Kế hoạch phòng chống đại dịch cúm - Vai trò cảu Who và hướng dẫn lập kế hoạch quốc gia và khu vực

ca nhiÔm khuÈn ë ng−êi) chóng ta ®· biÕt r»ng kh¶ n¨ng rót ra kÕt luËn vÒ t¸c ®éng trong t−¬ng lai cña mét ph©n tuýp vi rót cóm míi cã thÓ bÞ nh÷ng sù kiÖn bÊt ngê g©y c¶n trë. Mét sè bµi häc thu ®−îc lµ: • C¸c trung t©m cóm quèc gia cÇn lu«n ®Ò cao c¶nh gi¸c víi sù tån t¹i cña c¸c vi rót khã x¸c ®Þnh, vµ cÇn nhanh chãng göi chóng kÌm theo tÊt c¶ th«ng tin liªn quan ®Õn mét trong 4 Trung t©m céng t¸c Tham kh¶o vµ Nghiªn cøu bÖnh Cóm cña WHO ®Ó h¹n chÕ ®Õn møc tèi ®a thêi gian ph©n lo¹i chóng. • CÇn cã ®−îc sù hîp t¸c gi÷a c¸c ngµnh thó y, y tÕ c«ng céng vµ c¸c c¬ quan ®iÒu hµnh, qu¶n lý ®Ó ph¶n øng mau lÑ víi c¸c tr−êng hîp l©y lan thÓ cóm nÆng do ph©n tuýp míi g©y ra tõ ®éng vËt sang ng−êi mét c¸ch râ rÖt. • C¸c phßng thÝ nghiÖm tham gia gi¸m s¸t bÖnh cóm cÇn ®−îc trang bÞ ®Ó cã thÓ xö lý chñng vi rót míi trªn c¬ së ®¶m b¶o dù phßng nhiÔm khuÈn cho nh©n viªn, vµ phßng ngõa viÖc vi rót tho¸t ra m«i tr−êng. • Cã thÓ ph¶i cÇn ®Õn nh÷ng xÐt nghiÖm kh«ng truyÒn thèng ®Ó x¸c ®Þnh c¸c ca nhiÔm ph©n tuýp míi khi kh«ng cã chÊt ph¶n øng cho c¸c ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n truyÒn thèng, hay khi c¸c xÐt nghiÖm truyÒn thèng kh«ng ®−a ra ®−îc kÕt qu¶ tèt. 36 • CÇn cã mét quy tr×nh trong ®ã chuyªn gia quèc tÕ thuéc nhiÒu lÜnh vùc liªn tôc trao ®æi ý kiÕn ®Ó ®¸nh gi¸ c¸c d÷ liÖu dÞch tÔ vµ cËn l©m sµng khi cã khã kh¨n trong viÖc chøng minh mét c¸ch nhanh chãng vµ ®¸ng tin cËy vÒ thùc tr¹ng kh«ng phæ biÕn cña viÖc l©y truyÒn ph©n tuýp vi rót míi tõ ng−êi sang ng−êi. VÒ mÆt qu¶n lý nguy c¬ do vi rót míi g©y ra, t×nh huèng n¨m 1997 còng cho thÊy r»ng nh÷ng gi¶ ®Þnh vÒ kh¶ n¨ng chÕ t¹o v¾c xin phßng chèng vi rót míi ph¶i tÝnh ®Õn viÖc chñng vi rót nµy cã thÓ cã nh÷ng ®Æc ®iÓm sinh häc c¶n trë viÖc ¸p dông nh÷ng ph−¬ng ph¸p s¶n xuÊt v¾c xin truyÒn thèng. Chóng ta còng cÇn nh×n nhËn r»ng sÏ kh«ng cã mét kÕ ho¹ch phßng chèng ®¹i dÞch nµo ®−îc chuÈn bÞ s½n l¹i hoµn toµn thÝch hîp, hay tá ra tèt nhÊt, víi bÊt cø t×nh huèng nµo mµ t¹o ho¸ ®−a ra. Tõ ®ã cho thÊy viÖc nhÊn m¹nh ®Õn qu¸ tr×nh vµ nh÷ng vÊn ®Ò phôc vô cho c«ng t¸c ®¸p øng víi mét ®¹i dÞch cã thÓ hay hiÖn ®ang diÔn ra sÏ quan träng h¬n viÖc ®i s©u vµo nh÷ng chi tiÕt cô thÓ cã thÓ kh«ng phï hîp víi t×nh huèng míi. V× vËy, WHO ®· sö dông tiÕp cËn nµy ®Ó ®−a ra nh÷ng h−íng dÉn ë ®©y. §¸p øng víi bÖnh cóm míi ph¶i ®−îc thùc hiÖn ë møc ®é tin cËy cao, v× sÏ ph¶i nhanh chãng thu hót nguån lùc tõ nh÷ng nç lùc kh¸c nh»m tËp trung vµo mèi nguy hiÓm nµy. Do ®ã, cÇn cã mét nhãm ng−êi am hiÓu, cã nh÷ng mèi quan t©m kh¸c nhau, ®¹i diÖn cho c¸c khu vùc cña chÝnh phñ vµ phi chÝnh phñ, th−êng xuyªn xem xÐt kü tÝnh hîp lý cña phßng chèng. Qua viÖc khuyÕn khÝch quy ho¹ch c«ng t¸c phßng chèng ®¹i dÞch ë cÊp quèc gia, WHO cho r»ng sÏ cã nh÷ng vÊn ®Ò quan träng n¶y sinh, mµ ®Ó gi¶i quyÕt ®−îc ph¶i cã sù héi ®µm liªn tôc ë cÊp quèc tÕ. VÝ dô vÒ nh÷ng vÊn ®Ò nµy lµ c¸c chÝnh s¸ch kh¸c nhau cña nh÷ng n−íc l¸ng giÒng víi nhau, vµ sù bÊt c«ng trong kh¶ n¨ng s½n cã cña v¾c xin cña c¸c n−íc giµu vµ c¸c n−íc nghÌo. WHO rÊt khuyÕn khÝch c¸c n−íc trao ®æi vÒ kÕ ho¹ch phßng chèng ®¹i dÞch cña khu vùc, nh»m lµm cho ®¸p øng trë nªn ®ång bé trªn quy m« khu vùc. V× lý do ®ã, qu¸ tr×nh chuÈn bÞ tr−íc c¸c chiÕn l−îc quèc gia sÏ mang tÝnh liªn tôc, vµ cÇn cã sù tham gia cña WHO. 37 Lêi c¶m ¬n §Ó chuÈn bÞ tµi liÖu nµy cho Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO), c¸c t¸c gi¶ R. Snacken, J. Wood, L.R. Haaheim, A.P. Kendal, G.J. Ligthart, vµ D. Lavanchy ®· hîp t¸c víi Nhãm t¸c nghiÖp khoa häc vÒ bÖnh cóm cña ch©u ¢u (ESWI). C¸c t¸c gi¶ bµy tá lßng biÕt ¬n ®Õn «ng S. Litsios víi t− c¸ch ng−êi biªn tËp. C¸c t¸c gi¶ còng ®¸nh gi¸ cao nhiÒu c¸ nh©n kh¸c ®· gióp xem xÐt tµi liÖu ë nhiÒu giai ®o¹n kh¸c nhau trong qu¸ tr×nh chuÈn bÞ, vµ ®· ®−a ra nh÷ng lêi nhËn xÐt bæ Ých. Tµi liÖu nµy ®· ®−îc ph¸t triÓn víi sù hîp t¸c chÆt chÏ cña 4 Trung t©m céng t¸c Tham kh¶o vµ Nghiªn cøu bÖnh Cóm cña WHO: TS. I.D. Gust vµ TS. A. Hampson, Parkwille, Victoria, óc; TS. A. hay, ViÖn nghiªn cøu y khoa quèc gia, Mill Hill, London, Anh Quèc; TS. K. Nerome, ViÖn nghiªn cøu c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn quèc gia, Tokyo, NhËt B¶n; TS. N. Cox, Ph©n viÖn Cóm, Trung t©m kiÓm so¸t bÖnh tËt, Atlanta, Georgia, Hoa Kú; cïng víi TS. G.C. Schild, ViÖn quy chuÈn vµ kiÓm so¸t sinh häc quèc gia, Hertfordshire, Anh Quèc; TS. R. Lewandowski, Trung t©m ®¸nh gi¸ vµ nghiªn cøu sinh vËt häc, C¬ quan qu¶n lý thùc phÈm vµ thuèc, Rockville, MD, Hoa Kú. 38 7. Phô lôc A: BÖnh cóm vµ c¸c biÕn chøng Tãm l−îc nhanh MÆc dï ®¹i ®a sè ng−êi m¾c bÖnh cóm chØ bÞ nhiÔm khuÈn ®−êng h« hÊp trªn ë møc ®é h¹n chÕ vµ cÊp tÝnh, nh−ng hä vÉn cã thÓ bÞ biÕn chøng. Trong c¸c ®ît dÞch vµ ®¹i dÞch, tû lÖ tÊn c«ng nãi chung t−¬ng ®èi cao vµ diÔn ra trong vßng mét vµi tuÇn ë bÊt cø ®Þa ph−¬ng nµo. HËu qu¶ lµ dï tÇn sè biÕn chøng cã thÊp th× nã còng t¹o ra sù gia t¨ng ®¸ng kÓ trong tû lÖ nhËp viÖn, vµ th−êng c¶ tû lÖ tö vong n÷a. Mét biÕn chøng quan träng lµ sù tham gia cña ®−êng h« hÊp d−íi. §iÒu nµy cã thÓ x¶y ra do nhiÔm khuÈn thø ph¸t víi vi khuÈn, víi hçn hîp vi rót - vi khuÈn, hay víi vi rót. BiÕn chøng còng cã thÓ x¶y ra do hiÖn t−îng t¨ng møc ®é trÇm träng cña bÖnh m¹n tÝnh ®· tån t¹i tõ tr−íc, ®Æc biÖt lµ bÖnh tim m¹ch. BiÕn chøng tim còng gÆp ë thanh niªn khoÎ m¹nh. TrÎ nhá vµ phô n÷ cã thai th−êng cã nguy c¬ ph¶i nhËp viÖn cao h¬n v× bÖnh cóm, gièng nh− kh¶ n¨ng ®èi phã víi bÖnh tr¹ng m¹n tÝnh cña nh÷ng ng−êi kh¸c ë bÊt cø tuæi nµo còng bÞ suy gi¶m do nhiÔm cóm. Th«ng th−êng nh÷ng hËu qu¶ nghiªm träng nhÊt cã chiÒu h−íng t¨ng lªn khi tuæi cµng cao, ®Æc biÖt lµ kho¶ng trªn 65 tuæi. ViÖc ph©n tÝch hå s¬ bÖnh viÖn vµ thèng kª tö vong trong nhiÒu n¨m ®· cung cÊp b»ng chøng cho thÊy bÖnh cóm lµ nguyªn nh©n hµng ®Çu g©y ra biÕn chøng trÇm träng ë c¶ nh÷ng ng−êi tr−íc ®©y khoÎ m¹nh lÉn nh÷ng ng−êi ®· mang s½n bÖnh tõ tr−íc (Collins, 1953; Glezen, 1987). Ngoµi ra, nghiªn cøu chi tiÕt vÒ nhiÒu ca bÖnh còng x¸c ®Þnh ®−îc nh÷ng triÖu chøng hiÕm gÆp hay di chøng ®−îc coi lµ cã liªn quan víi nhiÔm khuÈn cóm. Sau ®©y lµ m« t¶ ng¾n gän vÒ nh÷ng biÕn chøng quan träng hay mang tÝnh th¸ch thøc h¬n c¶. BiÕn chøng ë phæi Viªm t¾c thanh qu¶n, nghÏn phæi m¹n tÝnh (viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh, hen, vµ x¬ nang), vµ viªm phæi ®Òu cã liªn quan ®Õn nhiÔm khuÈn cóm. Trong sè ®ã, viªm phæi ®e do¹ nhiÒu nhÊt ®Õn cuéc sèng (Kaye, 1961; Martin, 1959; Stuart-Harris, 1966); ba d¹ng viªm phæi biÕn chøng ®· ®−îc m« t¶ lµ: Viªm phæi do vi khuÈn (phæ biÕn nhÊt) Cã thÓ x¶y ra ë ng−êi tr−íc ®©y khoÎ m¹nh, bÞ vi rót cóm lµm tæn th−¬ng biÓu m« khÝ qu¶n, còng nh− ë ng−êi cã s½n bÖnh lµm cho hä trë nªn c¶m nhiÔm h¬n víi hiÖn t−îng nhiÔm vi khuÈn. CÇn ®Æc biÖt l−u ý ®Õn nhiÔm vi khuÈn thø ph¸t ë bÖnh nh©n bÞ sèt cao hay t¸i ph¸t sèt hoÆc c¸c triÖu chøng nhiÔm vi khuÈn kh¸c ë ®−êng thë sau khi bÖnh cóm ban ®Çu cña hä ®· ®ì. 39 Viªm phæi kÕt hîp vi rót vµ vi khuÈn (Ýt gÆp h¬n) C¸c nghiªn cøu vÒ sinh bÖnh häc hiÖn ®ang t×m hiÓu xem vi khuÈn tham gia ë møc ®é nµo vµo viªm phæi kÕt hîp vi rót vµ vi khuÈn. Cã thÓ viªm phèi kÕt hîp phæ biÕn h¬n viªm phæi do mét t¸c nh©n ®¬n ®éc g©y ra (Scheiblauer, 1992), ®Æc biÖt lµ ë bÖnh nh©n m¾c c¸c bÖnh tim m¹ch vµ phæi m¹n tÝnh. Viªm phæi chØ do vi rót g©y ra (hiÕm gÆp) Viªm phæi tiªn ph¸t do vi rót cóm g©y ra lµ lo¹i biÕn chøng ë phæi Ýt gÆp nhÊt (Burk, 1971). Viªm phæi x¶y ra trªn nÒn t¶ng bÖnh cóm dÉn ®Õn ®au mµng phæi, ®«i khi cã b»ng chøng ®«ng ®Æc vµ trµn dÞch mµng phæi (Burk, 1971). Tuy nhiªn, dÊu hiÖu vµ triÖu chøng l©m sµng cã thÓ rÊt kh«ng ®iÓn h×nh ë ng−êi cao tuæi. NÕu kh«ng gi¶i quyÕt, cã thÓ dÉn ®Õn tö vong do ng¹t thë, nhiÔm trïng, vµ héi chøng sèc nhiÔm ®éc (Martin, 1959; Sperber, 1987), hay lo¹n nhÞp tim (Martin, 1959). TiÕn triÓn nhanh trong vßng vµi ngµy ®Çu sau khi b¾t ®Çu sèt cao, ho ®Õn møc khã thë trÇm träng, tÝm t¸i lµ nh÷ng hiÖn t−îng th−êng gÆp khi chÈn ®o¸n viªm phæi nÆng do vi rót cóm g©y ra. Kh¸m thùc thÓ vµ chôp X quang phæi th−êng ph¸t hiÖn ra nh÷ng thay ®æi ë c¶ hai bªn, ®«i khi cã dÊu hiÖu ®«ng ®Æc. Nhuém gram ®êm cã thÓ cho thÊy kh«ng cã b»ng chøng vÒ c¨n nguyªn vi khuÈn, cã mét sè b¹ch cÇu h¹t, trong khi c¸c nghiªn cøu vÒ ¸p lùc khÝ trong m¸u ph¸t hiÖn ra gi¶m «xy kh«ng khÝ thë vµo. Cã thÓ x¶y ra hiÖn t−îng ph¶n øng kÐm víi ®iÒu trÞ phï tim phæi (Kaye, 1961), vµ suy tim sung huyÕt ë ng−êi s½n cã bÖnh tim (Schwarzmann, 1971). Th«ng th−êng ®iÒu trÞ kh¸ng sinh ®−îc chØ ®Þnh cho bÊt cø bÖnh nh©n nµo bÞ viªm phæi mµ kh«ng cÇn chê kÕt qu¶ xÐt nghiÖm kh¼ng ®Þnh c¨n nguyªn vi khuÈn (Martin, 1959; Jones, 1991). CÇn l−u ý ®Õn m« h×nh nhËy c¶m / kh¸ng thuèc hiÖn nay khi ra quyÕt ®Þnh vÒ nh÷ng lo¹i kh¸ng sinh cô thÓ. Nh÷ng c¨n nguyªn vi khuÈn phæ biÕn nhÊt lµ Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus vµ Haemophilus influenzae (LaForce, 1994; Scheiblauer, 1992). ViÖc mÊt kh¶ n¨ng ®¸p øng mét c¸ch tho¶ ®¸ng víi ®iÒu trÞ cã thÓ lµ do hiÖn t−îng kh¸ng thuèc hoÆc suy tuÇn hoµn hay bÞ nhiÔm ®éc qu¸ møc x¶y ra ë bÖnh nh©n s½n cã bÖnh tim hay phæi m¹n tÝnh (Stuart-Harris, 1966). CÇn ch¨m sãc hç trî ®Ó ®iÒu trÞ suy h« hÊp cÊp. §iÒu trÞ thµnh phÇn vi rót cña viªm phæi kh«ng ph¶i lµ thùc hµnh ®· ®−îc chÝnh thøc ho¸. ë mét sè n¬i cã thÓ c©n nh¾c viÖc ®iÒu trÞ b»ng ribavirin khÝ dung h¹t nhá. BiÕn chøng ngoµi phæi BiÕn chøng ë tim BiÕn chøng ë tim phæ biÕn nhÊt lµ rung t©m nhÜ, ®Æc biÖt lµ ë ng−êi cao tuæi. HiÖn t−îng nµy cã thÓ cho thÊy bÖnh nh©n cã bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé (Stuart-Harris, 1966). Nh÷ng thay ®æi vÒ ®iÖn t©m ®å trong giai 40 ®o¹n nhiÔm khuÈn cóm cÊp ghi nhËn ®−îc ë bÖnh nh©n cã bÖnh tim nh−ng l¹i ®−îc g¸n cho sù gia t¨ng møc ®é trÇm träng cña bÖnh tim s½n cã h¬n lµ cho sù liªn quan trùc tiÕp cña c¬ tim víi vi rót cóm (Dolin, 1991). Còng cã thÓ x¶y ra suy tim ph¶i hay tr¸i (Stuart-Harris, 1966). Trong khi b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p xÐt nghiÖm khã chøng minh ®−îc r»ng viªm c¬ tim vµ viªm mµng ngoµi tim lµ do vi rót cóm g©y ra, th× hai c¨n bÖnh nµy vÉn x¶y ra ë mét sè ca bÖnh hiÕm vµ dÔ dÉn ®Õn tö vong (Martin, 1959). Globin c¬ niÖu kÞch ph¸t vµ ®au c¬ Sù tham gia cña c¸c c¬ ®−îc ghi nhËn x¶y ra phæ biÕn nhÊt sau nhiÔm vi rót cóm B ë trÎ em. §au chi d−íi vµ c¨ng c¬ kÐo dµi tõ 1 ®Õn 5 ngµy (Middleton, 1970). CPK huyÕt thanh t¨ng lªn; vµ myoglobin-niÖu cÊp cã thÓ g©y ra suy thËn cÊp do ho¹i tö tiÓu qu¶n. Cã thÓ ph¶i cho ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu (Leebeek, 1995; Simon, 1970). BiÕn chøng ë hÖ thÇn kinh trung −¬ng Viªm tuû ngang vµ viªm n·o hiÕm x¶y ra. C¬n h−ng c¶m vµ t©m thÇn ph©n liÖt cã liªn quan ®Õn ®¹i dÞch 1918. Héi chøng Reye §©y lµ mét biÕn chøng hiÕm gÆp ë hÖ thèng thÇn kinh trung −¬ng vµ ë gan sau khi nhiÔm vi rót, ®Æc biÖt lµ cóm B, hÇu nh− chØ x¶y ra ë trÎ em, vµ cãliªn quan ®Õn viÖc sö dông salixilat. TriÖu chøng lµ sù thay ®æi tr¹ng th¸i t©m thÇn, buån n«n vµ n«n do phï n·o. §iÒu trÞ b»ng c¸c biÖn ph¸p hç trî chung, ®Æt èng th«ng vµ lµm gi¶m ¸p lùc néi sä (Dolin, 1991; LaForce, 1994). 41 Tµi liÖu tham kh¶o Burk RF, Schaffner W, Koenig MG. Severe influenza virus pneumonia in the pandemic of 1968-1969. Arch Intern Med 1971; 127: 1122-1128 Collins SD, Lehman, J.Excess deaths from influenza and pneumonia and from important chronic diseases during epidemic periods, 1918-51. Public Health monographs 1953; 10:1-21 Dolin R.Influenza. In: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KU, et al, editors. Harrions’s principles of internal medicine. USA: Library of Congress 1991; 695-700. Glezen WP, Decker M,Perrotta DM. Survey of underlying conditions of persons hospitalized with acute respiratory disease during influenza epidemics in Houston, 1978-1981. Am Rew Respir Dis 1987; 136: 550-555. Jones A, Macfarlane J, Pugh S. Antibiotic therapy, clinical features and outcome of 36 adults presenting to hospital with proven influenza: do we follow guidelines? Postgrad Med 1991; 67:988-990. Kaye D, Rosenbluth M, Hook EW, Kilbourne ED. Endemic influenza. II The nature of the disease in the post-pandemic period. Am Rev Respir Dis 1961; 85:9-21. LaForce FM Nichol Kl, Cox NJ. Influenza: virology, epidemiology, disease, and prevention. Am J Prev Med 1994; 10:31-44. Leebeek FWG, Baggen MGA, Mulder LJMM, Dingemans-Dumas AM. Rhabdomyolysis associated with influenza A virus infection. Neth J Med 1995; 46:189-192 Martin CM, Kumin CM, Gottlieb LS, Barnes MW, Liu C, Finland M. Asian influenza A in Boston. II Severe staphylococcal pneumonia complicating influenza. Arch Inten Med 1959; 103: 532-542 Middleton PJ, Alexander RM, Szymanski MT. Severe myositis during recory from influenza. Lancet 1970; 2: 533-535. Scheiblauer H, Reinacher M, Tashiro M, Rott R. Interactions between bacteria and influenza A virus in the development of influenza pneumonia. J Infect Dis 1992; 166: 783-791. Schwarzmann SW, Adler JL, Sullivan RJ, Marine WM. Bacterial pneumonia during the HongKong influenza epidemic of 1968-1969. Arch Intern Med 1971; 127: 1037-1041. 42 Simon NM, Rovner RN, Berlin BS. Acute myoglobinuria associated with type A2 (HongKong) influenza. JAMA 1970; 212: 1704-1705. Sperber SJ, Francis JB. Toxic shock syndrome during an influenza outbreak. JAMA 1987; 257: 1086-1087. Stuart-Harris CH. Influenza and its complications – I. British Medical Journal 1966; 1: 149-150. Stuart-Harris CH. Influenza and its complications – II. British Medical Journal 1966; 1: 217-8. 43 8. Phô lôc B: NÒn t¶ng lÞch sö Tãm l−îc nhanh Qua c¸c ®¹i dÞch tr−íc ®©y vµ mèi nguy hiÓm mµ chóng g©y ra, cã thÓ thÊy r»ng nh÷ng ph©n tuýp míi cña vi rót cóm A kh«ng xuÊt hiÖn theo chu kú nhÊt ®Þnh (nh− tr−íc kia ng−êi ta ®· tõng tin), vµ kh«ng ph¶i lÇn nµo ph©n tuýp vi rót cóm A míi g©y nhiÔm cho con ng−êi còng dÉn ®Õn ®¹i dÞch. Khi vi rót g©y ®¹i dÞch thùc sù xuÊt hiÖn, cã thÓ x¶y ra vµi lµn sãng c¸c vô dÞch c¸ch nhau kho¶ng 6 ®Õn 9 th¸ng tr−íc khi c¶m nhËn ®−îc trän vÑn t¸c ®éng cña vi rót míi. §iÒu nµy nãi lªn r»ng cã thÓ thùc hiÖn c¸c ch−¬ng tr×nh dù phßng bao gåm viÖc tiªm chñng v¾c xin hay sö dông thuèc kh¸ng vi rót cho nh÷ng lµn sãng thø hai trªn ph¹m vi réng h¬n cho lµn sãng thø nhÊt. Tuy nhiªn, khi lËp kÕ ho¹ch phßng chèng dÞch cÇn tÝnh ®Õn kh¶ n¨ng l©y lan rÊt nhanh cña vi rót g©y ®¹i dÞch thùc sù tõ æ dÞch ban ®Çu, do sù ph¸t triÓn cña giao th«ng vËn t¶i quèc tÕ. §¹i dÞch t¸c ®éng ®Õn nh÷ng bé phËn d©n c− kh¸c nhau ë nh÷ng møc ®é kh¸c nhau. §¹i dÞch lµnh tÝnh nhÊt x¶y ra khi vi rót tuýp A (H1N1) tõ n¨m 1950 t¸i xuÊt hiÖn - v× nh÷ng lý do ch−a ®−îc biÕt râ - vµo n¨m 1977, ¶nh h−ëng chñ yÕu ®Õn trÎ em vµ trÎ nhá. Tû lÖ tö vong kh«ng t¨ng lªn. N¨m 1918, khi tö vong trªn toµn thÕ giíi −íc tÝnh lªn ®Õn trªn 20 triÖu ng−êi, th× ng−êi lín (tõ 20 ®Õn 50 tuæi) ®· bÞ ¶nh h−ëng rÊt nÆng nÒ. §¹i dÞch vµo c¸c n¨m 1957 vµ 1968 t¸c ®éng ®Õn mäi løa tuæi, trong ®ã tû lÖ tö vong ®Æc biÖt cao ë nh÷ng ng−êi trªn 65 tuæi vµ ë nh÷ng ng−êi trÎ h¬n nh−ng mang s½n c¸c bÖnh kh¸c trong ng−êi. BÖnh gièng cóm ®−îc Hippocrates m« t¶ kü l−ìng tõ n¨m 412 tr−íc C«ng nguyªn, vµ c¸c vô dÞch gièng cóm tõ n¨m 1173 sau C«ng nguyªn ®· ®−îc Hirsch (Hirsch, 1883) lËp b¶ng kª râ rµng. §¹i dÞch gièng cóm ®Çu tiªn ®−îc m« t¶ tû mØ x¶y ra n¨m 1580, vµ tõ ®ã trë ®i, ®· ghi nhËn ®−îc 31 ®¹i dÞch ®−îc coi lµ cóm (Noble, 1982). Vµo c¸c n¨m 1918 - 20, cã mét ®¹i dÞch næi tiÕng vÒ møc ®å trÇm träng, g©y ra c¸i chÕt cho tõ 20 ®Õn 40 triÖu ng−êi trªn toµn thÕ giíi (Ghendon, 1994; Marwick, 1996). Tû lÖ tÊn c«ng chung vÒ l©m sµng cao ®Õn 40%, vµ viªm phæi nÆng lµ hiÖn t−îng phæ biÕn. Quan s¸t c¸c ®¹i dÞch sau ®ã cho thÊy cã nhiÒu kh¶ n¨ng lµ lóc ®ã tû lÖ nhiÔm khuÈn thùc sù cßn cao h¬n n÷a. §iÒu ®¸ng nãi lµ tû lÖ tÊn c«ng vµ tö vong th−êng cao nhÊt ë ng−êi tõ 20 ®Õn 50 tuæi (de Gooier, 1978). Lóc ®ã ch−a cã c¸c ph−¬ng ph¸p xÐt nghiÖm ®Ó x¸c ®Þnh t¸c nh©n g©y bÖnh. Tuy nhiªn, nh÷ng d÷ liÖu ®Çy thuyÕt phôc thu ®−îc sau nµy cho thÊy ®¹i dÞch nµy do vi rót cóm tuýp A (H1N1) - lo¹i vi rót cã liªn quan mËt thiÕt víi nh÷ng vi rót ®−îc t×m thÊy ë lîn t¹i mét sè n−íc - g©y ra (Taubenberger, 1997). 44 Sau ®ã, ®· cã thªm 3 ®¹i dÞch: “cóm ch©u ¸” víi vi rót tuýp A (H2N2) b¾t ®Çu n¨m 1957; “cóm Hång C«ng” víi vi rót tuýp A (H3N2) b¾t ®Çu n¨m 1968; vµ “cóm Nga” víi vi rót tuýp A (H1N1) b¾t ®Çu n¨m 1977. Trong c¸c ®¹i dÞch “cóm ch©u ¸” vµ “cóm Hång C«ng”, mäi løa tuæi ®Òu c¶m nhiÔm. Tû lÖ tö vong gia t¨ng, ®Æc biÖt ë ng−êi >65 tuæi. §· quan s¸t thÊy tû lÖ tö vong rÊt cao ë nh÷ng ng−êi cã s½n c¸c yÕu tè nguy c¬ cho søc khoÎ, vÝ dô nh− bÖnh tim m¹ch. Tuy nhiªn, nãi chung thanh niªn khoÎ m¹nh rÊt Ýt bÞ ¶nh h−ëng trÇm so víi ®¹i dÞch n¨m 1918. Trong n¨m 1957, vi rót H2N2 hoµn toµn thay thÕ cho vi rót H1N1 tr−íc ®ã, vµ n¨m 1968 nã l¹i bÞ vi rót H3N2 thÕ chç. §¹i dÞch 1977 hoµn toµn kh¸c nh÷ng ®¹i dÞch tr−íc ®ã. V× nh÷ng lý do cßn ch−a ®−îc biÕt râ, vi rót c¨n nguyªn cã vÎ gièng nh− mét d¹ng t¸i xuÊt hiÖn cña vi rót H1N1 ®· gÆp trong c¸c ®ît dÞch vµo kho¶ng n¨m 1950. KÕt qu¶ lµ nh÷ng ng−êi sinh ra tr−íc kho¶ng n¨m 1957, trong thêi kú l−u hµnh cña c¸c vi rót tuýp A (H1N1) ®· hoµn toµn ®−îc b¶o vÖ khái nhiÔm khuÈn hay bÖnh nÆng do H1N1 t¸i xuÊt hiÖn trong c¸c n¨m 1977/78 g©y ra. Nh− vËy, hÇu hÕt b¸o c¸o trong thêi gian 1977/78 ®Òu nãi r»ng ng−êi lín Ýt bÞ ¶nh h−ëng nhÊt, trong khi c¸c vô dÞch víi bÖnh cóm ®iÓn h×nh cã tû lÖ tÊn c«ng cao x¶y ra ë trÎ em vµ thanh niªn trong ®é tuæi häc phæ th«ng vµ cao ®¼ng. Trong nh÷ng n¨m sau ®ã h×nh ¶nh nµy ®· thay ®æi ë tÊt c¶ c¸c nhãm tuæi. Ngoµi ra, kh«ng gièng nh− trong c¸c n¨m 1957 vµ 1968, ph©n tuýp míi ®· kh«ng thay thÕ cho tuýp ®ang l−u hµnh tr−íc ®ã. Nh− vËy, vi rót tuýp A (H1N1) tiÕn ho¸ tõ chñng 1977 ®· song hµnh trªn 20 n¨m cïng víi vi rót tuýp A (H3N2) xuÊt ph¸t tõ chñng gèc g©y ®¹i dÞch 1968 vÉn ®ang g©y dÞch. Khi lËp kÕ ho¹ch phßng chèng ®¹i dÞch cÇn l−u ý kh«ng chØ ®Õn nh÷ng bµi häc thu ®−îc tõ c¸c ®¹i dÞch thùc sù trong qu¸ khø, mµ c¶ ®Õn nh÷ng sù kiÖn diÔn ra sau sù xuÊt hiÖn cña c¸c chñng míi KH¤NG g©y ®¹i dÞch. VÝ dô quan träng nhÊt vÒ viÖc nµy lµ c¸c tr−êng hîp ë Hoa Kú th¸ng Hai 1976 vµ ë §Æc khu Hång C«ng tõ th¸ng N¨m ®Õn th¸ng M−êi 1997. T¹i Hoa Kú ®· ph©n lËp ®−îc vi rót tuýp A (H1N1) cã liªn quan ®Õn cóm lîn tõ mét t©n binh, ng−êi nµy sau ®ã ®· chÕt. Vi rót ®· l©y lan côc bé vµ h¹n chÕ trong sè t©n binh ®ãng ë cïng tr¹i. Nh÷ng sù kiÖn nµy ®· dÉn ®−êng cho mét chiÕn dÞch −u tiªn s¶n xuÊt v¾c xin vµ tiªm chñng cµng nhiÒu cµng tèt cho ng−êi d©n Mü tr−íc khi ®Õn “mïa cóm” vµo mïa ®«ng n¨m sau. Trªn thùc tÕ, kho¶ng 40 triÖu ng−êi ®· ®−îc tiªm chñng vµo cuèi n¨m 1976. Tuy nhiªn, ch−¬ng tr×nh ®· ph¶i dõng l¹i v× lóc ®ã cã b»ng chøng cho thÊy vi rót kh«ng l©y lan, vµ còng cã nh÷ng mèi lo ng¹i vÒ c¸c biÕn chøng tuy hiÕm nh−ng trÇm träng do v¾c xin g©y ra (Dowdle, 1997; Stuart-Harris, 1985). Hai chñng míi kh«ng g©y ®¹i dÞch kh¸c còng ®· ®−îc ph©n lËp vµo c¸c n¨m 1986 (de Jong, 1988) vµ 1988 (Wells, 1991). “B¸o ®éng gi¶” gÇn ®©y nhÊt ë §Æc khu Hång C«ng b¾t ®Çu b»ng mét ca nhiÔm khuÈn ®ét xuÊt duy nhÊt (nh−ng tö vong) ë mét em bÐ vµo th¸ng N¨m 1997. Mét lo¹i vi rót cóm tuýp A ®· ph¸t triÓn nh−ng lóc ®ã kh«ng ®Þnh tuýp ®−îc. Mét thêi gian sau ®· x¸c ®Þnh ®−îc r»ng vi rót nµy cã quan hÖ gÇn gòi 45 víi cóm tuýp A cã nguån gèc tõ loµi l«ng vò, cã ph©n tuýp H5N1. Tr−íc ®©y ch−a ghi nhËn ®−îc hiÖn t−îng nhiÔm ph©n tuýp nµy ë ng−êi. B¾t ®Çu tõ kho¶ng th¸ng M−êi mét, §Æc khu Hång C«ng ®· ph¸t hiÖn ®−îc mét chuçi 17 ca n÷a nhiÔm vi rót cã liªn quan. NhiÒu ca m¾c bÖnh nÆng, ®Æc biÖt lµ ng−êi lín, trong ®ã 5 ng−êi ®· chÕt. Sù xuÊt hiÖn ®ång thêi c¸c vô dÞch cóm H5N1 ë gµ nu«i t¹i - hay nhËp khÈu vµo - §Æc khu Hång C«ng gîi ý r»ng chÝnh nh÷ng con gµ nµy lµ nguån nhiÔm khuÈn cho ng−êi. C¸c cuéc ®iÒu tra nghiªn cøu c−êng ®é cao víi nh÷ng ng−êi tiÕp xóc kh«ng ®−a ra ®−îc gi¶ thuyÕt nµo tèt h¬n, v× ®a sè ca nhiÔm khuÈn tá ra kh«ng ph¶i lµ l©y tõ ng−êi sang ng−êi, vµ sau ®ã khi c¸c nhµ chøc tr¸ch thó y §Æc khu Hång C«ng tæ chøc tiªu huû hµng lo¹t gµ th× còng kh«ng x¶y ra nhiÔm khuÈn ë ng−êi n÷a. Th¸ng T− 1999 hai vi rót cóm A (H9N2) ®−îc ph©n lËp ë hai trÎ 1 vµ 4 tuæi ph¶i nhËp viÖn ë §Æc khu Hång C«ng. Ph©n tÝch bÖnh phÈm cho thÊy hai vi rót nµy t−¬ng tù nh− vi rót cóm A/Chim cót/Hång C«ng/G1/97; c¸c gien néi t¹i còng t−¬ng tù nh− gien néi t¹i cña nh÷ng vi rót H5N1 ph©n lËp n¨m 1997 ë ng−êi vµ gµ. C¶ hai ca cã nh÷ng triÖu chøng nhÑ vµ ®Òu ®· khái bÖnh. C¶ hai ®Òu nhá tuæi. Ba bµi häc nµy ®· lµm thay ®æi suy nghÜ vÒ nguån gèc ®¹i dÞch. Thø nhÊt, b©y giê chóng ta ®· biÕt râ r»ng kh«ng thÓ dù b¸o thêi gian hay “chu kú” x¶y ra ®¹i dÞch. Tr−íc ®©y, dùa trªn nh÷ng kiÕn thøc ch−a ®Çy ®ñ vÒ b¶n chÊt cña nh÷ng chñng vi rót g©y dÞch lín trong c¸c n¨m 1946/47, hÇu nh− ®· cã mét “gi¸o lý” cho r»ng ®¹i dÞch x¶y ra theo c¸c kho¶ng thêi gian 11 n¨m. Tuy nhiªn, nh− ®· nãi ë trªn, vi rót tuýp A (H3N2) hiÖn ®· l−u hµnh trªn 30 n¨m kÓ tõ sau ®¹i dÞch 1968. Thø hai, sù xuÊt hiÖn c¸c ca nhiÔm ë ng−êi víi ph©n tuýp vi rót míi KH¤NG dÉn ®Õn ®¹i dÞch trog Ýt nhÊt lµ hai t×nh huèng. Do ®ã, cÇn thõa nhËn r»ng cã nh÷ng ®Æc tÝnh kh¸c cña vi rót ngoµi ph©n tuýp kh¸ng nguyªn ®ãng vai trß quan träng trong viÖc quyÕt ®Þnh kh¶ n¨ng l©y lan cña nã. TÝnh kh«ng dù b¸o ®−îc cña bÖnh cóm vµ nh÷ng hËu qu¶ quan träng cã thÓ x¶y ra khi xuÊt hiÖn mét chñng g©y ®¹i dÞch chÝnh lµ lý lÏ thuyÕt phôc ®Ó lu«n lu«n ®Ò cao c¶nh gi¸c vµ thùc hiÖn tèt c«ng t¸c quy ho¹ch nh»m n©ng cao kh¶ n¨ng phßng chèng nÕu cã mét ®¹i dÞch thùc sù x¶y ra. Thêi gian kÓ tõ khi nhËn ra ph©n tuýp míi cho ®Õn khi khëi ph¸t ®¹i dÞch cã thÓ qu¸ ng¾n ®Ó kÞp chuÈn bÞ vµ sö dông v¾c xin. MÆc dï vËy, tÊt c¶ thêi gian cã ®−îc nhê ho¹ch ®Þnh tr−íc ®Òu cã gi¸ trÞ ®èi víi viÖc qu¶n lý nguy c¬. Cã thÓ x¶y ra nh÷ng kho¶ng ngõng trong qu¸ tr×nh l©y lan cña vi rót, ®ã chÝnh lµ lóc cÇn khÈn tr−¬ng thùc hiÖn c¸c ho¹t ®éng dù phßng khi ®¹i dÞch tiÕn triÓn. VÝ dô, n¨m 1918, cã hai kho¶ng ngõng 3 th¸ng diÔn ra gi÷a ba lµn sãng ®¹i dÞch ë BØ (Collard, 1974); t−¬ng tù, trong ®¹i dÞch 1968 ë Anh, vi rót g©y dÞch ®Çu tiªn chØ ®−îc quan s¸t thÊy ë mét gia ®×nh vµ mét tr−êng häc trong th¸ng T¸m - th¸ng ChÝn 1968, nh−ng tû lÖ tÊn c«ng t¨ng dÇn vµo th¸ng Giªng vµ th¸ng Ba 1969, vµ sau ®ã vµi th¸ng lµn sãng lín ®ét ngét thø hai xuÊt hiÖn víi tû lÖ tö vong lªn ®Õn ®Ønh ®iÓm vµo th¸ng M−êi hai 1969 (Stuart-Harris, 46 1970). Nh− vËy, gi÷a thêi ®iÓm ph©n lËp ®−îc vi rót ë §Æc khu Hång C«ng vµ nh÷ng vô dÞch trÇm träng ë ch©u ¢u lµ kho¶ng thêi gian kÐo dµi 18 th¸ng. Tuy nhiªn, nh÷ng mèi lo hiÖn tån t¹i vÒ mét ®¹i dÞch trong t−¬ng lai cßn bao gåm c¶ viÖc ®i l¹i b»ng ®−êng hµng kh«ng sÏ thóc ®Èy c¸c chñng vi rót míi l©y lan. VÝ dô, cã thÓ nghÜ r»ng sù l©y lan cña vi rót Hång C«ng n¨m 1968 nhanh h¬n cña vi rót n¨m 1918 (Hannoun, 1995). Ngoµi ra, n¨m 1977, vi rót tuýp A (H1N1) ®−îc ph¸t hiÖn trong c¸c vô dÞch ®Çu mïa ®«ng ë Trung Quèc vµ ë vïng Sibªri cña Nga ®· lan ra nh÷ng n¬i cßn l¹i cña B¸n cÇu b¾c ngay trong mïa ®«ng ®ã, vµ còng ngay lËp tøc sau ®ã g©y ra dÞch ë B¸n cÇu nam. 47 B¶ng 3. Nh÷ng dÊu Ên cña bÖnh cóm ë ng−êi trong thÕ kû nµy N¨m Tªn th−êng gäi vµ ph©n tuýp Nguån gèc T¸c ®éng 1918 Cóm T©y Ban Nha (Cóm “lîn” gièng vi rót H1N1) Cã thÓ xuÊt ph¸t tõ lîn hay vËt chñ l«ng vò víi vi rót H1N1 ®ét biÕn §¹i dÞch víi > 30 triÖu ng−êi chÕt trªn toµn cÇu 1957 Cóm ch©u ¸ (H2N2) Cã thÓ lµ mét ®éng vËt béi nhiÔm víi c¸c chñng vi rót H1N1 cña ng−êi vµ H2N2 cña l«ng vò ë ch©u ¸ §¹i dÞch lín Vi rót H1N1 biÕn mÊt 1968 Cóm Hång C«ng (H3N2) X¸c suÊt cao vÒ mét ®éng vËt béi nhiÔm víi c¸c chñng vi rót H2N2 cña ng−êi vµ H3Nx cña l«ng vò ë ch©u ¸ §¹i dÞch lín Vi rót H2N2 biÕn mÊt 1977 Cóm Nga (H1N1) Kh«ng râ nguån gèc, nh−ng vi rót hÇu nh− ®ång nhÊt víi c¸c chñng g©y dÞch ë ng−êi tõ 1950. Ph¸t hiÖn thÊy t¸i xuÊt hiÖn hÇu nh− ®ång thêi ë Trung Quèc vµ Sibªri §¹i dÞch lµnh tÝnh, chñ yÕu liªn quan ®Õn nh÷ng ng−êi sinh sau nh÷ng n¨m 1950. Vi rót H1N1 l−u hµnh song song víi H3N2 ë ng−êi kÓ tõ 1977 § ¹ i d Þc h 1976 Cóm lîn (H1N1) New Jersey (Hoa Kú). Vi rót g©y bÖnh trong c¸c ®µn lîn ë Hoa Kú tõ Ýt ra lµ n¨m 1930 Vô dÞch ®Þa ph−¬ng trong tr¹i huÊn luyÖn t©n binh, mét ca tö vong 1986 H1N1 Hµ Lan. T×m thÊy vi rót g©y bÖnh cho lîn tõ nguån l«ng vò Mét ng−êi lín bÞ viªm phæi nÆng 1988 Cóm lîn (H1N1) Wisconsin (Hoa Kú). Vi rót g©y bÖnh cho lîn Mét phô n÷ cã thai chÕt sau khi ph¬i nhiÔm víi lîn bÖnh 1993 H3N2 Hµ Lan. Vi rót g©y bÖnh cho lîn t¸i tæ hîp gien gi÷a vi rót “cò” H3N2 ë ng−êi (gièng chñng 1973/75) vµ H1N1 ë l«ng vò 2 trÎ em bÞ bÖnh nhÑ. Ng−êi cha bÞ nghi nhiÔm tõ lîn 1995 H7N7 Anh Quèc. Vi rót g©y bÖnh cho vÞt Mét ng−êi lín bÞ viªm mµng kÕt 1997 Cóm gµ (H5N1) §Æc khu Hång C«ng. Gia cÇm 18 ng−êi x¸c ®Þnh nhiÔm bÖnh. 6 tö vong 1999 H9N2 Trung Quèc, §Æc khu Hång C«ng. Vi rót gièng cóm g©y bÖnh cho chim cót 2 ng−êi m¾c bÖnh nhÑ M é t sè tr− ê n g h î p c ã m ø c ® é l© y la n 48 Tµi liÖu tham kh¶o 49 9. Phô lôc C: Nguån gèc cña ®¹i dÞch Tãm l−îc nhanh Cã ba thuyÕt vÒ sù xuÊt hiÖn cña vi rót g©y ®¹i dÞch: t¸i tæ hîp gien gi÷a c¸c vi rót g©y bÖnh cho ng−êi vµ cho ®éng vËt; vi rót di chuyÓn trùc tiÕp gi÷a ®éng vËt vµ ng−êi; vµ vi rót t¸i xuÊt hiÖn tõ c¸c æ chøa kh«ng ®−îc nhËn diÖn hay kh«ng bÞ nghi ngê. T¸i tæ hîp gien tá ra lµ mét lêi gi¶i thÝch hîp lý, vÝ dô, vÒ viÖc t¹i sao vi rót tuýp A (H3N2) xuÊt hiÖn n¨m 1968 cã ®−îc gien g©y ng−ng kÕt hång cÇu, kh¸c víi vi rót cóm ch©u ¸ H2N2 tr−íc ®ã. ViÖc t¸i tæ hîp gien cã thÓ diÔn ra qua sù béi nhiÔm ë nh÷ng con lîn vèn c¶m nhiÔm víi vi rót tõ con ng−êi vµ tõ loµi l«ng vò. Nh÷ng thùc hµnh trong n«ng nghiÖp vµ hoµn c¶nh sinh th¸i ë Trung Quèc vµ nh÷ng n¬i kh¸c gièng nh− thÕ cã thÓ t¹o ra c¬ héi lý t−ëng cho sù béi nhiÔm. ThuyÕt thø hai lµ c¸ch gi¶i thÝch phï hîp nhÊt vÒ vi rót g©y ®¹i dÞch 1918. ThuyÕt thø ba tá ra −u viÖt khi gi¶i thÝch sù t¸i xuÊt hiÖn vµo n¨m 1977 cña vi rót H1N1 gièng víi vi rót tõ n¨m 1950, mÆc dï ®Õn giê chóng ta vÉn ch−a hiÓu ®−îc r»ng vi rót cã thÓ Èn nÊp ë ®©u vµ nh− thÕ nµo ®Ó kh«ng bÞ ph¸t hiÖn ra trong nhiÒu n¨m. T¸c nh©n c¨n nguyªn g©y bÖnh cóm ®−îc biÕt ®Õn tõ n¨m 1933, vµ vi rót cóm hiÖn ®−îc ph©n lo¹i thµnh hai tuýp chÝnh, A vµ B. MÆc dï c¸c vi rót cóm A vµ B th−êng g©y dÞch, nh−ng chØ cã vi rót cóm A cã kh¶ n¨ng g©y ra ®¹i dÞch. Trong nh÷ng kho¶ng thêi gian kh«ng cã ®¹i dÞch, c¸c vi rót cóm A vµ B tiÕn ho¸ b»ng c¸ch tÝch luü ®ét biÕn trong c¸c protein ng−ng kÕt hång cÇu (HA) vµ neuraminidaza (NA). Nh÷ng thay ®æi nµy ®−îc gäi lµ “qu¸ tr×nh biÕn ®æi kh¸ng nguyªn”, vµ chñng g©y dÞch míi kh¸c mét c¸ch ®iÓn h×nh víi chñng cò ë mét sè a xÝt amin trong protein HA (Schild, 1996). Vi rót g©y ®¹i dÞch xuÊt hiÖn nhê “qu¸ tr×nh biÕn ®æi kh¸ng nguyªn”, cã ®Æc tr−ng lµ sù thay ®æi râ rÖt trong ph©n tuýp HA, cã hoÆc kh«ng cã sù thay ®æi trong NA. Cã 3 thuyÕt vÒ sù xuÊt hiÖn cña vi rót g©y ®¹i dÞch: • t¸i tæ hîp gien gi÷a c¸c vi rót g©y bÖnh cho ng−êi vµ cho ®éng vËt • vi rót di chuyÓn trùc tiÕp gi÷a ®éng vËt vµ ng−êi • vi rót t¸i xuÊt hiÖn tõ c¸c æ chøa kh«ng ®−îc nhËn diÖn hay kh«ng bÞ nghi ngê ThuyÕt thø nhÊt dùa trªn sù kiÖn c¶ chñng g©y ®¹i dÞch tuýp A (H2N2) n¨m 1957 lÉn chñng g©y ®¹i dÞch tuýp A (H3N2) n¨m 1968 ®Òu chøa c¸c gien cña vi rót cóm gµ vµ vi rót cóm ng−êi (Webster, 1992). Trªn thùc tÕ, ®iÓm kh¸c biÖt chÝnh gi÷a nh÷ng vi rót nµy lµ sù thay thÕ gien m· ho¸ chÊt g©y ng−ng kÕt hång cÇu cña n¨m 1968, biÕn nã tõ H2 thµnh H3. Do b¶n chÊt ph©n ®o¹n cña 50 bé gien vi rót cóm, nªn sù t¸i tæ hîp gien dÔ dµng x¶y ra trong qu¸ tr×nh béi nhiÔm. Cã thÓ cho r»ng viÖc t¸i tæ hîp gien gi÷a c¸c vi rót cóm gµ vµ cóm ng−êi còng x¶y ra ë lîn, lµ loµi c¶m nhiÔm víi mét sè vi rót cóm cã nguån gèc tõ ng−êi vµ l«ng vò (Scholtissek, 1987). Nh÷ng tµi liÖu l−u tr÷ ®−îc cho thÊy c¸c chñng g©y ®¹i dÞch lÇn ®Çu tiªn xuÊt hiÖn trong c¸c ®¹i dÞch Trung Quèc vµo n¨m 1957, 1968 vµ 1977. Trung Quèc cã d©n sè ®«ng vµ nhiÒu céng ®ång ch¨n nu«i c¶ lîn lÉn vÞt. §ång thêi, tõ miÒn b¾c xuèng miÒn nam Trung Quèc cã sù thay ®æi khÝ hËu lín, do ®ã mçi th¸ng trong n¨m lu«n cã hiÖn t−îng nhiÔm khuÈn cóm ë ng−êi x¶y ra ë mét n¬i nµo ®ã trªn ®Êt n−íc nµy. Sù kÕt hîp cña nh÷ng yÕu tè ®ã chÝnh lµ ch×a kho¸ t×m ®Õn nguån gèc cña c¸c ®¹i dÞch cóm. Nh− vËy, cã thÓ lµ nh÷ng thùc hµnh trong n«ng nghiÖp vµ hoµn c¶nh sinh th¸i ë ®©y liªn tôc t¹o ra c¬ héi cho ®éng vËt béi nhiÔm vi rót cóm g©y bÖnh cho ng−êi, l«ng vò vµ lîn. HiÖn t−îng béi nhiÔm t¹o ®iÒu kiÖn cho viÖc t¸i tæ hîp gien, tõ ®ã chän läc ra nh÷ng vi rót cã kh¶ n¨ng g©y dÞch cho ng−êi th«ng qua mét chuçi l©y truyÒn gi÷a ®éng vËt hay con ng−êi trong mét kho¶ng thêi gian dµi. Tuy nhiªn, còng cã nh÷ng n¬i kh¸c ngoµi Trung Quèc mµ ë ®ã sù tiÕp xóc gÇn gòi gi÷a c¸c loµi - kÓ c¶ con ng−êi - gióp cho vi rót cóm t¸i tæ hîp gien ®Ó g©y nhiÔm ®−îc cho ng−êi, nh− ®· thÊy qua viÖc ph©n lËp ®−îc vi rót t¸i tæ hîp gien cóm A (H3N2) ë l«ng vò vµ ng−êi tõ c¸c bÖnh nhi ë Hµ Lan (Claas, 1994). ThuyÕt thø hai nhËn ®−îc sù cæ vò m¹nh nhÊt tõ b»ng chøng di truyÒn häc cho thÊy a xÝt nucleic ë m« b¶o qu¶n tõ nh÷ng n¹n nh©n cña ®¹i dÞch 1918 cã liªn quan mËt thiÕt víi gien cña c¸c vi rót H1N1 ë lîn tr−íc ®©y (Taubenberger, 1997). B¶n th©n vi rót cóm lîn còng tá ra cã quan hÖ gÇn gòi víi vi rót cóm gµ (Webster, 1992). NÕu vËy, th× sù phèi hîp c¸c b»ng chøng nµy cã thÓ nãi lªn r»ng c¸c loµi l«ng vò lµ æ chøa quan träng cña gien vi rót cóm cã kh¶ n¨ng gãp phÇn t¹o nªn c¸c chñng g©y ®¹i dÞch cho ng−êi. Kh¶ n¨ng di chuyÓn trùc tiÕp cña vi rót cóm gµ sang ng−êi mµ kh«ng cÇn t¸i tæ hîp gien ®−îc kh¼ng ®Þnh khi vi rót cóm A (H5N1) cã kh¶ n¨ng sinh bÖnh cao cho l«ng vò lµm cho mét sè Ýt c− d©n cña §Æc khu Hång C«ng nhiÔm khuÈn, nh−ng trong ®ã cã nh÷ng ng−êi m¾c bÖnh trÇm träng vµ tö vong, trong n¨m 1997 (WHO, 1998). VÝ dô kh¸c vÒ sù di chuyÓn trùc tiÕp râ rÖt cña vi rót cóm tõ l«ng vò sang ng−êi lµ viÖc ph©n lËp ®−îc vi rót cóm gµ A (H7N7) ë mét ng−êi Anh tr−ëng thµnh (Kurtz, 1996) vµ vi rót cóm A (H9N2) ë 2 bÖnh nh©n Hång C«ng (1999). Ch−a thÊy hiÖn t−îng l©y truyÒn tõ ng−êi sang ng−êi. Bæ sung cho c¶ hai thuyÕt trªn lµ kh¶ n¨ng chØ cã mét sè ph©n tuýp HA (vÝ dô H1, H2, H3) cã tiÒm n¨ng g©y dÞch cho ng−êi, vµ chóng sÏ quay vßng ë ng−êi theo mét c¸ch nµo ®ã. ThuyÕt nµy dùa trªn nh÷ng nghiªn cøu kh¸ng thÓ trong huyÕt thanh cña nh÷ng ng−êi sèng qua c¸c giai ®o¹n ®¹i dÞch tr−íc ®©y. Nh÷ng d÷ liÖu huyÕt thanh häc nµy cho thÊy vi rót g©y ®¹i dÞch n¨m 1889 cã chÊt ng−ng kÕt hång cÇu H2 cã liªn quan ®Õn vi rót ph©n lËp ®−îc trong ®¹i dÞch 1957, vµ vi rót g©y ®¹i dÞch trong kho¶ng n¨m 1900 cã chÊt ng−ng kÕt hång cÇu H3 cã liªn quan ®Õn vi rót ph©n lËp ®−îc trong ®¹i dÞch 1968. T−¬ng 51 tù, vi rót tuýp A (H1N1) t¸i xuÊt hiÖn n¨m 1977 cã c¶ gien g©y ng−ng kÕt hång cÇu lÉn neuramidaza (còng nh− tÊt c¶ c¸c gien kh¸c) vÒ c¬ b¶n gièng nh− vi rót H1N1 ph©n lËp n¨m 1950. NÕu thuyÕt giíi h¹n vµo nh÷ng ph©n tuýp cã kh¶ n¨ng g©y nhiÔm vµ l©y lan ë ng−êi nµy lµ ®óng, th× kh«ng râ lµ c¸c ph©n tuýp ®ã tån t¹i tõ 20 - 80 n¨m trong kho¶ng thêi gian gi÷a c¸c ®¹i dÞch chØ d−íi d¹ng vi rót cóm ®éng vËt hay cßn cã c¸ch nµo kh¸c. Ch¾c ch¾n r»ng khã cã thÓ gi¶i thÝch sù t−¬ng ®ång râ nÐt nãi chung gi÷a c¸c vi rót tuýp A (H1N1) 1977 vµ 1950 mµ kh«ng nh¾c ®Õn “t×nh tr¹ng ngñ yªn”; do ®ã ®iÒu nµy cÇn ®−îc l−u ý trong thuyÕt vÒ c¬ chÕ tiÒm tµng thø ba liªn quan ®Õn sù xuÊt hiÖn cña c¸c vi rót cóm g©y ®¹i dÞch, mÆc dï cßn ch−a biÕt ®Õn c¸ch vi rót cóm cã thÓ lÈn trèn trong nhiÒu n¨m. 52 Tµi liÖu tham kh¶o 53 10. Phô lôc D: V¾c xin cóm Tãm l−îc nhanh V¾c xin cóm th−êng ®−îc s¶n xuÊt b»ng c¸ch nu«i vi rót gièng trong trøng gµ cã ph«i, läc vµ xö lý ho¸ chÊt mÎ gÆt, bao gåm c¶ viÖc bÊt ho¹t kh¶ n¨ng g©y nhiÔm khuÈn, sau ®ã ®iÒu chØnh nång ®é theo chuÈn sinh häc. Tuy nhiªn, trong tr−êng hîp vi rót g©y ®¹i dÞch, cã n¶y sinh mét sè vÊn ®Ò ®Æc biÖt liªn quan ®Õn thµnh phÇn v¾c xin vµ c¸ch ®ãng èng cÇn ph¶i ®−îc gi¶i quyÕt tr−íc khi s¶n xuÊt xong v¾c xin. Thêi gian tõ khi x¸c ®Þnh ra mét chñng míi cho ®Õn khi b¾t ®Çu viÖc s¶n xuÊt v¾c xin th−êng lµ 2 ®Õn 3 th¸ng, vµ sau khi cÊy trøng 4 - 5 th¸ng cã thÓ cho xuÊt x−ëng nh÷ng l« v¾c xin ®Çu tiªn. Nh− vËy, tr−íc mèi ®e do¹ cña ®¹i dÞch, sÏ ph¶i mÊt tèi thiÓu kho¶ng 8 th¸ng th× c¸c nhµ s¶n xuÊt míi cã thÓ ®−a v¾c xin míi ra ph©n phèi. HiÖn mét sè n−íc ®ang sö dông c¸c v¾c xin cóm sèng gi¶m ®éc lùc, vµ mét sè kh¸c ®ang trong qu¸ tr×nh xem xÐt cÊp phÐp. Vµo thêi ®iÓm nµy, chóng ta cßn ch−a cã ®ñ kinh nghiÖm ®Ó dù b¸o vÒ thêi gian tèi thiÓu sÏ cã chñng v¾c xin sèng míi ®Ó ph©n phèi, mÆc dï vÒ lý thuyÕt kho¶ng thêi gian nµy còng t−¬ng tù nh− ®èi víi v¾c xin chÕt truyÒn thèng. CÇn c©n nh¾c sím nhiÒu vÊn ®Ò ®Ó lµm gi¶m phÇn nµo sù chËm trÔ gi÷a viÖc ph¸t hiÖn ra vi rót cã tiÒm n¨ng g©y ®¹i dÞch vµ viÖc cung cÊp v¾c xin. DÞch cóm th−êng lªn ®Õn ®Ønh ®iÓm vµo kho¶ng thêi gian gi÷a c¸c th¸ng M−êi hai vµ th¸ng Ba ë B¸n cÇu b¾c, vµ th¸ng S¸u ®Õn th¸ng ChÝn ë B¸n cÇu nam. §Ó cã thÓ kÞp s¶n xuÊt v¾c xin vµ ®−a ra sö dông tr−íc mïa ®«ng, hµng n¨m WHO ®Òu tæ chøc tuyÓn chän chñng v¾c xin vµo th¸ng Hai cho B¸n cÇu b¾c vµ th¸ng ChÝn cho B¸n cÇu nam. C¸c b−íc chÝnh ®Ó s¶n xuÊt v¾c xin cóm bÊt ho¹t ®−îc m« t¶ d−íi ®©y. Trong mét sè tr−êng hîp, c¸c chñng ®−îc khuyÕn c¸o cho s¶n xuÊt mäc kh«ng tèt trong trøng gµ cã ph«i, do ®ã cÇn cã ®−îc “vi rót t¸i tæ hîp gien t¨ng sinh m¹nh” (vi rót hgr). Trong kho¶ng thêi gian gi÷a c¸c ®¹i dÞch, vµ khi WHO ®−a ra khuyÕn c¸o, cã thÓ ngay lËp tøc thùc hiÖn c¸c quy tr×nh s¶n xuÊt nÕu ®ã lµ v¾c xin ®a gi¸ vµ cã chøa Ýt nhÊt mét chñng tr−íc ®©y ®· dïng. Cã thÓ hoµn tÊt viÖc ph¸t triÓn gièng phï hîp ®Ó s¶n xuÊt c¸c chñng míi trong cïng giai ®o¹n ®ã. Tuy nhiªn, trong bèi c¶nh ®¹i dÞch, cã thÓ s¶n xuÊt v¾c xin ®¬n gi¸; khi ®ã cÇn nç lùc ®Ó h¹n chÕ thêi gian ph¸t triÓn vi rót gièng, v× ph¶i ®îi kh©u nµy xong míi thùc hiÖn ®−îc c¸c ho¹t ®éng kh¸c. C¸c chÊt ph¶n øng ®Ó chuÈn ho¸ v¾c xin ®−îc s¶n xuÊt t¹i Trung t©m §¸nh gi¸ vµ nghiªn cøu sinh vËt häc (CBER), Hoa Kú; ViÖn quy chuÈn vµ kiÓm so¸t sinh häc quèc gia (NIBSC), Anh Quèc; vµ C¬ quan qu¶n lý vËt t− ch÷a bÖnh (TGA), óc. §ã lµ kh¸ng nguyªn ®· chuÈn ®Þnh vµ kh¸ng huyÕt thanh cõu dïng cho xÐt nghiÖm SRD. CÇn cã kho¶ng 2 - 3 th¸ng ®Ó chuÈn bÞ c¸c chÊt 54 ph¶n øng nµy kÓ tõ khi cã khuyÕn c¸o vÒ tõng chñng míi - ®iÒu nµy g©y chËm trÔ thªm khi chØ s¶n xuÊt v¾c xin ®¬n gi¸ cho chñng g©y ®¹i dÞch. Khi nhËn ®−îc c¸c chÊt ph¶n øng ®Ó lµm SRD, nhµ s¶n xuÊt cã thÓ chuÈn ho¸ hiÖu lùc cña tõng lo¹t v¾c xin ®¬n gi¸, sau ®ã trong nh÷ng n¨m b×nh th−êng trén chóng l¹i thµnh s¶n phÈm ®a gi¸. HiÖn t¹i cã 3 chñng ®ang ®−îc dïng lµ tuýp A (H3N2), tuýp A (H1N1) vµ tuýp B, víi liÒu l−îng 15 µg HA. V× c¸c v¾c xin cña tõng n¨m ®−îc s¶n xuÊt theo cïng quy tr×nh, nªn nhiÒu n−íc sö dông quy tr×nh t¸i cÊp phÐp ®Ó phª chuÈn chñng míi cña n¨m. §iÒu nµy ®ßi hái nhiÒu n−íc ph¶i thùc hiÖn xÐt nghiÖm xuÊt x−ëng chÝnh thøc theo lo¹t ®èi víi v¾c xin ®¬n gi¸ hay c¸c l« s¶n phÈm ®a gi¸ - mçi lo¹t mÊt ®Õn 2 tuÇn. Nh− vËy, toµn bé qu¸ tr×nh kÓ tõ khi x¸c ®Þnh ra chñng vi rót míi ®Õn khi cã v¾c xin xuÊt x−ëng kÐo dµi kh«ng d−íi 8 th¸ng. B¶ng 4. LÞch s¶n xuÊt v¾c xin cóm cho B¾c B¸n cÇu trong kho¶ng thêi gian gi÷a c¸c ®¹i dÞch 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Trøng Gièng vi rót V¾c xin ®¬n gi¸ Bµo chÕ chÕ v¾c xin vµ xÐt nghiÖm Ph©n phèi v¾c xin §ãng èng vµ xuÊt x−ëng theo lo¹t Sö dông v¾c xin Nh÷ng ho¹t ®éng chÝnh KC XÐt nghiÖm xuÊt x−ëng theo lo¹t (2 tuÇn / xÐt nghiÖm) CÊp phSRD ÐpSX CP¦ TSC Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t: KC: WHO khuyÕn c¸o vÒ c¸c chñng v¾c xin SX CP¦ TSC: S¶n xuÊt chÊt ph¶n øng t¨ng sinh cao (1 - 2 th¸ng) SRD: S¶n xuÊt thuèc thö hiÖu lùc khuyÕch t¸n ®¬n (SRD) (1 - 2 th¸ng) 55 Nh÷ng ®iÓm cÇn l−u ý khi s¶n xuÊt v¾c xin phßng chèng vi rót g©y ®¹i dÞch Gi¶m thêi gian s¶n xuÊt v¾c xin • ChuÈn bÞ sím gièng ®Ó s¶n xuÊt v¾c xin NÕu cã thÓ, cÇn chuÈn bÞ gièng (t¸i tæ hîp) ®Ó s¶n xuÊt c¸c v¾c xin chÕt vµ sèng gi¶m ®éc lùc (ë n¬i ®· ®−îc cÊp phÐp) ngay khi ph¸t hiÖn ra vi rót g©y ®¹i dÞch, tr−íc khi quyÕt ®Þnh xem cã cÇn ®Õn chóng hay kh«ng. Trong ®iÒu kiÖn lý t−ëng nhÊt, cã thÓ hoµn thµnh viÖc nµy trong vßng 3 - 4 tuÇn. Tuy nhiªn, vi rót H5N1 ph©n lËp ®−îc tõ c¸c ca bÖnh ë §Æc khu Hång C«ng n¨m 1997 t¹o ra mét sè khã kh¨n kh«ng l−êng tr−íc ®−îc v× ®éc tÝnh cña nã ®èi víi gµ vµ trøng gµ cã ph«i, còng nh− tû lÖ tö vong ca bÖnh cao trong sè bÖnh nh©n bÞ nhiÔm vi rót ë Hång C«ng. Do ®ã, c¸c phßng thÝ nghiÖm nhËn ph©n lËp gèc cÇn cã c¬ së vËt chÊt vµ quy tr×nh ®¹t tiªu chuÈn ®Ó b¶o vÖ nh©n viªn phßng thÝ nghiÖm vµ ®Ò phßng mäi kh¶ n¨ng ®Ó lät vi rót ra ngoµi. Khi lËp kÕ ho¹ch phßng chèng ®¹i dÞch cÇn l−u ý ®Õn nh÷ng biÖn ph¸p ®¶m b¶o cho c¸c phßng thÝ nghiÖm cã ®−îc c¬ së vËt chÊt vµ quy tr×nh ®¹t tiªu chuÈn, kÓ c¶ nh÷ng c¬ së vµ quy tr×nh liªn quan ®Õn viÖc ph¸t triÓn gièng hay s¶n xuÊt v¾c xin. • ChuÈn bÞ sím c¸c thuèc thö ®Ó kiÓm tra hiÖu lùc v¾c xin hay c¸c ph−¬ng ph¸p tiÕt kiÖm thêi gian kh¸c Th«ng th−êng, cÇn ph¶i mÊt tõ 4 ®Õn 8 tuÇn ®Ó bµo chÕ thuèc thö SRD ®Ó chuÈn ho¸ v¾c xin vi rót cóm chÕt. Cã thÓ rót ng¾n kho¶ng thêi gian nµy xuèng cßn 1 tuÇn nÕu dù tr÷ ®−îc thuèc thö SRD víi c¸c chñng cã tiÒm n¨ng g©y ®¹i dÞch, vÝ dô c¸c chñng chuÈn thøc cho mäi ph©n tuýp HA. Gi¶i ph¸p kh¸c lµ ®i ®Õn thèng nhÊt vÒ viÖc cho phÐp sö dông c¸c xÐt nghiÖm hiÖu lùc kh¸c nhau. Mét trong nh÷ng c¸ch lµm theo h−íng nµy lµ x¸c ®Þnh l−îng chÊt g©y ng−ng kÕt hång cÇu cña vi rót b»ng c¸c quy tr×nh kh«ng sö dông c¸c chÊt ph¶n øng miÔn dÞch ®Æc hiÖu víi ph©n tuýp. • H¹n chÕ sù chËm trÔ trong viÖc cÊp phÐp cho v¾c xin HiÖn t¹i viÖc cho phÐp xuÊt x−ëng v¾c xin liªn quan ®Õn nhiÒu h¬n mét c¬ quan kiÓm ®Þnh quèc gia, v× v¾c xin ®−îc sö dông ë nhiÒu n−íc. NhiÒu n−íc cã thÓ thèng nhÊt ®−a ra tho¶ thuËn vÒ thñ tôc cÊp phÐp chung ®Ó v−ît qua trë ng¹i nµy. • Ph¸t triÓn c¸c quy tr×nh s¶n xuÊt thay thÕ ViÖc ®Æt mua trøng ®Ó s¶n xuÊt v¾c xin b»ng c«ng nghÖ hiÖn hµnh ph¶i ®−îc tiÕn hµnh Ýt nhÊt 6 th¸ng tr−íc khi b¾t ®Çu s¶n xuÊt. §iÒu nµy cã thÓ g©y khã kh¨n nÕu vi rót g©y ®¹i dÞch xuÊt hiÖn ngoµi kho¶ng thêi 56 gian th«ng th−êng khi lËp kÕ ho¹ch s¶n xuÊt v¾c xin. CÇn t×m nh÷ng ph−¬ng ph¸p s¶n xuÊt thay thÕ dùa trªn c«ng nghÖ lªn men, vÝ dô cho vi rót mäc trªn nu«i cÊy m« hay bµo chÕ kh¸ng nguyªn b»ng c«ng nghÖ t¸i tæ hîp DNA. • ThiÕt lËp ch−¬ng tr×nh nghiªn cøu C¸c ph−¬ng ph¸p kh¸c ngoµi tiªm chñng cã thÓ gióp n©ng cao hiÖu qu¶ cña c«ng t¸c tiªm chñng. C¸c lo¹i v¾c xin sèng gi¶m ®éc lùc ®· t¹o ra c¬ héi chØ cÇn tiªm chñng 1 liÒu cho nh÷ng ng−êi ch−a tõng ®−îc nhËn kh¸ng nguyªn trong v¾c xin. §©y lµ mét −u ®iÓm quan träng ®èi víi ®¹i dÞch, nh−ng cÇn c©n nh¾c vµ nghiªn cøu thªm, kÓ c¶ ®Ó gi¶i quyÕt bÊt cø mèi quan t©m cô thÓ nµo n¶y sinh tõ viÖc ®−a mét ph©n tuýp HA míi vµo mét v¾c xin cóm cã kh¶ n¨ng g©y nhiÔm trong giai ®o¹n tr−íc ®¹i dÞch. Khi trén c¸c v¾c xin truyÒn thèng víi t¸ d−îc, cã thÓ n©ng cao kh¶ n¨ng g©y miÔn dÞch, vµ, mét lÇn n÷a, cã thÓ lo¹i trõ ®−îc viÖc ph¶i tiªm chñng 2 liÒu cho quÇn thÓ d©n c−, ®ång thêi còng lµmgi¶m ®−îc l−îng kh¸ng nguyªn cÇn thiÕt trong tõng liÒu, do ®ã më réng ®−îc nguån cung. V¾c xin DNA lµ mét kh¶ n¨ng n÷a gióp cung cÊp mét l−îng lín liÒu dïng trong mét kho¶ng thêi gian ng¾n. V× kh«ng biÕt bao giê sÏ x¶y ra ®¹i dÞch tiÕp theo, nªn nghiªn cøu chuyªn s©u vÒ c«ng nghÖ nµy cã thÓ ®−a ra ®−îc nhiÒu ph−¬ng ph¸p tèt. Kh¶ n¨ng phßng chèng c¸c chñng vi rót cña v¾c xin • ChuÈn ho¸ v¾c xin phßng chèng vi rót g©y ®¹i dÞch thµnh ®¬n gi¸ Tõ n¨m 1977, WHO ®· khuyÕn c¸o r»ng nªn s¶n xuÊt v¾c xin cóm tam gi¸, víi mét vi rót tuýp A *H3N2), métvi rót tuýp A (H1N1) vµ mét vi rót tuýp B. Khi ®¸p øng víi mèi ®e do¹ cña ®¹i dÞch, cÇn ra quyÕt ®Þnh xem nªn sö dông v¾c xin phßng chèng riªng mét m×nh vi rót g©y ®¹i ®Þch, hay kÕt hîp phßng chèng mét hay hai chñng vi rót kh¸c n÷a ®Ó phßng tr−êng hîp nh÷ng chñng nµy vÉn cßn tån t¹i. §iÒu nµy phô thuéc vµo kÕt qu¶ gi¸m s¸t vµ nhËn ®Þnh tèt nhÊt vµo thêi ®iÓm ®ã. NÕu WHO hay c¸c n−íc riªng rÏ cÇn khuyÕn c¸o sö dông v¾c xin ®a gi¸, v× kh«ng biÕt ch¾c vÒ sù ra ®i cña c¸c chñng vi rót kh¸c, th× cã nhiÒu kh¶ n¨ng lµ quyÕt ®Þnh nµy sÏ lµm gi¶m tæng l−îng cung v¾c xin phßng chèng vi rót g©y ®¹i dÞch vµ g©y khã kh¨n cho viÖc chia sÎ v¾c xin trªn ph¹m vi quèc tÕ. 57 Mua vµ ph©n phèi v¾c xin • LËp kÕ ho¹ch ®èi phã víi t×nh tr¹ng khÈn cÊp trong khi th−¬ng th¶o hîp ®ång mua v¾c xin NhiÒu chÝnh phñ c¸c n−íc, vµ ®a sè nhµ ph©n phèi d−îc phÈm, ký hîp ®ång hµng n¨m víi c¸c nhµ s¶n xuÊt v¾c xin cóm. Trong tr−êng hîp ®¹i dÞch, nh÷ng v¾c xin nµy cã thÓ kh«ng cßn cÇn n÷a, mÆc dï lµ nhµ s¶n xuÊt cã thÓ ®· b¾t ®Çu hay hoµn thµnh viÖc s¶n xuÊt. Mçi nhµ s¶n xuÊt v¾c xin cÇn trao ®æi víi (nh÷ng) n−íc n¬i v¾c xin ®−îc s¶n xuÊt hay ph©n phèi vÒ c¸ch gi¶i quyÕt sù kiÖn bÊt ngê nµy, vµ trong tr−êng hîp khÈn cÊp ph¶i ®iÒu chØnh tèc ®é s¶n xuÊt nh− thÕ nµo, tøc lµ sè liÒu / th¸ng kÓ tõ khi hä nhËn ®−îc chñng gièng cña vi rót g©y ®¹i dÞch. Môc tiªu s¶n xuÊt cã thÓ phô thuéc vµo h×nh thøc ®ãng gãi (lä ®¬n liÒu hay ®a liÒu) mong muèn, vµo tÝnh chÊt nguyªn vi rót hay t¸ch vi rót cña v¾c xin, vµ vµo hiÖu lùc cña nã. Khi chuÈn bÞ cho ®¹i dÞch, nªn t¹o sù linh ho¹t cho c¸c quy tr×nh mua s¾m, ®Ó thÝch øng víi c¸c chiÕn l−îc tiªm chñng kh¸c nhau. Nh− vËy, cã thÓ ph¶i ra quyÕt ®Þnh tr−íc vÒ viÖc ®−a vµo hîp ®ång c¸c ®iÒu kho¶n cho phÐp khi s¶n xuÊt phôc vô t×nh tr¹ng khÈn cÊp cã thÓ ®ãng èng ®a liÒu víi 7 microgram mét liÒu thay v× 15 microgram th«ng th−êng, ®Ó dµn tr¶i nguån cung hay ®Ó tiªm chñng theo lÞch hai liÒu 7 microgram thay v× mét liÒu 15 microgram víi môc ®Ých tèi ®a ho¸ ®¸p øng miÔn dÞch trong c¸c quÇn thÓ d©n c− tr−íc ®©y ch−a ph¬i nhiÔm víi kh¸ng nguyªn liªn quan ®Õn chñng g©y ®¹i dÞch ®ã. • Th¨m dß kh¶ n¨ng lËp “kho dù tr÷” ®Ó c©n ®èi l−îng mua vµo vµ ph©n phèi ra so víi nguån cung Mçi n−íc vµ mçi nhµ cung cÊp v¾c xin cÇn c©n nh¾c l−îng v¾c xin mµ hä cã thÓ ®¶m b¶o mua hay b¸n trong t×nh huèng khÈn cÊp. Gi¸ thµnh tÝnh theo liÒu cã thÓ kh¸c nhau nÕu chÝnh phñ mua vµ ph©n phèi miÔn phÝ cho ng−êi dïng, hay nÕu ng−êi dïng ph¶i bá tiÒn ra mua. NÕu kh«ng cã “kho dù tr÷” ®Ó c©n ®èi cung vµ cÇu, th× mèi quan t©m vÒ chi phÝ chø kh«ng ph¶i lµ y tÕ c«ng céng sÏ lµm ¶nh h−ëng ®Õn viÖc ph©n phèi v¾c xin. Nhu cÇu cña c¸c n−íc ch−a c«ng nghiÖp ho¸ kh«ng cã nguån lùc ®Ó mua v¾c xin cã thÓ hoµn toµn bÞ bá qua. C¬ chÕ kho dù tr÷ trung t©m do mét sè n−íc hîp t¸c x©y dùng vµ vËn hµnh cã thÓ gióp “thu gom” v¾c xin vµ ph©n phèi mét c¸ch c«ng b»ng h¬n. B»ng c¸ch nµy, còng cã thÓ ®¶m b¶o r»ng mét phÇn v¾c xin ®−îc mua ®Ó viÖn trî nh©n ®¹o cho nh÷ng khu vùc d©n c− nhÊt ®Þnh ë c¸c n−íc ch−a c«ng nghiÖp ho¸, vÝ dô nh©n viªn y tÕ, phô n÷ cã thai hay nh÷ng ng−êi cã nguy c¬ ph¬i nhiÔm cao vµ m¾c bÖnh nÆng ®ãng vai trß quan träng vÒ l©u dµi trong x· héi. • ThiÕt kÕ c¸c ph−¬ng ph¸p ph©n phèi v¾c xin thÝch hîp cho t×nh huèng khÈn cÊp 58 C¸c n−íc kh¸c nhau cã nh÷ng hÖ thèng kh¸c nhau ®Ó ®−a v¾c xin ®Õn víi ng−êi dïng. Nh÷ng quy tr×nh ph©n phèi nµy cÇn ®−îc ®iÒu chØnh khi cã ®¹i dÞch. CÇn ra quyÕt ®Þnh vÒ viÖc chØ ph©n phèi v¾c xin theo kªnh cña nhµ n−íc th«i, hay ph©n phèi c¶ qua c¸c dÞch vô t− nh©n. CÇn c©n nh¾c nh÷ng vÊn ®Ò tiÒm tµng trong viÖc ®¶m b¶o an ninh cho v¾c xin vµ tr¸ch nhiÖm liªn quan, kÓ c¶ tõ phÝa c¸c nhµ s¶n xuÊt vµ ph©n phèi. CÇn cã nh÷ng sè liÖu thèng kª kÞp thêi vµ cËp nhËt vÒ viÖc cung cÊp vµ sö dông v¾c xin ®Ó cã ®Þnh h−íng cho nh÷ng ng−êi ph©n phèi lo¹i s¶n phÈm ®−îc coi lµ cã cÇu cao vµ cung thÊp. Gi¸m s¸t vµ ng¨n cÊm viÖc trém c¾p vµ lµm gi¶ v¾c xin còng ®−îc coi lµ mét vÊn ®Ò míi. • ThiÕt lËp quan hÖ hîp t¸c quèc tÕ ®Ó ®¸nh gi¸ tÝnh an toµn cña v¾c xin cóm Cã thÓ x¶y ra nh÷ng vÊn ®Ò lín nÕu ®Ó xuÊt hiÖn tr−íc c«ng chóng nh÷ng b¸o c¸o kh«ng thÝch hîp vÒ c¸c ph¶n øng phô nghiªm träng liªn quan ®Õn v¾c xin, hay thÊt b¹i trong viÖc ph¸t hiÖn ra nh÷ng nguy c¬ thùc sù tõ mét lo¹i v¾c xin míi ®· ®−îc sö dông réng r·i trong mét thêi gian ng¾n. V× th«ng tin lan truyÒn rÊt nhanh trªn internet vµ qua c¸c kªnh kh¸c, nªn rÊt cÇn x©y dùng ®−îc quan hÖ hîp t¸c quèc tÕ ®Ó chia sÎ kinh nghiÖm vµ hç trî lÉn nhau nh»m ®¶m b¶o tÝnh trung thùc trong viÖc b¸o c¸o vÒ c¸c sù kiÖn. Tµi liÖu tham kh¶o Ghendon Y. Influenza Vaccines: A Main Problem in Control of Pandemics. Euro J Epidemiology 1994; 10:485-486. 59 11. Phô lôc E: Thuèc kh¸ng vi rót Tãm l−îc nhanh C¸c kÕt qu¶ xÐt nghiÖm trong èng nghiÖm vÒ t¸c dông cña thuèc chèng cóm amantadine víi c¸c ph©n tuýp vi rót cóm ng−êi vµ ®a sè ph©n tuýp vi rót cóm gµ cho thÊy r»ng bÊt cø chñng g©y ®¹i dÞch nµo trong t−¬ng lai còng cã thÓ nhËy c¶m víi lo¹i thuèc nµy vµ dÉn xuÊt cña nã lµ rimantadine (Oxford, 1996). Hai lo¹i thuèc nµy ®· ®−îc chøng minh lµ cã hiÖu qu¶ l©m sµng trong viÖc phßng ngõa bÖnh khi ®−îc dïng trong suèt giai ®o¹n ph¬i nhiÔm víi vi rót khi cã dÞch. Chóng còng lµm gi¶m møc ®é trÇm träng vµ kho¶ng thêi gian m¾c bÖnh nÕu ®−îc dïng sím sau khi khëi ph¸t; trong tr−êng hîp nµy, cã thÓ chän chóng ®Ó ®èi phã víi c¸c biÕn thÓ cã kh¶ n¨ng l©y lan qua tiÕp xóc trùc tiÕp nh−ng kh«ng l©y lan xa h¬n. Nh÷ng thuèc chèng cóm cã ph−¬ng thøc ho¹t ®éng kh¸c víi amantadine vµ rimantadine còng tá ra cã høa hÑn trong phßng thÝ nghiÖm vµ trong thö nghiÖm l©m sµng. Tuy nhiªn, cÇn cã chÝnh s¸ch vÒ vai trß cña nh÷ng lo¹i thuèc nµy trong t×nh huèng ®¹i dÞch, khi trong lóc nµo ®ã chóng cã thÓ trë thµnh biÖn ph¸p ®Æc hiÖu duy nhÊt ®Ó ®Êu tranh víi vi rót míi. Nh÷ng vÊn ®Ò vÒ gi¸ c¶ vµ nguån cung h¹n chÕ kh¶ n¨ng sö dông chóng ®Ó ®iÒu trÞ dù phßng réng r·i. Tuy nhiªn, trong khi lËp kÕ ho¹ch phßng chèng ®¹i dÞch, nªn quy ®Þnh c¸c c¬ chÕ nhËp khÈu, cÊp phÐp vµ sö dông nh÷ng lo¹i thuèc ®· ®−îc phª chuÈn ë mét sè n−íc, vµ duy tr× mét c¬ sè ®ñ cho nh÷ng nhu cÇu cÊp b¸ch cã thÓ n¶y sinh, vÝ dô nh− ®Ó b¶o vÖ c¸c nh©n viªn y tÕ vµ xÐt nghiÖm ph¬i nhiÔm víi vi rót míi. Trong hai lo¹i thuèc hiÖn ®ang ®−îc sö dông, rimantadine cã tÝnh an toµn cao h¬n. Víi mét chñng vi rót míi, thuèc kh¸ng vi rót th−êng s½n cã h¬n v¾c xin. Tuy nhiªn, nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan ®Õn thuèc kh¸ng vi rót còng t−¬ng tù nh− nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan ®Õn v¾c xin: c¸c nhãm ®Ých vµ tÝnh c«ng b»ng trong ph©n phèi, liÒu l−îng, tÝnh s½n cã, kh¶ n¨ng ®¸p øng víi sù t¨ng cÇu ®ét ngét, vµ tÝnh an toµn. HiÖn nay cã hai lo¹ithuèc kh¸ng vi rót ®· ®−îc cÊp phÐp ë mét sè n−íc lµ amantadine vµ rimantadine. Chóng cã hiÖu qu¶ t−¬ng tù nhau, nh−ng rimantadine ®−îc c«ng nhËn lµ an toµn h¬n. §Æc biÖt, amantadine bµi tiÕt qua thËn, vµ cã thÓ g©y ra t¸c dông phô ®¸ng kÓ cho hÖ thÇn kinh, nhÊt lµ ë nh÷ng ng−êi bÞ suy thËn, kÓ c¶ ng−êi cao tuæi nh×n chung khoÎ m¹nh. §iÒu nµy kh«ng thÊy x¶y ra víi rimantadine. 60 C¶ hai lo¹i thuèc can thiÖp vµo chu kú nh©n lªn cña vi rót cóm A, nh−ng kh«ng can thiÖp víi vi rót cóm B, b»ng c¸ch phong to¶ chøc n¨ng cña protein t¹o mµng tæng hîp ®−îc trong tÕ bµo nhiÔm vi rót cóm. Mçi lo¹i cã hiÖu qu¶ phßng bÖnh do vi rót cóm A g©y ra ë møc >70% (Dolin, 1982). WHO khuyÕn c¸o dïng nh÷ng lo¹i thuèc nµy cho ng−êi cao tuæi vµ ng−êi cã nguy c¬ cao khi vi rót cóm A ®e do¹ khu vùc d©n c− cã nguy c¬ cao, còng nh− khi ch−a cã v¾c xin hoÆc v¾c xin chØ míi ®−îc ®−a ra dïng (WHO, 1985). LiÒu l−îng amantadine ®−îc khuyÕn c¸o dïng cho dù phßng vµ ®iÒu trÞ lµ: 200 mg mçi ngµy cho ng−êi lín 100 mg cho ng−êi 10 - 15 tuæi vµ trªn 65 tuæi 2 - 4 mg/kg cho trÎ em 1 - 9 tuæi CÇn gi¶m liÒu dïng xuèng nÕu thÊy suy gi¶m chøc n¨ng thËn. §«i khi cã thÓ x¶y ra hiÖn t−îng vi rót ë ng−êi ®ang ®iÒu trÞ triÖu chøng kh¸ng amantadine vµ rimantadine (Belshe, 1989), vµ vi rót kh¸ng thuèc cã thÓ l©y truyÒn qua tiÕp xóc (Hayden, 1989). ý nghÜa dÞch tÔ l©u dµi cña vi rót kh¸ng thuèc cßn ch−a râ rµng, nh−ng ch−a thÊy cã b»ng chøng hay lý do gi¶i thÝch t¹i sao c¸c ®ét biÕn kh¸ng thuèc ®ã l¹i cã thÓ cã −u thÕ sinh häc vµ l©y lan. Míi ®©y ng−êi ta ®· bµo chÕ ®−îc hai hîp chÊt cã liªn quan mËt thiÕt víi nhau cã thÓ g¾n vµo mét protein thø yÕu t×m thÊy trªn bÒ mÆt vi rót cóm, ®ã lµ men neuramidaza. ViÖc g¾n kÕt nµy tá ra ®Æc biÖt ch¾c ch¾n, vµ trong c¸c thÝ nghiÖm còng nh− thö nghiÖm l©m sµng ë ng−êi, nã øc chÕ ë møc ®é cao sù nh©n lªn cña vi rót, vµ t¹o ra kh¶ n¨ng b¶o vÖ gièng nh− amantadine vµ rimantadine. HiÖn t−îng kh¸ng thuèc cã thÓ Ýt x¶y ra h¬n lµ víi amantadine vµ rimantadine. HiÖn t¹i, c¸c hîp chÊt nµy ®ang ®−îc thö nghiÖm l©m sµng trªn diÖn réng ë ng−êi ®Ó hoµn tÊt c¸c thñ tôc xin cÊp phÐp. NÕu ®−îc phª chuÈn, vµ nÕu chøng minh ®−îc lµ cã tÝnh an toµn cao, chóng cã thÓ sÏ cã t¸c dông tèt trong kho¶ng thêi gian gi÷a c¸c ®¹i dÞch ®èi víi bÊt cø tuýp vi rót nµo. Thuèc chèng cóm dïng ®−îc cho mäi vi rót sÏ h¹n chÕ ®−îc nçi lo vÒ sù kh¸ng thuèc, vµ cã thÓ sÏ t¹o ra nhiÒu c¬ héi ®iÒu trÞ cho nh÷ng t×nh huèng nh− giai ®o¹n ®Çu trong viªm phæi do vi rót tiªn ph¸t. 61 Tµi liÖu tham kh¶o 62 12. Phô lôc F: Danh môc ®Þa chØ Xem thªm th«ng tin vÒ c¸c Trung t©m cóm quèc gia vµ Trung t©m céng t¸c Tham kh¶o vµ Nghiªn cøu bÖnh Cóm cña WHO ë: C¸c Trung t©m cóm quèc gia WHO C¸c Trung t©m cóm quèc gia vµ Trung t©m céng t¸c Tham kh¶o vµ Nghiªn cøu bÖnh Cóm cña WHO 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 C¸c nhµ s¶n xuÊt v¾c xin cóm Xem thªm th«ng tin vÒ c¸c nhµ s¶n xuÊt v¾c xin cóm ë: 75 13. Phô lôc G: KÕ ho¹ch phßng chèng ®¹i dÞch quèc gia Xin ®Ýnh vµo ®©y b¶n KÕ ho¹ch phßng chèng ®¹i dÞch cña quý quèc. 76