dụng phụ và độc tính gây nên sự không tuân thủ và mất theo dõiGiúp bệnh nhân xử trí tác dụng phụ: Cảnh báo họ trướcĐể giúp bệnh nhân đối mặt với các tác dụng phụ, tư vấn cho họ về:Những tác dụng phụ nào có thể gặpCách liên hệ với phòng khám ARV nếu có tác dụng phụ xảy raKhi nào cần quay lại phòng khám hoặc bệnh việnThực tế rằng hầu hết các tác dụng phụ là nhẹ và sẽ hết khi tiếp tục sử dụng thuốcTổng quan về các thuốc ARV bậc 1 ở Việt NamCác thuốc NRTITổng quan về độc tính của NRTITất cả các thuốc NRTI gây ra một vài tác dụng phụ và độc tínhĐa số các độc tính của NRTI liên quan đến tác động của thuốc lên các ti lạp thể tế bàoCác độc tính này bao gồm:Bệnh thần kinh ngoại biênViêm tụyTeo mỡ/loạn dưỡng mỡNhiễm toan lắcticGan nhiễm mỡCác thuốc NRTI và nhiễm độc ti lạp thể (1)Các thuốc NRTI là các chất giống nucleoside và ức chế:men sao mã ngược HIV men polymerase gamma trong ti lạp thể của ngườiTi lạp thể sản xuất năng lượng cho các tế bào ở ngườiỨc chế men polymerase gamma dẫn đến:phá hủy dần dần ti lạp thể của tế bàosuy yếu chuyển hóa hiếu khírối loạn chức năng của tế bàoCác thuốc NRTI và nhiễm độc ti lạp thể (2)Các thuốc NRTI ảnh hưởng đến nhiều tế bào, mô, cơ quan khác nhau Các triệu chứng của nhiễm độc ti lạp thể khác nhau căn cứ vào mô bị nhiễmCác thuốc NRTI và nhiễm độc ti lạp thể (3) – Phổ bệnhCơ quanThuốc NRTIBệnhMô thần kinhd4T, ddIBệnh lý thần kinh ngoại biênTủy xươngAZTThiếu máuGiảm bạch cầuMỡ cơ thểd4TTeo mỡTụyddIViêm tụyGand4T, ddITăng lắc-ticNhiễm toan lacticGan nhiễm mỡCơAZTBệnh về cơLiều dùng và tác dụng phụ của các thuốc NRTI cụ thểd4T – Liều dùngLiều cho người lớn30 mg 2 lần/ngàyGiảm liều được khuyến cáo cho Clcr10mM Hoặc triệu chứng nặngNhập viện và điều trị hỗ trợĐiều trị bằng riboflavin 50mg/ngàyTất cả thuốc ARV nên dừng lạiKhi đã ổn định, khởi động lại các thuốc ARV sử dụng ABC hoặc TDF cộng với 3TC, hoặc dùng phác đồ ít NRTId4T – Xử trí tác dụng phụĐộc tínhHành độngBệnh lý thần kinhViêm tụyChuyển sang AZT hoặc TDFLoạn dưỡng mỡChuyển sang AZT hoặc TDFToan axit lắc-ticChuyển sang TDFDùng AZT hoặc ABC nếu TDF không có sẵn hoặc chống chỉ địnhAZT – Liều dùng và chống chỉ định Liều người lớnViên 300 mg 2 lần/ngày Dạng trình bàyViên rời Kết hợp liều cố định:AZT+3TCAZT+3TC+NVPHạn chế thực phẩm Không (thực phẩm có thể cải thiện tính dung nạp)Chống chỉ địnhHb tay)Mềm cơ và đau cơKhông phát hiện về cảm giác, phản xạ nguyên vẹn↑ nồng độ men creatinine kinase Xử trí:Ngừng AZTĐáp ứng với prednisoneAZT – Xử trí tác dụng phụĐộc tínhHành độngKhông dung nạp tiêu hóa dai dẳngNhiễm độc huyết nặng Chuyển sang TDF hoặc d4TTeo mỡNhiễm toan lắc-ticChuyển sang TDF3TC – Liều dùngLiều cho người lớn150 mg 2 lần/ngày hoặc 300 mg 1 lần/ngàyGiảm liều được khuyến cáo cho Clcr 50ml/phút30 – 49 ml/phút10 – 29 ml/phút 250 đối với nữ, > 400 đối với namNVP – Phát ban (2)Biểu hiện lâm sàng:Xuất hiện từ từBắt đầu ở thân; lan ra toàn bộ cơ thể (nếu nặng)Hay gặp nhất là xuất hiện sau 10 ngày nhưng thường xảy ra bất cứ thời điểm nào trong 4-6 tuần đầuCó thể nặng hơn sau khi tăng dần liềuĐánh giá phát banBốn mức độ phát ban (1)Độ 1: NhẹBan đỏ, có hoặc không có ngứaĐộ 2: VừaBan sẩn lan tỏa hoặcTróc vẩy khôTổn thương hình bia đạn không có phồng rộp, mọng nước, hay loét và Không có các triệu chứng toàn thân (sốt, đau cơ, đau khớp)Bốn mức độ phát ban(2)Độ 3: NặngPhồng rộp da Tróc vảy ẩmLoét Triệu chứng toàn thân SốtNổi bọng nướcĐau cơ và/hoặc khớp, phùTăng men ganBốn mức độ phát ban (3)Độ 4: Tiềm ẩn đe dọa tính mạngBao gồm niêm mạc:Loét ở miệng, mắt, cơ quan sinh dụcNghi ngờ Hội chứng Stevens-JohnsonHồng ban đa dạngViêm da tróc vảyPhát ban do NVP – Xử tríNhẹ hoặc vừa (Độ 1 – 2)Tiếp tục NVPHoãn tăng dần liều 1 tuầnThuốc kháng histamineSteroid không được chứng minh là có íchĐộ III hoặc độ I-II dai dẳngThay thế NVP bằng EFV: 90% sẽ dung nạp EFV không có dị ứngĐộ IVNhập viện, dừng tất cả các thuốcĐiểm thực hành: Cảnh báo bệnh nhân quay lại ngay nếu có xuất hiện phát ban và sau đó xem xét thường xuyênNVP – Độc gan (1)Các yếu tố nguy cơ:Các xét nghiệm chức năng gan > 2,5x ULN trước điều trịPhụ nữ có CD4 > 250Đàn ông có CD4 > 400Đồng nhiễm HBV và/hoặc HCVBiều hiện lâm sàng:Sốt, khó chịuCó hoặc không có phát banCác xét nghiệm chức năng gan caoĐộc gan nặng xảy ra trên từ 2-4% số bệnh nhân điều trị bằng NVPNVP – Độc gan (2)Kiểm tra chức năng gan:Sau 1 tháng ở tất cả các bệnh nhânỞ tất cả các bệnh nhân bị phát banỞ tất cả các bệnh nhân có sốt hoặc bệnhXử trí:Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế Việt Nam. Tháng 8, 2009.Chức năng gan 5x giới hạn trên của bình thường (Độ 3-4)Chuyển sang EFV nếu có sẵnChuyển lên tuyến cao hơn nếu không cóEFV – Liều dùngLiều cho người lớn600mg/ngày trước khi đi ngủHạn chế thực phẩmUống lúc đói hoặc với ăn nhẹBữa ăn nhiều chất béo sẽ làm thuốc hấp thụ nhanh và làm tăng tác dụng phụEFV – tác dụng phụ (1)Rối loạn tâm thần: trầm cảm, loạn thần, hưng cảmRối loạn giấc ngủĐau đầu, hoa mắt, chóng mặcPhát ban, thường là nhẹ, tự hếtTăng nồng độ lipidCó khả năng gây quái thai trong thai kì đầu EFV – tác dụng phụ (2)Hệ thần kinh trung ương: Rối loạn giấc ngủ, giấc mơ sinh động, mất ngủ, chóng mặt, ngủ gà ngủ gật (> 50% số bệnh nhân)Đi không vững: Đặc biệt vào ban đêmTiển triển:Khởi phát 1 - 2 ngàyĐỉnh điểm 4 - 7 ngàyHết sau 2 - 4 tuầnEFV – tác dụng phụ (3)Phát ban: Thường nhẹHội chứng Stevens-Johnson << 1%Độc gan: Ít hơn nhiều so với NVP An toàn cho bệnh nhân có xét nghiệm chức năng gan tăng, HBV và/hoặc HCVEFV – tác dụng phụ (4)Nguy cơ gây quái thai trong thai kỳ đầu:Tránh đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nếu các lựa chọn khác sẵn cóThử thai trước khi khởi độngBắt buộc tránh thai đối với những phụ nữ đang trong tuổi sinh đẻKhông dùng cho phụ nữ mang thai trong 12 tuần đầu của thaiXử trí nhiễm độc - NNRTI. Độc tínhHành độngNVP: phát ban, nhiễm độc gannhẹ đến vừa (độ 1-2)Duy trì NVP;Chuyển sang EFV nếu kéo dài dai dẳng hoặc tiến triển nặng hơnNặng (độ 3)Chuyển sang EFVđe dọa tính mạng (độ 4)Chuyển sang EFV, PI, hoặc TDF EFV: các triệu chứng hệ TK trung ương nặng, kéo dàiChuyển sang NVP, PI hoặc TDFDừng hoặc đổi thuốc NNRTIThời gian bán hủy củathuốc ARVVấn đề: thuốc NNRTI (NVP, EFV) có thời gian ban hủy dài hơn nhiều so với NRTIDừng thuốc NNRTIVới những bệnh nhân dùng một phác đồ chuẩn (2 NRTI + 1 NNRTI), dừng 3 thuốc cùng một lúc có thể dẫn đến kháng thuốc NNRTINếu anh/chị cần dừng thuốc NNRTI do độc tính hoặc bất dung nạp, anh/chị nên làm thế nào? Làm thế nào dừng thuốc NNRTI? (1)Nếu thay đổi NNRTI vì:Tác dụng phụ nhẹ (độ 1-2)Tương tác thuốc (RIF, điều trị Lao)Mang thaiThì có thể dừng một thuốc NNRTI và bắt đầu thuốc khác ngày tiếp theo (thay từng thuốc)Làm thế nào ngừng thuốc NNRTI ? (2)Nếu ngừng thuốc NNRTI do nhiễm độc nặng hoặc dị ứng nặngThì ngừng các thuốc NNRTI và tiếp tục 2 thuốc NRTI trong 7 ngàyNếu cải thiện  thay một thuốc NNRTI hoặc PI khácKhông cải thiện  ngừng 2 thuốc NRTIs và tiếp tục theo dõi. Khởi động lại ARV khi bệnh nhân ổn định lâm sàngCác tác dụng phụ cộng thêm – Không chỉ có thuốc ARVTác dụng phụ ThuốcPhát banCotrimoxazole, các thuốc Lao và NVPNhiễm độc ganINH, RIF, PZA và NNRTI hoặc PiSuy tủyAZT và CotrimoxazoleBệnh lý thần kinh ngoại biênIsoniazid và d4TNNRTI - Nghiên cứu trường hợp bệnhCác điểm chínhTư vấn cho bệnh nhân về tác dụng phụ là rất quan trọng để tuân thủ tốtNhận biết các tác dụng phụ là mấu chốt để điều trịCác tác dụng phụ thường gặp của NRTI bao gồm:Nhiễm toan lacticLoạn dưỡng mỡBệnh lý thần kinh ngoại biênCác tác dụng phụ thường thấy nhất ở các thuốc NNRTI là phát ban và nhiễm độc ganCảm ơn!Câu hỏi?