Đột qụy chảy máu - Chẩn đoán hình ảnh và vai trò điện quang can thiệp điều trị một số nguyên nhân chảy máu

Đột qu ̣y chảy máu Chẩn đoán hình ảnh và vai trò điện quang can thiệp điều trị một số nguyên nhân chảy máu Ts. Vũ Đăng Lưu Bụ̣ mụn CĐHA Trường ĐHY Hà nụ̣i Khoa CĐHA Bợ̀nh viợ̀n Bạch Mai Stroke ( đột quỵ) 1.Nhồi máu não: >80% 2.Chảy máu não: <20% Chẩn đoán phân biệt chảy máu hay nhồi máu CTScanner cấp CT – Scanner cho phép phân biệt tai biến chảy máu hay nhồi máu Các thăm khám hình ảnh trong bợ̀nh lý đụ̣t qụi chảy máu não 1- Chụp CLVT -Chụp CLVT thụng thường: CT-Scanner sọ não -Chụp mạch não cắt lớp vi tính: MDCTA 32- 64- 256 dãy - Chụp CLVT tưới máu não: Perfusion 2- Chụp CHT - Đánh giá tụ̉n thương và nhu mụ não - Đánh giá mạch máu não: đụ̣ng mạch, tĩnh mạch - Chụp CHT tưới máu não 3- Siờu õm Doppler xuyờn sọ 4- Chụp mạch sụ́ hóa xóa nờ̀n hợ̀ mạch cảnh- đụ́t sụ́ng: DSA 6 Chụp mạch CLVT Chụp CLVT tưới máu 8 Chụp CLVT tưới máu SA Doppler xuyờn sọ NGUYÊN NHÂN chảy máu não • THA • Dị dạng mạch • Nhồi máu tĩnh mạch • U não chảy máu • Nguyên nhân khác: chống đông, bệnh lý mạch máu lắng đọng tinh bột, chấn th-ơng, .. Tuụ̉i- Vị trí- đặc điờ̉m hình ảnh chảy máu định hướng nguyờn nhõn Chảy máu não do THA • Tiờ̀n sử: THA • Người già: >50 -60 tuụ̉i • Do vỡ các mạch xiờn • Vị trí: - Chảy máu nhõn xám + Nhõn bèo + Đụ̀i thị + Nhõn đuụi + Nhõn trước tường - Cõ̀u não Nguyên nhân dị dạng mạch - Phình mạch não vỡ - Dị dạng thông động tĩnh mạch não - U mạch thờ ̉ hang: Cavernoma - Bất th-ờng tĩnh mạch - Thông ĐTM màng cứng Phình động mạch não Phình đụ̣ng mạch não • Giãn bất thường đụ̣ng mạch nụ̣i sọ • Tỉ lệ: 0,5-8% dõn số • Nguyờn nhõn sinh bệnh?. • Hỡnh thỏi tỳi phỡnh - Dạng tỳi: cụ̉ tỳi - Dạng hỡnh thoi - Dạng phỡnh tách Phình mạch não • 85%-90% ở vùng đa giácWillis và cảnh trong • 10% ĐM sống nền • <5% đầu xa (Osler, Nấm) 30-35% 30-35% 20% 5% CĐ Hình ảnh • Scanner và Angioscanner • MRI và Angio MRI • Chụp mạch Phình mạch trong não 1. Vỡ túi phình 2. Phình ch-a vỡ 1. Phình mạch não vỡ • Chảy máu + màng não + máu tụ và chảy máu trong não CMDN/ Máu tụ Phõn đụ̣ chảy máu theo Fisher Đụ̣ 1 Đụ̣ 2 Đụ̣ 3 Đụ̣ 4 Chẩn đoán PĐMN HCMN đột ngột Chụp mạch máu não PĐMN vỡ Scanner- Angio Scanner MRI- ARM Chọc dịch não tuỷ • Hậu quả: Phình mạch não vỡ –30-50% tử vong – Sống 50%, tình trạng lâm sàng xấu – Chảy lại 50% trong 6 tháng – Co thắt mạch ++++ – ứ n-ớc não thất +/- 2. Phình mạch não ch-a vỡ • < 10 mm : – Khi ch-a có chảy máu thì tỷ lệ chảy 0,05 %/ năm –Đã có chảy : 0,5 %/ năm • > 10 mm: 1% • > 25 mm: 6% Phình mạch trong não Phình ch-a vỡ • Phình có triệu chứng: –Hội chứng nứt túi phình –Đau đầu –Hiệu ứng khối (thiếu hụt TK tiến triển, dây TK) –Thiếu máu do di chuyển cục máu đông • Phình phát hiện tình cờ Chẩn đoán các phình ch-a vỡ • Phát hiện ở những ng-ời có nguy cơ: –Yếu tố gia đình(>2 ng-ời trong gia đình) –Gan thận đa nang –Hội chứng Marfan (giãn mạch máu, ĐMC, hở van ĐMC...), Ehler-Danlos (tổn th-ơng mạch,tim,da), Rendu-Osler (u máu chảy máu gia đình) Angio-IRM Chẩn đoán phình ch-a vỡ Angio-Scanner Điều trị 1. Phẫu thuật 2. Nút mạch++++ Điều trị triệt để  PT kẹp cổ túi phình  Can thiệp nội mạch: - Nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại - Nút mạch mang. - CĐ kỹ thuật can thiệp: + Nút TT túi phình bằng Coil +/- bóng bảo vệ +/- Stent Bn nữ 33 tuụ̉i, chảy máu dưới nhện cách 1 năm đã được PT kẹp tỳi phỡnh. Hiện đau đõ̀u. Chụp MDCTA 64 dãy thấy tụ̀n tại tỳi phỡnh Pipeline 3.75/30 12 months after Nguyên nhân chảy máu não - Phình động mạch - Thông động tĩnh mạch: AVM - Cavernome - Bất th-ờng tĩnh mạch - Thông ĐTM màng cứng Dị dạng thụng đụ̣ng tĩnh mạch- AVM Vị trí AVM AVM hụ̀i não AVM sõu AVM Bờ̀ mặt AVM não Lâm sàng •Tụ máu+/-chảy máu d-ới nhện+/-, chảy máu não thất 50% •Biểu hiện khác: - Động kinh: 25% - Đau đầu, thiếu hụt TK, tình cờ : 25% • Phát hiợ̀n tỡnh cờ: 15%: Xu hướng ngày càng tăng nhờ MRI AVM vỡ - Tõ̀n xuất vị trí vỡ + 41%: Chảy máu trong nhu mụ + 24%: Chảy máu dưới nhện + 12%: Chảy máu trong não thất + 23%: Kờ́t hợp - Tỉ lệ chảy máu tái phát năm đõ̀u tiờn: 7-18% Tỉ lệ chảy máu những năm tiờ́p theo 2-4% - Tỉ lệ tử vong: 10-18% - Tỉ lệ tàn tọ̃t: 25% Brown RD Jr, Wiebers DO et al. Frequency of intracranial hemorrhage as a presenting symptom and subtype analysis: a population-based study of intracranial vascular malformations in Olmsted Country, Minnesota. J Neurosurg 1996; 85: 29–32. Nguy cơ vỡ • Nguy cơ cỡ hàng năm với AVM: 2-4% • Yờ́u tụ́ tăng nguy cơ vỡ - Tuụ̉i phát hiện càng tre ̉ - Phỡnh mạch cuống nuụi - Giả phỡnh trong ụ̉ dị dạng - TM dõ̃n lưu sõu - Hẹp hoặc tắc TM dõ̃n lưu • Nờ́u bệnh nhõn có 1 yờ́u tụ́ nguy cơ x 5 5 yờ́u tụ́ nguy cơ: nguy cơ chảy máu 34% Chảy máu Scanner Angio/MRI AVM 2 loại chảy máu; hai thái độ khác nhau Tụ máu nhân xám THA+++ Không chụp mạch Tụ máu nhu mô thuỳ Chụp mạch Spetzer-Martin Điểm Kích th-ớc <3 cm 1 3-6 cm 2 >6 cm 3 Vị trí trong vùng chức năng Không 0 Có 1 Tĩnh mạch dẫn l-u Nông 0 Sâu 1 AVM • Nối bất th-ờng ĐM-TM • Nidus KT khác nhau •CĐ: Angio; ARM • Tăng tốc ; c-ớp máu Bn nam 49T Bn nữ 14T AVM: MRI Điều trị triệt để 1. Phẫu thuật 2. Nút mạch 3. Xạ trị 4. Phối hợp Nỳt mạch trong điờ̀u trị AVM • Vai trò của nút mạch 1- Nỳt giả phỡnh trong giai đoạn tối cấp 2- Điờ̀u trị khỏi hoàn toàn 3- Nỳt mạch tiờ̀n phõ̃u 4- Nỳt mạch tiờ̀n xạ phõ̃u 5- Điờ̀u trị tạm thời triệu chứng • Vọ̃t liợ̀u nút mạch - Vọ̃t liệu rắn: PVA, Coils, bóng - Lỏng: + Cyanoacrylates; + Ethanol + Onyx; + Squid AMV có giả phình cuụ́ng nuụi vỡ Nút chọn lọc giả phình giai đoạn cṍp AVM trán Sau nút. Onyx Nút AVM bằng Onyx đường đụ̣ng mạch Nút AVM bằng Onyx kờ́t hợp đường ĐM và TM Nguyên nhân - Phỡnh động mạch - Thụng động tĩnh mạch: MAV - Cavernomes - Bât th-ờng tĩnh mạch - Thông đụ̣ng tĩnh mạch màng cứng (FD) CAVERNOMA • Loại dị dạng mạch: Nhiờ̀u hốc mạch máu khụng có tụ̉ chức não xen kẽ, được bao bởi lớp tờ́ bào nụ̣i mụ và tụ̉ chức liờn kờ́t. Khụng có lớp sợi chun, sợi cơ và màng đáy. • Thành phõ̀n trong hang - Máu: huyờ́t khối và máu chảy ở các giai đoạn khác nhau - Có thể vụi hóa - Viờ̀n xung quanh: Hemosiderin - Khụng có đụ̣ng mạch nuụi và tĩnh mạch dõ̃n lưu • Có thể kèm theo: dị dạng tĩnh mạch, giãn mao mạch,.. Thể phõn tán • Tỉ lệ: chiờ́m 0,5% dõn số • Vị trí: 80% trờn lờ̀u, 15% hố sau, 5% tủy • Đa số: có 1 ụ̉ tụ̉n thương • Lõm sàng: - 5% có biểu hiện lõm sàng: + Chảy máu: 11-32% + Đụ̣ng kinh: 38-51% + Dấu hiệu TK khu trỳ: 12-45% + Đau đõ̀u CAVERNOMA Thể gia đình - Phõ̀n lớn BN có Cavernoma thể gia đỡnh có biểu hiện chảy mỏu - Tuụ̉i phát hiện triệu chứng: TB 33 tuụ̉i - Đụ̣ng kinh: 45% - Chảy máu: 41% - Dấu hiệu thõ̀n kinh khu trỳ: 11% - Đau đõ̀u: 3% CAVERNOMA Tiờ́n triển tự nhiờn • Nguy cơ chảy mỏu hàng năm: 0,8%-3,1% / tụ̉n thương/ năm: Các yờ́u tố nguy cơ: - Tuụ̉i: < 20T - Giới: nữ 4,2%/năm nam 0,9%/năm - Kích thước tụ̉n thường >1cm - Tiờ̀n sử chảy máu - Vị trí thõn não - Vai trũ: Estro-Progesteron - Vai trũ thuốc chụng đụng CAVERNOMA • CLVT: - Âm tớnh: 30-50% các trường hợp - Hỡnh tăng tỷ trong, hỡnh trũn hoặc bõ̀u dục, giới hạn rừ, thường KT <3cm, khụng gõy hiệu ứng khối - Vụi: 40-60% các trường hợp - Sau tiờm thuốc: khụng hoặc rất ít ngấm thuốc - Trờn chụp mạch: Bỡnh thường CAVERNOMA Cavernome CHT • T1: TT tròn hình quả dâu, không đều "muối tiêu", kích th-ớc khác nhau • T2: viền giảm tín hiệu • Thể đơn độc hay gia đình (>2) • IRM: T2*+++ • Angio - T2* T1 T2 T2* T1+Gd 3’ Cavernoma thể gia đỡnh Phõn loại Cavernome: Zabramski 1994:IRM • Type 1: Tụ máu bán cấp: tăng tín hiệu trờn T1; tăng hoặc giảm trờn T2 • Type 2: Chảy máu ở các giai đoạn khác nhau: tăng và giảm tín hiệu trờn T1 và T2: hỡnh ô bỏng ngụ ằ • Type 3: Chảy máu mạn tính giảm hoặc đụ̀ng tín hiệu trờn T1 và T2 với viờ̀n giảm tín hiệu • Type 4: Chảy máu vi thể đụ̀ng tín hiệu trờn T1 và T2; chỉ nhỡn thấy giảm tín hiệu trờn T2*GRE Phõn loại Zabramski Nguyên nhân - Phỡnh mạch - Thụng động tĩnh mạch: MAV - Cavernome - Bất th-ờng tĩnh mạch - Thụng động tĩnh mạch màng cứng: FD Bất th-ờng tĩnh mạch Bất th-ờng tĩnh mạch • gọi angiomes veineux • Phì đại TM dẫn l-u • Phát hiện tình cờ • Chẩn đoán: Scanner - IRM C+; Angio •Hiếm chảy máu • Không can thiệp Thông động tĩnh mạch màng cứng(Fistule durale) • Thông giữa Đm màng cứng và xoang TM • Lâm sàng :tiếng thổi; lồi mắt; liệt vận nhãn; chảy máu • Nhiều thể • Chẩn đoán; Angio Phõn loại FD theo C. Cognard Bn nữ 46T, đụ̣t ngụ̣t yờ́u ẵ T Điều trị • Can thiệp nội mạch • Phẫu thuật • Xạ trị Bn nữ, 28T, yếu tứ chi tăng dần FD Type V Các nguyờn nhõn chảy máu khác • Nhụ̀i máu tĩnh mạch • Amyloid angiopathy • Chảy máu sau nhụ̀i máu • U não chảy máu • Nguyờn nhõn khỏc Chảy máu sau viờm tắc tĩnh mạch Bn nữ 24T Chảy máu do huyết khụ́i tĩnh mạch Chảy máu liờn quan Giải phõ̃u vùng dõ̃n lưu tĩnh mạch Xanh lá cõy: xoang dọc trờn Vàng: TM não giữa (thùy đảo) Xanh nước biờ̉n: xoang ngang (TD, đỉnh, chõ̉m) Đo ̉: TM sõu Bợ̀nh lý lắng đọng tinh bụ̣t mạch máu Angioamyloid pathology Chảy máu sau nhụ̀i máu Bn nữ 59T GBM chảy máu 96 Biến chứng thoát vị do máu tụ - Là hậu quả của hiệu ứng khối của các tổn th-ơng trong não - Các vị trí thóat vị não + Thoát vị d-ới liềm: + Thóat vị qua khe Bichat + Thoát vị qua lều tiểu não: + Thóat vị qua lỗ chẩm Chụp CHT tốt hơn 97 Ca lõm sàng Bn nữ 34T, đụ̣t quỵ Bn nam 18T, liệt ẵ P Kết luận • Thăm khám hình ảnh trong đột quỵ nhằm - Phân biệt chảy máu hay nhồi máu - Tìm kiếm nguyên nhân chảy máu - Theo dõi trong quá trình điều trị • Điện quang can thiệp: xâm lấn tối thiểu giúp điều trị các bệnh lý dị dạng mạch