Hiv và thai kỳ

P a g e 1 HIV VÀ THAI KỲ TS. BS. LÊ THỊ THU HÀ MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1) Nắm được những vấn đề cơ bản của HIV 2) Giải thích được các đường lây và cách phòng chống lây truyền HIV từ mẹ sang con. 3) Mô tả được 4 thành tố trong phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con và các hoạt động của chương trình phòng chống lây truyền HIV từ mẹ sang con. 4) Có các kỹ năng tư vấn và có khả năng làm tư vấn cho khách hàng về phòng chống lấy nhiễm HIV nói chung và phòng chống lấy truyền HIV từ mẹ sang con. I. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ HIV: Đặc điểm cấu trúc của HIV: - HIV là một loại virus gây suy giảm miễn dịch ở người. - HIV là một RNA virus gồm 9200 nucleotide - HIV là một “Retrovirus”:  Sự sao chép từ RNA thành DAN do men “sao chép ngược” xúc tác.  DNA được tạo ra sau đó cài lồng vào bộ gen của tế bào virus xâm nhập (T lymphocyte).  HIV sau đó nhân lên, sử dụng tổ hợp DNA phức hợp này. P a g e 2 II. CÁC ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN: HIV lây truyền như thế nào? Nguồn chứa HIV: - Máu, các dịch cơ thể: tinh dịch, dịch âm đạo, dịch não tủy, nước mắt, nước bọt - Tuy có một lượng virus rất nhỏ trong nước mắt, nước bọt nhưng cho đến nay chưa có bằng chứng về chúng đóng vai trò trong việc lây nhiễm. Tế bào CD4 có vai trò gì? - Vai trò của tế bào CD4:  CD4 là một protein trên bề mặt của tế bào lympho T, có thể phát hiện bằng các máy đếm CD4; Số lượng tế bào CD4 là một chỉ số quan trọng đánh giá mức độ miễn dịch của cơ thể.  Số lượng CD4 bình thường ở người lớn là từ 1000-1200cell/mm3, khi số lượng CD4 <500 là bắt đầu có suy giảm miễn dịch và khi CD4 <200 là AIDS - Số lượng CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu điều trị:  Khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng.  Khi bắt đầu điều trị ARV.  Nhiễm trùng cơ hội nào thường gặp nhất khi bệnh nhân có các triệu chứng cấp tính.  Tải lượng virus: o Là số lượng virus HIV trong 1 mm3 máu bệnh nhân. o Chỉ mức độ nhân lên của HIV và tốc độ phá hủy tế bào CD4 P a g e 3 III. HỘI CHỨNG NHIỄM RETROVIRUS CẤP: 1. Phát ban: - Hồng ban hoặc sẩn đỏ, đường kính 5-10mm, tổn thương thường ở vùng mặt, ngực, nhưng có thể gặp ở tứ chi. - Phát ban thường xuất hiện sau 48-72h sau khi sốt và có thể kéo dài 5-8 ngày. - Có thể ngứa nhẹ nhưng thường là không ngứa. - Loét miệng, thực quản, hậu môn hoặc loét cơ quan sinh dục gây đau, vết loét nông có giới hạn rõ. 2. Biểu hiện của nhiễm HIV khác nhau: - Một số bệnh nhân có CD4 >200 có biểu hiện như mệt, sụt cân, tiêu chảy, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp trên tái phát. - Một số bệnh nhân có CD4 <100 có thể cảm thấy khỏe, hoàn toàn không triệu chứng. - Nhưng tất cả các bệnh nhân đều có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội khi:  Giai đoạn lâm sàng III hoặc IV;  Số lượng CD4 <200. 3. Chẩn đoán nhiễm HIV cấp: - Chuyển đảo huyết thanh thường biểu hiện trong 4-12 tuần (trung bình là 63 ngày) – vì thế xét nghiệm HIV thường âm tính trong giai đoạn nhiễm HIV cấp. - Nếu nghi ngờ hội chứng nhiễm Retrovirus cấp tình và xét nghiệm HIV âm tính, thì làm lại xét nghiệm HIV sau 3 tháng. - Xét nghiệm nồng độ HIV có thể chẩn đoán nhiễm HIV cấp: nồng độ virus huyết tương cao nhất sau 3 tuần phơi nhiễm (100.000-1000.000 bản RNA/mm3) sau đó giảm xuống thấp nhất vào khoảng 120 ngày sau nhiễm. a. Giai đoạn tiềm tàng (không triệu chứng):  Số lượng CD4 giảm từ từ.  Số lượng CD4 trung bình trước chuyển đảo huyết thanh khoảng 1000cells/mm3.  Bệnh nhân có thể khỏe mạnh trong vòng 5-10 năm trước khi có triệu chứng nhiễm HIV hoặc tiến triển thành AIDS.  Triệu chứng có thể biểu hiện khi CD4 <500.  Nhiễm trùng cơ hội biểu hiện khi CD4 <200. P a g e 4 b. Những yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ tiến triển bệnh:  Tiến triển bệnh nhanh hơn với: o Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp tính nặng hơn. o Nhiễm HIV do truyền máu. o Tuổi cao. o Nồng độ virus cao.  Tiến triển bệnh chậm hơn với; o Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội với Cotrimoxazole. o Được bác sĩ có kinh nghiệm về HIV chăm sóc. o Được điều trị với phác đồ 3 thuốc kháng virus. 4. AIDS: - AIDS là giai đoạn tiến triển của nhiễm HIV, có một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau:  CD4 <200  Giai đoạn lâm sàng IV.  Xuất hiện một nhiễm trùng cơ hội (Lao ngoài phổi, Penicillium, viêm não do Cryptococcus neoformans) - Khi số lượng CD4 <200:  Thời gian trung bình xuất hiện nhiễm trùng cơ hội là 12-18 tháng.  Thời gian sống trung bình là 38-40 tháng. - Khi số lượng CD4 <50:  Thời gian sống trung bình là 12-18 tháng.  Nguy cơ cao nhiễm trùng cơ hội: bệnh do Cytomegalovirus, Penicillium, lao lan tỏa và Mycobacterium avium complex a. Giai đoạn lâm sàng I:  Không triệu chứng.  Hạch to toàn thân dai dẳng.  Dự phòng Cotrimoxazole khi CD4 <200.  Điều trị ARV: chỉ khi CD4 <200. b. Giai đoạn lâm sàng II:  Sụt cân, <10% trọng lượng cơ thể.  Biểu hiện bệnh da và niêm mạc nhẹ (viêm da tiết bã, ngứa, nấm móng, loét miệng tái phát, viêm khóe miệng).  Nhiễm Herpes zoster trong vòng 5 năm qua.  Viêm đường hô hấp trên tái diễn (VD: Viêm xoang).  Dự phòng Cotrimoxazole khi tổng số lymphocyte <1200/mm3.  Điều trị ARV: chi khi CD4 <200 hoặc tổng số lymphocyte <1200/mm3. P a g e 5 c. Giai đoạn lâm sàng III:  Sụt cân, >10% trọng lượng cơ thể.  Tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân, >1 tháng.  Sốt kéo dài không có nguyên nhân >1 tháng (sốt thành cơn hoặc sốt liên tục).  Nấm Candida miệng (tưa).  Bạch sản lông ở miệng.  Lao phổi trong vòng 1 năm gần đây.  Nhiễm khuẩn nặng (VD: viêm phổi, viêm cơ hóa mủ).  Dự phòng: o Dự phòng Cotrimoxazole. o Các dự phòng khác theo kế hoạch điều trị.  Điều trị ARV: o Nếu không có CD4, điều trị ở giai đoạn III có tổng số lymphocyte <1200/mm3. o Nếu có CD4, xem xét khi CD4 <350 khi quyết quyết định điều trị. d. Giai đoạn lâm sàng IV:  Hội chứng suy mòn do HIV (sụt cân >10% trọng lượng cơ thể, cộng với là tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân >1 tháng hoặc mệt mỏi kéo dài và sốt kéo dài không rõ nguyên nhân >1 tháng).  Các bệnh nhiễm trùng cơ hội chỉ điểm: o Nấm thực quản, PCP, lao ngoài phổi, viêm võng mạc CMV, viêm màng não Cryptococcus, nhiễm Toxoplasma não, bệnh lý não HIV, U lympho, Ung thư xâm lấn cổ tử cung, Sarcoma Kaposi, loét Herpes simplex >1 tháng.  Dự phòng: o Dự phòng Cotrimoxazole. o Các dự phòng khác theo kế hoạch điều trị.  Điều trị ARV: Tất cả các bệnh nhân giai đoạn IV. IV. LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON: 1. Thời điểm lây truyền của HIV: - Trước sinh (khi mang thai, trong tử cung): 25% - Khi sinh (lúc chuyển dạ và sinh con): 50% - Sau sinh (qua bú mẹ): 25%. P a g e 6 2. Lây truyền HIV trong thời kỳ mang thai: Màng nhau có tác dụng bảo vệ thai nhi. - HIV từ máu mẹ có thể xâm nhập vào thai nhi thông qua màng nhau thai. - Trong giai đoạn cuối của thai kỳ, màng nhau thai mỏng dần, tạo thuận lợi cho sự xâm nhập của HIV từ mẹ sang con. - Tế bào CD4 có HIV có thể xâm nhập vào thai nhi thông qua màng nhau thai. V. QUY TRÌNH PHÒNG CHỐNG LÂY TRUYỀN TỪ MẸ SANG CON: - Nêu được 5 điểm trong chiến lược phòng chống lây truyền HIV từ mẹ sang con của nước ta. - Trình bày được cách điều trị dự phòng để tránh lây nhiễm HIV từ mẹ sang con. 1. Chiến lược phòng chống lây nhiễm HIV/AIDS từ mẹ sang con hiện nay: - Thông tin giáo dục tư vấn: Trong việc này vai trò của người nữ hộ sinh và điều dưỡng là rất quan trọng để lưu ý cho người phụ nữ cách phòng bệnh, tránh các bệnh lây truyền qua đường tình dục (dùng bao cao su nam, nữ, các chất diệt virus), tránh lây truyền trong gia đình (dùng chung bàn chải đánh răng, dao cạo). - Vận động người phụ nữ có thai và người chồng hay người bạn tình thử HIV để có thái độ xử trí rõ ràng đối với thai nghén. Nếu có điều kiện thì bao giờ người phụ nữ cũng cần biết mình có bị nhiễm HIV hay không trước khi quyết định có thai. - Nếu người phụ nữ có thai từ chối thử HIV, cần phải thông báo cho bà ta biết là có khả năng 15-30% trẻ bị lây nhiễm từ mẹ nếu không dùng thuốc dự phòng trong khi mang thai. - Ngay cả trong trường hợp người phụ nữ có thai mà HIV (-) cũng phải tư vấn cho khách hàng cách phòng tránh nhiễm và nên thử lại HIV vào quý III của thai kỳ để loại trừ việc bị nhiễm HIV trong khi có thai. - Trường hợp người có thai mà HIV (+) thì phải tư vấn và vận động phá thai để giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con. Nếu người mẹ và gia đình sau khi được tư vấn vẫn muốn giữ thai thì cho điều trị thuốc chống retrovirus. 2. Các yếu tố nguy cơ trong lây truyền HIV từ mẹ sang con: Các yếu tố nguy cơ lây truyền cao được nhiều người công nhận là: P a g e 7 a. Về phía mẹ:  Nồng độ virus trong huyết tương cao.  Tình trạng miễn dịch kém: có bệnh nhiễm khuẩn.  Không dùng thuốc chống virus từ trước.  Có bệnh lây truyền qua đường tình dục. b. Về phía con:  Sinh non, nhẹ cân <37 tuần, <2500g.  Đa thai: Trẻ sinh đầu tiên có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn. c. Yếu tố sản:  Vỡ ối >12h.  Viêm màng ối. 3. Đường lối phòng chống lây nhiễm HIV từ mẹ sang con ở Việt Nam: a. Chẩn đoán sớm người có thai có HIV (+):  Vấn đề đặt ra là làm thế nào phát hiện các phụ nữ có thai nhiễm HIV sớm, vì vậy cần làm xét nghiệm HIV hàng loạt cho thai phụ, đặc biệt chú ý các đối tượng nguy cơ cao. Chẩn đoán nhiễm HIV (phát hiện có kháng thể HIV) nếu một mẫu máu (+) với cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 loại sinh phẩm có chế phẩm kháng nguyên khác nhau và các nguyên lý phản ứng khác nhau (chiến lược III). b. Các trường hợp muốn đình chỉ thai nghén:  Với thai nhỏ (<22 tuần), sau khi được tư vấn, nếu thai phụ đồng ý phát thai thì giải quyết hút hay nạo thai tùy theo tùy thai. Sau khi phá thai, được tiếp tục điều trị như các bệnh nhân nhiễm HIV khác.  Nếu thai phụ muốn giữ thai: Cơ sở y tế nên gửi đến khoa Sản bệnh viện Huyện hoặc tuyến kỹ thuật cao hơn để được quản lý và điều trị dự phòng lây nhiễm cho con bằng thuốc chống Retrovirus. c. Xứ trí trong trường hợp phụ nữ có thai nhiễm HIV:  Tư vấn  Điều trị với mục đích làm giảm lây nhiễm từ mẹ sang con.  Tuyến xã: o Tư vấn o Chuyển tuyến trên  Tuyến huyện: o Nếu thai phụ đồng ý phá thai: P a g e 8  Cần tư vấn về các biện pháp tránh thai và tránh lây lan sang người khác khi phá thai.  Sau khi phá thai chuyển thai phụ về Trung tâm y tế dự phòng để được quản lý và điều trị. o Nếu thai phụ muốn giữ thai:  Quản lý thai nghén.  Tư vấn cho thai phụ về nguy cơ lây truyền cho con và khả năng chỉ phòng lây nhiễm được trong ¾ trường hợp mặt dù đã uống thuốc đầy đủ. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ: 1) Nêu đặc điểm của HIV. 2) Kể được các đường lây truyền HIV. 3) Mô tả 4 giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV. 4) Nêu được quy trình phòng cống lây truyền từ mẹ sang con.