Hen phế quản - ThS. Nguyễn Như Vinh

HEN PHẾ QUẢN ThS. Nguyễn Như Vinh MỤC TIÊU 1.  Nêu định nghĩa hen 2.  Nêu cơ chế gây hen 3.  Nêu các yếu tố nguy cơ thường gặp 4.  Mơ tả triệu chứng lâm sàng, vai trị của HHK 5.  Phân bậc/kiểm sốt hen 6.  Kế hoạch điều trị 7.  Biết kể tên vài loại thuốc điều trị hen HEN LÀ GÌ? !  Co thắt phế quản? !  Viêm đường thở? !  Cả hai? 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Thay đổi quan điểm trong hen Tăng phản ứng đường thở Co thắt PQ Viêm đường thở Tái cấu trúc đường thở Phối hợp 2008 2008 1985 1980 Corticoid hít xuất hiện (1972) Salbutamol xuất hiện (1968) Giới thiệu dạng kết hợp (thuốc giãn PQ+kháng viêm) 1995 Tiến trình sử dụng thuốc điều trị hen PQ 1990 Giới thiệu ß2 agonist tác dụng kéo dài Sử dụng nhiều ß2 agonist tác dụng ngắn hạn Co thắt phế quản Tình trạng viêm Tái cấu trúc PQ 1975 Tăng sử dụng corticoid hít Leukotrience Modifier in 1998 6 N N V ĐỊNH NGHĨA HEN "  Hen là một bệnh đa dạng, thường đặc trưng bởi viêm đường thở mạn tính. "  Bệnh được xác đinh bởi tiền sử cĩ các triệu chứng hơ hấp như khị khè, khĩ thở, nặng ngực và ho; Các triệu chứng này rất thay đổi theo thời gian cũng như mức độ cùng với sự dao động của giới hạn luồng khí thở ra. Việt Nam: 5% người lớn, 10% trẻ em !  Hen cĩ thể do di truyền, miễn dịch và mơi trường. !  Thường xảy ra trên cơ địa dị ứng. !  Chưa xác định rõ nguyên nhân gây ra bệnh. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH HEN? SINH BỆNH HỌC Yếu tố nguy cơ (thúc đẩy hen) VIÊM Tăng đáp ứng đường thở Tắc nghẽn luồng khí Yếu tố nguy cơ (khởi phát cơn cấp) Triệu chứng CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ký chủ !  Gen •  Dị ứng •  Tăng đáp ứng đường thở !  Giới !  Béo phì !  Chủng tộc Yếu tố mơi trường !  Dị nguyên trong và ngồi nhà !  Nghề nghiệp !  Thuốc lá !  Ơ nhiễm khơng khí !  Nhiễm trùng hơ hấp !  YT kinh tế xã hội !  Gia đình !  Chế độ ăn/thuốc 10 N N V Ca lâm sàng người lớn "  Hồng, 48 tuổi là giáo viên, khơng thuốc lá, cĩ triệu chứng khĩ thở thỉnh thoảng nhưng ho ban đêm kéo dài đơi khi kèm khị khè. "  Bệnh nhân được nghi ngờ hen và được cho thuốc. Tuy nhiên bệnh nhân khơng tin chẩn đốn của mình nên khơng dùng thuốc điều trị. "  Bệnh nhân khơng nghĩ rằng ho là do hen vì tiền sử gia đình khơng ai bị hen và bản thân lúc nhỏ bình thường 11 N N V Bạn tư vấn gì cho bệnh nhân này? A.  Hỏi cơ Hồng triệu chứng của cơ ảnh hưởng như thế nào đến hoạt động và giấc ngủ và cơ hiểu như thế nào về bệnh hen? B.  Cho cơ Hồng đi chụp X quang phổi để xác định chẩn đốn? C.  Giải thích cho cơ Hồng biết hen khơng phải lúc nào cũng xuất hiện khi cịn nhỏ và hỏi xem cơ Hồng cĩ yếu tố kích thích/khởi phát khơng? D.  Đo hơ hấp ký cĩ test dãn phế quản để giúp chẩn đốn? 12 N N V Chẩn đốn đúng Hơ hấp ký là tiêu chuẩn vàng: Test dãn phế quản (+) Khơng cĩ hơ hấp ký? • Bảng câu hỏi tầm sốt • Dựa vào lâm sàng • Sử dụng lưu lượng đỉnh kế • IOS/ FeNO 13 N N V Chẩn đốn lâm sàng Một cơn hen điển hình ●  Tiền triệu: –  Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho, v.v... ●  Cơn khĩ thở: –  Khĩ thở ra, chậm, khị khè, tiếng rít, –  ± vã mồ hơi, nĩi khĩ. ●  Thối lui: –  Cơn cĩ thể ngắn 5-15 phút, dài hơn. –  Cơn hen cĩ thể tự hồi phục ●  Khám: –  Nghe được tiếng khị khè, chủ yếu thì thở ra. –  Co kéo cơ hơ hấp phụ/nĩi ngắt quãng/kích động. –  Nghe phổi: ran rít, ngáy / bình thường / âm phế bào giảm © Global Initiative for Asthma !  Nghi ngờ nhiều đến hen: "  > 1 triệu chứng (khị khè, khĩ thở, ho, nặng ngực) "  Các tr/c nặng hơn vào ban đêm hay lúc gần sáng "  Các tr/c thay đổi theo thời gian và mức độ "  Các tr/c bị kích hoạt bởi virus, gắng sức, tx dị nguyên thay đổi thời tiết, cười lớn, các chất kíhc ứng như khĩi xe, khĩi thuốc, chất nặng mùi. !  Nghi ngờ ít đến hen: "  Ho đơn thuần khơng kèm các tr/c hơ hấp khác "  Khạc đàm mạn tính "  Khĩ thở kèm chĩng mặt, nhức đầu hay đau tk ngoại biên "  Đau ngực "  Khĩ thở khi gắng sức kèm khị khè thì hít vào Chẩn đốn hen - Triệu chứng GINA 2014 © Global Initiative for Asthma !  Xác định cĩ giới hạn đường thở "  FEV1/FVC giảm (ít nhất 1 lần, khi FEV1 thấp) "  FEV1/ FVC >0.75 – 0.80 ở người bình thường và >0.90 ở TE !  Thay đổi CNHH lớn hơn người bình thường "  Thay đổi càng lớn hay thay đổi càng nhiều lần thì càng dễ chẩn đốn hen "  Phục hồ mạnh sau test dãn PQ (NL: #FEV1 >12% & >200mL; TE: #>12%) "  PEF thay đổi mạnh trong ngày từ 1-2 tuần "  Thay đổi đáng kể FEV1 hay PEF sau 4 tuần dùng thuốc phịng ngừa "  Nếu test ban đầu (-): •  Lặp lại khi bệnh nhân cĩ tr/c hay sau khi ngưng các thuốc dãn PQ •  Cho làm thêm XN (đặc biệt TE ≤5t hay người già) Chẩn đốn hen – giới hạn đường thở GINA 2014, Box 1-2 © Global Initiative for Asthma Time (seconds) Volume Note: Each FEV1 represents the highest of three reproducible measurements Typical spirometric tracings FEV1 1 2 3 4 5 Normal Asthma (after BD) Asthma (before BD) Flow Volume Normal Asthma (after BD) Asthma (before BD) GINA 2014 © Global Initiative for Asthma Hơ Hấp Ký Peak Flow Meters !  Dụng cụ đơn giản & rẻ tiền !  Dùng cho cá nhân !  Chỉ đo được PEF (lưu lượng đỉnh) !  Chẩn đốn dựa vào PEF < 80% predict; PEF thay đổi sau test dãn hay co thắt PQ; PEF thay đổi sáng & chiều Peak Flow Meters (PFM) 20 N N V Impulse Oscillometry (IOS) Bé 2 tuổi đang đo Dao Động Xung Ký (IOS) 21 N N V FeNO (Fractional exhaled Nitric Oxide) 22 N N V CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT BỆNH TÍNH CHẤT BPTNMT Khởi phát ở tuổi trung niên Tr/c tiến triển chậm Tiền sử hút thuốc lá Khĩ thở khi gắng sức Tắc nghẽn khơng hồi phục Hen Khởi phát sớm (trẻ em) Tr/c rất thay đổi theo ngày Tiền sử gia đình Tắc nghẽn hồi phục Thường xuất hiện tối/gần sáng (+/-) dị ứng, viêm mũi, chàm Suy tim sung huyết Ran nổ mịn đáy phổi XQ: dãn buồng tim, phù phổi CNHH: hạn chế, khơng tắc nghẽn Dãn phế quản Khạc đàm mủ nhiều Thường liên quan nhiễm trùng Ran nổ thơ XQ,CT: dãn, dày thành PQ Lao phổi Khởi phát ở mọi tuổi XQ: thâm nhiễm hay nốt BK, IDR Nguồn lây Triệu chứng Cơn cấp Triều chứng về đêm FEV1 or PEF (% dự tính) Dao động PEF or FEV1 Nhẹ tứng cơn 80% <20% Nhẹ dai dẳng >1 lần/tuần < 1 lần /day Có thể ảnh hưởng đến họat động và giấc ngủ >2 lần /tháng > 80% 20 - 30% Vừa dai dẳng Hàng ngày Có thể ảnh hưởng đến họat động và giấc ngủ >2 lần /tháng 60 - 80% >30% Nặng dai dẳng Hàng ngày Thường xuyên Giới hạn hoạt động thể lực Thường xuyên 30% GINA 2002 PHÂN BẬC HEN 1 2 3 4Các bước điều trị 24 N N V Đánh giá mức độ kiểm sốt Tiêu chí Kiểm sốt Kiểm sốt 1 phần Khơng kiểm sốt Triệu chứng ban ngày Khơng (≤ 2/tuần) > 2/tuần Cĩ ≥3 đặc tính của tiêu chuẩn kiểm sốt một phần Giớ i hạn hoạ t động khơng Bất kỳ Triệu chứng đêm Khơng Bất kỳ Sử dụng thuốc cắt cơn Khơng (≤ 2/tuần) > 2/tuần PEF hay FEV1 Bình thường < 80% Cơn kịch phát Khơng ≥ 1/năm 1 lần/tuần Asthma Control Test (ACT) Kiểm sốt Kiểm sốt 1 phần Khơng kiểm sốt GINA 25 20 15 5 20-24 15-19 5-14 10 25 N N V 26 N N V Vietnamese version 27 N N V Điều trị "  Khơng thể chữa dứt được bệnh. "  Đưa người bệnh trở về cuộc sống, sinh hoạt và làm việc bình thường "  Sử dụng thuốc với liều thấp nhất cịn hiệu quả. "  Tránh các yếu tố khởi phát "  Dùng thuốc đúng •  Đúng loại (cắt cơn & ngừa cơn), •  Đúng cách (kỹ thuật dùng dụng cụ hít) •  Đúng liều •  Đủ thời gian (điều trị bậc thang) "  Tái khám định kỳ TRÁNH YẾU TỐ NGUY CƠ/KHỞI PHÁT Weather changing CÁC LOẠI THUỐC ĐT HEN 30 N N V Các thuốc điều trị hen Kích thích β2 tác dụng ngắn –  Salbutamol Anti-cholinergics –  Ipratropium bromide Xanthines –  Theophylline Adrenaline Corticosteroids –  Prednisolone, –  Betamethasone , Budesonide, Fluticasone Kích thích β2 tác dụng dài –  Bambuterol, Salmeterol, Formoterol Anti-leukotrienes –  Montelukast, Zafirlukast Xanthines –  Theophylline SR Thuốc phối hợp –  Salmeterol/Fluticasone –  Formoterol/Budesonide –  Salbutamol/Beclomethasone Thuốc ngừa cơn Thuốc cắt cơn CÁC DỤNG CỤ HỖ TRỢ SỬ DỤNG THUỐC $ MDI (Metered dose inhalers) $ Turbohaler $ Spacer $ Máy phun khí dung © Global Initiative for Asthma Điều trị hen theo kiểu bậc thang *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/ formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy # Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for adults (≥18 yrs) with a history of exacerbations GINA 2015, Box 3-5 (2/8) (upper part) Diagnosis Symptom control & risk factors (including lung function) Inhaler technique & adherence Patient preference Asthma medications Non-pharmacological strategies Treat modifiable risk factors Symptoms Exacerbations Side-effects Patient satisfaction Lung function Other controller options RELIEVER STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Low dose ICS Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol** Low dose ICS/LABA* Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. anti-IgE PREFERRED CONTROLLER CHOICE Add tiotropium# High dose ICS + LTRA (or + theoph*) Add tiotropium# Add low dose OCS © Global Initiative for Asthma © Global Initiative for Asthma Đánh giá đáp ứng -  Đánh giá mức kiểm sốt triệu chứng, các yếu tố nguy cơ, đợt kịch phát và ghi nhận lại đáp ứng với sự thay đổi điều trị nếu cĩ -  Việc cải thiện nhờ thuốc kiểm sốt hen xảy ra sau vài ngày, nhưng hiệu quả tối đa chỉ thấy rõ sau 3 – 4 tháng -  Với những cas nặng và điều trị dưới mức đã lâu: cĩ thể dài hơn © Global Initiative for Asthma !  Đánh giá điều trị hen sau bao lâu? "  1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đĩ 3-12 tháng "  Khi mang thai, mỗi 4-6 tuần "  Sau đợt cấp, trong vịng 1 tuần !  Tăng bậc điều trị "  Tăng lâu dài, ít nhất 2-3 tháng nếu hen kiểm sốt kém •  Lưu ý: tìm hiểu lý do (triệu chứng khơng do hen, kỹ thuật hít khơng đúng, khơng tuân thủ) "  Tăng ngắn hạn, 1-2 tuần, ví dụ khi nhiễm siêu vi hay khi bị dị ứng •  Cĩ thể bệnh nhân tự làm với bảng kế hoạch hành đồng "  Điều chỉnh hàng ngày •  Bệnh nhân đang dùng ICS/formoterol liều thấp để kiểm sốt và cắt cơn* !  Gỉam bậc điều trị "  Xem xet giảm bậc sau khi kiểm sốt tốt 3 tháng "  Tìm liều thấp nhất cĩ hiệu quả cĩ thể kiểm sốt được triệu chứng và cơn cấp Đánh giá đáp ứng và thay đổi điều trị GINA 2014 *Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterol © Global Initiative for Asthma !  Mục đích "  Tìm liều thấp nhất cịn cĩ thể kiểm sốt triệu chứng và cơn cấp, tối thiểu hố tác dụng phụ !  Khi nào giảm liều "  Khi triệu chứng được kiểm sốt tốt và chức năng phổi ổn định ≥3 tháng "  Khơng bị NT hơ hấp, khơng đi du lịch, khơng cĩ thai !  Chuẩn bị giảm liều "  Ghi lại mức triệu chứng và các yếu tố nguy cơ "  Chắc chắn bệnh nhân cĩ bảng kế hoạch hành động "  Hẹn tái khám sau 1-3 tháng !  Cách giảm liều theo loại thuốc "  Giảm liều ICS 25–50% mỗi 3 tháng là khả thi và an tồn cho hầu hết các bn "  Xem thêm bảng giảm liều chi tiết !  Ngưng hồn tồn ICS khơng khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn Nguyên tắc giảm liều GINA 2014, Box 3-7 NEW! © Global Initiative for Asthma Giảm bậc điều trị Giảm từ bậc 5 Các cách hạ liều - ICS/LABA liều cao + OCS • Tiếp tục ICS/LABA liều cao, hạ liều OCS • Phân tích đàm để hướng dẫn giảm liều OCS • OCS cách ngày • Thay OCS với liều cao ICS - ICS/ LABA liều cao + các thuốc khác • Chuyển chuyên gia để cĩ lời khuyên © Global Initiative for Asthma Giảm bậc điều trị Giảm từ bậc 4 Các cách hạ liều - ICS/LABA liều cao hoặc trung bình • Giảm 50% ICS trong ICS/LABA • Cắt LABA dễ dẫn đến xấu đi - ICS/ formoterol liều trung bình để ngừa cơn và cắt cơn • Giảm ICS/ formoterol xuống liều thấp Duy trì ICS/ formoterol liều thấp để cắt cơn - ICS liều cao + thuốc ngừa cơn khác • Giảm 50% ICS + tiếp tục thuốc ngừa cơn thứ hai © Global Initiative for Asthma Giảm bậc điều trị Giảm từ bậc 3 Các cách hạ liều - ICS/LABA liều thấp • Giảm ICS/LABA về ngày 1 lần • Cắt LABA dễ dẫn đến xấu đi - ICS/ formoterol liều thấp để ngừa cơn và cắt cơn • Giảm ICS/ formoterol về ngày 1 lần Duy trì ICS/ formoterol liều thấp để cắt cơn - ICS trung bình hoặc cao • Giảm 50% liều ICS © Global Initiative for Asthma Giảm bậc điều trị Giảm từ bậc 2 Các cách hạ liều - ICS liều thấp • Ngày 1 lần (budesonide, ciclesonide, nometasone) - ICS liều thấp hay LTRA • Chỉ xem xét dừng thuốc ngừa cơn nếu khơng cĩ triệu chứng trong 6-12 tháng qua, Bn khơng cĩ yếu tố nguy cơ, cung cấp bảng kế hoạch hành động và theo dõi sát. • Khơng nên cắt hồn tồn ICS ở người lớn vì làm tăng nguy cơ kịch phát HEN và CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT THAI PHỤ % Khi mang thai 1/3 trường hợp suyễn nặng hơn, 1/3 không thay đổi và 1/3 nhẹ hơn % Tỷ lệ cơn hen xảy ra trong lúc chuyển dạ thấp. % Hen gây ra nhiều biến chứng bất lợi cho thai phụ & thai nhi % Đa số các thuốc trị hen tương đối an toàn cho thai nhi (Nhóm B, C) MỨC NGUY CƠ THUỐC ẢNH HƯỞNG LÊN THAI KỲ: A: Không có nguy cơ B: Không có bằng chứng có nguy cơ C: Không thể loạiï trừ có nguy cơ D: Có thể có nguy cơ X: Có nguy cơ, chống chỉ định BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Các triệu chứng: ợ hơi, cảm giác nóng rát sau xương ức thường xảy ra ban đêm, sau khi ăn no, sau khi tập thể dục hay sau khi ho nhiều. Nằm đầu cao Tránh ăn < 2 giờ trước khi ngủ Tránh ăn chất gây tăng tiết acid: béo, chua, cay BỆNH VIÊM MŨI DỊ ỨNG % Triệu chứng: Chảy mũi, nghẹt mũi,ngứa mũi, hắt xì hơi theo mùa % Thường kèm bệnh hen % Dùng thuốc nhỏ, xịt hay rữa mũi % Tránh hít không khí lạnh % Tránh hit các chất nặng mùi KẾT LUẬN ! Bệnh lý viêm đường hô hấp mãn tính ! Hen hen không chữa dứt nhưng kiểm soát rất tốt ! Điều trị hen chính là điều trị kháng viêm chứ không phải chủ yếu là thuốc dãn phế quản. ! Việc kết hợp điều trị cả 2 loại thuốc trên đem lại hiệu quả đáng khích lệ. ! Điều trị và phòng ngừa phải được tuân thủ trong một thời gian dài Xin cảm ơn