Giới thiệu về điều trị ARV

Giới thiệu về điều trị ARVHAIVNChương trình AIDS củaĐại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:Xác định các nhóm thuốc ARV chính có tại Việt Nam và giải thích cơ chế tác dụng của chúngGiải thích tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARVXác định các phác đồ ARV bậc mộtCác nhóm thuốc ARV Các nhóm thuốc kháng retrovirusThuốc ức chế men sao chép ngược (NRTI)Thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTI)Thuốc ức chế men Protease (PI)Thuốc ức chế hòa màng/xâm nhậpThuốc ức chế men tích hợpCác thuốc hiện có trên Thế giới và tại Việt NamNucleoside/Nucleotide RTIAZT / Zidovudined4T / Stavudine3TC / LamivudineddI / didanosineABC / AbacavirTDF / TenofovirFTC /EmtricitabineNon-nucleoside RTINVP /NevirapineDLV / DelavirdineEFV / EfavirenzETR / EtravirineThuốc ức chế men ProteaseSQV / SaquinavirRTV / Ritonavir IDV / IndinavirNFV / NelfinavirAPV / AmprenavirLPVr / Lopinavir + ritonavirATV / Atazanavir Fos-AmprenavirDRV / DarunavirTPV / TipranavirThuốc ức chế men tích hợpRAL / RaltegravirỨc chế hòa màng/xâm nhậpMVC / MarivirocENF / EnfuvirtideNhững thuốc phối hợp hiện có tại Việt NamAZT + 3TC = LAMZIDIVIR, Combivir D4T + 3TC + NVP = D4T - FDC, NEVITRIO 30, Triamune, GPOvirAZT + 3TC + NVP = AZT - FDC, LAMZITRIOAZT + 3TC + ABC = ABATRIO, TrizivirXem lại vòng đời của HIVHIV là một virut RNA “retrovirus”Virut có chứa RNA gây nhiễm tế bàoMen virut sao chép RNA thành DNA (sao chép ngược)DNA virut được tích hợp vào DNA của tế bào chủCác cơ chế tế bào và virut sản xuất protein virut và RNA virutVirut mới được tạo thànhVòng đời của HIV và ARVỨc chế men sao chép ngược(NRTI + NNRTI)Ức chế hòa màng/xâm nhậpỨc chế tích hợpỨc chế Protease(PI)Nguồn: wires.wiley.com-2010CCR5 hoặc CXCR4Tiền virutỨc chế Men Sao chép Ngược (NRTI)Men sao chép ngược (RT) tạo DNA từ RNA virut sử dụng các nucleotid của ngườiCác thuốc NRTI, khi vào trong tế bào, sẽ được gắn vào chuỗi DNA đang tạo raChuỗi DNA chứa các NRTI không thể chấp nhận những nucleotid mớiĐiều này ngăn cản việc sản xuất các chuỗi DNA do đó HIV không thể tạo thêm virut mới để gây nhiễm tế bào mớiThuốc Ức chế men Sao chép ngược non-nucleotide (NNRTI)Thuốc NNRTI gắn trực tiếp vào men sao chép ngượcMen gắn với NNRTI không thể hoạt động một cách bình thườngViệc tạo DNA virut từ RNA bị chặnVirut không thể chuyển RNA thành DNA, do đó không thể gây nhiễm tế bào và tạo virut mớiVị trí hoạt động của ức chế men sao chép ngượcỨc chế men sao chép ngược(NRTI + NNRTI)Nguồn: wires.wiley.com-2010Thụ thể CD4CCR5 hoặc CXCR4Tiền virutCơ chế tác dụng của các thuốc NRTI và NNRTISource: Nature 2001Nguồn: Nature, 2001 RNA virutRNA virutMen hủy RNA Men hủy RNA Men sao mã ngượcChuỗi DNA tạo ra do men sao mã ngượcThuốc ức chế men sao mã ngượcThuốc bám vào chuỗi DNA và chấm dứtThuốc bám vào men sao mã ngược và làm biến tính nóRNA virutThuốc ức chế men sao mã ngược non-nucleosideMen sao mã ngượcMen không thể tạo thành virut DNA Thuốc ức chế men Protease (PI) Tế bào bị nhiễm tạo ra các protein virut cỡ lớn (polyproteins)Men protease tách các polyprotein thành các men và protein cấu trúc cần thiết để tạo thành virut mớiCác PI gắn vào và phong tỏa các men proteaseCác tiểu thể virut được tạo thành bị khiếm khuyết và bất hoạt và không thể gây nhiễm tế bào mớiVị trí hoạt động của thuốc ức chế men ProteaseỨc chế men Protease(PI)Nguồn: wires.wiley.com-2010Thụ thể CD4CCR5 hoặc CXCR4Tiền virutĐiều trị ARVMục đích của điều trị ARVỨc chế sự nhân lên của HIVCàng thấp càng tốt (dưới ngưỡng phát hiện)Càng lâu càng tốtCho phép phục hồi hệ thống miễn dịchPhòng ngừa các nhiễm trùng cơ hộiCải thiện sự sống còn, sức khỏe và chất lượng cuộc sốngNguyên tắc chính của điều trị ARV “Điều trị ba thuốc” (1) Phải lựa chọn một phác đồ 3 thuốc dựa vào Hướng dẫn điều trị ARV quốc giaKhông được bắt đầu điều trị chuẩn mực cho bệnh HIV bằng 1 hoặc 2 thuốcHướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế 2009Nguyên tắc chính của điều trị ARV “Điều trị ba thuốc” (2) “Điều trị kháng retrovirut hiệu lực cao” là điều trị 3 thuốc với 2 NRTI + NNRTIhoặc2 NRTI + PI Điều trị nhiễm HIV với 1 hoặc 2 thuốcTải lượng virutNgưỡng phát hiệnThời gian Điều trị nhiễm HIV với 3 thuốc “Điều trị ba thuốc”Tải lượng virutNgưỡng phát hiệnThời gian15Bệnh nhân tiến triển đến AIDS theo loại điều trị ARV%ThángKhông điều trịĐiều trị 1 thuốcĐiều trị 3 thuốcĐiều trị 2 thuốcKhi nào bắt đầu điều trị ARV?Điều trị ARV chưa bao giờ là một điều trị khẩn cấpBệnh nhân với số lượng CD4 cao không có nguy cơ bị NTCH và có thể trì hoãn điều trị ARVQuyết định khi nào điều trị ARV dựa vào:Nguy cơLợi íchDị ứngTác dụng phụTuân thủChi phíCải thiện chức năng miễn dịchCải thiện chất lượng sốngGiảm nguy cơ NTCHKhi nào bắt đầu điều trị ARV tại Việt NamBệnh nhân có:CD4 ≤ 350 tế bào/mm³ không phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàngGiai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc vào số lượng tế bào CD4Chỉnh sửa và bổ sung hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế tháng 11/2011Nên dùng thuốc kháng retrovirut nào?Phác đồ ARV bậc 1 tại Việt Nam (1)2 NRTI + 1 NNRTIStavudine (D4T) không còn được khuyến cáo là thuốc ARV bậc 1Lamivudine (3TC)Tenofovir (TDF)Zidovudine (AZT)Efavirenz (EFV)Nevirapine (NVP)Chỉnh sửa và bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, tháng 11/2011Phác đồ ARV bậc 1 tại Việt Nam (2)3TCEFVhoặc NVP+Chỉnh sửa và bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, tháng 11/2011+TDFhoặc AZTPhác đồ ARV bậc 1 tại Việt Nam (3)Phác đồ ưu tiênPhác đồ thay thếTDF/3TC/EFVTDF/3TC/NVPAZT/3TC/EFVAZT/3TC/NVPChỉnh sửa và bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, tháng 11/2011Lựa chọn phác đồ bậc một như thế nào?Phác đồ ưu tiên:TDF/3TC/EFVTDF/3TC/NVPTDF/3TC là thuốc NRTI ưu tiênBệnh nhân dễ dung nạpMột liều hàng ngàyĐiều trị VGB ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV-viêm gan BThuốc NNRTI phác đồ bậc 1:NVP và EFVSử dụng EFV Sử dụng NVPXN chức năng gan > 2,5 lần bình thườngĐồng nhiễm viêm gan B hoặc CBệnh nhân điều trị RifampinNam, CD4 > 400Nữ, CD4 > 250Phụ nữ có thai, 3 tháng đầuTrầm cảm hoặc các bệnh tâm thần khácSử dụng cho bệnh nhân không uống được TDFLựa chọn thích hợp cho bệnh nhân:Suy thậnMang thaiCác phác đồ thay thế:AZT/3TC/EFVAZT/3TC/NVPKhông sử dụng AZT ở bệnh nhân bị thiếu máu nặng (Hgb < 8 g/l)Phác đồ bậc một thay thế: AZT + 3TC + TDFSử dụng cho bệnh nhân không thể dùng được NVP hoặc EFVTuy nhiên nghiên cứu cho thấy kém hiệu quả hơn các phác đồ 2NRTI + (1 NNRTI hoặc 1 PI)Tỷ lệ ức chế virut học thấp hơnNguy cơ xuât hiện kháng thuốc NRTI cao hơnChỉ khuyến cáo khi không có phác đồ ARV nào khácHoạt động nhóm nhỏ: Tình huống trường hợp bệnh miniNhững điểm chínhNRTI, NNRTI, PI là 3 nhóm thuốc ARV chính được sử dụng ở Việt NamChỉ kê đơn phác đồ điều trị ARV 3 thuốc – phác đồ này có hiệu quả nhấtHai phác đồ bậc 1 ưu tiên tại Việt Nam là:TDF + 3TC + EFVTDF + 3TC + NVPCảm ơn!Câu hỏi?