Khám và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não

KHÁM VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Thạc sỹ Dương Đại Hà Bộ môn NGOAI, Trường Đại học Y Hà Nội Khoa PTTK , Bệnh viện Việt Đức MỤC TIÊU BÀI HỌC 1.Nêu các thương tổn do chấn thương sọ não gây nên 2.Nêu cách khám bệnh nhân chấn thương sọ não kín 3. Trình bày đúng cách cho điểm Glasgow 4.Nêu các dấu hiệu thương tổn da, vỡ nền sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú 5. Hướng xử trí và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não Phẫu thuật thần kinh xưa và nay ĐẠI CƯƠNG 1.Định nghĩa: tổn thương xương và / hoặc nhu mô não do chấn thương. 2. Tỷ lệ: - CTSN là cấp cứu thường gặp nhất trong cấp cứu ngoại khoa , là cấp cứu số 1. - 2-4 người chết vì CTSN /10 000 dân/ năm ở Australia. - BV Việt Đức: 6 tháng đầu năm 2003 có 527 người chết vì CTSN. Trung bình 3-4 người/ngày. - 90% bệnh nhân CTSN ở tuổi lao động, do TN giao thông. Hậu quả nặng nề ĐẠI CƯƠNG Nguyên nhân chấn thương: - Tai nạn giao thông: 70-80% - Tai nạn lao động: 9-15% - Tai nạn thể thao - Bạo lực - Nguyên nhân khác TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU 1 Tổn thương tiên phát: - Da đầu: rách , đụng giập - Xương sọ: vỡ lún. - Não: Đụng giập não, chảy máu não - Tổn thương tế bào theo trục. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU 2. Thương tổn thứ phát: - Máu tụ ngoài màng cứng: nằm giữa xương sọ và màng cứng,nguồn chảy máu thường từ xương vỡ, ĐM màng não giữa, xoang TM. - Máu tụ dưới màng cứng : máu tụ nằm giữa màng cứng và vỏ não. - Máu tụ trong não: xuất phát từ các ổ não dập. - Chảy máu não thất, chảy máu dưới màng mềm. - Phù não: khu trú hoặc lan toả. - Thiếu máu não do co thắt mạch não. - Thoát vị não ở dưới lều tiểu não, khe Bichat, lỗ chẩm. - Nhiễm trùng: viêm màng não, áp xe não. KHÁM BỆNH 1. Khám toàn thân: Các dấu hiệu sinh tồn Tình trạng hô hấp và tuần hoàn cần được kiểm tra đầu tiên vì liên quan đến tính mạng. A ( Aiway): khai thông đường hô hấp. B ( Breathing): nhịp thở, kiểu thở. C ( Circulation): mạch, huyết áp. Tại sao phải nằm sấp hoặc nghiêng khi chưa có nội khí quản, mở khí quản? 1- Tắc đường thở do tụt lưỡi. 2- Tắc đường thở do dịch ứ đọng 2. Khám thần kinh: 2.1 Hỏi bệnh: 2.1.1 Nguyên nhân chấn thương: -Đầu cố định: bị đánh, gạch rơi ( thương tổn tai chỗ) hay đầu di động: TNGT, ngã cao ( thương tổn cả bên đối diện) -Tình trạng trước khi chấn thương: động kinh, đột quị, TBMMN trước khi ngã. -Khai thác diễn biến tri giác từ khi tai nạn cho đến khi khám bệnh để biết có khoảng tỉnh hay không. Khoảng tỉnh ? 2.1.2 Tiền sử bệnh khác: -Bệnh tim mạch, hô hấp, TBMMN, nhồi máu cơ tim -Bệnh động kinh, co giật. -Bệnh nghiện rượu, tiêm chích ma tuý, HIV- AIDS. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO ( ĐẦU CỐ ĐỊNH) CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO ( ĐẦU DI ĐỘNG) 2.2 Khám da đầu: - Vết thương da đầu: vị trí, kích thước, số lượng, chảy máu - Mô tả dị vật tại vết thương: tóc, bùn đất, tổ chức não - Mô tả nấm não nếu nạn nhân đến muộn: não lòi ra ngoàI hình cây nấm,mùi thối, có thể có dịch đục hay mủ chảy ra - Vết thương do hoả khí: lỗ vào nhỏ, lỗ ra rộng, có trường hợp là vết thương chột ( bom bi) 2.3 Dấu hiệu vỡ nền sọ: - Tụ máu quanh mắt 2 bên ( dấu hiệu đeo kính râm) , sau tai là dấu hiệu vỡ nền sọ - Chảy máu mũi , tai - Chảy dịch não tuỷ qua mũi, tai - Tổn thương các dây TK sọ: dây I, II, V, VII, VIII - Chảy máu tai Chảy máu mũi Tụ máu dưới da, sây sát Tụ máu mắt, Dh đeo kớnh rõm Mắt: Mở tự nhiên: 4 Gọi mở : 3 Cấu mỏ: 2 Không mở: 1 Lời: Trả lời nhanh đúng: 5 Trả lời không đúng: 4 Lời không thích hợp: 3 Kêu rên: 2 Không trả lời: 1 Vận động: Làm theo lệnh: 6 Cấu gạt đúng: 5 Cấu gạt không đúng: 4 Gấp cứng 2 chi trên: 3 Duỗi cứng 4 chi: 2 Không nhích: 1 Bảng GLASGOW: Điểm= M + L + VĐ Tối đa: 15 điểm Tối thiểu: 3 điểm - Thang điểm Glasgow không áp dụng cho: say rượu, tâm thần,dùng thuốc an thần, trẻ em < 5 tuổi - Glasgow giảm 2 đ trở lên gọi là tri giác xấu đi. - Theo dõi tri giác là nhằm phát hiện khoảng tỉnh. Bệnh nhân được coi là có khoảng tỉnh khi: sau TN bệnh nhân tỉnh hoặc mê nhưng sau đó tỉnh lại, sau một thời gian theo dõi bệnh nhân lại mê đi. - Bệnh nhân có khoảng tỉnh thường do máu tụ trong sọ, KT càng dài tiên lượng càng tốt,càng ngắn tiên lượng càng xấu 2.5 Dấu hiệu thần kinh khu trú: - Liệt nửa người bên đối diện - Dãn đồng tử cùng bên với thương tổn. - Các dấu hiệu khác: Liệt VII, mất ngửi ( II) lác ,mất vận nhãn ( III, IV, VI) 2.6 Dấu hiệu thần kinh thực vật:giá trị tiên lượng - Huyết áp tăng - Mạch chậm. - Thở nhanh, không đều, rối loạn nhịp thở. - Rối loạn thân nhiệt: sốt cao 2.7 Khám thương tổn phối hợp: - Khám cột sống, đặc biệt cốt sống cổ hay bị bỏ sót khi bệnh nhân mê Glasgow<= 8đ. - Khám ngực, bụng , tứ chi. Tại sao phải cố định cột sống cổ: 30% CTSN nặng có chấn thương cột sống cổ kèm theo. BN hôn mê khó chẩn đoán. Chỉ bỏ vòng đệm Collier cổ sau khi chụp X quang không có tổn thương xương cột sống cổ. 3. Chẩn đoán hình ảnh: 3.1 XQ qui ước: Chụp phim thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái, tiếp tuyến để tránh bỏ sót thương tổn. Tìm các dấu hiệu của đường vỡ xương, lún xương, dị vật trong sọ, khí trong sọ. 3.2 Chụp động mạch não: - Cho biết vị trí của mạch máu não - Khối máu tụ trong sọ do chấn thương có thể đè đẩy vào mạch máu não ra khỏi vị trí bình thường của nó. Hình ảnh Dị vật trong sọ 3.3 Chụp cắt lớp vi tính ( CT Scanner): * Nhằm phát hiện các thương tổn: - Máu tụ ngoài màng cứng ( NMC) - Máu tụ dưới màng cứng ( DMC): 3 loại cấp tính, bán cấp, mãn tính tuỳ theo thời gian. - Máu tụ trong não, dập não - Phù não. - Chảy máu dưới màng mềm - Chẩy máu não thất • * Chỉ định chụp CT Scanner: – XQ có đường vỡ xương - Bệnh nhân có rối loạn tri giác - Có rối loạn vận động hay các rối loạn thần kinh khác. - Có cơn động kinh. - Các dấu hiệu cơ năng kéo dài: đau đầu, nôn - Có dấu hiệu vỡ nền sọ. - Say rượu, có thương tổn phối hợp kèm theo ( chấn thương ngực, bụng, tứ chi, cột sống) - Người già và trẻ em chỉ định chụp rộng hơn. Máu tụ NMC vùng thái dương T kèm máu tụ dưới da đầu Máu tụ NMC vùng TD do đường vỡ xương gây đứt động mạch màng não giữa Đường vỡ xương thái dương LƯU THÔNG CỦA DỊCH NÃO TUỶ CT Scanner: Máu tụ DMC cấp tính gây đè đẩy đường giữa, xẹp não thất HƯỚNG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CTSN 1. Vết thương: Làm sạch vết thương,cạo tóc, tuyệt đối không dùng que thăm dò. Nếu muốn thăm dò phải làm trong phòng mổ, phòng vô trùng Băng ép cầm máu, khâu cầm máu. Đặt đường truyền tĩnh mạch 2. Chảy máu mũi, tai: Để nằm đầu cao 3. Hôn mê Glasgow<= 8 đ - Đặt đường truyền tĩnh mạch - Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: M, HA, Nhịp thở. - Giải phóng đường hô hấp trên: hút đờm , máu, dị vật - Đặt BN nằm nghiêng sau khi cố định cột sống cổ bằng Collier vì tất cả các BN CTSN hôn mê đều phải coi như có chấn thương cột sống cổ - Đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản. - Thở oxy , bóp bóng hỗ trợ hoặc thở máy. - Đặt ống thông dạ dày. - Đặt ống thông đái. 4. Hướng theo dõi bệnh nhân CTSN Tiến triển của tri giác Theo dõi thường xuyên , liên tục, đều đặn giúp xử trí kịp thời trong cấp cứu Lập bảng theo dõi toàn trạng bệnh nhân CTSN XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ( GCS  8 ĐIỂM): 8 BƯỚC 1- ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN. MỞ KHÍ QUẢN NẾU KHÔNG ĐẶT NKQ. 2- ĐẶT XÔNG DẠ DÀY. 3- THỞ O XY, BÓP BÓNG HỖ TRỢ, THỞ MÁY (KHI CÓ THỂ). 4- THEO DÕI HUYẾT ÁP. 5- ĐẶT XÔNG ĐÁI. 6- TRUYỀN DỊCH MẶN ĐẲNG TRƯƠNG. CHỈ TRUYỀN MANITOL 10% KHI HUYẾT ÁP > 100 MMHG. LÀM GÌ TRƯỚC KHI CHO BỆNH NHÂN RA VIỆN, CHUYỂN TUYẾN DƯỚI ? Ông(bà) phải đưa BN tới viện ngay khi có một trong các triệu chứng sau: 1- Lơ mơ dần: ngủ nhiều, ngủ ngà, vẫn trả lời đúng nhưng sau đó ngủ ngay. 2- Nôn không giảm hoặc nôn tăng 3- Đau đầu kéo dài, đau nhiều, liên tục 4- Co giật 5- La hét, nói nhảm (kích động) LÀM GÌ TRƯỚC KHI CHO BỆNH NHÂN RA VIỆN, CHUYỂN TUYẾN DƯỚI ? 6- Đi đứng không vững (mất thăng bằng) 7- Nhấc một tay hoặc một chấn khó, nặng hơn bên kia (liệt nhẹ). 8- Nói ngọng, không nói được (rối loạn ngôn ngữ). 9- Nhìn một thành hai, nhìn mờ... 10- Chóng mặt