Giang mai bẩm sinh

GIANG MAI BẨM SINHBS LÊ PHƯƠNG MAIDịch tểTrong những năm gần đây tình hình bệnh giang mai II tăng theo số liệu khoa lâm sàng III ghi nhận năm 2011 3.9%, năm 2012 4.8%, sáu tháng đầu năm 2013 là 4.1%Tại Mỹ giang mai sớm gia tăng lại vào năm 1980 do homosexual và sử dụng ma túyĐỉnh cao năm 1990 và giảm dần từ 1991-1995:43000 -170002000-2004 giang mai sớm tăng lại,2004 :8000 ca do MSM tăng + bùng nổ HIV do sử dụng internet để tiếp xúc bạn tìnhDịch tểCan thiệp vào internet ở nhóm MSMGiang mai ở những vùng khác cao hơn ở Châu Âu và MỹTỉ lệ giang mai tăng cao ở Liên Bang Xô Viết năm 1990 do hệ thống sức khỏe cộng đồng bị phá vỡGiang mai thường gặp ở Châu Phi và Đông Nam Á,Trung QuốcTại Trung Quốc giang mai bùng phát trở thành vấn đề dịch tểI. SINH BỆNH HỌCLây truyền qua thai: Lúc sanhĐa số qua nhau thaiT. pallidum duy nhất có thể xuyên qua nhau thaiNguy cơ giang mai bẩm sinh:Mẹ bị giang mai thai kỳ Thời gian tiếp xúc với thai nhi trong tử cungI. SINH BỆNH HỌC (tt)Nguy cơ cao nếu mẹ bị nhiễm trong 4 năm đầu (du khuẩn huyết)Ingraham Report (1951):Mẹ bị giang mai sớm trước 4 năm 41% trẻ sinh sống bị giang mai bẩm sinh 25% thai lưu 14% tử vong chu sinh 18% bình thườngNgược lại, mẹ bị giang mai muộn hoặc trên 4 năm không điều trị: 2% trẻ bị giang mai bẩm sinh.Bảng 1. Tiên lượng liên quan đến giai đoạn mẹ bị bệnh giang maiOutcomePrimary & secondaryEarly latentLate latentNormalPrematurity50%20%9%8%Perinatal death0%20%11%1%Congential syphylis50%40%10%0%Healthy child0%20%70%90%Data from Fiumana NJ. Boston Hospital N. Engl J Med, 1952; 247 (2)Trước đây, nhiễm trùng T. pallidum không xảy ra trước 18 tuầnDo bảo vệ tế bào LangerhanHiện nay bằng kính HVĐT Spirochetes ở mô thai sẩy tuần 9-10  T. pallidum có thể xâm nhập thai ở giai đoạn sớmGiang mai bẩm sinh có thể lây nhiễm vào bất cứ giai đoạn nào.Nguy cơ lây nhiễm tăng dần theo tuổi thaiI. SINH BỆNH HỌC (tt)II. GIẢI PHẪU BỆNHẢnh hưởng hầu như tất cả cơ quanGan, thận, xương, tụy, lách, phổi, tim, não Mô học: Viêm nội tâm mạc tắc nghẽn thâm nhiễm đơn bào & tương bàoTăng sản nội mạch Tế bào nội mô được hoạt hóa : receptor, cytokin  viêm nhiễm. Gunnmas: đơn bào, xơ hóa và đông máu. III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGBiểu hiện lâm sàng giang mai bẩm sinh sớmGan toLách toThiếu máuVàng daPhát banPetechieSổ mũiXQ Giả liệt51%(109/212)49%34%30%74%22%23%61%28III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (tt)IV. CHẨN ĐOÁNKhó khăn do: (1) T-pallidum không cấy được Khó phát hiện bằng bệnh phẩm (2) Chẩn đoán huyết thanh phức tạp do kháng thể mẹ qua nhau (3) Phần lớn trẻ sơ sinh không có triệu chứng lâm sàng (4) IgM được tạo ra từ thai 3 tháng cuối IgM không đặc hiệu nhiễm trùng khác như Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Rubella. IV. CHẨN ĐOÁN (tt)1. Chẩn đoán xác địnhT-pallidum (+) : KHV nền đen Nhuộm bạc Hóa miễn dịch huỳnh quangKHV + MDHQ: Xuất tiết mũi Mãng niêm mạc Mụn nước,bóng nước sẩn ướtPCR: ối, nhau, dây rốnGiải phẫu bệnh : nhau, dây rốnTIÊU CHUẨN GIÁM SÁT(SURVEILLANCE) GIANG MAI BẨM SINHCDC criteriaConfirmed(xác định) Xác định nhờ CLS(+)Probable(có khả năng) Mẹ chưa điều trị hoặc điều trị chưa đủ dù con không có TCLS Hoặc con VDRL (+) đi kèm: TCLS(+) Bất kỳ bằng chứng nào của GMBS CSF : VDRL(+) CSF: TB hoặc protein tăng(1)(1)CSF : TB≥ 5, protein ≥ 40mg/dlTIÊU CHUẨN GIÁM SÁT(TT)Kaufman criteriaDefinite T.Pallidum (+) KHV nền đen hoặc MDHQProbable VDRL trẻ tăng trên 3 tháng hoặc không về âm tính sau 4 tháng 1 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tc phụ(2) +VDRL hoặc TPHA (+) 1 tc chính và 1 tc XQ xương dàiPossible VDRL(+) hoặc TPHA (+) TCLS(-) TIÊU CHUẨN GIÁM SÁT(TT)(2)TC chính: sẩn ướt, viêm sụn xương, viêm màng xương,sổ mủi, viêm mũi xuất huyếtTc phụ : Nứt khóe môi, sang thương da, mãng niêm mạc,gan to, lách to,hạch,TCTKTW,thiếu máu, CSF TB≥20 hoặc protein≥100mg/dl Guide for Interpretation of Syphilis Serlogic test results of mothers and their infants.Nontrepomema testTreponema testMotherInfantMotherInfantInterpretation----No syphilis or incubating syphilis or prozone phenomenon++--No syphilis on mother or infant (false positive)++ or -++Maternal syphilis with possible infant infection; mother treated syphilis during pregnancy; mother with latent syphilis and possible infant infection++++Recent or previous syphilis in mother, possible infant infection--++Mother successfully treated for syphilis or mother with lyme disease (false positive) infant syphilis unlikelyChỉ là hướng dẫn, cần khai thác bệnh sử mẹ, thời gian nhiễm bệnh, điều trị, chuẩn độ kháng thể của mẹ và con.Protocol for evaluation and treatment of infants born to mothers with reactive serologic tests for syphilisReactive maternal PRP/VDRLNon reactive maternal TPHA/FTAReactive maternal TPHA/FTAFalse positiveNo further evaluationInfant VDRL nonreactive or * 1m beofre deliveryMaterial treatment none, undocumented , 4w beofre delivery or non PNCEvaluation (#) treatment (1)No evaluation treatment Treatment for early syphilis& VDRL titer not decrease 4 foldTrue False No evaluation treatment (2)Evaluation ? #Abnormal not done or incomplete Normal Treatment (2)Treatment (1)V. ĐIỀU TRỊNồng độ 0,018mcg/ml đủ diệt khuẩn duy trì 7 ngày đối với cas sớm lên đến 3 tuần với cas muộn.Cohort, Alexander: 340 nữ mang thai benzathine PNC ngăn lây nhiễm cho thai đến 98%.1. Điều trị mẹ mang thaiChống chỉ định: Tetracycline & DoxycylineCẩn thận: Erythromycin vì còn khả năng lây cho thai và kích ứng dạ dày ruộtKhông có dữ liệu CeftriaxoneV. ĐIỀU TRỊ (tt)1. Điều trị mẹ mang thai (tt)Đề kháng với Azithromycine5 – 10% nữ mang thai dị ứng PNCNếu skin test (+)  oral PNC desensitization Phản ứng Jarisch – Herxheimer thường ở giang mai sớm Ở nữ mang thai thường co thắt tử cung và tim thai nhanh, stress Khuyến cáo siêu âm thai ở bệnh nhân điều trị giang mai sớm 3 tháng cuối.V. ĐIỀU TRỊ (tt)Inadequate treatment:điều trị sau 4 tuần trước sanh, nồng độ PNC ở mẹ và thai giảm do tăng độ lọc cầu thận và thể tích máu và thời gian thuốc đến thai nhi không đủ. Không có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán GMBSCDC: điều trị tất cả Surveillance – case vì rất khó chẩn đoán ở trẻ không triệu chứng Sản phụ nguy cơ cao: tầm soát ở lần đầu và tuần 28Nữ mang thai đôi khi VDRL (+) giả  Chẩn đoán phân biệt (+) giả và giang mai rất sớm (hỏi bệnh sử, lâm sàng, theo dõi huyết thanh)V. ĐIỀU TRỊ (tt)Điều trị nếu không thể theo dõiPhụ nữ có thai đã điều trị VDRL thấp Chẩn đoán phân biệt: Serofast & ReinfectionThực tế điều trị lại với VDRL > 1 : 2Theo dõi huyết thanh điều trị lại nếu VDRL > 4 lầnV. ĐIỀU TRỊ (tt)1) Infants with proven or highly probable disease Điều trị bắt buộc Triệu chứng lâm sàng (+)VDRL con > 4 lần VDRL mẹT-pallidum (+): KHV + MDHQ Evaluation: CSF, CBC, Xquang, chức năng gan, siêu âm sọ não, khám mắt, tai. Aqueous crystaline PNCG 100 – 150U/kg/ngày 50.000UI kg/IV q12h x 7 ngày và q8h x 10 ngàyHoặc procain PNCG 50.000U/kg/IM single daily dose x 10 ngày - Nếu bỏ 1 ngày  điều trị lại từ đầuV. ĐIỀU TRỊ (tt)2) Trẻ không có TCLS – VDRL con  4 lần VDRL mẹMẹ không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ hoặc không có chứng cứ điều trị Mẹ điều trị Erythromycine hoặc không điều trị PNCMẹ điều trị 4 tuần trước sanh Mẹ không có tái nhiễm hoặc tái phát  No Evaluation Điều trị Benzathine PNCG 50.000U/kg/ single dose # (IM) V. ĐIỀU TRỊ (tt)4) Trẻ không có TCLS – VDRL con  4 lần VDRL mẹMẹ điều trị đủ trước mang thai và VDRL mẹ thấp và ổn định trước trong lúc mang thai và lúc sanh No Evaluation No treatment Có thể điều trị Benzathine PNCG 50.000U/kg IM, nếu không có điều kiện theo dõi.TÀI LIỆU THAM KHẢOSexually transmitted diseases, 4th edition, 2008, D. Fredericic Sparling. CDC STD Guidelines, 2006.Xin chân thành cảm ơn !Sẩn ướt giang maiSăng và hạchĐào ban giang mai