Hội chứng suy hô hấp sơ sinh

HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP SƠ SINH PGS. TS. Nguyễn Tiến Dũng Suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome-RDS) hay còn gọi là bệnh màng trong (Hyaline membrane disease-HMD) là hội chứng hay xảy ra sau khi sinh ở trẻ đẻ non do thiếu surfactant. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là thở nhanh, co rút lồng ngực, thở rên, phập phồng cánh mũi, tím tái. Chẩn đoán xác định bằng chụp X quang ngực với hình ảnh phổi như tấm gương mờ và ứ khí ở phế quản (ground glass and air bronchograms) mặc dù hình ảnh đó không chỉ đặc trưng cho hội chứng này(8) DỊCH TỄ HỌC Đa số các trường hợp suy hô hấp (SHH) phải vào điều trị tại phòng điều trị tích cực sơ sinh. Mỗi năm tại Mỹ có khoảng 40.000 trẻ bị bệnh và tử vong do SHH chiếm khoảng 20% tử vong chung của trẻ sơ sinh. Các trẻ đẻ non và đẻ cân nặng thấp có nguy cơ bị SHH cao nhất (1). Mặc dù SHH thường gặp ở trẻ đẻ non dưới 35 tuần nhưng cũng có thể gặp ở các trẻ tuổi thai lớn hơn và có chậm phát triển phổi. Nghiên cứu mối liên quan giữa cân nặng lúc đẻ với SHH, Hack và cs nhận thấy trẻ có cân nặng lúc đẻ càng thấp thì tỷ lệ SHH càng cao (bảng 3.1). Các nguy cơ thường gặp khác là (7) + Trẻ đẻ càng non nguy cơ càng cao (Hình 3.1) + Trẻ trai: Androgen làm giảm trưởng thành về mặt sinh học các phospholipide + Gia đình có trẻ đã bị SHH + Trẻ đẻ mổ Cesarean khi chưa chuyển dạ + Trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường. + Trẻ bị ngạt sau đẻ. + Viêm ối-màng ối Bảng 3.1: Tỷ lệ suy hô hấp với cân nặng lúc đẻ. Cân nặng lúc đẻ Tỷ lệ suy hô hấp 501 – 750g 86% 751 – 1000g 79% 1001 – 1250g 48% 1251 – 1500g 27% 501 – 1500 (chung) 56% Tỷ lệ SHH Tuổi thai (tuần) Hình 3.1. Mối liên quan giữa tuổi thai và suy hô hấp SINH LÝ BỆNH Nghiên cứu phổi của các trẻ sơ sinh tử vong do SHH cấp cho thấy có đặc điểm chung là phổi mầu hồng đỏ đồng nhất, chắc, rất ít khí và nhìn đại thể giống như tổ chức gan. Trên vi thể chủ yếu là hình ảnh xẹp phổi và có rất ít phế nang giãn nở được ( Hình 3.2). Trong các tiểu phế quản và ống phế nang có một lớp màng nhuộm màu eosinophil chứa các chất dạng fibrin có nguồn gốc từ máu và các mảnh vỡ tế bào biểu mô bị tổn thương. Do tính chất đặc trưng của màng này nên người ta còn gọi là “bệnh màng trong’’ Ở giai đoạn hồi phục, hình ảnh đặc trưng là sự tái tạo các tế bào phế nang, bao gồm các tế bào type II có tác dụng làm tăng hoạt tính của surfactant. Hình 3.2: Hình ảnh vi thể phổi của trẻ SHH có xẹp phổi lan tỏa và màng trong ở trong ống phế nang bị dãn rộng Quá trình tổng hợp surfactant bị tổn thương hoặc bị chậm lại dẫn đến SHH. Tình trạng bệnh có thể nặng lên nhanh trong vài ngày. Tổng hợp surfactant là một quá trình động phụ thuộc vào nhiều yếu tố như pH, nhiệt độ, tính thấm và có thể còn do các stress, lạnh, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy máu và toan máu. Các yếu tố không thuận lợi khác như thở oxy với nồng độ cao, chấn thương do áp lực hoặc thể tích trong thông khí nhân tạo làm giải phóng ra các cytokine và chemokine tiềm viêm và sự phá huỷ các biểu mô phế nang cũng có thể làm giảm tổng hợp và rối loạn chức năng surfactant. Hoạt hoá bổ thể và các hệ thống tiếp xúc (yếu tố Hageman, XII) có thể giải phóng các chất gây quá mẫn và bradykinin làm tăng tính thấm của tế bào nội mô dẫn đến phù phổi. Hiện tượng thoát protein như thoát các fibrin vào lòng phế nang sẽ càng làm thiếu surfactant do thúc đẩy quá trình bất hoạt surfactant. Thiếu surfactant và giảm độ giãn nở của phổi dẫn đến giảm thông khí phế nang và mất cân bằng thông khí/ tưới máu (V/Q). Thiếu oxy máu nặng và giảm tưới máu hệ thống dẫn đến giảm phân phối oxy, tăng acid lactic thứ phát gây rối loạn chuyển hoá yếm khí. Thiếu oxy và toan máu gây giảm tưới máu phổi thứ phát dẫn đến co mạch phổi và do vậy càng làm cho thiếu oxy trầm trọng thêm. Thiếu oxy nặng dẫn đến có luồng thông phải – trái, lúc đầu là mở ống động mạch sau đó là mở lỗ bầu dục và cuối cùng là các shunt trong phổi. Vì vai trò của thiếu surfactant và giảm tưới máu phổi trong SHH nói chung thay đổi tùy từng bệnh nhân nên việc điều trị phối hợp surfactant với thông khí nhân tạo cũng phải tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể (hình 3.3) Thiếu hụt Surfactant Cấu trúc phổi chưa trưởng thành Xẹp phổi Mất cân bằng V/Q Giảm thông khí Thiếu oxygen máu + Tăng carbonic Toan hô hấp + Toan chuyển hóa Thở oxygen Chấn thương nồng độ cao + áp lực Co thắt mạch phổi Dòng tế bào viêm Thiếu hụt chất chống oxy hóa Tổn thương nội mô và biểu mô Giải phóng cytokin Phản ứng gốc tự do Tiết dịch dạng protein Tổn thương phổi Suy hô hấp Bệnh phổi sơ sinh mãn tính CẤP MÃN Hình 3.3: Sinh lý bệnh bệnh màng trong C. LÂM SÀNG Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh có thể xảy ra ngay sau khi sinh hoặc vài giờ sau khi sinh với các biểu hiện sau (1) Thở nhanh Phập phồng cánh mũi Co rút lồng ngực Tím tái Thở rên Cơn ngừng thở. Nghe phổi: có thể vẫn nghe rõ được tiếng rì rào phế nang ở cả 2 bên nhưng nếu có giảm tiếng rì rào phế nang ở 1 bên kèm theo trung thất bị đẩy về bên đối diện hoặc giảm tiếng rì rào phế nang ở cả 2 bên thì cần nghi ngờ có tràn khí và phải chụp Xquang phổi. Nghe tim có thể thấy tiếng thổi liên tục của ống động mạch (PDA) rất thường gặp trong suy hô hấp ở trẻ sơ sinh do shunt trái - phải do sức kháng của mạch phổi tụt xuống thấp hơn huyết áp Gõ phổi thường không có giá trị chẩn đoán trong các trẻ đẻ non. Thông thường SHH xảy ra ngay tại phòng đẻ hoặc khoảng 6 giờ sau khi sinh Bệnh thường tiến triển nặng trong 2-3 ngày đầu sau đẻ nếu không được điều trị tích cực. Nếu điều trị bằng surfactant thì có thể rút ngắn được tình trạng SHH. X QUANG Hình ảnh Xquang trong SHH sơ sinh thường thấy là thâm nhiễm dạng lưới hạt lan toả cho hình ảnh cổ điển là hình ảnh tấm gương mờ (ground – glass appearance) ở cả hai phổi với các phế quản tăng sáng, chứa đầy khí. Mặc dù hình ảnh trên thường đối xứng ở cả 2 bên nhưng đôi khi cũng có trường hợp không cân xứng mà chỉ rõ ở 1 bên. Hình ảnh lưới hạt (reticulogranular pattern) này chủ yếu lúc đầu là do xẹp phế nang và một phần là do phù phổi. Hình ảnh phế quản ứ khí là do các tiểu phế quản và các phế nang không được thông khí nằm chồng lên nhau. Trong những ca nặng thì từng phổi có thể trắng hoàn toàn, khi đó không nhìn rõ được bờ tim trên phim Xquang ngực. Dựa vào hình ảnh X quang phổi người ta chia SHH do bệnh màng trong này ra làm 4 giai đoạn (Hình 3.4) Giai ®o¹n III Giai ®o¹n IV H×nh 3.4: H×nh ¶nh X quang qua c¸c giai ®o¹n cña SHH Giai ®o¹n I Giai ®o¹n II Diện tim thường là bình thường, một số trường hợp có thể to ra một chút. Diện tim to rõ thường là do hậu quả của ngạt sau đẻ ở các trẻ của bà mẹ đái tháo đường hoặc là có suy tim xung huyết do ống động mạch (PDA – Patent Ductus Arteriosus). Nếu được điều trị surfactant thì trên phim chụp có thể thấy được thông khí ở cả 2 bên nhưng đôi khi cũng chỉ thấy rõ ở một bên. Hình ảnh Xquang SHH điển hình hoặc không điển hình này rất khó phân biệt được với hình ảnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh mà nguyên nhân hầu hết là do liên cầu nhóm B. Đó là lý do tại sao người ta vẫn thường phải sử dụng kháng sinh ban đầu một cách rộng rãi trong điều trị SHH. Các trẻ SHH thường có hình ảnh tuyến ức to hơn so với các trẻ không bị suy hô hấp. Điều này có thể là do các trẻ SHH ít được cung cấp corticosteroid nội sinh trong bào thai hơn các trẻ khác. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây suy hô hấp khác như: Các nguyên nhân tại phổi Hội chứng hít phân su Các hội chứng hít khác Viêm phổi sơ sinh Xuất huyết phổi Thở nhanh tạm thời Tràn khí màng phổi và trung thất Thiểu sản phổi Tăng áp phổi dai dẳng và các hội chứng rối loạn phát triển của phổi. Các nguyên nhân ngoài phổi. 2.1. Rối loạn thần kinh - cơ - Não: Ngạt, ngộ độc thuốc, xuất huyết, nhiễm khuẩn. - Tuỷ sống: Chấn thương, bệnh Werdnig – Hoffmann. - Dây thần kinh: Tổn thương dây thần kinh. - Nhược cơ - Loạn dưỡng cơ. 2.2. Hạn chế hô hấp do cơ học - Tắc nghẽn hô hấp. - Dị dạng khung xương sườn - lồng ngực. - Rối loạn cơ hoành. 2.3. Huyết học - Thiếu máu. - Đa hồng cầu (polycythemia) 2.4. Rối loạn thăng bằng kiềm toan Toan chuyển hoá 2.5. Tim mạch - Bệnh tim bẩm sinh. - Suy tim - Tăng áp mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh G. BIẾN CHỨNG 1. Biến chứng tại phổi Ứ khí tổ chức kẽ Tràn khí màng phổi Tràn khí trung thất và màng tim Xuất huyết phổi Loạn sản phế quản-phổi 2. Biến chứng ngoài phổi Tồn tại ống động mạch Tăng áp lực động mạch phổi kéo dài Xuất huyết trong não thất Viêm ruột hoại tử Bệnh võng mạc của trẻ đẻ non H. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị surfactant 1.1. Các loại Surfactant Loại có nguồn gốc tự nhiên, lấy từ chất chiết xuất của phổi động vật chẳng hạn như (6) + Chiết xuất từ phổi lợn, thuốc có tên là Curosurf mỗi lần dùng với liều 1,25-2,5ml/kg + Chiết xuất từ phổi bò, thuốc có tên là Newfactant mỗi lần dùng với liều 4ml/kg Loại tổng hợp có tên là Exosurf có chứa cồn để phân bổ dipalmitoyl phosphatidylcholine lên toàn bộ bề mặt phế nang có chứa khí và dịch. Thuốc dùng với liều 5ml/kg 1.2. Chỉ định Điều trị dự phòng: Dùng ngay trong 15 phút đầu sau đẻ cho tất cả các trẻ đẻ rất non dưới 27 tuần hoặc có tuổi thai dưới 30 tuần mà mẹ không được dùng corticosteroids trước sinh Điều trị suy hô hấp: Khi có những triệu chứng ban đầu của SHH(3) 1.3. Các lợi ích khi dùng surfactant Giảm tỷ lệ tử vong do SHH và để điều trị SHH thì nhiều trường hợp phải dùng liều nhắc lại. Liều thứ 2 và đôi khi cần đến cả liều thứ 3 nếu SHH vẫn còn kéo dài. Biểu hiện là nhu cầu oxygen thở vào của trẻ tăng lên hoặc rất khó giảm xuống hoặc trẻ cần phải thông khí nhân tạo kéo dài hoặc trẻ cần nồng độ oxygen trên 50% khi thở CPAP ở mức 6cmH2O Cải thiện oxygen hoá, thể tích cặn chức năng và độ đàn hồi của phổi(8) Giảm tỷ lệ tràn khí. Surfactant nội sinh có tác dụng nhanh hơn loại ngoại sinh và dùng surfactant ngoại sinh cũng không gây ức chế tổng hợp surfactant nội sinh(3) Nếu dùng dự phòng thì tác dụng rõ rệt hơn ở các trẻ cân nặng cực thấp (< 1000g và tuổi thai < 29 tuần) Các tác dụng này thay đổi tuỳ thuộc vào các yếu tố sau: Thời gian sử dụng thuốc sớm hay muộn (8;9) Thủ thuật đặt nội khí quản và kỹ thuật bơm thuốc qua nội khí quản Số liều thuốc phải dùng, 1 hay 2, 3 liều (9) Kỹ thuật và theo dõi thở máy. Tác dụng của thuốc càng rõ nếu mẹ được dùng corticoide trước đẻ. 2. Điều trị hỗ trợ khác 2.1.Điều chỉnh nhiệt độ Đặt trẻ ở nơi có nhiệt độ và độ ẩm môi trường thích hợp nhằm giảm thiểu tối đa nhu cầu sử dụng oxygen. Nếu trẻ bị hạ nhiệt độ sẽ làm tăng nhu cầu sử dụng oxygen và có thể làm SHH nặng hơn. 2.2. Truyền bù dịch và nuôi dưỡng Lượng dịch trung bình cần truyền là: Glucose 10% 60-80ml /kg/ngày, sau đó tăng dần lên và có thể tới 150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5. Tuy vậy cần phải điều chỉnh liều lượng phù hợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim. Bù điện giải theo kết quả điện giải đồ. 2.3. Sử dụng thuốc trợ tim Nếu bệnh nhân được thông khí tốt, đảm bảo độ bão hoà oxy tốt thì không cần dùng các thuốc trợ tim, chỉ dùng thuốc trợ tim trong những trường hợp đặc biệt và thật cần thiết. 2.4. Kháng sinh Thông thường cần phải sử dụng kháng sinh Penicillin hoặc ampicillin kết hợp với một aminoglycoside. Trong những trường hợp đặc biệt nếu có bội nhiễm vi khuẩn thì dùng kháng sinh khác thay thế như cefotaxim hoặc Imipenem hoặc theo vi khuẩn tìm được và kháng sinh đồ nếu có. 2.5. Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan. Cần dựa vào kết quả khí máu để điều chỉnh máy thở hoặc bù kiềm 3. Các biện pháp điều trị suy hô hấp - Liệu pháp oxygen - Thở CPAP - Thông khí nhân tạo. Tuy nhiên thời gian thở máy và rút ống nội khí quản cần phải rút ngắn nhất có thể được để nhanh chóng chuyển sang thở CPAP I. THEO DÕI 1. Khí máu Trong quá trình theo dõi và điều trị SHH cần giữ cho các chỉ số khí máu động mạch lấy từ máu động mạch rốn hoặc động mạch quay hoặc catheter động mạch khác dao động trong khoảng sau: + PaO2 trong khoảng 50 – 80mmHg. + PaCO2 từ 40 – 50 mmHg. + pH thấp nhất là 7,25 Những trẻ suy hô hấp cần phải thở oxygen liều cao hoặc phải thông khí hỗ trợ nên làm khí máu ít nhất 4 giờ/lần và tiếp theo đó cần phải theo dõi độ bão hoà oxy liên tục để có thể giảm nồng độ oxygen khí thở vào đến mức tối thiểu có thể được nhằm tránh biến chứng ngộ độc oxygen. Cần lưu ý rằng PaO2 và SaO2 bình thường thì cũng chưa thể chắc chắn rằng phân phối oxygen cho tổ chức đạt được mức bình thường bởi vì điều đó còn phụ thuộc vào lưu lượng tim và tổng lượng oxygen trong máu. Mặc dù vậy thì các thông số khí máu thường có mối liên quan chặt chẽ với tình trạng lâm sàng. 2. Đo độ bão hoà oxygen không xâm nhập Đo độ bão hoà oxygen máu động mạch bằng phương pháp pulse oximetry thường được đo ở ngón tay trỏ, ngón chân cái hoặc ở nửa ngoài mu chân. Kết quả đo được nhờ 1 hệ thống tính toán tự động dựa vào sự hấp thu ánh sáng của dòng máu có chứa Hb được oxygen hoá và cả Hb không được oxygen hoá (oxygenated and nonoxygenated hemoglobin). Kết quả này có mối tương quan chặt chẽ với độ bão hoà oxygen đo được ở động mạch bằng phương pháp đo khí máu. Bất lợi chủ yếu của phương pháp này là độ bão hoà oxygen thay đổi rất ít khi PaO2 máu động mạch trên 60mmHg (phụ thuộc vào tổng lượng HbF và một số yếu tố khác ảnh hưởng đến đường cong phân li Hb) vì khi đó thì đường cong phân li hemoglobin tương đối nằm ngang. Tuy nhiên, với trẻ bị bệnh phổi mãn tính (CLD - Chronic Lung Disease) thì điều này ít ảnh hưởng hơn vì chỉ cần duy trì độ bão hoà oxygen ở mức thấp khoảng 90-92% nên những trẻ này thường không có nguy cơ tăng oxygen máu. Ích lợi quan trọng của phương pháp này là dễ sử dụng và theo dõi SaO2 được liên tục nên rất có ích cho việc theo dõi khi làm các thủ thuật điều trị như điều chỉnh nồng độ oxygen thở vào, tăng giảm CPAP, bóp bóng hỗ trợ, đặt ống NKQ, hút dịch qua ống nội khí quản v.v. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bouziri A, Ben Slima S, Hamdi A, Menif K, Belhadj S, Khaldi A, Kechaou W, Kazdaghli K, Ben Jaballah N. [Acute respiratory distress syndrome in infants at term and near term about 23 cases] Tunis Med. 2007 Oct;85(10):874-9. Fidanovski D, Milev V, Sajkovski A, Hristovski A, Sofijanova A, Kojić L, Kimovska M. [Mortality risk factors in premature infants with respiratory distress syndrome treated by mechanical ventilation] Srp Arh Celok Lek. 2005 Jan-Feb;133(1-2):29-35. Guidelines for good practice in the management of neonatal respiratory distress syndrome. Report of the second working group of the British Association of Perinatal Medicine. Guideline produced in November 1998 Ismeta Kalkan et al. Surfactant administration in premature infants with RDS. SIGNA VITAE 2007; 2(1): 21-24 Prashanth S Urs, Firdose Khan and PP Maiya. Bubbie CPAP – A Primary Respiratory Support for Respiratory Distress Syndrome in Newborns. Indian Pediatrics 2009 Jan 1. ( Epub ahead of Print) Respiratory Distress Syndrome. Intensive Care nursery House Staff manual. The Regents of the University of California 2004, p 79-84 Rettwitz-Volk W, Veldman A, Roth B, Vierzig A, Kachel W, Varnholt V, Schlösser R, von Loewenich V. A prospective, randomized, multicenter trial of high-frequency oscillatory ventilation compared with conventional ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome receiving surfactant. J Pediatr. 1998 Feb;132(2):249-54. Ricardo J, Rodriguez, Richard J. Martin, and Avroy A. Fanaroff. Respitratory Distress Syndrome and its Management. Neonatal-Perinatal Medicine. Volume Two, 7th edition. Edited by Avroy A. Fanaroff and Richard J. Martin. 2002; 1001-1011 Srisan P, Jatanachai P. Factors effecting the outcome of acute respiratory distress syndrome in pediatric patients treated with high frequency oscillatory ventilation. J Med Assoc Thai. 2003 Aug;86 Suppl 3:S618-27. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003063.