Giải phẫu học và sinh lý nhãn cầu

Giải phẫu học và sinh lý nhãn cầuBM Mắt – Đai học Y khoa Phạm Ngọc ThạchCấu trúc bài giảngCác bộ phận che chở nhãn cầu:Hốc mắt; mi mắt; kết mạcCác bộ phận phụ thuộc:Cơ vận nhãn; Bộ lệNhãn cầu:Các lớp vỏ nhãn cầu: màng bọc ngoài; màng bồ đào; võng mạcCác môi trường trong suốt: thủy dịch; thủy tinh thể; pha lê thểĐường dẫn truyền thị giácCơ quan thị giácBộ phận phụ thuộc của Mắt: bộ phận che chở, bộ cơ, bộ lệ Mắt a. Nhãn cầu - Các lớp màng bọc - Lớp bọc ngoài: lớp củng giác mạc - Màng có nhiều mạch máu: màng bồ đào Lớp bọc ngoài của màng bồ đào chia nhãn cầu: tiền phòng, hậu phòng - Màng thần kinh: võng mạc - Môi trường trong suốt: - thủy dịch - thể thủy tinh - dịch kính (pha lê thể) b. Thần kinh thị giácCác bộ phận che chở Xương hốc mắtHình tháp, đáy mở ra trước, đỉnh hướng về sau ứng với lỗ thị giác và khe bướm thông với đáy sọ giữa. 35(cao) x 40(rộng) x 45(sâu) mm; V # 30mm³Gồm 7 xương liên kết tạo 4 thành:Trên: x. tránTrong: x. lệ, x. mũi, x. sàng (x. giấy)Ngoài: x.thái dương, x. gò máDưới: x.hàm trên Xương hốc mắtKhe bướm: nằm giữa cánh lớn và bé xương bướm -> cho thần kinh II, III, IV, VI, V1, mạch máu đi quaLỗ thị giác: cho thần kinh thị, và động mạch mắt đi quaMi mắtMi trênMi dướiCục lệNếp bán nguyệtĐiểm lệKhe mi Mi mắtCấu tạo: 6 lớpda tổ chức dưới da cơ vòng milớp sợi đàn hồi sụn mi (chứa tuyến Meibomius, tuyến Zeis )vách ngăn hốc mắt lớp cơ trơn kết mạcChức năng: bảo vệ nhờ:Sự vận động của miPhản xạ chớp miPhản xạ chớp mi cảm giácPhản xạ chớp mi quang họcCơ vòng mi (phần mi mắt)Cơ vòng mi (phần hốc mắt)Sụn mi dướiSụn mi trênDây chằng mi ngoàiDây chằng mi trongCƠ VÒNG MI: TK VII chi phối-> nhắm mắt, đẩy nước mắt vào điểm lệ, mở to túi lệKết mạcTấm sụnCơ vòng miCơ nâng miTuyến ZeisTuyến MeibomiusCơ nâng mi trênVách ngăn hốc mắtCơ MullerCơ nâng mi trênCƠ NÂNG MI TRÊN: TK III chi phối → mở mắtCƠ MULLER: TK giao cảm chi phối → mở mắtCơ HornerCƠ TRÁN: liên kết cơ nâng mi → mở mắtKết mạcLớp màng mỏng trong suốt phủ lên củng mạc tới rìa giác mạc, phủ lên mặt sau mi mắtChứa các tuyến lệ phụ và tuyến tiết nhầyVai trò:Tạo bề mặt trơn nhẵn cho phép chuyển động không ma sátBảo vệ các thành phần bên dưới; Khi nhắm mắt → tạo túi bảo vệ GMNgăn cản dị vật1- KM nhãn cầu2- KM cùng đồ3- KM mạc mi2- Cùng đồ trên12- Cùng đồ dưới3V2V1TK V1 → cảm giác mi trênTK V2 → cảm giác mi dướiĐM mi trênĐM mi dướiHệ thống mắt (ĐM cảnh trong)Hệ thống mặt (ĐM cảnh ngoài)Các bộ phận phụ thuộc nhãn cầuLệ bộTuyến lệ:Tuyến lệ chính: góc trên ngoài của hốc mắt trước, gồm 2 phần là phần mi mắt và phần hốc mắtTuyến lệ phụ: tuyến Moll, Krause, Wolfring nằm trong mi trênLệ đạo:Lỗ lệ trên và dướiLệ quản trên và dướiTúi lệỐng lệ mũiTUYẾN LỆ VÀ LỆ ĐẠOCác tuyến lệ tiết ra nước mắt nuôi dưỡng phần trước mắt, tạo đk cho giác mạc luôn trong bóngLỆ ĐẠO: là các đường dẫn nước mắt đi từ trong mỗi mi đến hốc mũi.Bao gồm:Lệ quản trên và dưới: dài 6-7mm2 lệ quản đổ vào 1 thân chung là ống nối, dài 1-3mmỐng nối đưa nước mắt vào túi lệTuyến lệ chính: do ĐM lệ, TK lệ (V1)Lệ quản Túi lệ: TK mũi ngoài, V2 Ống lệ mũi: TK V2Lỗ lệVan RosenmullerVan HasnerHệ thống van của bộ lệBỘ LỆCơ chế dẫn lưu nước mắt của Rosengren - Doane Cơ vận nhãn4 cơ trực và 2 cơ chéo → bám vào củng mạcCơ trực → phần trước nhãn cầuCơ chéo → phần sau nhãn cầuGiúp chuyển động quanh trục của nhãn cầuBao cơ nối tiếp với Tenon.Bao TenonTrực trênTrực ngoàiCƠ TRỰC_ Cơ trực ngoài ← TK VI_ Cơ trực trên, trực dưới, trực trong ← TK IIITrực dướiTrực ngoàiVòng gân ZinnCơ chéo trênCơ chéo dướiCƠ CHÉO Cơ chéo trên ← TK IV Cơ chéo dưới ← TK IIIHoạt trường của các cơ vận nhãnTrực trongTrực trênTrực dướiTrực ngoàiTrực trênTrực dướiTrực trênTrực ngoàiTrực dướiNHÃN CẦULớp củng giác mạcMàng bồ đào - Lớp bọc ngoài của màng bồ đào chia nhãn cầu thành: tiền phòng và hậu phòng - Môi trường trong suốt: + thủy dịch + thể thủy tinh + dịch kính (pha lê thể)3. Võng mạc CAÁU TAÏO NHAÕN CAÀULớp củng giác mạcLỚP CỦNG GIÁC MẠCCỦNG MẠC: Là 1 tổ chức xơ, dai, đàn hồi, màu trắngChiếm 4/5 sau nhãn cầuDày: ở rìa là 0,6mmCó ít mạch máuCảm giác: dây TK mi ngắn và mi dài (TK V1)LỚP CỦNG GIÁC MẠCGIÁC MẠC:Lớp màn trong suốt chiếm 1/5 trước nhãn cầuĐường kính: 11mmBán kính độ cong: 7,7mmChiều dày ở trung tâm: 0,52mmKhông có mạch máu, dinh dưỡng nhờ thẩm thấuCảm giác GM: TK V1LỚP CỦNG GIÁC MẠCGIÁC MẠC: có 5 lớpBiểu môMàng BowmannNhu mô:Chiếm 9/10 chiều dày giác mạcNhiều sợi mỏng xếp song song nhauMàng Descemet: rất daiNội mô: chỉ có 1 lớp TBMàng bồ đàoGIẢI PHẪUMàng bồ đào (Uvea): lớp lót bên trong củng mạc, gồm 3 phần từ trước ra sau: mống mắt thể mi hắc mạcMÀNG BỒ ĐÀOMỐNG MẮT:Ở phía trước, màu sắc thay đổi tùy chủng tộcĐường kính: 3mmCó 2 bờ cơ chính:Cơ thắt (cơ vòng): TK III  co đồng tửCơ dãn: hình nan hoa,TK giao cảm  dãn đồng tửMàng bồ đào Mống mắt (iris): màng ngăn giữa tiền phòng-hậu phònglỗ tròn 3mm ở giữa: đồng tử co giãn theo sự kích thích ánh sáng. tiếp giáp: T3 phía sau, thủy dịch phía trướcMàu sắc thay đổi theo tính chất sắc tố của lớp tổ chức sau cùng của mống mắt (xanh, xám, nâu thẫm tùy theo sắc dân).Màng bồ đào Mống mắt (iris): cấu tạo bởi hai cơ:- Cơ co đồng tử: làm đồng tử giảm đường kính khi bị kích thích ánh sáng. TK phó giao cảm chi phối.- Cơ dãn đồng tử đi từ bờ đồng tử ra ngoài hình căm xe, có tác dụng làm nở đồng tử, ở trong tối đồng tử dãn ra. TK giao cảm chi phối.Sự co dãn phối hợp 2 cơ → mống mắt co dãn theo cường độ ánh sáng và độ nhìn xa, gần; đồng tử thu hẹp hoặc nở rộngMỐNG MẮT NHÌN TỪ TRƯỚCMỐNG MẮT CẮT DỌCMàng bồ đào Mống mắt (iris): hạn chế các tia sáng quá mạnh từ ngoài vào mắt  điều chỉnh kích thước đồng tử cho các tia sáng vào mắt thông qua đồng tử.có nhiều mạch máu và các sợi thần kinh cảm giác.Màng bồ đàoTHỂ MI: là vùng xung yếu của mắt, nơi tập trung rất nhiều mạng mạch máu và thần kinh.1/3 trước:Cơ thể mi: điều tiếtNếp thể mi: tiết ra thủy dịch1/3 sau: pars plana, được giới hạn phía sau bởi vùng ora serrata của võng mạc.Màng bồ đào Thể mi (Ciliaris) - Phần ụ thể mi (pars ciliaris) dài 2mm, nối liền sau mống mắt và nối tiếp phần thẳng, đầu ụ có những sợi dây chằng Zinn treo thể thủy tinh bám vào. Phần này chứa nhiều mạch máu, chấn thương kích thích vùng này dễ bị nhãn viêm giao cảm, dễ bị chảy máu khi đâm kim trúng ụ thể mi.- Phần phẳng (pars plana) dài 4mm, nối liền với ụ thể mi, nối tiếp với võng mạc ở phần đầu gọi là vùng Oraserrata. Phần này không chứa mạch máu, đây là mốc quan trọng để đưa dụng cụ phẫu thuật vào bán phần sau của nhãn cầu ít gây tổn hại các tổ chức khác trong nhãn cầu. Màng bồ đào Hắc mạc (Choiroid) phần nối tiếp thể mi  dây TK thị giácLà 1 mô liên kết giàu mạch máu nằm dưới củng mạc, tương ứng với MBĐ sauCó nhiều sắc tố  vai trò màn chắnRất giàu mạch máu  cung cấp máu cho BM sắc tố và những TB quang thụLớp ngoài nhất: mạch máu lớn, lớp trong cùng: mao quản. Phần lớn các mạch máu lớn là tĩnh mạch. Những tĩnh mạch này chụm lại và ra khỏi mắt qua TM trích trùng. Màng bồ đào Hắc mạc (Choiroid) Có nhiệm vụ nuôi dưỡng phần ngoài võng mạc.Nhờ sắc tố, hắc mạc tạo thành buồng tối trong nhãn cầu, tạo điều kiện cho hình của vật hiện rõ trên võng mạc.Màng bồ đào SINH LÝMàng bồ đào nhiệm vụ: cung cấp máu nuôi dưỡng nhãn cầu điều hòa nhãn áp qua sự tiết thủy dịch nuôi dưỡng các lớp ngoài võng mạc qua các mao quản hắc mạccó nhiều mạng mạch máu: dễ bị viêm nhiễm, tỏa lan qua các tổ chức khác (đục thủy dịch, đục pha lê thể) và nơi ẩn chứa các ấu trùng của KST xâm nhậpKhi viêm: lớp biểu mô sắc tố dễ bị bong tróc rơi vào thủy dịch, pha lê thể  đục  ảnh hưởng thị lực.Màng bồ đào Ứng dụng lâm sàngGóc tiền phòngSoi góc bằng kính Goldman 3 gương, 4 gương để phát hiện tổn thương góc tiền phòng trong bệnh lý glôcôm xem góc đóng hay mở, có màng Barkan bẩm sinh?, tiểu đường có tân mạch góc? có hiệu quả trong điều trị chỉnh hình vùng bè bằng Laser Yag phòng ngừa glôcôm. Trong phẫu thuật khâu tạo hình mống mắt, cấy mống mắt nhân tạo phải thận trọng khi đưa dụng cụ qua góc tiền phòng để tránh tổn thương góc.Vùng chân mống được sử dụng để phẫu thuật cắt mống mắt chu biên, ngày nay được điều trị bằng Laser Yag. Bờ đồng tử khi bị cắt đứt sẽ giãn rộng không co lại được, tạo đồng tử có kích thước lớn, bệnh nhân bị chói mắt.Võng mạc GIẢI PHẪUVõng mạc Võng mạc (retina) là màng lót trong nhất của nhãn cầu. Võng mạc bám dính hắc mạc phía trước ở vùng Oraserrata phía sau vòng quanh bờ dây thần kinh thị giác. Khoảng giữa hai điểm này võng mạc chỉ tiếp giáp chứ không dính vào hắc mạc.Võng mạc Dầy 0,4mm, mỏng hơn ở vùng hoàng điểm và vùng Oraserrata. Gồm 10 lớplớp biểu mô sắc tố: ở ngoài cùng có nhệm vụ bảo vệ và tiết ra sắc tố. lớp tế bào thị giác: ở trong cùng, gồm các tế bào chóp và tế bào que. Mỗi võng mạc hứa hơn 125 triệu tế bào thị giác. Nhiều triệu tế bào phụ thuộc khác phối hợp và chuyển những xung động từ những tế bào thị giác đến dây thần kinh thị giác.Võng mạc Võng mạc chia làm 3 khu vực:Khu vực ngoại vi: chỉ có tế bào que  nhận thức sự di động, ánh sáng ban đêmKhu vực hoàng điểm: chỉ có tế bào nón  nhận thức chi tiết sự vật và màu sắc. Hoàng điểm:vùng hố trung tâm, có kích thước bằng gai thị và cách gai thị 3,5mm phía thái dương và 0,5mm về phía dưới. Ngoại vi hoàng điểm: nhiều tế bào hạch. Hoàng điểm rất mỏng, không có mạch máu.Khu vực gai thị: không có tế bào thị giác nên còn gọi là điểm mù sinh lý.Võng mạc SINH LÝVõng mạc Hoàng điểm: duy nhất tế bào nón  thị lực trung tâm, đọc sách, màu sắc, hình dáng các vật, khoảng cách gần xa. Tổn thương HĐ: TL trung tâm giảm, không phân biệt chi tiết các vật.Võng mạc ngoại biên: tế bào que dùng cho thị giác ban đêm quan sát sự di động. Tổn thương VM chu biên thị trường bị thu hẹp.Võng mạc có nguồn gốc ở não gồm nhiều tế bào quý và dễ hủy hoạiKhi sự tiếp tế máu không đến được, võng mạc thiếu oxy, thị lực giảm đột ngột. thiếu máu trong 30’  tổn thương không hồi phục  tắc động mạch trung tâm võng mạc cần phải xử lý khẩn cấp. TB võng mạc dễ bị tổn thương bởi các độc tố trực tiếp hoặc qua sự xâm nhập của độc tố trên mạch máu  co thắt. Võng mạc Ứng dụng lâm sàngVõng mạc Vùng gai thị, hoàng điểm:mốc giải phẫu nhận diện trước tiên khi soi đáy mắt. Tổn thương gai thị phản ánh tổn thương tại chỗ như teo gai, xuất huyết gai, viêm gai, lõm gai do bệnh lý glôcômphù gai là phản ánh có thể tại chỗ hoặc tổn thương trên não như u não.Võng mạc Tổn thương vùng hoàng điểm là bệnh lý của tế bào nón, bệnh nhân có ám điểm trung tâm, nhìn có vùng mờ ở giữa.Tổn thương vùng võng mạc ngoại biên là tổn thương tế bào que, bệnh nhân mù màu, không nhìn rõ vào ban đêm gọi là quáng gà như bệnh lý thoái hóa sắc tố võng mạc do di truyền. Tiền phòng và hậu phòngTiền phòng và hậu phòng Tiền phòng: được giới hạn bởiPhía trước : giác mạc, củng mạcPhía sau : thể thủy tinh, mống mắt, thể miĐường kính : 11-11.3 mmĐộ sâu TP : 3 mmGóc tiền phòng: phần lớn thủy dịch thoát ra ngoài nhờ con đường qua góc tiền phòng.Tiền phòng và hậu phòng Hậu phòng : được giới hạn bởiPhía trước : mặt sau mống mắtPhía sau : dây ZinnThủy dịchThủy dịch Sản xuất thủy dịch:Là một chất lỏng trong suốt do các nếp thể mi sinh ra, nằm trong tiền phòng và hậu phòng, giữ 2 chức năng quan trọng: + duy trì nhãn cầu để ổn định chức năng quang học của mắt + dinh dưỡng cho giác mạc và thể thủy tinhThủy dịch Thành phần thủy dịch:NướcCác chất dạng keo: protein (5-10 mg/100 ml)Các chất khuyếch tán không ion hóa: glucose, acid hyaluronic, acid lactic, hystamin, acid nicotinic, acid ascovis, urêCác chất điện giải: Na+, K+, Cl-, HCO3-Thủy dịch Sự lưu thông thủy dịch: do sự chênh lệch áp lực giữa các bộ phận trong nhãn cầu.Nội thủy lưu (inflow): phụ thuộc vị trí, kích thước, độ cong phía trước của thể thủy tinh Thể mi  Hậu phòng  Tiền phòngNgoại thủy lưu (outflow): Tiền phòng  Vùng bè  ống Schlemm TM nước  Đám rối TM thượng củng mạc Không phụ thuộc năng lượng, trở ngại nằm ở mô cạnh ống SchlemmThủy dịch Trong điều kiện bình thường, + sự sản xuất và + lưu thông thủy dịch  Bình ổn nhãn áp.Người VN, nhãn áp trung bình 19.4 ± 5 mmHgThể thủy tinhThể thủy tinhGIẢI PHẪUThể thủy tinh Là một tổ chức có hình thấu kính 2 mặt lồi, trong suốt, có tính đàn hồi, thể rắn ở người lớn. Người già: T3 giảm tính đàn hồi, giảm sự trong suốt, có màu vàng.Mặt sau thể thủy tinh lồi hơn mặt trước. Nơi tiếp giáp của 2 mặt: xích đạo Trục: đường nối liền tâm của 2 mặt. Thể thủy tinh Bề dầy trong trạng thái nghỉ 4-5mmĐường kính 10mmCân nặng trung bình ở trẻ mới sinh là 90mg ở người trưởng thành 255mgThể thủy tinh Được treo vào ụ thể mi (pars ciliaris) bằng các dây chằng Zinn, tạo tác động điều tiết bởi cơ thể mi. Khi mắt điều tiết để nhìn rõ vật ở xa hay ở gần, thể thủy tinh sẽ thay đổi hình dạng như tăng độ cong hoặc giảm độ cong do sự co giãn của cơ thể mi.Thể thủy tinh Công suất khúc xạ hội tụ tăng theo tuổiĐIỀU TIẾT + Khi cơ thể mi co  độ dày T3  , d↓  công suất khúc xạ  + Khi cơ thể mi dãn  các sợi dây treo căng ra  T3 dẹt  công suất Khúc xạ ↓ + Sợi Đối Giao cảm của TK vận nhãnThể thủy tinh Cấu tạo thể thủy tinh (T3):lớp bao (capsule)lớp vỏ (cortex)nhân (nucleus). Thể thủy tinh Không có mạch máu và dây thần kinhĐược nuôi dưỡng bằng sự thẩm thấu của thủy dịch Thể thủy tinhSINH LÝThể thủy tinh Thể thủy tinh làm hội tụ ánh sáng trên võng mạc.Bao thể thủy tinh có tính đồng nhất, trong suốt, đàn hồi, có tính thẩm thấu để thủy dịch nuôi dưỡng thể thủy tinh, vi trùng và bạch cầu không xâm nhập được trừ khi bao rách.Bao thể thủy tinh ở trẻ em có các tế bào tăng sinh tạo ra đục bao dạng như chất nhân gọi là vòng Elschnig. Thể thủy tinh Thể tích của nhân tăng theo tuổi tác do sự cứng dần của các lớp vỏ và bao, sự cứng dần này làm giảm sự đàn hồi của thể thủy tinh đưa đến khả năng giảm điều tiết gây lão thị. Khi thể thủy tinh đục theo tuổi già thì chỉ số khúc xạ tăng, tạo tình trạng cận thị tạm thời. Tùy vị trí đục T3 nhiều hoặc ít, BN có triệu chứng chói sáng khi gặp ánh sáng. Thể thủy tinh Đục thể thủy tinh tuổi già thường đục nhân và bao, vỏ trước. Đục bao sau thường do bệnh lý tiểu đường, dùng corticoide lâu ngày. Đục nhân đen thường do bệnh lý khác gây ra. Lệch thể thủy tinh bẩm sinh: do dây zinn yếu, thể thủy tinh nhỏ tròn (hội chứng Marfan, Weil Marchensani, Homocystinuri)chấn thương: do dây Zinn bị đứt.Thể thủy tinh Trẻ em: dây chằng Zinn chắc hơn người lớnCàng già dây treo càng mảnh yếuKhi viêm thể mi dây treo dễ đứt.Thể thủy tinhỨng dụng lâm sàngThể thủy tinh Bao trước thể thủy tinh vùng trung tâm: sử dụng trong phẫu thuật nhủ tương hóa chất nhân và đặt kính nội nhãn qua thao tác xé bao trước.Bao sau thể thủy tinh trung tâm: sử dụng trong phẫu thuật mở bao sau bằng Laser Yag. Bao sau ở người già dòn, ở người cận thị mỏng dễ vỡ nên thận trọng khi phẫu thuật lấy thể thủy tinhTrường hợp bao sau bị dị tật dạng chóp nón (conus lentis): có thể bị vỡ ngay ở thì nhủ tương hóa chất nhân (phacoemulsification). Ngày nay, phẫu thuật lấy thể thủy tinh là phải đặt được kính nội nhãn vào trong túi bao, nên bao sau phải được giữ nguyên vẹn.Đường dẫn truyền thị giácThần kinh thị: đoạn trong nhãn cầu, đoạn trong hốc mắt, đoạn trong sọGiao thoa thịDải thịThể gối ngoàiVỏ não thị giác: mặt trong thùy chẩmPha lê thểPha lê thểPha lê thể (Vitreous)là một chất dịch dạng keo giống như lòng trắng trứng, trong suốt, nằm ở phần sau nhãn cầu ngay sau thể thủy tinhcách mặt sau bao thể thủy tinh một khoảng cách gọi là khoang Bergerchiếm 4/5 thể tích nhãn cầu.Pha lê thểđược bọc bên ngoài bằng màng Hyaloidetiếp giáp với mặt sau bao sau thể thủy tinh, dây chằng Zinn, biểu mô thể mi, võng mạc và gai thịkhông có mạch máu.Trong thời kỳ phôi thai: động mạch hyaloide đi từ gai thị xuyên qua pha lê thể đến mặt sau bao sau thể thủy tinh. Khi trẻ sinh ra thì ống động mạch này biến mất, nếu còn tồn tại ống này sẽ gây giảm thị lực.Pha lê thểchứa 10% nước, phần còn lại là protein không hòa tan và muối khoáng.thuộc thể gel, không tái tạo Các biểu hiện bệnh lý của pha lê thể: do bệnh của hắc mạc và võng mạc ảnh hưởng Ở người già, pha lê thể thoái hóa lỏng, có vẫn đục dạng chấm, sợi. còn là nơi cư trú của ấu trùng sán, nên pha lê thể bị đục và võng mạc bị tổn hại. Pha lê thểNhiệm vụ dẫn truyền ánh sáng sau khi hội tụ ở thể thủy tinh vào đến võng mạc.dinh dưỡng thể thủy tinh và võng mạcgiữ võng mạc áp vào lớp biểu mô sắc tốgiữ cho nhãn cầu có nhãn áp bình thường do có thể tích ổn định Pha lê thểỨng dụng lâm sàng Pha lê thể được thay thế bằng thủy dịch khi phẫu thuật cắt pha lê thể hoặc có thêm các dịch silicon trong phẫu thuật bong võng mạc để giúp áp võng mạc vào hắc mạc, chất silicon được lấy ra sau thời gian vài tuần.Đường dẫn truyền thị giácĐường dẫn truyền thị giácĐường dẫn truyền thị giácĐường dẫn truyền thị giácĐường dẫn truyền thị giácVõng mạc phía mũiVõng mạc phía thái dươngThần kinh thịGiao thoa thịTia thịThùy chẩmDải thịThể gối ngoàiĐường dẫn truyền thị giácXin chân thành cám ơn